Psoriāzes ārstēšana: fototerapija, lokāla un sistēmiska ārstēšana

Psoriāzes ārstēšanas metodes ir dažādas un ietver mīkstinošos līdzekļus, salicilskābi, darvas preparātus, antralīnu, glikokortikoīdus, kalcipotriolu, tazarotīnu, metotreksātu, retinoīdus, imūnsupresantus, imunoterapeitiskos līdzekļus un fototerapiju.

Fototerapija

Fototerapiju parasti lieto, lai ārstētu pacientus ar plašu psoriāzi. Darbības mehānisms nav zināms, lai gan UVB stari kavē DNS sintēzi. Fototerapija ar psoralēnu un ultravioleto A starojumu, metoksipsoralēna iekšķīga lietošana, fotosensibilizatori, ko pavada garo UVA viļņu (330–360 nm) iedarbība. Fototerapijai piemīt antiproliferatīva iedarbība un tā palīdz normalizēt keratinocītu diferenciāciju. Fototerapijas sākotnējā deva ir neliela, bet vēlāk to var palielināt. Zāļu vai UVA pārdozēšana var izraisīt smagus apdegumus. Lai gan šī ārstēšanas forma ir vienkāršāka nekā lokālu līdzekļu lietošana, ir iespējama ilgstoša remisija, taču atkārtota ārstēšana var izraisīt ādas vēzi. Lietojot iekšķīgi lietojamus retinoīdus, nepieciešams mazāk UV staru. Šaura spektra UVB ir efektīva ārstēšanas metode, un tai nav nepieciešams psoralēns. Eksimērlāzerterapija ir fototerapijas veids, kurā izmanto ārkārtīgi šauru garo viļņu spektru.

Sistēmiskā (vispārējā) fotoķīmijterapija (PUVA terapija). Ja nav kontrindikāciju PTC, obligāti jānosaka pacienta ādas jutība pret ultravioleto starojumu. Šim nolūkam tiek izmantota biodoza jeb MED (minimālā eritēmas deva), t. i., minimālais apstarošanas ilgums, pie kura rodas skaidri definēts ādas apsārtums. Biodozu izsaka minūtēs vai enerģijas daudzumā uz laukuma vienību: mJ/cm² ⁽ UV-B) vai J/cm² ^. PUVA terapija ir visefektīvākā psoriāzes vulgārā formā. Pēc 15–20 PUVA terapijas procedūrām ādas attīrīšanās no psoriātiskiem izsitumiem par 75–90 % tiek novērota.

Selektīvā fototerapija (SPT). SPT izmanto vidēja viļņa ultravioletos starus (UV-B) ar viļņa garumu 315–320 nm. Terapija sākas ar UV-B devu 0,05–0,1 J/cm2, ^izmantojot 4–6 apstarošanas reizes nedēļā metodi, pakāpeniski palielinot UV-B devu par 0,1 J/cm2 ^katrā nākamajā procedūrā. Ārstēšanas kurss parasti ietver 25–30 procedūras.

Aromātiskie retinoīdi (AR). Neotigazon lieto ar ātrumu 0,5 mg uz 1 kg pacienta svara. Ja nepieciešams, zāļu devu var palielināt līdz 1 mg uz 1 kg pacienta svara dienā. Ārstēšanas kurss ilgst 6-8 nedēļas. Neotigazon ir labs terapeitiskais efekts psoriātiskā artrīta, plaukstu un pēdu psoriāzes, kā arī nagu plākšņu psoriātisko bojājumu ārstēšanā.

Re-PUVA terapija. Šī terapijas metode ir balstīta uz PUVA terapijas un AR kombinētu lietošanu. Šajā gadījumā UFO un AR deva ir ievērojami samazināta (gandrīz uz pusi). Re-PUVA terapijai ir izteikta terapeitiskā iedarbība psoriātiskās eritrodermas (pēc akūtu simptomu novēršanas), persistējošas un smagas vulgāras psoriāzes, psoriātiskā artrīta ārstēšanā.

Vietējas zāles psoriāzes ārstēšanai

Ārējo psoriāzes terapijas līdzekļu izvēle ir plaša un atkarīga no slimības stadijas un klīniskās formas. Vietējo preparātu lietošana mazina iekaisumu, lobīšanos un ādas infiltrāciju. Šādi preparāti ietver ziedes un krēmus, kas satur salicilskābi (2%), sēru (2-10%), urīnvielu (10%), digranolu (0,25-3%), kā arī glikokortikoīdu krēmus, ziedes (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen u.c.) un losjonus (galvas ādas bojājumiem) atkarībā no slimības stadijas un klīniskās gaitas. Efektīvi ir arī lokāli imunomodulatori (elidel, protopic) un kalcipatriols, citostatiķu lietošana.

Mīkstinošie līdzekļi ir krēmi, ziedes, vazelīns, parafīns un augu eļļas. Tie samazina zvīņošanos un ir visefektīvākie, ja tos lieto divas reizes dienā vai tūlīt pēc peldes. Kad zvīņošanās mazinās, bojājumi var kļūt sarkanāki. Mīkstinošie līdzekļi ir droši un jālieto vieglos līdz vidēji smagas slimības gadījumos.

Salicilskābe ir keratolītisks līdzeklis, kas mīkstina zvīņas, atvieglo to noņemšanu un palielina citu produktu uzsūkšanos, īpaši noderīgi, ārstējot galvas ādu, jo ādas lobīšanās var būt diezgan spēcīga.

Psoriāzes apakštipi

Apakštips	Apraksts	Ārstēšana un prognoze
Pillveida psoriāze	Pēkšņa daudzu plātnīšu parādīšanās uz bērnu un jauniešu ķermeņa ar diametru no 0,5 līdz 1,5 cm pēc streptokoku faringīta	Ārstēšana: Antibiotikas streptokoku infekcijas ārstēšanai. Prognoze: Laba, turpinot ārstēšanu.
Psoriātiskā eritroderma	Pakāpeniska vai pēkšņa plaši izplatītas eritēmas attīstība ar vai bez aplikuma veidošanās. Visbiežāk lokālu vai sistēmisku glikokortikoīdu vai fototerapijas nepareizas lietošanas dēļ.	Ārstēšana: spēcīgi sistēmiski medikamenti (piemēram, metotreksāts, ciklosporīns) vai intensīva lokāla terapija. Darva, antralīns un fototerapija var izraisīt paasinājumu. Prognoze: laba, ja tiek novērsti cēloņi.
Ģeneralizēta pustulāra psoriāze	Pēkšņa plaši izplatītas eritēmas sākšanās ar pustulu veidošanos	Ārstēšana: sistēmisku retinoīdu lietošana Prognoze: iespējams letāls iznākums sirdsdarbības apstāšanās dēļ
Pustulārā psoriāze plaukstās un pēdās	Pakāpeniska dziļu pustulu parādīšanās uz plaukstām un pēdām, kas var būt sāpīgas un izraisīt invaliditāti. Tipisku izsitumu var nebūt.	Ārstēšana: sistēmisku retinoīdu lietošana
Lielu kroku psoriāze	Psoriāze cirkšņos, sēžas apvidū, padusēs, zem krūšu kaula, retroaurikulārajā zonā un dzimumloceklī ar neizņemtu priekšādiņu. Bojājumu centrā vai malās var veidoties plaisas.	Ārstēšana: lokāla minimāli aktīvu glikokortikoīdu lietošana. Darva vai antralīns var izraisīt kairinājumu.
Nagu psoriāze	Nagu plāksnes bedrītes, graudainība, plankumi, krāsas maiņa un/vai sabiezēšana ar atdalīšanos vai bez tās (oniholīze). Var atgādināt sēnīšu infekciju. Sastopama 30–50 % pacientu ar citām psoriāzes formām.	Ārstēšana: labi reaģē uz sistēmisku terapiju. Iespējama glikokortikoīdu ievadīšana bojājumā. Prognoze: parasti grūti ārstējama.
Akrodermatīts Gallopo	Ekstremitāšu distālo daļu bojājumi, dažreiz tikai viens pirksts, ar sekojošu zvīņu veidošanos	Ārstēšana: sistēmisku retinoīdu, kalcipotriola lietošana

Ziedēm, šķīdumiem un šampūniem, kas satur akmeņogļu darvu, piemīt pretiekaisuma iedarbība un tie samazina keratinocītu hiperproliferāciju. Darvas preparātus parasti uzklāj naktī un nomazgā no rīta, tos var lietot arī kombinācijā ar lokāliem glikokortikoīdiem vai ar dabiskās vai mākslīgās ultravioletās B gaismas (280–320 nm) iedarbību, pakāpeniski palielinot iedarbību (Gekkermana režīms).

Antralīns ir lokāla viela ar antiproliferatīvu un pretiekaisuma iedarbību, kuras mehānisms nav zināms. Efektīvā deva ir 0,1% krēms vai ziede, vielas saturam palielinoties līdz 1%. Antralīns var izraisīt ādas kairinājumu un traipu veidošanos, tāpēc, lietojot to uz ādas triepienu zonām, jāievēro piesardzība. Kairinājumu un traipu veidošanos var novērst, ja antralīnu noņem 20–30 minūtes pēc uzklāšanas. Lietojot liposomu antralīnu, rodas daudz mazāk diskomforta.

Glikokortikoīdus parasti lieto lokāli, bet tos var ievadīt arī bojājumā. Sistēmiski glikokortikoīdi var paātrināt pustulozās psoriāzes progresēšanu, un tos nedrīkst lietot nevienā psoriāzes formā. Lokāli lietojamus glikokortikoīdus lieto divas reizes dienā, dažreiz kopā ar antralīnu vai akmeņogļu darvu, pirms gulētiešanas. Glikokortikoīdi ir visefektīvākie, ja tos lieto naktī ar noslēdzošiem pārsējiem. Krēmus uzklāj dienas laikā bez pārsējiem. Glikokortikoīdu iedarbības stiprumu nosaka bojājuma apjoms. Bojājumam uzlabojoties, glikokortikoīdi jālieto retāk vai ar zemāku iedarbības līmeni, lai samazinātu striju un telangiektāziju veidošanos. Ideālā gadījumā pēc aptuveni 3 nedēļām glikokortikoīdi 1 līdz 2 nedēļas jāaizstāj ar mīkstinošiem līdzekļiem. Tas ierobežos glikokortikoīdu devu un novērsīs tahifilaksi. Lokāli lietojami glikokortikoīdi ir dārgi, jo visa ķermeņa ārstēšanai nepieciešams lielāks zāļu daudzums (aptuveni 1 unce jeb 30 grami). Glikokortikoīdu lietošana ilgstoši uz lielām ķermeņa virsmām var pasliktināt stāvokli. Nelielu, infiltrētu, lokalizētu vai plaši izplatītu bojājumu gadījumā spēcīgi glikokortikoīdi ir efektīvi, ja naktī uzliek noslēdzošus pārsējus un no rīta maina. Recidīvs notiek ātrāk pēc lokālu glikokortikoīdu lietošanas pārtraukšanas nekā lietojot citus līdzekļus.

Kalcipotriols ir D vitamīna analogs, kas palīdz normalizēt keratinocītu proliferāciju un keratinizāciju. To var lietot kombinācijā ar lokāliem glikokortikoīdiem (piemēram, kalcipotriolu var lietot darba dienās, bet glikokortikoīdus - nedēļas nogalēs).

Tazarotēns ir lokāls retinoīds, kas ir mazāk efektīvs nekā glikokortikoīdi, bet ir noderīgs kā palīglīdzeklis.

Psoriāzes sistēmiska ārstēšana

Perorāls metotreksāts ir visefektīvākā ārstēšanas metode smagām psoriāzes formām, īpaši psoriātiskajam artrītam vai psoriātiskajai eritrodermai vai pustulozai psoriāzei, kas nereaģē uz lokāliem medikamentiem vai fototerapiju ar psoralēnu un ultravioleto A gaismu.

Metotreksāts nomāc epidermas šūnu proliferāciju. Pastāvīgi jāuzrauga asins aina, nieru darbība un aknu darbība. Devas režīms ir atšķirīgs, tāpēc metotreksātu var izrakstīt tikai ārsts, kas specializējas šajā jomā. Metotreksātu plaši izmanto īpaši smagu refraktāras psoriāzes (artropātiskas, pustulozas, eritrodermas) un citu limfoproliferatīvu procesu ārstēšanā. To parasti ordinē katru dienu 2 devās iekšķīgi pa 2,5 mg vai 5 mg vienu reizi dienā intramuskulāri 5 dienas, kam seko 3 dienu pārtraukums. Saskaņā ar citu shēmu metotreksātu lieto devās līdz 25 mg iekšķīgi vai 25-30 mg intramuskulāri, vai intravenozi vienu reizi nedēļā. Lai sasniegtu psoriāzes klīnisku remisiju, parasti tiek veikti 4 vai 5 šādi cikli. Klīniskā pieredze liecina, ka metotreksātam (EBEWE) līdztekus augstai terapeitiskai iedarbībai ir mazāk blakusparādību. Lai izvairītos no blakusparādībām, ieteicams to kombinēt ar kalcija folinātu.

Sistēmisku retinoīdu (acitretīna, izotretinoīna) lietošana var būt efektīva pastāvīgas psoriāzes vulgaris, pustulozās psoriāzes (kuras gadījumā priekšroka dodama izotretinoīnam) un plaukstu un pēdu psoriāzes gadījumā. Teratogēnās iedarbības un ilgstošas atrašanās organismā dēļ acitretīnu nedrīkst lietot grūtnieces, un no grūtniecības jāizvairās vismaz 2 gadus pēc ārstēšanas pārtraukšanas. Lietojot izotretinoīnu, pastāv arī ierobežojumi attiecībā uz grūtniecību, taču tas organismā neuzglabājas ilgāk par 1 mēnesi. Ilgstoša ārstēšana var izraisīt plašu idiopātisku skeleta hiperostozi.

Ciklosporīns ir imūnsupresants, ko var lietot smagu psoriāzes formu ārstēšanai. Ārstēšanas kurss tiek veikts vairākus mēnešus (dažreiz līdz 1 gadam), pārmaiņus to lietojot ar cita veida terapiju. Ietekme uz nierēm un ilgstoša ietekme uz imūnsistēmu novērš ilgstošu lietošanu. Ciklosporīns A (Sandimmune-Neoral) tiek ordinēts iekšķīgi devā 3-4 mg/kg/dienā. Ciklosporīns ir indicēts pacientiem ar smagām psoriāzes formām, ja tradicionālā terapija ir neefektīva vai ir kontrindikācijas citām ārstēšanas metodēm.

Citi imūnsupresanti, piemēram, urīnskābe, 6-tioguanīns un mikofenolāta mofetils, nav pilnīgi droši un tiek lietoti tikai spītīgas psoriāzes gadījumā.

Imūnterapeitiskie līdzekļi ietver audzēja nekrozes faktora (TNF)-alfa inhibitorus (etanerceptu un infliksimabs), alefaceptu un efalizumabu. Ir pierādīts, ka TNF-alfa inhibitori mazina psoriāzi, taču to drošība joprojām tiek pētīta. Alefacepts ir rekombinants cilvēka olbaltumvielu maisījums, kas sastāv no CD2, kas saistīts ar leikocītu funkcionāli saistīto antigēnu (LFA) 3. tipu un cilvēka IgG Fc daļu _. Alefacepts nomāc atmiņas T šūnu skaitu, neapdraudot T šūnu skaitu, un efektīvi novērš plātnīšu veidošanos. Efalizumabs ir monoklonāla antiviela, kas konkurētspējīgi saistās ar CD 11a, LFA-1 apakškopu, tādējādi bloķējot T šūnu aktivitāti.

Glikokortikoīdus pustulozas, artropātiskas psoriāzes un psoriātiskas eritrodermas gadījumā izraksta, ja citas sistēmiskās terapijas metodes pacientam ir kontrindicētas, ir izrādījušās mazāk efektīvas vai nav devušas nekādu efektu. Ieteicams lietot triamcinolonu vai deksametazonu, nevis prednizolonu. Hormona devu nosaka individuāli atkarībā no psoriāzes smaguma pakāpes un klīniskās gaitas. Parasti tiek izrakstītas nelielas (25–30 mg/dienā) vai vidējas (40–50 mg/dienā) devas.

Pēdējos gados klīniskajā praksē ir izstrādātas un ieviestas principiāli jaunas zāļu grupas, ko sauc par "bioloģiskajiem" līdzekļiem, kas selektīvi ietekmē noteiktas slimības patogenēzes saites un minimālā mērā normālu imūnsistēmas darbību. Zāles infliksimabs un etanercepts bloķē audzēja nekrozes faktoru alfa (TNF-α), samazina tā aktivitāti, un rezultātā samazinās iekaisuma process bojājumā. Šīs zāles ir apstiprinātas psoriāzes un psoriātiskā artrīta ārstēšanai. Citi "bioloģiskie" līdzekļi - ezfalizumabs un alefacepts - ir T šūnu antagonisti un attiecīgi bloķē šīs šūnas. Tie ir indicēti tikai psoriāzes ārstēšanai.

Psoriāzes terapijas izvēle

Konkrētu zāļu un kombināciju izvēlei nepieciešama cieša sadarbība ar pacientu, paturot prātā iespējamo blakusparādību rašanos. Nav vienas ideālas kombinācijas, taču jāievēro vienkāršas ārstēšanas metodes. Priekšroka tiek dota monoterapijai, taču kombinētā terapija ir arī norma. Rotācijas terapija sastāv no vienas ārstēšanas metodes aizstāšanas ar citu pēc 1-2 gadiem, lai mazinātu hroniskas lietošanas nelabvēlīgo ietekmi un kontrolētu slimības rezistenci. Secīgā ārstēšana sastāv no spēcīgu līdzekļu (piemēram, ciklosporīna) lietošanas sākotnēji, lai sasniegtu ātrus rezultātus, pēc tam lietojot drošākus līdzekļus.

Vieglu psoriāzi var ārstēt ar mīkstinošiem līdzekļiem, keratolītiskiem līdzekļiem, akmeņogļu darvu, lokāliem glikokortikoīdiem, kalcipotriolu un/vai antralīnu atsevišķi vai kombinācijā. Var izmantot saules iedarbību, taču tā var saasināt stāvokli.

Vidēji smagas plāksnītes psoriāzes ārstēšanai jālieto fototerapija vai iekšķīgi lietojamas zāles. Imūnsupresantus lieto ātrai, īslaicīgai slimības kontrolei un smagos gadījumos. Imūnterapiju lieto vidēji smagos vai smagos gadījumos, kad citas ārstēšanas metodes nav devušas rezultātus.

Galvas ādas plāksnes ir grūti ārstēt, un tās ir izturīgas pret sistēmisku terapiju, jo mati traucē zāļu uzklāšanu un aizsargā ādu no UV stariem. Pirms gulētiešanas galvas ādā ar rokām vai zobu birsti var ierīvēt 10% salicilskābes šķīdumu minerāleļļā, pēc tam pārklāt ar dušas cepurīti, lai palielinātu iekļūšanu un izvairītos no piesārņojuma, un no rīta nomazgāt. Dienas laikā var lietot kosmētiski pieņemamākus glikokortikoīdu šķīdumus. Psoriāzes ārstēšana jāturpina, līdz tiek sasniegta atbildes reakcija. Ja plāksnes saglabājas, var lietot triamcinolona acetonīda intralezionālas injekcijas fizioloģiskā šķīdumā 2,5 vai 5 mg/ml atkarībā no bojājuma lieluma un smaguma pakāpes. Injekcijas var izraisīt lokālu atrofiju, kas parasti ir atgriezeniska.