Aizkavētas pubertātes diagnoze

Tiek noteikta iedzimtu un iedzimtu sindromu stigmu klātbūtne, kā arī abu vecāku un tuvāko radinieku (I un II radniecības pakāpes) pubertātes raksturojums. Ģimenes anamnēze jāapkopo sarunā ar pacientes radiniekiem, galvenokārt ar māti. Tiek novērtētas intrauterīnās attīstības raksturojums, jaundzimušā perioda gaita, augšanas tempi un psihosomatiskā attīstība; tiek noteikti meitenes dzīves apstākļi un uztura īpašības no dzimšanas brīža, dati par fizisko, psiholoģisko un emocionālo stresu; tiek precizēts operāciju vecums un raksturs, slimību gaita un ārstēšana pa dzīves gadiem. Īpaša uzmanība jāpievērš informācijai par neauglības un endokrīnās sistēmas slimību klātbūtni radiniekiem, kā arī par infekcijas un somatiskām slimībām bērnam pirmajā dzīves gadā, centrālās nervu sistēmas slimībām, traumatiskām smadzeņu traumām, jo šo stāvokļu un slimību klātbūtne meitenēm ievērojami palielina nelabvēlīgas prognozes iespējamību reproduktīvās sistēmas funkciju atjaunošanai. Lielākajai daļai meiteņu ar ģimenes aizkavētu pubertāti ir vēlu menstruāciju anamnēze mātei un citām tuvām sieviešu dzimuma radiniecēm, kā arī aizkavēta un atpalikusi seksuālā apmatojuma augšana vai ārējo dzimumorgānu attīstība tēviem. Pacientiem ar Kallmana sindromu jānoskaidro radinieku klātbūtne ar samazinātu ožas funkciju vai pilnīgu anosmiju.

Meiteņu mātes ar dzimumdziedzeru disģenēzi bieži norāda uz kaitīgu ķīmisku un fizikālu faktoru iedarbību grūtniecības laikā, augstu vai biežu starojuma iedarbību (rentgena, īpaši augstas frekvences, lāzera un ultraskaņas starojums), vielmaiņas un hormonālajiem traucējumiem, intoksikāciju embriotoksisku zāļu un narkotisko vielu lietošanas dēļ, akūtām infekcijas slimībām, īpaši vīrusu rakstura.

Līdz pubertātes vecumam bērna ar XY dzimumdziedzeru disģenēzi attīstība neatšķiras no viņa vienaudžu attīstības. Pusaudža gados, neskatoties uz savlaicīgu dzimumapmatojuma augšanu, piena dziedzeri neattīstās, un menstruācijas nenotiek.

Fiziskā apskate

Ietver vispārēju pārbaudi, auguma un ķermeņa svara mērīšanu. Vienlaikus tiek reģistrētas zemādas tauku audu izplatības un attīstības pakāpes īpašības, auguma un ķermeņa svara salīdzinājums ar reģionālajiem vecuma standartiem; tiek konstatētas iedzimtu sindromu pazīmes, rētas pēc operācijām, tostarp uz galvaskausa.

Meiteņu pubertātes stadijas tiek novērtētas, ņemot vērā piena dziedzeru attīstības pakāpi un dzimumorgānu (kaunuma) apmatojuma augšanu (Tannera kritēriji, 1969. gads, ar mūsdienu grozījumiem).

Izmeklējot ārējos dzimumorgānus, papildus kaunuma apmatojuma līnijai tiek novērtēta klitora, lielo un mazo kaunuma lūpu forma un izmērs, himēna strukturālās iezīmes un urīnizvadkanāla ārējā atvere. Uzmanība tiek pievērsta kaunuma lūpu ādas krāsai, maksts priekštelpas gļotādas krāsai un izdalījumu raksturam no dzimumorgānu trakta. Maksts un dzemdes kakla sieniņu izmeklēšana (vaginoskopija) jāveic, izmantojot īpašas caurulītes vai dažāda izmēra bērnu spoguļus ar apgaismojumu. Lai samazinātu diagnostisko kļūdu iespējamību, dienu pirms izmeklēšanas pēc tīrīšanas klizmas jāveic rektoabdomināla izmeklēšana.

Laboratorijas pētījumi

Hormonu līmeņa noteikšana asinīs.

• FSH, LH, estradiola un dehidroepiandrosterona sulfāta (un, ja norādīts, testosterona, kortizola, 17-hidroksiprogesterona, pregnenolona, progesterona, somatotropīna, prolaktīna, TSH, brīvā tiroksīna, antivielu pret vairogdziedzera peroksidāzi) līmeņa noteikšana ļauj noskaidrot hormonālos traucējumus, kas ir pubertātes aizkavēšanās pamatā. Konstitucionālas pubertātes aizkavēšanās un hipogonadotropiska hipogonādisma gadījumā novēro LH un FSH koncentrācijas samazināšanos. Primāras dzimumdziedzeru bojājumu gadījumā meitenēm vecumā no 11 līdz 12 gadiem gonadotropo hormonu līmenis ir daudzkārt augstāks par normas augšējo robežu reproduktīvā vecuma sievietēm. Visām pacientēm ar aizkavētu pubertāti estradiola līmenis atbilst pirmspubertātes vērtībām (mazāk nekā 60 pmol/l). Dehidroepiandrosterona sulfāta saturs meitenēm ar hipergonadotropisku hipogonādismu atbilst vecumam; hipogonadotropiska hipogonādisma, tostarp funkcionāla hipogonādisma, gadījumā tā līmenis ir zem vecuma normas.

• Tests ar GnRH agonistiem (analogiem) (pacientiem ar kaulu vecumu, kas jaunāks par 11 gadiem, tas nav informatīvs). Pētījums tiek veikts no rīta pēc pilnas nakts miega. Tā kā gonadotropīnu sekrēcija ir pulsējoša, LH un FSH sākotnējās vērtības jānosaka divas reizes - 15 minūtes pirms un tieši pirms gonadotropīnu atbrīvojošā hormona ievadīšanas. Bāzes koncentrācija tiek aprēķināta kā divu mērījumu aritmētiskais vidējais. Dienas zāles, kas satur GnRH analogu, tiek ātri ievadītas intravenozi vienu reizi devā 25-50 μg/m2 ⁽ parasti 100 μg), veicot venozo asiņu paraugu ņemšanu sākotnējā stāvoklī, 30, 45, 60 un 90 minūtēs. Gonadotropīnu sākotnējo līmeni salīdzina ar jebkurām trim augstākajām stimulētajām vērtībām. Maksimālais LH līmeņa pieaugums parasti tiek noteikts 30 minūtes pēc zāļu ievadīšanas, bet FSH - 60-90 minūtes. Gonadotropīnu līmeņa paaugstināšanās (tas pats attiecas uz LH un FSH) līdz vērtībām virs 5 SV/l norāda uz pietiekamu hipofīzes rezervi un funkcionālo kapacitāti pacientiem ar funkcionālu nenobriedumu un hipotalāma slimībām. FSH līmeņa paaugstināšanās līdz 10 SV/l vai vairāk un tā pārsvars pār LH līmeni var liecināt par nenovēršamām menstruācijām (izmeklēšanas gadā). Turpretī stimulētā LH līmeņa pārsvars pār FSH saturu ir bieža dzimumsteroīdu sintēzes daļēju fermentatīvu defektu pazīme pacientiem ar aizkavētu pubertāti. Dinamikas neesamība vai nenozīmīgs stimulētā gonadotropīnu līmeņa paaugstināšanās (zem pubertātes vērtībām 5 SV/l) norāda uz samazinātu hipofīzes rezervi pacientiem ar iedzimtu vai organisku hipopituitārismu. Negatīvs tests neļauj diferencēt hipotalāma un hipofīzes patoloģijas. Hiperreaktīvs (30 reizes vai vairāk) LH līmeņa pieaugums, reaģējot uz GnRH ieviešanu, liecina par nelabvēlīgu prognozi atjaunojošai nehormonālai ārstēšanai meitenēm ar aizkavētu pubertāti. Tajā pašā laikā gonadotropo hormonu hipersekrēcija, reaģējot uz GnRH agonista (analoga) ieviešanu (LH un FSH līmeņa paaugstināšanās līdz 50 SV/l vai vairāk), tostarp pacientiem ar sākotnēji pirmspubertātes gonadotropīna līmeni, ir raksturīga aizkavētai pubertātei iedzimtas vai iegūtas olnīcu mazspējas dēļ.
• Estradiola līmeņa noteikšana venozās asinīs 4 stundas un 5-7 dienas pēc GnRH analoga ievadīšanas. Meitenēm ar funkcionālu pubertātes aizkavēšanos un iedzimtiem GnRH receptoru defektiem tiek noteikts ticams estradiola līmeņa paaugstināšanās.
• LH līmeņa noteikšana ik pēc 20–30 minūtēm naktī vai tā kopējā dienas izdalīšanās ar urīnu. Paaugstināta LH nakts sekrēcija pacientiem ar seruma gonadotropīniem pirmspubertātes līmenī ļauj diagnosticēt PPD konstitucionālo variantu un atšķirību neesamību starp nakts un dienas LH līmeni – hipogonadotropisko hipogonādismu.
• Citoģenētiskā testēšana (kariotipiska noteikšana) tiek veikta, lai savlaicīgi atklātu Y hromosomu vai tās fragmentus pacientiem ar hipergonadotropisku pubertātes aizkavēšanos. Molekulārā ģenētiskā testēšana atklāj SRY gēna mutācijas aptuveni 20% pacientu.
• Autoantivielu noteikšana pret olnīcu antigēniem aizdomu gadījumā par olnīcu mazspējas autoimūnu raksturu.

Instrumentālās metodes

• Meitenēm ar funkcionāli aizkavētu pubertāti iegurņa orgānu ehogrāfija ļauj novērtēt dzemdes un olnīcu attīstības pakāpi, tostarp noteikt cistisko folikulu diametra palielināšanos, reaģējot uz testu ar GnRH agonistiem. Konstitucionālā aizkavētas pubertātes formā dzemde un dzimumdziedzeri ir labi vizualizējami, tiem ir pirmspubertātes izmēri, un lielākajai daļai pacientu olnīcās tiek konstatēti atsevišķi folikuli. Hipogonadotropiskā hipogonādisma gadījumā dzemde un olnīcas ir stipri neattīstītas, bet hipergonadotropiskā hipogonādisma gadījumā olnīcu vai sēklinieku vietā tiek konstatētas auklas, kurām trūkst folikulu aparāta, kuru anteroposteriorais izmērs nepārsniedz 1 cm (ja dzimumdziedzeros nav audzēja).
• Vairogdziedzera un iekšējo orgānu ultrasonogrāfija (pēc indikācijām) pacientiem ar hroniskām somatiskām un endokrīnām slimībām.
• Piena dziedzeru ultraskaņa. Attēls atbilst relatīvas atpūtas periodam, kas raksturīgs pirmspubertātes meitenēm.
• Kreisās rokas un plaukstas locītavas rentgenuzņēmums kaulu vecuma un augšanas prognozes noteikšanai. Konstitucionālas pubertātes aizkavēšanās gadījumā kaulu vecums, augšana un pubertāte atbilst viens otram. Izolētas gonadotropiskas vai gonadālas pubertātes aizkavēšanās gadījumā kaulu vecums ievērojami atpaliek no kalendārā vecuma, līdz pubertātes fizioloģiskās pabeigšanas brīdim nepārsniedzot 11,5–12 gadus.
• Smadzeņu MRI ļauj noskaidrot hipotalāma-hipofīzes reģiona stāvokli aizkavētas pubertātes hipogonadotropiskajā formā. Hipofīzes un hipotalāma skenēšana ar nelielu soli, ieskaitot asinsvadu tīkla kontrastēšanu, ļauj atklāt audzējus ar diametru, kas lielāks par 5 mm, iedzimtu un iegūtu hipofīzes un hipotalāma hipoplaziju vai aplaziju, smadzeņu asinsvadu anomālijas, neirohipofīzes ektopiju, ožas sīpolu neesamību vai smagu atpalicību pacientiem ar Kallmana sindromu.
• Galvaskausa rentgenogrāfija ir uzticama informatīva metode hipotalāma-hipofīzes reģiona audzēju diagnosticēšanai, kas deformē turku kāju (ieejas paplašināšanās, muguras daļas iznīcināšana, izmēra palielināšanās, sienu un apakšas kontūras retināšana un deformācija).
• Densitometrija (rentgena absorbcijas metode) ir indicēta visām meitenēm ar aizkavētu pubertāti, lai agrīni diagnosticētu kaulu minerālblīvuma deficītu.
• Oftalmoskopijai ir diagnostiska vērtība specifiska pigmentozas retinīta diagnosticēšanā pacientiem ar Laurence-Moon-Bardet-Biedl sindromu, krāsu redzes defektiem un tīklenes kolobomu pacientiem ar Kallmann sindromu, retinopātiju pacientiem ar aizkavētu pubertāti cukura diabēta, hroniskas aknu un nieru mazspējas dēļ, kā arī redzes lauku noteikšanā - lai novērtētu smadzeņu audzēju izraisīto redzes nerva hiasmas bojājumu pakāpi.
• Dzirdes pārbaude, ja ir aizdomas par izolētu gonadotropīna deficītu vai Tērnera sindromu ar minimālām klīniskām izpausmēm.
• Ožas pārbaude iespējamai Kallmana sindroma noteikšanai pacientiem ar hipogonadotropisku hipogonādismu.

Diferenciālā diagnostika

ZPS konstitucionālā forma

Meiteņu ar aizkavētu pubertāti vecākiem ir līdzīgs pubertātes un augšanas temps (divreiz biežāk nekā mātei). Pacientiem ir augšanas un ķermeņa svara atpalicība no 3 līdz 6 dzīves mēnešiem, kas noved pie mērenas fiziskās attīstības aizkavēšanās 2-3 gadu vecumā. Izmeklēšanas laikā meiteņu augums parasti atbilst veselu vienaudžu 3-25. procentiles rādītājiem. Augšējo un apakšējo ķermeņa daļu attiecības samazināšanās ir iespējama apakšējo ekstremitāšu ilgākas augšanas dēļ ar lēnu cauruļveida kaulu epifīzes pārkaulošanos. Lineārās augšanas ātrums šajā aizkavētās pubertātes formā ir vismaz 3,7 cm/g. Pubertātes augšanas spurts ir mazāk izteikts un notiek 14 līdz 18 gadu vecumā. Pacientu ķermeņa svars atbilst vecuma standartiem, bet skaitlis paliek infantils vājas zemādas tauku uzkrāšanās dēļ uz gurniem un sēžamvietas. Bioloģiskais vecums atpaliek no hronoloģiskā vecuma par 1,6-4 gadiem. Nav somatisku anomāliju, visu orgānu un sistēmu attīstība atpaliek par vienādu gadu skaitu (atpalicība). Konstitucionālās aizkavētās pubertātes formas raksturīga iezīme ir fiziskās (augums) un dzimumbrieduma (piena dziedzeri un kaunuma apmatojums) atbilstība bioloģiskās brieduma līmenim (kaulu vecumam) un tāda pati šo parametru atpalicība no kalendārā vecuma. Ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā tiek noteikta nepietiekama lielo un mazo kaunuma lūpu attīstība, plāna vulvas, maksts un dzemdes kakla gļotāda, kā arī dzemdes nepietiekama attīstība.

Hipogonadotropisks hipogonādisms

• Klīniskajā attēlā ievērojamas pubertātes aizkavēšanās pazīmes tiek kombinētas ar hromosomu slimību simptomiem, neiroloģiskiem simptomiem (plašu, posttraumatisku un postiekaisuma centrālās nervu sistēmas slimību gadījumā), raksturīgām garīgās veselības izmaiņām (anoreksija nervosa un bulīmija), specifiskām endokrīno un smagu hronisku somatisko slimību pazīmēm.
• Meitenēm ar Kallmana sindromu ir fiziskā attīstība, kas neatšķiras no reģionālajām vecuma normām. Ir izteikta aizkavēta pubertāte. Visbiežākais sindroma simptoms ir anosmija vai hiposmija. Iespējama dzirdes zudums, cerebrāla ataksija, nistagms, epilepsija un attīstības defekti (lūpas vai cieto aukslēju šķeltne, nesapārots augšžokļa priekšzobs, redzes nerva sīpola un nieres aplazija vai hipoplazija, metakarpālo kaulu saīsināšanās).
• Pacientiem ar Pradera-Villi sindromu novērojamas tādas pazīmes kā jaundzimušo muskuļu hipotonija, letarģijas lēkmes, hiperfāgija, pundurisms, samazināts roku un kāju izmērs un saīsināti pirksti, bulīmija un patoloģiska aptaukošanās, mērena garīga atpalicība, izteikta spītība un garlaicība jau no agras bērnības. Meitenēm ir raksturīgas sejas vaibsti (mandeļveida acis, tuvu viena otrai, šaura seja, trīsstūrveida mute).
• Lorensa-Mūna-Bardē-Bīdla sindroma gadījumā visnozīmīgākais simptoms papildus pundurismam un agrīnai aptaukošanai ir pigmentozs retinīts un tīklenes koloboma. Citi slimības simptomi ir jaundzimušo spastiska paraplēģija, polidaktilija, nieru cistiskā displāzija, garīga atpalicība un cukura diabēts.
• Meitenēm ar Rasela sindromu ir izteikta fiziskās attīstības aizkavēšanās (pundurisms) un pubertātes neesamība, skeleta attīstības asimetrija, tostarp galvaskausa sejas kauli, raksturīga trīsstūrveida seja apakšžokļa nepietiekamas attīstības dēļ (hipognātija), un kafijas krāsas pigmenta plankumi uz ķermeņa ādas.
• Handa-Šīlera-Kristiana sindroms, ko izraisa daudzkārtēja ektopija un histiocītu proliferācija smadzenēs, tostarp hipotalāmā, hipofīzes kātā un aizmugurējā daivā, uz ādas, iekšējos orgānos un kaulos, izpaužas kā augšanas aizkavēšanās un aizkavēta pubertāte, bezcukura diabēts un atbilstošo orgānu un audu bojājumu simptomi. Ar orbītas infiltrāciju novēro eksoftalmu, žokļa kaulos - zobu zudumu, temporālajos un piena dziedzeru kaulos - hronisku vidusauss iekaisumu un dzirdes zudumu, ekstremitāšu kaulos un ribās - eozinofīlas granulomas un lūzumus, iekšējos orgānos tiek atzīmēti daudzkārtēja audzēja augšanas simptomi.
• Meitenēm, kurām nav citu aizkavētas pubertātes iemeslu, bet kuru izmeklēšana atklāj izteiktas estrogēna efekta deficīta izpausmes, var pieņemt iedzimtas GnRH receptora gēna mutācijas klātbūtni. Normāls vai mēreni samazināts LH un FSH līmenis (parasti zem 5 SV/l) ar citu hipofīzes hormonu saturu normas robežās un attīstības anomāliju neesamību.
• Atšķirībā no konstitucionālas pubertātes aizkavēšanās, hipogonadotropiskā hipogonādisma pazīmes neizzūd līdz ar vecumu.

Hipergonadotropisks hipogonādisms

• Tērnera sindroma un tā variantu gadījumā pacientiem ar tā saukto tipisko gonadālo disģenēzes formu, kuriem ir vienas X hromosomas strukturālas anomālijas (X monosomija), īpaši tās īsā roka, patoloģiskas pazīmes ir visvairāk izteiktas. Piedzimstot šiem bērniem ir mazs ķermeņa svars un roku un kāju limfedēma (Bonnevie-Ullrich sindroms). Augšanas tempi līdz 3 gadiem ir relatīvi stabili un nedaudz atšķiras no normas, bet kaulu vecums pacientiem vecumā no 3 gadiem atpaliek par 1 gadu. Pēc tam augšanas tempu palēnināšanās progresē, un kaulu vecums atpaliek vēl vairāk. Pubertātes augšanas spurts tiek pārcelts uz 15-16 gadiem un nepārsniedz 3 cm. Tērnera sindroma tipiskās ārējās izpausmes: nesamērīgi liela vairogdziedzera krūšu kurvja daļa ar plaši izvietotiem nepietiekami attīstītu piena dziedzeru sprauslām; elkoņu un ceļa locītavu valgus novirze; vairāki dzimumzīmes vai vitiligo; ceturtā un piektā pirksta un nagu terminālo falangu hipoplāzija; īss "sfinksas kakls" ar pterigoīdām ādas krokām, kas stiepjas no ausīm līdz pleca izaugumam ("norīšanas" kakls); ausu priekškambaru deformācija un zema matu līnija uz kakla. Sejas vaibsti mainās šķielēšanas, mongoloidālās acu formas (epikantusa), augšējā plakstiņa noslīdējuma (ptozes), zobu deformācijas, apakšžokļa nepietiekamas attīstības (mikro- un retrognātiju) un gotiskās aukslējas rezultātā. Pacientiem ar Tērnera sindromu bieži ir otīts un dzirdes zudums, daltonisms, iedzimti sirds defekti, aortas defekti (atveres koarktācija un stenoze) un urīnceļu orgānu (pakavas formas niere, urīnvadu retrokavāla atrašanās vieta, to dublēšanās, vienpusēja nieru aplazija) defekti. Tiek novērota arī hipotireoze, autoimūns tireoidīts un cukura diabēts. Latentās formās lielākā daļa stigmu nav acīmredzamas. Tomēr, rūpīgi pārbaudot pat normāla auguma pacientus, atklājas neregulāra ausu priekškambaru forma, gotiskās vai augstās aukslējas, zema apmatojuma augšana uz kakla un ceturtā un piektā pirkstu galu falangu hipoplāzija. Ārējo un iekšējo dzimumorgānu struktūra ir sievišķīga, bet lielās un mazās kaunuma lūpas, maksts un dzemde ir stipri neattīstītas. Nepietiekami attīstīti dzimumdziedzeri ehonegatīvu pavedienu veidā ir atrodami pie mazā iegurņa ieejas robežas. Apmēram 25% meiteņu ar Tērnera sindromu ir spontāna pubertāte un menstruācijas, kas ir saistītas ar pietiekama olšūnu skaita saglabāšanos dzimšanas brīdī. Pubertātes periodā menstruējošām pacientēm raksturīga dzemdes asiņošana.
• Dzimumdziedzeru disģenēzes "tīrā" forma izpaužas kā izteikts seksuāls infantilisms, ja nav muskuļu, skeleta un citu sistēmu attīstības anomāliju. Pacientiem parasti ir normāla augšana un sievišķīgs fenotips, tāpat kā ar 46.XX kariotipu. Pacientu ar "tīro" dzimumdziedzeru disģenēzes formu kaulu vecums atpaliek no kalendārā vecuma, taču šī atpalicība ir mazāk izteikta nekā Tērnera sindroma gadījumā.
• 46. Dzimumdziedzeru XY disģenēze jānošķir no centrālās aizkavētas pubertātes formas, tīras gonādu disģenēzes formas ar sieviešu dzimumhromosomu komplektu un citām XY dzimuma maiņas formām. Pacienti ar XY disģenēzi atšķiras no centrālās aizkavētas pubertātes formām ar augstu gonadotropo hormonu saturu asinīs, mazākiem dzimumdziedzeru izmēriem (saskaņā ar ehogrāfiskās izmeklēšanas datiem) un folikulu aparāta neesamību tajās, lielu bioloģiskā vecuma atpalicību no kalendāra vecuma (par 3 gadiem vai vairāk), kā arī CNS patoloģijas neesamību. Pacienti ar XY disģenēzi atšķiras no "tīras" gonādu disģenēzes formas, kurai nav pievienota dzimuma maiņa, ar negatīvu dzimumhromatīnu un Y hromosomas klātbūtni kariotipā. Šādiem pacientiem var būt ārējo dzimumorgānu virilizācija. Pacienti ar XY disģenēzi atšķiras no pacientiem ar viltus vīriešu hermafrodītismu, kuriem gan dzimumdziedzeru, gan hormonālais dzimums ir vīrietis, ar Millera kanālu atvasinājumu klātbūtni, disgēnisko dzimumdziedzeru atrašanās vietu vēdera dobumā un hipergonadotropinēmiju uz zema estradiola un testosterona līmeņa fona.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Ģenētiķa konsultācija par hipergonadotropisku aizkavētas pubertātes formu ģenealoģiskajiem un citoģenētiskajiem pētījumiem.

Pacientiem ar aizkavētu pubertāti nepieciešama endokrinologa konsultācija, lai precizētu diagnozi, cukura diabēta, hiperkorticisma sindroma, vairogdziedzera patoloģijas, aptaukošanās gaitas un terapijas raksturojumu, kā arī lai noskaidrotu maza auguma cēloņus un lemtu par terapijas ar rekombinanto augšanas hormonu iespējamību.

Pacientiem ar hipogonadotropisku hipogonādismu, ja smadzenēs tiek atklāti telpu aizņemoši bojājumi, ir indicēta neiroķirurga konsultācija, lai lemtu par ķirurģisku ārstēšanu.

Konsultācijas ar specializētiem pediatriem, ņemot vērā sistēmiskās slimības, kas izraisīja aizkavētu pubertāti.

Psihoterapeita konsultācija nervu un psihogēnas anoreksijas un bulīmijas ārstēšanai.

Konsultācija ar psihologu, lai uzlabotu meiteņu ar aizkavētu pubertāti psihosociālo adaptāciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]