Psihopātiski traucējumi

1994. gadā Veselības departamenta un Iekšlietu ministrijas darba grupa par garīgajiem traucējumiem, kuru vadīja Dr. Džons Rīds, publicēja ziņojumu. Ziņojumā bija ietverts ļoti informatīvs pārskats par psihopātiskajiem traucējumiem un 28 ieteikumi nākotnei, no kuriem daži ir noveduši pie izmaiņām likumdošanā.

1997. gada Noziegumu (sodu) likums grozīja 1983. gada Garīgās veselības likumu, jo īpaši attiecībā uz to cilvēku lietu pārvaldību, kuri ir izolēti no sabiedrības psihopātisku traucējumu kategorijā. Rakstīšanas laikā bija publicēta Fallona izmeklēšana par personības traucējumu nodaļu Ešvortas slimnīcā, un ieinteresētās personas pašlaik izskata 58 ieteikumus. Veselības departamenta un Iekšlietu ministrijas darba grupa psihopātisku traucējumu jautājumos sniegs ziņojumu 1999. gadā.

Kas ir psihopātiskais traucējums?

Vokers, atsaucoties uz Pinelu, parāda, ka psihiatri daudzus gadus ir mēdzuši uzskatīt indivīdus ar smagiem personības traucējumiem un agresijas un bezatbildības izpausmēm par psihiatriskās ārstēšanas objektiem. Laika gaitā izmaiņas notika tikai tēmas izpratnes līmenī un diagnostikas terminos. Starp pēdējiem bija manie sans délire, morālā neprātība, morālā nepilnvērtība, psihopātija, deģenerēta konstitūcija, konstitucionālā mazvērtība, morālā nepietiekamība, sociopātija un citi.

Termins “psihopātija” radās 19. gadsimta beigās Vācijā un sākotnēji tika lietots (un joprojām tiek lietots kontinentālajā Eiropā) attiecībā uz visiem personības traucējumiem. Šis termins pirmo reizi tika sašaurināts Amerikas Savienotajās Valstīs, lai to attiecinātu uz indivīdiem, kuriem ir antisociāla uzvedība, un tieši šādā interpretācijā tas tika ievests Anglijā. Termins tika iekļauts 1959. gada Garīgās veselības likumā kā “psihopātisks traucējums”. Šis vispārīgais termins aizstāja agrākos terminus “morālā neprātība” un “morālais defekts”, kas tika lietoti garīgās attīstības traucējumu likumos. Neskatoties uz notiekošajām debatēm par termina nozīmi, tas tika saglabāts 1983. gada Garīgās veselības likumā. Kā norādīts Batlera ziņojumā, juridiskais termins “psihopātisks traucējums” nenozīmē atsevišķu diagnostikas vienību ar šo nosaukumu; drīzāk tas ir vispārējs termins, ko izmanto juridiskas kategorizācijas nolūkos un aptver vairākas specifiskas diagnozes. No otras puses, šajā jomā vēl nav izstrādātas uzticamas specifiskas diagnozes. Lai izvairītos no neskaidrībām, termins “psihopātisks traucējums” jālieto tikai kā juridisks jēdziens. To nevajadzētu lietot, lai aprakstītu klīnisku stāvokli. Diemžēl no apjukuma pilnībā izvairīties nevar, un, kā redzēsim šīs nodaļas saturā, pieejamās literatūras apspriešanas nolūkos dažreiz ir nepieciešams atsaukties uz psihopātiskiem traucējumiem kā klīnisku stāvokli.

Šis juridiskais termins ietver vairākus personības traucējumus saskaņā ar ICD-10 un B6M-IV. Piemēram, lai gan disociāls personības traucējums saskaņā ar ICD-10 (B60.2) un antisociāls personības traucējums saskaņā ar B5M-IV (301.7) ir vistuvākie termina "psihopātisks traucējums" klīniskajai izpratnei, juridiskais termins "psihopātisks traucējums" tiek lietots arī attiecībā uz dažiem indivīdiem ar paranoisku personību saskaņā ar ICD-10 (B60.0), emocionāli nestabilu personības traucējumu (tostarp impulsīvu un robežstāvokļa personības traucējumu - B60.30, B60.31) saskaņā ar ICD-10, robežstāvokļa personības traucējumu (301.83) saskaņā ar EBMTU un šizoīdu personības traucējumu saskaņā ar ICD-10 (B6OL). Faktiski saskaņā ar Garīgās veselības likuma definīciju tas ietver jebkuru personības traucējumu, kas izraisa "ļoti bezatbildīgu un patoloģiski agresīvu uzvedību". Turklāt cilvēki ar seksuālām novirzēm kombinācijā ar personības traucējumiem ietilpa šajā psihopātisko traucējumu juridiskajā kategorijā, lai gan psihiatriskā nozīmē tos var klasificēt arī kā nepersonības traucējumus un iekļaut tādās B5M-IV un ICD-10 grupās kā seksuālais sadisms/sadomasohisms, pedofilija un ekshibicionisms.

Definīcijas problēmas dēļ Batlera komisija ieteica svītrot terminu “psihopātisks traucējums”. Tomēr, neskatoties uz šīm grūtībām, šis termins tika saglabāts 1983. gada Garīgās veselības likumā, lai gan ar dažām svarīgām praktiskām izmaiņām. Pirmkārt, tagad ir skaidrs, ka psihopātiska traucējuma diagnoze saskaņā ar 1983. gada likumu vien nav pietiekama, lai izraisītu ārstēšanas rīkojuma iecelšanu. Pirms lēmuma pieņemšanas par nosūtīšanu ir jāpierāda, ka medicīniskā ārstēšana var atvieglot personas stāvokli vai novērst tā pasliktināšanos. Otrkārt, 1983. gada likumu var izmantot, lai piespiedu kārtā civiltiesiski uzņemtos atbildību par psihopātisku traucējumu (atkarībā no ārstēšanas nosacījumu izpildes) jebkura vecuma cilvēkiem, ne tikai tiem, kas jaunāki par 21 gadu, kā tas bija saskaņā ar 1959. gada likumu.

Psihopātisko traucējumu izārstējamība

Neskatoties uz pozitīvo aspektu, kas saistīts ar "ārstējamības" kritērija iekļaušanu uzņemšanas kritērijos, psihiatru vidū pašlaik nav vienprātības par to, kas ir un kas nav ārstējams. To labi ilustrē visu Anglijas, Skotijas un Velsas tiesu psihiatru viedokļu pārskats "Sore Review". Šajā pārskatā konsultējošie tiesu psihiatri atbildēja uz jautājumiem par trim gadījumu ziņojumiem, kurus varētu klasificēt kā psihopātiskus traucējumus. Vismazākā vienprātība bija A gadījumā (šizoīds vīrietis, iespējams, prepsihotisks): 27% psihiatru uzskatīja, ka tas ir neārstējams, un 73% uzskatīja, ka tas ir ārstējams. Vislielākā vienprātība bija B gadījumā (sieviete ar robežstāvokļa personības traucējumiem): 5% psihiatru uzskatīja, ka tas ir neārstējams, un 95% uzskatīja, ka tas ir ārstējams. 1993. gadā šī pārskata rezultātus pārskatīja Veselības departamenta un Iekšlietu ministrijas darba grupa psihopātisko traucējumu jautājumos Dr. Džona Rīda vadībā.

Neskatoties uz šo piekrišanas trūkumu, pacienti tiek uzņemti un ārstēti psihopātisku traucējumu kategorijā. Apsverot uzņemšanu saskaņā ar Garīgās veselības likumu, iespējams, vislabāk ir domāt par ārstējamību kā par pilnību, kas, kā zināms, ir viedokļa jautājums. Būtu nepareizi pasludināt cilvēku par ārstējamu un uzņemt viņu, ja jums nav atbilstošu pakalpojumu ārstēšanas nodrošināšanai. Piemēram, ja ārstēšana prasa gadus un daudz psihoterapijas, un jūsu dienests var nodrošināt tikai īslaicīgas uzņemšanas un nelielu psihoterapijas apjomu, tad persona šajā dienestā ir neārstējama. Īpaši NHS rīkojumi ļauj ārstēšanu nodrošināt citā apgabalā (papildu līguma nosūtījumi), taču tas rada ētiskus jautājumus par to, cik tālu nosūtīt pacientu, ja attiecīgajā apgabalā nav atbilstošu pakalpojumu.

Segregācija no sabiedrības psihopātisku traucējumu dēļ ietver ārstējamības izvērtēšanu uzņemšanas brīdī, bet ne izrakstīšanas brīdī, tas ir, pacientu, kurš kļuvis neārstējams, nevar izrakstīt uz šī pamata, ja vien tribunāls nav nolēmis, ka ārstējamības iespējamība nepastāv, ja pacients turpina atrasties segregācijā. Tas tika skaidri parādīts lietā Canon Park Garīgās veselības tribunālā, kurā stacionāra paciente uzņemšanas laikā atteicās pieņemt vienīgo ārstēšanu, kas, domājams, viņai palīdzēja, – psihoterapiju. Pacientes aizstāvība apgalvoja, ka, tā kā paciente tagad ir neārstējama (jo viņai nebija pieejama cita ārstēšana, ja viņa atteiktos sadarboties ar psihoterapiju), viņa būtu jāizraksta (neskatoties uz viņas bīstamību un to, ka viņa tika turēta augstas drošības nodaļā). Tribunāls atteicās izrakstīt pacienti. Paciente iesniedza pārskatīšanas pieteikumu apgabaltiesā (Apelācijas tiesas sastāvā), kas atcēla tribunāla lēmumu, kas nozīmēja, ka paciente tika izrakstīta. Noslēgumā apgabaltiesas pārstāvis L. Dž. Manns sacīja: "Tomēr esmu pārliecināts, ka, pamatojoties uz Dž. Sedlija sniegtajiem un Parlamenta īstenotajiem iemesliem, neārstējams psihopāts, lai cik bīstams tas būtu, nav pakļauts izolācijai."

Šis lēmums radīja nopietnas bažas: ņemot vērā, ka daudzi ļoti bīstami "neārstējami" psihopāti pašlaik tiek turēti augstas drošības slimnīcās, vai viņi visi tagad būtu jāatbrīvo? Tribunāls iesniedza apelāciju, un Apelācijas tiesa vēlāk atcēla lēmumu. Apelācijas tiesa norādīja, ka Garīgās veselības likuma formulējums ir tāds, ka pat ja uzņemšanas posmā tiek piemērots "izārstējamības tests", tas ne vienmēr ir būtisks, lemjot par pacienta turēšanas turpināšanu slimnīcā. Šajā posmā tribunālam ir jāapsver pacienta turēšanas slimnīcā piemērotība, t. i., jāpiemēro "atbilstības tests". Tādēļ, ja persona, kura pašlaik atsakās no ārstēšanas vai citādi ir kļuvusi neārstējama, tiek uzskatīta par tādu, kurai, visticamāk, kļūs izārstējama turpmākās uzturēšanās laikā slimnīcā, tad turpmāka uzņemšana slimnīcā ir likumīga un piemērota. Canon Park lēmums tika pārskatīts citā lietā, taču tribunāla būtība paliek nemainīga.

Primārie un sekundārie "psihopāti"

Agrāk praktiķi antisociālas personības iedalīja primārajos un sekundārajos (neirotiskajos) psihopātos. Šī atšķirība vairs nav atrodama ne ICD-10, ne DSM-IV, taču daudzi psihiatri joprojām uzskata šo koncepciju par noderīgu. Primārā psihopāta sindromu aprakstīja Kleklijs. No pirmā acu uzmetiena šie indivīdi šķiet normāli, burvīgi, inteliģenti un ar viņiem ir viegli saprasties, nebūdami pārāk kautrīgi. Tomēr, ja iedziļināsities viņu vēsturē, jūs atradīsiet ļoti egocentrisku, impulsīvu un dīvainu uzvedību, kas galu galā ir pretrunā ar indivīda interesēm. Iespējams, ka nenoteiktu laiku nebūs nekādu konfliktu ar tiesībaizsardzības iestādēm, jo šie indivīdi ir tik attapīgi un burvīgi, un viņi var sasniegt augstu sociālo statusu, pirms atklājas viņu patiesā seja. Dažreiz šāda persona jums pastāstīs stāstu par agrīnu psiholoģisku traumu, jo tas parasti interesē psihiatrus, taču turpmākā izmeklēšana šo informāciju neapstiprina. Viņu uzvedība nav saprotama no tradicionālās psiholoģijas viedokļa. Kleklijs apgalvoja, ka šādiem psihopātiem ir iedzimts smadzeņu darbības traucējums, kā rezultātā emocijas (piemēram, vainas apziņa) tiek atdalītas no vārdiem. Šī iemesla dēļ Kleklijs uzskatīja primāros psihopātus par praktiski neārstējamiem. Primārās psihopātijas jēdziens tiek plaši izmantots dažos pētījumos un psihiatriskajās vidēs, taču Anglijā tas nav guvis lielu atbalstu no klīnicistiem. Sekundārie psihopāti tiek raksturoti kā antisociāli indivīdi ar smagu trauksmi. Viņu personība lielā mērā tiek izprasta, ņemot vērā psiholoģisko traumu, ko viņi piedzīvoja agrīnā dzīves posmā. Sekundārās psihopātijas klīniskās izpausmes parasti ir izteiktākas, ar vājākām tikt galā ar grūtībām un biežu paškaitējumu.

Psihopātiski traucējumi un psihotiski simptomi

Īslaicīgas psihotisko simptomu epizodes cietumos un augstas drošības slimnīcās ir diezgan izplatītas personām, kas klasificētas kā psihopātiskas. Tās rodas praktiski visos smagajos personības traucējumos, parasti stresa laikā, bet dažreiz bez jebkāda acīmredzama iemesla. Omets pētīja 72 sievietes ar robežstāvokļa personības traucējumiem specializētā slimnīcā. Viņš aprakstīja ciklisku afektīvo traucējumu modeli (bieži vien līdzīgu endogēniem), kam raksturīga trauksme, dusmas, depresija un spriedze. Pēc tam, kad šie simptomi ir pastiprinājušies (dažu stundu vai dienu laikā), viņiem rodas tieksme rīkoties ārēji kriminālas (piemēram, dedzināšanas) vai pašdestruktīvas uzvedības veidā. Pēc šīs uzvedības seko īslaicīga simptomu atvieglošana. Pēc tam cikls atkārtojas.

Šādu periodu pārvaldība var būt sarežģīta, jo šos stāvokļus ir grūti kontrolēt. Psihozes periodus parasti raksturo paranoisks stāvoklis ar murgiem un halucinācijām. Subjekts var reaģēt uz psihotiskiem pārdzīvojumiem ar spriedzi, naidīgumu un destruktivitāti, piemēram, afektīvu traucējumu gadījumā. Gadījumu pārvaldības grūtības ir tādas pašas, lai gan antipsihotisko zāļu terapija parasti rada diezgan ātru efektu. Daži no šiem indivīdiem kļūst stabilāki, ja viņi nepārtraukti lieto antipsihotiskos līdzekļus. Šajā gadījumā var būt pietiekami ar relatīvi mazām devām.

Psihopātiski traucējumi, garīgās slimības un vielu lietošana

Psihiatri bieži apmeklē cilvēkus ar ilgstošu traucējošas uzvedības un personības problēmu vēsturi, tostarp sliktu impulsu kontroli, atkārtotu un apzinātu paškaitējumu, vardarbību pret īpašumu un vardarbību pret citiem. Bieži vien šie cilvēki arī ļaunprātīgi lieto narkotikas un viņiem ir epizodes, kas līdzinās psihotiskām epizodēm. Tās var radīt ievērojamas problēmas gan nepieciešamās aprūpes nodrošināšanā, gan diagnozes noteikšanā, jo viņi ir pārāk dezorganizēti, lai tiktu uzņemti parastā psihiatriskajā nodaļā. Viņi bieži vien svārstās starp garīgās veselības pakalpojumiem un krimināltiesību sistēmu, bet var arī kļūt par bezpajumtniekiem. Nav vienkāršu atbilžu uz to, kā palīdzēt šiem cilvēkiem, izņemot uzņemšanu augstas drošības nodaļā. Šāda uzņemšana bieži notiek caur cietumu vai policijas iecirkni. Tiesu psihiatri bieži vien atklāj, ka šādiem pacientiem, kuri tiek turēti strukturētā vidē un intensīvā uzraudzībā, ir psihotiska slimība ar pamatā esošām personības problēmām. Ilgstoša hospitalizācija bieži vien var ievērojami uzlabot šāda pacienta funkcionālo stāvokli.

Psihopātisko traucējumu medicīniskie un juridiskie aspekti

Viens svarīgs juridisks jautājums, kas rodas saistībā ar psihopātiskiem traucējumiem, ir institucionalizācijas iespējamība salīdzinājumā ar sabiedriskās aprūpes sodiem vai brīvības atņemšanu. Reizēm slepkavību lietās ir atļauts izmantot ierobežotas atbildības argumentu, taču šādi gadījumi ir reti. Psihopātiski traucējumi neizraisa nekompetences vai nepienācīgas izturēšanās konstatēšanu. Ja netiek ieteikta institucionalizācija, psihopātisku traucējumu konstatēšana var būt divvirzienu zobens apsūdzētajam: no vienas puses, to var interpretēt kā atbildību mīkstinošu apstākli sprieduma piespriešanas laikā, bet, no otras puses, tiesnesis, izvērtējot sodu "neārstējamam psihopātam", var piespriest ilgāku nekā parasti brīvības atņemšanas periodu, lai aizsargātu sabiedrību.

Jau daudzus gadus psihiatri ir bijuši ļoti piesardzīgi, iesakot "psihopātus" ārstēt slimnīcā. Tas lielā mērā ir saistīts ar neuzticēšanos slimības izārstējamībai, kā arī nepieciešamo resursu trūkumu un negatīvo pieredzi, pieņemot pacientu ārstēšanai tikai lai uzzinātu, ka viņš vai viņa ir neārstējams. Pieņemot pacientu, kurš izrādās neārstējams vai vēlāk kļūst neārstējams, psihiatrs riskē saskarties ar dilemmu: no vienas puses, palielināt spiedienu izrakstīt personu, kas ir bīstama sabiedrībai, vai pāriet uz "preventīvu" ilgtermiņa aizturēšanu slimnīcā ("preventīva" šajā gadījumā nozīmē novērst kaitējumu sabiedrībai, t.i., psihiatriskā aprūpe pārvēršas aizturēšanā). Pēdējā iespēja ir īpaši iespējama, ja pacients, kas hospitalizēts saskaņā ar Garīgās veselības likuma 37./41. pantu, tiek atzīts par neārstējamu vai kļūst neārstējams, jo šādos gadījumos Iekšlietu ministrija un Garīgās veselības tribunāls ārkārtīgi nevēlas piešķirt atļauju izrakstīšanai. Lai izvairītos no līdzīgām problēmām nākotnē, Dr. Rīda vadītās grupas ziņojumā tika sniegti daži ieteikumi, kas tagad ir ieviesti praksē un likumdošanā.

Lai risinātu problēmu, kas saistīta ar precīzāku ārstējamības noteikšanu, ir ierosinātas divas pieejas. Pirmkārt, Rīda ziņojumā tika ieteikts, ka lēmumi par ārstēšanu jāpieņem, tikai pamatojoties uz daudznozaru novērtējumu. Agrāk lēmumus dažreiz pieņēma ārsti vienpersoniski, lai gan tagad labā novērtējumā pamatoti tiek iesaistītas arī citas disciplīnas. Otrkārt, 1997. gada Noziegumu (sodu) likums grozīja 1983. gada Garīgās veselības likuma 38. pantu. Tagad var izmantot pagaidu hospitalizācijas rīkojumu līdz 12 mēnešiem, tādējādi nodrošinot ilgāku laiku ārstēšanas iespēju novērtēšanai un izmēģināšanai, pirms tiesai tiek sniegti galīgie ieteikumi.

Kad ir noteikta ārstējamība, paveras virkne jaunu sodu noteikšanas iespēju. 1997. gada Noziegumu (sodu) likums Garīgās veselības likumam pievienoja 45.A un 45.B pantu. Šie panti dod Kroņa tiesai pilnvaras, piespriežot cietumsodu apsūdzētajam ar psihopātiskiem traucējumiem, pievienot šim sodam nosūtījumu uz slimnīcu. Faktiski tagad pastāv šādas iespējas: ja psihiatrs ir pārliecināts, ka "psihopātisks" likumpārkāpējs ir ārstējams, tiesa var ieteikt personas hospitalizāciju saskaņā ar 1983. gada Garīgās veselības likuma 37. un 37./41. pantu. Tomēr, ja psihiatrs uzskata likumpārkāpēju par neārstējamu, nosūtījums uz slimnīcu netiks veikts (lai gan pēc sprieduma pasludināšanas var neformāli atgriezties pie šī jautājuma un atkārtoti izskatīt hospitalizācijas iespēju saskaņā ar 1983. gada Garīgās veselības likuma 49./49. pantu). Jaunais 45A. panta "hospitalizācijas rīkojums" (profesijā pazīstams kā "hibrīdrīkojums") tiek izmantots tikai tad, ja psihiatrs var apgalvot, ka likumpārkāpējs, visticamāk, ir ārstējams. Hibrīda rīkojums paredz, ka ārstam jāiesaka tiesai hospitalizācijas rīkojuma izmantošana (37. pants), un pēc tam tiesnesis var lemt par "hibrīdrīkojumu", ja viņš to vēlas (ārsts var ieteikt tikai hospitalizācijas rīkojumu, nevis hibrīda rīkojumu kā tādu). Ideja ir tāda, ka apsūdzētais tiks ievietots slimnīcā un vienlaikus saņems arī noteiktu vai nenoteiktu laiku sodu. Pēc tam apsūdzētais sāks soda izciešanu slimnīcā un galu galā var tikt izrakstīts sabiedrībā tieši no slimnīcas. Tomēr, ja apsūdzētais kļūst neārstējams vai pabeidz ārstēšanos pirms soda termiņa beigām, viņu var pārvietot uz cietumu, lai izciestu atlikušo soda daļu, un pēc tam atbrīvot no cietuma. Šīs jaunās pilnvaras pašlaik pārskata garīgās veselības dienesti un Iekšlietu ministrija. Laikā no 1997. gada oktobra, kad rīkojums tika pieņemts, līdz 1998. gada septembrim netika pieņemti lēmumi par hibrīda rīkojumu ieviešanu.