Aizkavētas pubertātes ārstēšana

Aizkavētas pubertātes ārstēšanas mērķi

• Disgēnisko dzimumdziedzeru ļaundabīgo audzēju profilakse vēdera dobumā.
• Pubertātes augšanas spurta stimulēšana pacientiem ar augšanas aizturi.
• Sieviešu dzimumhormonu deficīta papildināšana.
• Sekundāro dzimumpazīmju attīstības stimulēšana un uzturēšana, lai veidotos sievietes figūra.
• Osteosintēzes procesu aktivizēšana.
• Iespējamo akūtu un hronisku psiholoģisku un sociālu problēmu novēršana.
• Neauglības profilakse un sagatavošana dzemdībām, izmantojot donoru olšūnu apaugļošanu in vitro un embriju pārstādīšanu.

Indikācijas hospitalizācijai

Ārstēšanas un diagnostikas pasākumu veikšana:

• testi ar atbrīvojošo hormonu analogiem;
• gonadotropīnu un augšanas hormona diennakts ritma un nakts sekrēcijas izpēte;
• testi ar insulīnu un klonidīnu (klonidīnu), lai noskaidrotu somatotropās sekrēcijas rezerves.

Y hromosomas noteikšana pacienta ar sieviešu fenotipu kariotipā ir absolūta norāde uz divpusēju dzimumdziedzeru izņemšanu, lai novērstu to audzēja deģenerāciju.

Aizkavētas pubertātes ārstēšana bez medikamentiem

Meitenēm ar centrālām un konstitucionālām aizkavētas pubertātes formām - darba un atpūtas režīma ievērošana, fizisko aktivitāšu korekcija, atbilstoša uztura uzturēšana un kompensācija par pamatā esošo somatisko slimību.

Aizkavētas pubertātes ārstēšana ar medikamentiem

Nav ticamu datu par vitamīnu-minerālu kompleksu un adaptogēnu efektivitāti meitenēm ar konstitucionālu pubertātes aizkavēšanos. Pēc testa ar DiPr šādiem bērniem tika novērota pubertātes aktivācija. Meitenes ar konstitucionālu pubertātes aizkavēšanos var iziet 3-4 mēnešu ārstēšanas kursus ar dzimumhormonus saturošām zālēm pastāvīgā secīgā režīmā un izmantot hormonu aizstājterapijā.

Kā nehormonāla terapija pacientiem ar hipogonadotropisku amenoreju ieteicams komplekss, kas sastāv no individuāli izvēlētiem antihomotoksiskiem līdzekļiem vai līdzekļiem, kas uzlabo centrālās nervu sistēmas darbību. Ārstēšanas kursam jābūt vismaz 6 mēnešiem. Turpmākās taktikas izvēlei pacienta ārstēšanā jābalstās uz gonadotropo hormonu, estradiola, testosterona satura dinamiku un datiem, kas iegūti, kontrolējot dzemdes lielumu un olnīcu folikulu aparāta stāvokli.

Pacientiem ar hipergonadotropisku aizkavētas pubertātes formu uz dzimumdziedzeru disģenēzes fona organisma sākotnējai estrogēnizācijai ir indicēta ikdienas terapija ar estrogēniem gēla (Divigel, Estrogel u.c.), tablešu (Progynova 1-2 mg/dienā, Estrofem 2 mg/dienā u.c.) vai plākstera (Klimara, Estroderm u.c.) veidā vai konjugētiem estrogēniem tabletēs katru dienu (Premarin devā 0,625 mg/dienā u.c.) veidā. Etinilestradiola lietošana tabletēs katru dienu (Microfollin 25 mcg/dienā) pašlaik ir ierobežota, jo pastāv piena dziedzeru un dzemdes nelabvēlīga vai nepietiekama attīstība. Sakarā ar augstu dzimumdziedzeru ļaundabīgas deģenerācijas risku, lietojot estrogēnu saturošus medikamentus, hormonu aizstājterapija pacientiem ar 46.XY kariotipu un dzimumdziedzeru disģenēzi jāveic stingri pēc divpusējas dzimumdziedzeru un tubekopijas izņemšanas.

Ja rodas regulāras menstruācijām līdzīgas reakcijas, terapijas kompleksā cikliski iekļauj gestagēnus (Duphaston (didrogesterons) 10-20 mg dienā, Utrozhestan (progesterons) 100-200 mg dienā vai medroksiprogesterona acetāts 2,5-10 mg dienā no 19. līdz 28. estradiola lietošanas dienai). Estradiolu var izrakstīt gan secīgi kombinācijā ar progestogēniem (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) 21 dienu režīmā ar 7 dienu pārtraukumiem, gan nepārtraukti bez pārtraukumiem (Femoston 2/10). Pacientēm, kas vecākas par 16 gadiem, Divitren ieteicams lietot, lai ātri parādītos sekundārās dzimumpazīmes un palielinātu dzemdi. Lai paātrinātu piena dziedzeru veidošanos, ieteicams izrakstīt kombinētus perorālos kontracepcijas līdzekļus. Pēc vēlamo rezultātu sasniegšanas abos gadījumos ir norādīta pāreja uz zālēm, ko lieto pastāvīgā secīgā režīmā.

Papildus hormonu aizstājterapijai, ja tiek konstatēta kaulu minerālblīvuma samazināšanās, osteogenonu ordinē pa 1 tabletei 3 reizes dienā 4-6 mēnešus gadā. Zāles lieto kaulu vecuma kontrolē, līdz augšanas zonas aizveras, un XY gonādu disģenēzes densitometrijas kontrolē. Ieteicams veikt 6 mēnešu terapijas kursus ar kalcija preparātiem: Natekal D3 _, kalcija D-Nycomed, Vitrum Osteomag, kalcija-Sandoz forte.

Īsa auguma pacientiem ar hipo- un hipergonadotropisku gonādismu, kuru augšanas rādītāji ir zem 5. procentiles, lieto somatropīnu (rekombinanto augšanas hormonu). Zāles ievada subkutāni vienu reizi dienā naktī. Dienas deva ir 0,07–0,1 SV/kg vai 2–3 SV/m² ^, kas atbilst nedēļas devai 0,5–0,7 SV/kg vai 14–20 SV/m² ^. Meitenei augot, deva regulāri jāpielāgo, pamatojoties uz svaru vai ķermeņa virsmas laukumu. Terapija tiek veikta, kontrolējot augšanu ik pēc 3–6 mēnešiem, līdz sasniedz periodu, kas atbilst kaulu vecuma rādītājiem 14 gadi, vai kad augšanas ātrums samazinās līdz 2 cm gadā vai mazāk. Meitenēm ar Tērnera sindromu nepieciešama lielāka zāļu sākotnējā deva. Visefektīvākā ir 0,375 SV/kg ievadīšana dienā, bet devu var palielināt.

Īsa auguma meitenēm ar Tērnera sindromu, lai veicinātu augšanu, vienlaikus lietojot augšanas hormonu, var izrakstīt oksandrolonu (nearomatizējošu anabolisko steroīdu) 0,05 mg/kg devā dienā 3–6 mēnešu garumā.

Izvēloties dzimumsteroīdu terapijas veidu, kas vērsts uz estrogēna deficīta papildināšanu, un zāļu devu, jāvadās nevis pēc hronoloģiskā (pases) vecuma, bet gan pēc bērna bioloģiskā vecuma. Pašlaik ir ierasts lietot zāles, kas līdzīgas dabiskajiem estrogēniem, saskaņā ar pieaugošu shēmu, ja kaulu vecums ir sasniedzis 12 gadus.

Estrogēnu sākotnējai devai jābūt 1/4–1/8 no devas, ko lieto pieaugušu sieviešu ārstēšanai: estradiols plākstera veidā pa 0,975 mg/nedēļā vai gēla veidā pa 0,25 mg/dienā, vai konjugēti estrogēni pa 0,3 mg/dienā 3–6 mēnešu garumā. Ja pirmajos 6 estrogēnu lietošanas mēnešos nav menstruācijām līdzīgas asiņošanas, zāļu sākumdevu palielina 2 reizes, un pēc vismaz 2 nedēļām papildus tiek nozīmēts progesterons uz 10–12 dienām. Ja rodas asiņošana, nepieciešams pāriet uz menstruālā cikla modelēšanu. Tiek nozīmēts estradiols plākstera veidā pa 0,1 mg/nedēļā vai gēla veidā pa 0,5 mg/dienā, vai konjugēti estrogēni pa 0,625 mg/dienā, pievienojot progesteronu saturošas zāles (didrogesterons pa 10–20 mg/dienā vai mikronizēts progesterons (utrogestāns) pa 200–300 mg/dienā). Estrogēnus lieto nepārtraukti katru dienu, progesteronu - 10 dienas ik pēc 20 estrogēnu lietošanas dienām. Nepārtrauktas estrogēnu lietošanas fonā ir iespējams lietot zāles, kas satur dabiskā progesterona analogu, ik pēc 2 nedēļām. 2-3 gadu hormonālās terapijas laikā estrogēnu deva pakāpeniski jāpalielina līdz standarta devai, ņemot vērā ķermeņa garuma pieauguma ātrumu, kaulu vecumu, dzemdes un piena dziedzeru izmēru. Standarta estrogēnu deva, lai kompensētu estrogēnās iedarbības deficītu, kas parasti nerada negatīvas sekas, ir 1,25 mg/dienā konjugētiem estrogēniem, 1 mg/dienā estradiolu saturošam gelam un 3,9 mg/nedēļā estrogēnu plāksteriem. Neapšaubāmi, medikamentiem, kas satur estradiolu un progesteronu (medroksiprogesteronu, didrogesteronu) ar fiksētu attiecību, ir priekšrocības. Terapija ar lielākām estrogēnu devām noved pie paātrinātas epifizālo augšanas zonu slēgšanās un mastopātijas attīstības, palielina endometrija vēža un krūts vēža risku.

Terapijas efektivitātes galvenie kritēriji ir piena dziedzeru augšanas un attīstības sākums, dzimumorgānu apmatojuma parādīšanās, lineārās augšanas palielināšanās un skeleta progresējoša diferenciācija (tuvojoties bioloģiskajam vecumam pases vecumam).

Aizkavētas pubertātes ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta pacientiem ar augošām cistām un hipofīzes, hipotalāma reģiona un smadzeņu trešā kambara audzējiem.

Sakarā ar paaugstinātu disgēnisko dzimumdziedzeru, kas atrodas vēdera dobumā, neoplastiskās transformācijas risku, kā arī olvadu un mezosalpinksa patoloģijas noteikšanas biežumu, visiem pacientiem ar XY dzimumdziedzeru disģenēzi tūlīt pēc diagnozes noteikšanas ir nepieciešama divpusēja dzemdes piedēkļu (kopā ar olvadu) noņemšana, galvenokārt ar laparoskopisku metodi.

Aptuvenie darbnespējas periodi

No 10 līdz 30 dienām izmeklēšanas un diagnostikas procedūru laikā slimnīcā. 7–10 dienu laikā ķirurģiskas ārstēšanas laikā.

Turpmāka pārvaldība

Visas meitenes ar konstitucionālu pubertātes aizkavēšanos jāiekļauj kaulu minerālblīvuma deficīta attīstības riska grupā un nepieciešama dinamiska novērošana līdz pubertātes beigām.

Pacientēm ar olnīcu aizkavētu pubertāti un hipogonadotropisku hipogonādismu, ja nehormonāla ārstēšana nav devusi rezultātus, nepieciešama mūža aizstājterapija ar dzimumsteroīdiem (līdz dabiskās menopauzes periodam) un pastāvīga dinamiska uzraudzība. Lai izvairītos no pārdozēšanas un nevēlamām blakusparādībām pirmajos 2 ārstēšanas gados, ieteicams veikt kontroles izmeklēšanu ik pēc 3 mēnešiem. Šāda taktika ļauj nodibināt psiholoģisku kontaktu ar pacientēm un savlaicīgi pielāgot ārstēšanas shēmu. Turpmākajos gados pietiek ar kontroles izmeklēšanu ik pēc 6–12 mēnešiem. Ilgstošas hormonālās ārstēšanas procesā kontroles izmeklējums jāveic reizi gadā. Minimālajā pētījumu komplektā jāiekļauj: dzimumorgānu, piena dziedzeru un vairogdziedzera ultraskaņa, kolposkopija, kā arī FSH, estradiola, progesterona satura noteikšana asins plazmā atbilstoši TSH un tiroksīna indikācijām simulētā menstruālā cikla otrajā fāzē. Estradiola līmenis 50–60 pmol/l tiek uzskatīts par minimālo, lai nodrošinātu atbildes reakciju no mērķa orgāniem. Normāls estradiola līmenis, kas nepieciešams reproduktīvās sistēmas galveno orgānu darbībai un normālas vielmaiņas uzturēšanai, ir 60–180 pmol/l robežās. Vismaz reizi 2 gados nepieciešams novērtēt kaulu vecuma dinamiku, ja tā atpaliek no kalendārā vecuma; ja ir iespējams pētīt skeleta sistēmu, izmeklēšana jāpapildina ar densitometriju.

Informācija pacientam

Ieteicams apmācīt pacientus zāļu lietošanas prasmēs (transdermālās zāļu formas, augšanas hormona injekcijas) un izskaidrot nepieciešamību stingri kontrolēt to uzņemšanu, jo pastāv acikliskas dzemdes asiņošanas risks, ja tiek pārkāpts ārstēšanas režīms. Ja nepieciešama augšanas hormona terapija, pieredzējušam medicīnas personālam jāapmāca pacienti un viņu vecāki zāļu ievadīšanas tehnikā.

Pacientes jāinformē par nepieciešamību pēc ilgstošas (līdz 45-55 gadiem) hormonu aizstājterapijas, lai kompensētu estrogēnu deficītu, kas ietekmē ne tikai dzemdi un piena dziedzerus, bet arī smadzenes, asinsvadus, sirdi, ādu, kaulu audus utt. Hormonu aizstājterapijas fonā ir nepieciešama ikgadēja hormonu atkarīgo orgānu stāvokļa uzraudzība. Ieteicams veikt paškontroles dienasgrāmatu, kurā norādīts menstruāciju asiņošanas sākuma laiks, ilgums un intensitāte. Spontāna grūtniecība nav iespējama. Tomēr, neskatoties uz to, regulāri lietojot sieviešu dzimumhormonus, dzemde var sasniegt tādu izmēru, kas ļauj transplantēt mākslīgi apaugļotu donora olšūnu.

Pacientiem ar hipogonadotropisku un hipergonadotropisku hipogonādismu terapijas pārtraukumi nav atļauti. Hormonu aizstājterapijas pārtraukšana vai ārstēšanas pārtraukšana ilgāk par diviem cikliem izraisa dziļa estrogēna deficīta stāvokļa attīstību ar veģetatīvo reakciju un vielmaiņas traucējumu parādīšanos, piena dziedzeru un dzimumorgānu hipoplāziju.

Prognoze

Auglības prognoze pacientiem ar konstitucionāli aizkavētu pubertāti ir labvēlīga.

Hipogonadotropiska hipogonādisma un neefektīvas terapijas, kas sastāv no individuāli izvēlētiem antihomotoksiskiem līdzekļiem vai līdzekļiem, kas uzlabo CNS darbību, gadījumā auglību var īslaicīgi atjaunot, eksogēnu LH un FSH analogu ievadīšanu (sekundāra hipogonādisma gadījumā) un GnRH analogu ievadīšanu asinsrites režīmā (terciāra hipogonādisma gadījumā).

Hipergonadotropiskā hipogonādisma gadījumā grūtniecību var iestāties tikai pacientes ar atbilstošu hormonu aizstājterapiju, pārstādot donora embriju dzemdes dobumā un pilnībā kompensējot dzeltenā ķermeņa hormonu deficītu. Medikamentu lietošanas pārtraukšana parasti izraisa spontānu abortu. 2–5 % sieviešu ar Tērnera sindromu, kurām bija spontāna pubertāte un menstruācijas, grūtniecība ir iespējama, taču tās gaitu bieži pavada pārtraukšanas draudi dažādos grūtniecības posmos. Labvēlīga grūtniecība un dzemdības pacientēm ar Tērnera sindromu ir reta parādība un biežāk notiek, piedzimstot zēniem.

Pacientiem ar iedzimtiem iedzimtiem sindromiem, ko pavada hipogonadotropisks hipogonādisms, prognoze ir atkarīga no vienlaicīgu orgānu un sistēmu slimību korekcijas savlaicīguma un efektivitātes.

Pacientiem ar hipergonadotropisku hipogonādismu, savlaicīgi un atbilstoši ārstējot, reproduktīvo funkciju ir iespējams atjaunot, apaugļojot donora olšūnu in vitro un pārnesot embriju.

Pacientiem, kuri reproduktīvā periodā nesaņēma hormonu aizstājterapiju, biežāk nekā vidēji populācijā rodas arteriāla hipertensija, dislipidēmija, aptaukošanās, osteoporoze; viņiem biežāk ir psihosociālas problēmas. Tas jo īpaši attiecas uz sievietēm ar Tērnera sindromu.

Profilakse

Nav datu, kas apstiprinātu izstrādātu pasākumu esamību, lai novērstu aizkavētu pubertāti meitenēm. Centrālajās slimības formās, ko izraisa uztura deficīts vai nepietiekama fiziskā aktivitāte, pirms pubertātes sākuma ieteicams ievērot darba un atpūtas režīmu uz racionāla uztura fona. Ģimenēs ar konstitucionālām aizkavētas pubertātes formām nepieciešama endokrinologa un ginekologa novērošana jau no bērnības. Dzimumdziedzeru un sēklinieku disģenēzes profilakse nav pieejama.