Prostatas adenoma - Ķirurģija

Starp dažādajām metodēm, ko pašlaik piedāvā prostatas adenomas (prostatas dziedzera) ārstēšanai, operācija "atklāta adenomektomija" joprojām ir radikālākā šīs slimības ārstēšanas metode.

Straujā konservatīvo terapijas metožu attīstība prostatas adenomas ārstēšanā ir novedusi pie ķirurģiskas ārstēšanas indikāciju pārskatīšanas. Pašlaik ķirurģiska iejaukšanās tiek uzskatīta par absolūti indicētu tikai slimības komplikāciju gadījumā. Saskaņā ar Starptautiskās prostatas adenomas problēmas koordinācijas komitejas 3. sanāksmes (1995) ieteikumiem ir noteiktas absolūtās ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas:

• urīna aizture (nespēja urinēt pēc vismaz vienas kateterizācijas):
• atkārtota masīva hematūrija, kas saistīta ar prostatas adenomu;
• nieru mazspēja, ko izraisa prostatas adenoma;
• urīnpūšļa akmeņi;
• atkārtota urīnceļu infekcija prostatas adenomas dēļ;
• liels urīnpūšļa divertikuls.

Turklāt operācija ir indicēta pacientiem, kuru prostatas adenomas (prostatas dziedzera) gaitas prognoze neļauj sagaidīt pietiekamu klīnisko efektu no konservatīvām metodēm (palielinātas prostatas vidējās daivas klātbūtne, smaga infravezikāla obstrukcija, liels daudzums atlikušā urīna) vai ja jau veiktā zāļu ārstēšana nedod nepieciešamo rezultātu. Citos gadījumos kā pirmo posmu var ieteikt konservatīvu ārstēšanu.

Prostatas adenomas (prostatas dziedzera) operāciju var veikt neatliekamas nepieciešamības gadījumā vai plānveidīgi. Neatliekamā adenomektomija nozīmē tās veikšanu ārpus plānotā darba neatliekamu indikāciju gadījumā. Neatliekamā adenomektomija ir neatliekama, ja tā jāveic 24 stundu laikā no slimības akūtas sākšanās (komplikācijas) brīža, un steidzama, ja tā jāveic ne vēlāk kā 72 stundu laikā no brīža, kad pacients tiek uzņemts uroloģijas nodaļā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operācija "ārkārtas adenomektomija"

Operācija "ārkārtas adenomektomija" ir norādīta:

• dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā;
• akūtas urīna aiztures gadījumā un pacienta vispārēji apmierinoša stāvokļa gadījumā.

Akūta urīna aizture reti izzūd pati no sevis. Vairumā gadījumu urīnpūšļa kateterizācija ir nepieciešams pasākums.

Neatliekamā adenomektomija ir kontrindicēta akūta iekaisuma procesa klātbūtnē urīnceļu sistēmā, vienlaicīgām slimībām dekompensācijas stadijā (III stadijas hipertensija, hroniska koronārā sirds slimība, cukura diabēts utt.) un hroniskas nieru mazspējas terminālā stadijā.

Preoperatīvās sagatavošanās raksturs un mērķis nosaka tās pacienta veselības stāvokļa novirzes, kas jānovērš, lai samazinātu komplikāciju risku un pēcoperācijas perioda smagumu. Sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu izmaiņu gadījumā tiek nozīmēta atbilstoša medikamentoza terapija. Liela uzmanība tiek pievērsta vienlaicīgu nieru un urīnceļu infekciju ārstēšanai. Šim nolūkam pacientiem tiek nozīmēti uroantiseptiski līdzekļi un plaša spektra antibiotikas atbilstoši urīna mikrofloras jutībai, priekšroku dodot vismazāk nefrotoksiskām zālēm. Tiek pārbaudīts asins koagulācijas sistēmas stāvoklis un tiek nozīmēta atbilstoša ārstēšana, lai novērstu pēcoperācijas komplikācijas. Cukura diabēta gadījumā tiek nozīmēta antidiabēta terapija, un, ja nepieciešams, pacienti tiek pārcelti uz insulīna injekcijām. Vienlaicīga hroniska prostatīta gadījumā pirms operācijas ir svarīgi iziet atbilstošu terapijas kursu.

Detalizēts dažādu prostatas adenomas ķirurģiskās ārstēšanas metožu apraksts ir sniegts īpašās monogrāfijās un rokasgrāmatās par ķirurģisko uroloģiju, tāpēc šajā rokasgrāmatā mēs apsvērsim tikai vispārīgus un pamatnoteikumus.

Atkarībā no piekļuves prostatai izšķir transvezikālu, retropubisku un transuretrālu adenomektomiju.

Prostatas adenomas transuretrāla endouroloģiskā ārstēšana

Pēdējās desmitgades laikā klīniskajā praksē arvien vairāk tiek ieviesta prostatas adenomas transuretrāla ķirurģija. Transuretrālās ķirurģijas izmantošana ir ievērojami paplašinājusi ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas pacientiem ar prostatas adenomu un vienlaicīgām interkurentām slimībām, kuri līdz nesenam laikam bija lemti mūža urīna novirzīšanai ar cistostomijas palīdzību. Endoskopiskā aprīkojuma uzlabojumi un uzkrātā pieredze ir paplašinājusi TUR iespējas un ļāvusi šo metodi izmantot pacientiem ar lielu prostatas adenomu (vairāk nekā 60 cm2 ⁾, kā arī retrotrigonālas augšanas gadījumā, kas iepriekš bija kontrindikācija šai operācijai. Prostatas TUR var veikt gan plānveidīgi, gan neatliekamas palīdzības gadījumā (akūtas urīna aiztures gadījumā).

Starp dažādajām prostatas adenomas ārstēšanas metodēm TUR pašlaik ieņem vadošo vietu, kas neapšaubāmi ir saistīts ar zemu traumatismu un augstu efektivitāti.Šai ķirurģiskās ārstēšanas metodei ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar atvērto operāciju.

• Piekļūstot prostatai, netiek gūta mīksto audu trauma.
• Stingri kontrolēta hemostāze operācijas laikā.
• Īsāka pacientu rehabilitācija pēcoperācijas periodā.
• Ķirurģiskas ārstēšanas iespēja cilvēkiem ar interkurentām slimībām.

Lai veiktu TUR, nepieciešams noteikts instrumentālais un tehniskais atbalsts.

TURP agrīnajā pēcoperācijas periodā asiņošana var attīstīties arī lokālas fibrinolīzes dēļ prostatas audos vai sistēmiskas intravaskulāras asins koagulācijas dēļ.

Vēla asiņošana (7.-8., 13.-14., 21. dienā) visbiežāk ir saistīta ar pēcoperācijas kreveles izdalīšanos. Tām parasti ir intermitējoša gaita, un vairumā gadījumu tās var apturēt konservatīvi (hemostatiska terapija, urīnizvadkanāla katetra uzstādīšana ar spriegumu). Ja asiņošana neapstājas 24 stundu laikā, tiek indicēta atkārtota endoskopiska iejaukšanās, kuras mērķis ir asiņojošo asinsvadu koagulācija. Vēlas asiņošanas patogenezē svarīga loma ir hroniskas infekcijas klātbūtnei prostatā, kā arī strutainām-iekaisuma komplikācijām, kas rodas tūlītējā pēcoperācijas periodā, veicinot brūces virsmas dzīšanas procesu kavēšanu un kreveles agrīnu izdalīšanos. Ņemot to vērā, visiem pacientiem ar hronisku apakšējo urīnceļu infekciju anamnēzē nepieciešama pirmsoperācijas sagatavošanās antibakteriālas terapijas veidā, ņemot vērā etioloģiju.

Viena no nopietnām prostatas transuretrālās obstrukcijas (TUR) pēcoperācijas komplikācijām ir organisma ūdens intoksikācijas (TUR sindroma) attīstība, kuras biežums svārstās no 0,5 līdz 2%. TUR sindroma patogenezē galveno lomu spēlē liela daudzuma apūdeņošanas šķidruma iekļūšana asinsritē endoskopiskas operācijas laikā caur krustotiem dažāda kalibra venoziem asinsvadiem, lietojot hipoosmolārus šķīdumus urīnpūšļa apūdeņošanai operācijas laikā. Jo ilgāka operācija, jo lielāks iesūktā šķidruma daudzums un jo lielāks venozo stumbru diametrs, jo vairāk šķidruma var iekļūt venozajos kolektoros, nosakot organisma ūdens intoksikācijas pakāpi. Līdz ar to neatklāti venozā sinusa bojājumi operācijas laikā palielina šīs komplikācijas iespējamību. TUR sindroms izpaužas ar vairākiem simptomiem, kas rodas agrīnā pēcoperācijas periodā (pirmās dienas laikā). Tie ir bradikardija, pazemināts asinsspiediens, izmaiņas bioķīmiskajos parametros un asins elektrolītu sastāvā (hiponatriēmija, hipokaliēmija) uz hipervolēmijas fona. TUR sindroma attīstībā var izdalīt vairākus posmus. Sākotnējās izpausmes, kurām jau operācijas laikā vajadzētu brīdināt urologu, ir asinsspiediena paaugstināšanās, drebuļu parādīšanās. Ja netiek veikti nepieciešamie pasākumi šī stāvokļa labošanai, nākotnē tiek atzīmēta tā strauja pasliktināšanās: asinsspiediena pazemināšanās, masīva sarkano asinsķermenīšu hemolīze, oligoanūrijas attīstība, vispārēja trauksme, cianoze, elpas trūkums, sāpes krūtīs un krampji. Ja nav akūtas nieru un aknu mazspējas un rupju elektrolītu līdzsvara traucējumu terapijas efekta, pacients nomirst.

Ja rodas TUR sindroms, nepieciešams veikt neatliekamus konservatīvus pasākumus, kuru mērķis ir normalizēt ūdens un elektrolītu līdzsvaru un stabilizēt hemodinamiku. Lai novērstu TUR sindromu, nepieciešams:

• izmantojiet tikai izotoniskus mazgāšanas šķīdumus;
• censties samazināt operācijas laiku, uzlabojot redzamību (izmantojot augstas kvalitātes optisko aprīkojumu, video-TUR). urologa prasmju uzlabošana;
• stingri ievērojiet TURP veikšanas principus.

Turklāt, lai novērstu paaugstinātu intravezikālo spiedienu, ieteicams lietot resektoskopus ar pastāvīgu šķidruma apūdeņošanu, speciāliem mehāniskiem vārstiem, aktīvām aspirācijas sistēmām utt.

Starp iekaisuma komplikācijām, kas rodas pēc prostatas transuretrālās rezekcijas, ievērojamu vietu ieņem apakšējo urīnceļu un sēklinieku orgānu akūtas iekaisuma slimības (uretrīts, funikulīts, epididimoorhīts, prostatovezikulīts, cistīts), kuru cēlonis visbiežāk ir saistīts ar hroniska infekcijas procesa saasināšanos urīnizvadkanāla katetra fonā.

Jāapsver arī citas transuretrālās transuretrālās operācijas komplikācijas, no kurām ne mazāk svarīgas ir urīnceļu jatrogēnas traumas. Tās ir urīnpūšļa traumas (sieniņas perforācija, Lieto trijstūra bojājums), urīnvadu atveru bojājumi, kas bieži rodas izteiktu hiperplastiskas prostatas intravezikālu daivu rezekcijas laikā, urīnizvadkanāla un prostatas bojājumi, kas var izraisīt urīnizvadkanāla sašaurinājumu, urīnizvadkanāla ārējā sfinktera integritātes traucējumus, kas noved pie urīna nesaturēšanas, sēklas bumbuļa bojājumus. Visbiežāk tās rodas transuretrālās operācijas tehnikas apgūšanas posmā operācijas veikšanas tehnikas neievērošanas dēļ, tāpēc ir acīmredzams, ka ir stingri jāievēro visi transuretrālās iejaukšanās noteikumi un jābūt zināmai pieredzei, kas ļauj urologam izvairīties no šīm komplikācijām.

Starp vēlīnām prostatas transuretrālās rezekcijas (TUR) komplikācijām jāatzīmē urīnizvadkanāla striktūra un urīnpūšļa kakla skleroze. Urīnizvadkanāla striktūra visbiežāk rodas priekšējās daļās un ir saistīta ar trim galvenajiem faktoriem: gļotādas traumu, ievadot endoskopu caur urīnizvadkanālu, iekaisuma izmaiņām urīnizvadkanālā, urīnizvadkanāla ķīmiskiem bojājumiem, kas radušies urīnizvadkanāla katetra fonā. Urīnpūšļa kakla skleroze pēc prostatas transuretrālās rezekcijas ir retāk sastopama nekā pēc atvērtas adenomektomijas, taču tās sastopamība ir relatīvi augsta (8–15%). Visbiežāk šī komplikācija rodas pacientiem pēc nelielu adenomu TUR, kas apvienota ar hronisku bakteriālu prostatītu.

Tāpat kā citu ķirurģisku iejaukšanos gadījumā prostatā, ar TUR pastāv retrogrādas ejakulācijas risks, kura biežums svārstās no 75 līdz 93% gadījumu, kas jāņem vērā, nosakot ķirurģisko taktiku pacientiem ar saglabātu seksuālo funkciju.

Prostatas transuretrāla elektrovaporizācija

Līdz ar TUR pēdējā laikā arvien vairāk tiek ieviesta jauna prostatas adenomas ārstēšanas metode - prostatas elektrovaporizācija (jeb elektroevaporācija). Šī metode ir balstīta uz TUR tehniku, izmantojot standarta endoskopisko komplektu. Atšķirība ir jauna veltņa elektroda (vaporrod jeb veltņa) izmantošanā, kas ir pieejams vairākās modifikācijās, kas atšķiras enerģijas sadales virzienā. Atšķirībā no TUR, elektrovaporizācijas gadījumā veltņa elektroda saskares zonā ar prostatas audiem notiek audu iztvaikošana, vienlaikus žāvējot un koagulējot. Pēc analoģijas ar TUR šo operāciju var saukt par prostatas transuretrālu elektroevaporāciju.

Elektrovaporizācijā izmantotā strāvas stiprums ir par 25–50 % lielāks nekā standarta TUR. Tajā pašā laikā koagulācijas dziļums transuretrālā elektrovaporizācijā ir aptuveni 10 reizes lielāks nekā TUR, kas ievērojami samazina audu asiņošanu operācijas laikā. Tas atšķir šo ārstēšanas metodi no TUR, kurai operācijas laikā ir pievienota dažādas intensitātes asiņošana.

Tā kā transuretrālās elektroevaporācijas operācijas tehnika neietver materiāla iegūšanu histoloģiskai izmeklēšanai, lai izslēgtu latentu prostatas vēzi, visiem pacientiem jāveic asins seruma tests PSA satura noteikšanai. Ja tas palielinās pirms operācijas, ir indicēta iepriekšēja smalkas adatas multifokāla prostatas biopsija.

Transuretrālās elektroevaporācijas indikācijas ir tādas pašas kā TUR gadījumā. Visbiežāk epidurālā anestēzija tiek izmantota, lai nodrošinātu atbilstošu sāpju mazināšanu transuretrālās elektroevaporācijas laikā. Pēc operācijas 1-2 dienas tiek uzstādīts urīnizvadkanāla katetrs.

Transuretrālās elektroevaporācijas izmantošanas rezultāti ir pierādījuši tās efektivitāti maziem un vidējiem prostatas dziedzeriem, kas ļauj mums uzskatīt šo ārstēšanas metodi par neatkarīgu šai pacientu kategorijai.

Prostatas adenomas elektroincīzija

Līdztekus transuretrālai elektrorezekcijai un elektrovaporizācijai nesen plašu pielietojumu ir ieguvusi vēl viena elektroķirurģiskās ārstēšanas metode - prostatas elektroincīzija. Metodi 1930. gadā ierosināja E. Bērs, taču tā netika plaši izmantota līdz 20. gadsimta 70. gadiem, kad to sāka relatīvi plaši lietot TUR vietā pacientiem ar prostatas adenomu un urīnpūšļa kakliņa sklerozi. Atšķirībā no TUR, kas ietver audu elektroķirurģisku noņemšanu pa apli, izmantojot griešanas cilpu, griezuma laikā netiek noņemti prostatas un urīnpūšļa kakliņa audi, bet gan tiek veikta gareniska disekcija. Tādējādi prostatas griezumam, ja ir aizdomas par ļaundabīgu procesu, pirms operācijas acīmredzami ir nepieciešama prostatas biopsija.

Indikācijas prostatas disekcijai:

• pacienta jaunais vecums ar saglabātu seksuālo funkciju;
• mazs prostatas tilpums (dziedzera svars nedrīkst pārsniegt 20-30 g);
• attālums no sēklas tuberkulozes līdz urīnpūšļa kaklam nepārsniedz 3,5–4,0 cm:
• galvenokārt intravezikāla adenomas augšana;
• ļaundabīgu prostatas audzēju trūkums.

Elektroincīzija tiek veikta pulksten 5, 7 un 12 uz parastas pulksteņa ciparnīcas ar šķēpa formas elektrodu. Grieziens tiek veikts caur visu hiperplastisko audu biezumu līdz ķirurģiskajai kapsulai no punkta, kas atrodas 1,5 cm distāli no urīnvada atveres. Operācijas beigās asiņojošie asinsvadi tiek koagulēti, un urīnpūslis tiek iztukšots ar urīnizvadkanāla katetru 24 stundas.

Šīs tehnikas priekšrocība salīdzinājumā ar citām, kur prostata tiek preparēta pulksten 4, 6 un 3, 8 un 9 uz parastās pulksteņa ciparnīcas, ir tā, ka iegriezums tiek veikts pa prostatas dabiskajām starplobulārajām robežām, kas ir saistīts ar mazāku audu traumu un asiņošanas risku. Tomēr galīgo izvēli starp preparēšanu un rezekciju var izdarīt tikai ar uretrocistoskopijas palīdzību, kas ļauj skaidri noteikt prostatas izmēru un tās izauguma formu.

[ 8 ], [ 9 ]

Prostatas adenoma - operācijas: lāzerķirurģijas metodes

Lāzeru vēsture uroloģijā aptver vairāk nekā 30 gadus. Lāzertehnoloģiju izmantošanas pamatā prostatas adenomas ārstēšanā bija vēlme uzlabot transuretrālās resekcijas (TUR) rezultātus, samazinot komplikāciju, galvenokārt hemorāģisko, skaitu. Lāzera enerģija tiek izmantota audu koagulācijai, preparēšanai un iztvaicēšanai. Audi absorbē līdz pat 60–70% lāzera enerģijas, bet atstaro 30–40%. Lāzera starojuma absorbciju, tā radīto ietekmi uz audiem un bojājuma dziļumu nosaka viļņa garums un jauda. Sasniegtais termiskais efekts ir atkarīgs arī no pakļauto audu veida, to kombinācijas un vaskularizācijas.

Jāpatur prātā, ka lielas jaudas starojums, kas fokusēts nelielā tilpumā, pat ar relatīvi īsu iedarbības laiku, var ātri izraisīt audu karbonizāciju, novēršot turpmāku ārstēšanu. No otras puses, zemāks enerģijas blīvums ar ilgāku iedarbības laiku nodrošina dziļu koagulāciju.

Koagulācija un iztvaikošana ir prostatas adenomas lāzerķirurģijas pamatmetodes. Ārstēšanu var veikt, izmantojot kontakta un bezkontakta metodes.

• Prostatas lāzera iztvaikošana.
  • Bezkontakta (sānu aizdedze).
  • Kontaktinformācija.
• Prostatas lāzerkoagulācija.
  • Bezkontakta (sānu aizdedze).
  • Kontaktinformācija.
  • Intersticiāls.

Tiek izmantota arī kombinēta metode, kas ietver šo metožu vienlaicīgu izmantošanu. Atsevišķa metode ir prostatas intersticiālā lāzerkoagulācija.

Attālinātai (bezkontakta) endoskopiskai lāzerkoagulācijai tiek izmantotas optiskās šķiedras, piemēram, Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) ar speciāliem uzgaļiem, kas virza lāzera staru leņķī pret šķiedras garenisko asi. Šajā gadījumā krišanas leņķis dažādos dizainos ir no 35° līdz 105°. Ārzemju literatūrā šo metodi sauc par vizuālo (endoskopisko) prostatas lāzerablāciju (VLAP vai ELAP). Bezkontakta metode atšķiras no kontakta metodes ar zemāku enerģijas koncentrāciju, jo šķiedras uzgaļa noņemšana no audu virsmas palielina lāzera stara izkliedi un samazina enerģijas blīvumu.

Prostatas transuretrāla kontakta lāzera iztvaicēšana endoskopiskā kontrolē tiek veikta, šķiedras galam tieši saskaroties ar audiem. Šajā gadījumā, pateicoties augsta enerģijas blīvuma radīšanai šķiedras saskares punktā ar audiem, tiek sasniegta augsta temperatūra, kas noved pie iztvaicēšanas efekta. Kontakta iztvaicēšanai tiek izmantotas šķiedras ar speciāliem safīra galiem vai gaismas vadotnes ar sānu stara virzienu, kuru galu aizsargā īpašs kvarca vāciņš: STL, Ultraline, Prolase-I.

Metodes priekšrocība ir iespēja veikt hiperplastisku audu vienpakāpes noņemšanu vizuālā kontrolē. Tomēr šī procedūra prasa vairāk enerģijas un ir ilgāka nekā bezkontakta metode. Tādējādi adenomas, kas sver 20–40 g, enerģijas izmaksas ir no 32 līdz 59,5 kJ, un ar svaru virs 40 g tās var sasniegt 62–225 kJ, procedūras ilgumam esot no 20 līdz 110 minūtēm. Parasti tiek izmantota jauda 60–80 W.

Kontakta iztvaikošanas gadījumā intra- un pēcoperācijas asiņošanas, urīna nesaturēšanas, seksuālās disfunkcijas un urīnizvadkanāla striktūru biežums ir ievērojami mazāks nekā TUR gadījumā. Viena no biežākajām metodes komplikācijām ir ilgstoša pēcoperācijas urīna aizture, kas rodas 5-8% pacientu.

Kombinētā tehnika ietver kontakta un bezkontakta metožu kombināciju. Operācija ir sadalīta 2 posmos. Vispirms prostata tiek preparēta, izmantojot kontakta metodi, pulksten 5, 7 un 12 stundās uz parastās pulksteņa ciparnīcas, un pēc tam hiperplastiskie audi tiek koagulēti attiecīgi pulksten 2, 6 un 10 stundās. Metode dod labus rezultātus ar nelielu komplikāciju skaitu.

Nesen ir parādījušies ziņojumi par jaunu endoskopisku prostatas adenomas rezekcijas metodi, izmantojot holmija lāzeru. Operācijas tehnika būtiski atšķiras no iepriekš aprakstītās. Holmija lāzers nodrošina labāku iztvaikošanas efektu ar mazāku (līdz 2 mm) koagulācijas dziļumu, kas ļauj to veiksmīgi izmantot audu preparēšanai. Metode ietver prostatas vidējās un sānu daivas rezekciju pa perifēriju, kam seko preparēšana šķērsvirzienā un izņemšana. Šī tehnika vēl ir jāizpēta.

Vismazāk invazīvā lāzerterapijas metode prostatas adenomas ārstēšanā ir prostatas intersticiālā lāzerkoagulācija, kuras laikā gaismas vads (5 CH) tiek ievietots tieši prostatas audos transuretrāli endoskopiskā kontrolē vai transperitoneāli ultraskaņas vadībā. Šim nolūkam tiek izmantotas optiskās šķiedras ar smailiem galiem, kas difūzi izkliedē lāzera starojumu sfēras formā.

Pēc uzgaļa ievietošanas prostatas audos to ilgstoši (3–10 minūtes) uzkarsē līdz 66–100 °C, ko izraisa mazas jaudas lāzers (5–20 W). Zemas enerģijas izmantošana ir nepieciešama, lai novērstu audu karbonizāciju (apdegšanu), kas samazina lāzera starojuma iekļūšanas pakāpi un var izraisīt paša uzgaļa pārkaršanu un bojājumus. Ārstēšana tiek veikta epidurālā vai intravenozā anestēzijā. Iedarbības rezultātā ap uzgali veidojas koagulācijas nekrozes zona ar diametru līdz 2,5–3 cm. Atkarībā no prostatas lieluma un konfigurācijas procedūras laikā ir nepieciešams mainīt šķiedras pozīciju no 2 līdz 10 reizēm, kas ietekmē kopējo operācijas ilgumu. Vidējais operācijas laiks ir 30 minūtes. Šajā gadījumā kopējā enerģijas deva ir no 2,4 līdz 48 kJ (vidēji 8,678 kJ).

Pacientu ārstēšana ievērojami samazina slimības simptomu smagumu. palielina Qmax, samazina Vост un samazina prostatas tilpumu par 5-48%. Pēc lāzerterapijas kairinājuma simptomi un īslaicīga pēcoperācijas urīna nesaturēšana tiek novērota retāk nekā pēc TUR. Komplikācijas agrīnā pēcoperācijas periodā ietver kairinājuma simptomus 12,6%, bakteriūriju 35,6%, sāpes 0,4%, sekundāru asiņošanu 2,1% un stresa urīna nesaturēšanu 0,4% pacientu.

Tādējādi lāzerķirurģiskās prostatas adenomas ārstēšanas metodes ir klīniski efektīvas un relatīvi drošas. Galvenais iemesls, kas ierobežo to izplatību, ir ekonomiskais: lāzerķirurģijai nepieciešamā aprīkojuma izmaksas ir daudzkārt augstākas nekā standarta prostatas elektrorezekcijai vai elektrovaporizācijai.

Transuretrāla mikroviļņu termoterapija

Termoterapijas režīmā (45–70 °C) tiek novēroti principiāli atšķirīgi procesi, kad tiek sasniegts prostatas šūnu temperatūras tolerances slieksnis, kas atbilst 45 °C. Termoterapijas režīma augšējā temperatūras robeža pašlaik nav skaidri definēta. Dažādi autori norāda vērtības 55–80 °C robežās. Termoterapija ir minimāli invazīva metode, kuras pamatā ir nefokusētas elektromagnētiskās enerģijas ietekme uz prostatas audiem. Šajā gadījumā enerģija tiek piegādāta prostatai, izmantojot transuretrālu antenu. Termoterapijas seanss parasti ir vienreizējs un ilgst 60 minūtes.

Transuretrāla piekļuve nodrošina:

• dominējošā ietekme uz urīnpūšļa kaklu un urīnizvadkanāla prostatas daļu, alfa adrenerģisko receptoru lokalizācijas zonu;
• dominējošā ietekme uz prostatas pārejas zonu, kur koncentrējas galvenie adenomas proliferācijas centri;
• labākie apstākļi urīna aizplūšanas kanāla izveidei (ņemot vērā mikroviļņu nelielo iespiešanās dziļumu).

Transuretrālās mikroviļņu termometrijas darbības mehānisms ir nekrotiskas zonas veidošanās prostatas audu dziļumā, vienlaikus saglabājot urīnizvadkanāla prostatas daļu neskartu. Šajā sakarā gandrīz visas mikroviļņu termoterapijas ierīces ir aprīkotas ar dzesēšanas sistēmu. Temperatūras iedarbības sekas ir nekrotiska fokusa veidošanās prostatas dziļumā. Turpmāka nekrotisko zonu aizstāšana ar blīvākiem šķiedru audiem noved pie urīnizvadkanāla sieniņu vilkšanas uz perifēriju, kas samazina urīnizvadkanāla pretestību un IVO. Turklāt urīnpūšļa kakliņa, prostatas un urīnizvadkanāla prostatas daļas alfa adrenerģisko receptoru termiskā denaturācija izskaidro transuretrālās mikroviļņu termometrijas ietekmi uz obstrukcijas dinamisko komponentu, ko izraisa pastāvīga alfa adrenerģiska blokāde. Mikroviļņu specifiskā ietekme uz prostatas audiem noved pie ultrastrukturālu šūnu izmaiņu zonas veidošanās ap nekrotisko fokusu, kurā izpaužas termoterapijas antiproliferatīvā iedarbība. Sildīšanas avota perifērijā tiek novērotas hipertermijai raksturīgas sekas.

Termoterapijas seansa plānošanas pamatprincips konkrētā klīniskā situācijā ir optimālas absorbētās enerģijas devas izmantošana, ko nosaka izejas jaudas un urīnizvadkanāla dzesēšanas režīma attiecība. Jāpatur prātā, ka nepietiekama dzesēšana var izraisīt komplikāciju skaita palielināšanos urīnizvadkanāla termiskās traumas dēļ, savukārt pārāk intensīva dzesēšana samazina termiskās iedarbības efektivitāti. Jo zemāka ir dzesēšanas šķidruma temperatūra, jo zemāka ir maksimālā temperatūra audu dziļumā un attiecīgi, jo lielāks attālums no urīnizvadkanāla ir maksimālās temperatūras virsotne.

Salīdzinot urodinamiskos parametrus pēc transuretrālas mikroviļņu termometrijas un TUR, var secināt, ka ķirurģiskai ārstēšanai ir ticamas priekšrocības, taču šai termiskajai metodei ir salīdzināma simptomātiska iedarbība. Taču, ņemot vērā pēcoperācijas komplikācijas, var teikt, ka termiskā apstrāde ir ievērojami drošāka nekā elektrorezekcija.

Termoterapijas laikā tika novērotas šādas blakusparādības: urīnpūšļa spazmas (70% pacientu), neliela hematūrija (50–70%), dizūrija (48%), sāpes urīnizvadkanālā vai starpenē (43%). Šie simptomi neprasīja ārstēšanas pārtraukšanu un pēc kāda laika izzuda paši no sevis. Pēc termoterapijas ejakulācijas traucējumi tika novēroti 8,14% pacientu.

Visbiežākā termoterapijas komplikācija bija akūta urīna aizture, kas tika novērota gandrīz visiem pacientiem, kuriem tika veikta augstas intensitātes iedarbība. Akūtas urīna aiztures attīstībai nepieciešama urīnpūšļa drenāža ar urīnizvadkanāla katetru vai trokāras cistostomijas palīdzību.

Transuretrāla radiofrekvences termiskā iznīcināšana

Ideja par stingru temperatūras efektu izteiktu obstruktīvu izpausmju gadījumā tika īstenota prostatas transuretrālās radiofrekvences termiskās destrukcijas (jeb termiskās ablācijas) metodē (70–82 °C). Šī metode balstās uz garo viļņu radio diapazona elektromagnētisko svārstību enerģijas izmantošanu. Atšķirībā no citiem elektromagnētiskās enerģijas veidiem, radio starojuma iekļūšana ir daudz mazāk atkarīga no vides īpašībām. Tas ļauj izmantot šo metodi prostatas adenomas gadījumā kombinācijā ar izteiktām sklerozes izmaiņām un prostatas kalcifikāciju, t.i., kad cita veida termiskās apstrādes izmantošana ir ierobežota.

Urīnizvadkanāla katetra pamatnē uzstādīta antena pārvērš augstfrekvences elektromagnētiskā lauka enerģiju siltumā, kas lokālas temperatūras paaugstināšanās rezultātā līdz 80 °C un vairāk izraisa audu destrukciju. Vienas stundas ilgas procedūras rezultātā ap urīnizvadkanāla prostatas daļu veidojas plaša koagulācijas nekrozes zona 10 mm vai lielākā rādiusā. Pēc nekrotisko masu atgrūšanas šajā zonā 6–8 nedēļu laikā izveidojas dobums, kas noved pie infravezikālas obstrukcijas novēršanas. Tā kā metode ietver urīnizvadkanāla prostatas daļas termisku destrukciju, to nav nepieciešams atdzesēt. Tiek veikta tikai lokāla sēklas bumbuļa un svītrotā sfinktera dzesēšana. Datora drošības sistēma neļauj temperatūrai taisnās zarnas priekšējās sienas rajonā paaugstināties virs kritiskā 42 °C līmeņa. Ņemot vērā lielo audu apjomu, kas ir pakļauti destrukcijas riskam, metodi var izmantot pacientiem ar smagu infravezikālu obstrukciju un ar cistostomijas drenāžu, lai atjaunotu spontānu urināciju.

Transuretrālās radiofrekvences termiskās iznīcināšanas un TUR rezultātu salīdzinājums parādīja, ka efektivitātes ziņā šī metode nevar konkurēt ar ķirurģisku ārstēšanu, taču dažos gadījumos tās uzrāda salīdzināmus rezultātus.

Visbiežākā transuretrālas radiofrekvences termiskās destrukcijas komplikācija ar saglabātu neatkarīgu urinēšanu ir akūta urīna aizture, kas attīstās gandrīz visiem pacientiem. Izteiktas destruktīvas izmaiņas urīnizvadkanāla prostatas daļā rada objektīvas grūtības ievietot urīnizvadkanāla katetru, kam nepieciešama neatliekama cistostomija. Ņemot vērā nepieciešamību pēc ilgstošas urīnpūšļa drenāžas (līdz 10 dienām vai ilgāk), ieteicams veikt procedūru ar punkcijas cistostomiju.

Balona paplašināšanās

Balonu dilatācija ir prostatas adenomas ārstēšanas virziens, kas balstīts uz mēģinājumiem mehāniski paplašināt urīnizvadkanāla prostatas daļu, un tam ir sena vēsture. Šim nolūkam paredzētu metāla dilatatoru pirmo reizi izmantoja Mersjē 1844. gadā. Pēc tam tika ierosinātas vairākas balonu sistēmas paplašināšanai ar dažādu konstrukciju. Pastāv arī urīnizvadkanāla prostatas daļas balonu paplašināšanas kombinācija ar vienlaicīgu ūdens hipertermijas seansu. Šajā gadījumā balonā zem spiediena tiek ievadīts šķidrums, kas uzkarsēts līdz 58–60 °C.

Teorētiski balona paplašināšanas efekts ir urīnizvadkanāla mehāniska paplašināšana, komisurotomija (priekšējo un aizmugurējo starplobāro kommisūru krustošanās), prostatas saspiešana un ietekme uz urīnpūšļa kakliņa un prostatas urīnizvadkanāla alfa adrenerģiskajiem receptoriem.

Manipulācija tiek veikta lokālā anestēzijā ar endouretrālu gēlu. Balona katetru uzstāda endoskopiskā vai radioloģiskā kontrolē. Balons tiek izplests 3-4 atm spiedienā līdz aptuveni 70-90 CH.

Klīniskie novērojumi liecina par īslaicīgu pozitīvu subjektīvo un objektīvo rādītāju dinamiku aptuveni 70% pacientu. Tomēr pēc gada efekts saglabājas tikai 25% pacientu. Visbiežākā metodes komplikācija ir makrohematūrija. Turpmāko randomizēto pētījumu rezultāti liecināja par neapmierinošiem balona paplašināšanas ilgtermiņa rezultātiem, tāpēc 3. Starptautiskā prostatas hiperplāzijas konference neieteica šo metodi plašai lietošanai.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Urīnizvadkanāla stenti

Paliatīvās metodes infravezikālas obstrukcijas novēršanai prostatas adenomas gadījumā ietver endouretrālu stentu uzstādīšanu, par kuriem pēdējā laikā ir pieaugusi interese. Urīnizvadkanāla stentu implantāciju var izmantot kā neatkarīgu prostatas adenomas ārstēšanas metodi vai kā dažādu ārstēšanas metožu pēdējo posmu, kad nepieciešams nodrošināt atbilstošu ilgstošu urīnpūšļa drenāžu. Galvenie argumenti par labu iekšējo drenāžas sistēmu izmantošanai ir samazināts urīnceļu infekcijas risks, hospitalizācijas ilguma samazināšana un pacienta ātra sociālā adaptācija. Stentu lietošana ir kontrindicēta atkārtotas urīnceļu infekcijas, urīnpūšļa akmeņu un audzēju, neirogēna urīnpūšļa, urīna nesaturēšanas un demences gadījumā.

Urīnpūšļa intrauretrālai drenāžai ir ierosinātas vairākas dažādu konstrukciju ierīces, kuras var iedalīt pagaidu un pastāvīgās atkarībā no laika, cik ilgi tās atrodas urīnizvadkanāla aizmugurē. Pagaidu stenti ietver intrauretrālos katetrus, pirmās un otrās paaudzes uroloģiskās spirāles, kā arī pašabsorbējošos stentus.

Nissenkorn un Barnes intrauretrālie katetri ir izgatavoti no poliuretāna. To galā ir fiksācijas ligzda (līdzīgi kā Maleko) un vītne ekstrakcijai. Ir aprakstīti gadījumi, kad Nissenkorn katetrs tiek uzstādīts līdz pat 16 mēnešiem.

Pirmās paaudzes pagaidu stenti ir Urospiral, Endospire un Prostacath. Šāda veida stents ir cieši savīta tērauda spirāle ar diametru no 20 līdz 30 CH, kas beidzas ar tiltiņu un fiksācijas gredzenu. Stenti tiek ražoti dažādos izmēros, un Endospire un Prostacath ir pārklāti ar zeltu. Spirāles galvenais fragments tiek ievietots prostatā, bet fiksācijas gredzens atrodas urīnizvadkanāla bulbārajā daļā tā, lai pārejas tiltiņš atrastos urīnpūšļa ārējā sfinktera rajonā. Stenti tiek uzstādīti rentgena vai ultraskaņas kontrolē, izmantojot endoskopiskus instrumentus vai īpašus vadkatetrus.

Pateicoties tādu progresīvu materiālu kā titāna-niķeļa sakausējumu ar atmiņas efektu (nitinols) izmantošanai, radās otrās paaudzes urospirāli: Memokath un Prostacoil.

Stentu ar atmiņas efektu priekšrocība ir to spēja mainīt savus izmērus dažādu temperatūru ietekmē. Memokath stents ir urospirāls ar ārējo diametru 22 CH un iekšējo diametru 18 CH. Pirms ievietošanas stents tiek atdzesēts un vizuāli kontrolēts, izmantojot elastīgu cistoskopu, uzstādīts urīnizvadkanāla prostatas daļā. Apskalojot ar šķīdumu, kas uzkarsēts līdz 50 °C, stents izplešas un cieši piestiprinās pie urīnizvadkanāla sienas. Ja nepieciešams, urīnizvadkanālu apmazgā ar aukstu šķīdumu (10 °C), pēc tam stentu var viegli pārvietot uz jaunu pozīciju vai izņemt.

Prostacoil spirāle arī ir izgatavota no nitinola un sastāv no diviem fragmentiem, kas savienoti ar tiltiņu. Tās diametrs atdzesētā stāvoklī ir 17 CH, bet iztaisnotā stāvoklī tas sasniedz 24-30 CH. Stenti tiek ražoti ar garumu no 40 līdz 80 mm. Stents tiek uzstādīts atdzesētā stāvoklī, izmantojot speciālu vadkatetru rentgena vai ultraskaņas kontrolē. Spirāles garo fragmentu uzstāda prostatas daļā, bet īso - urīnizvadkanāla bulvāra daļā. Šo stentu izņem, izmantojot iepriekš aprakstīto metodi.

Klīniskie rezultāti liecina par pagaidu stentu augstu efektivitāti. Pēc dažādu autoru domām, simptomu uzlabošanās novērojama 50–95 % pacientu.

Pēc stenta uzstādīšanas tiek atzīmēta urodinamisko parametru uzlabošanās, un Qmax var palielināties 2-3 reizes. Saskaņā ar cistomanometrijas datiem tiek novērota ievērojama V samazināšanās un detrusora spiediena samazināšanās.

Iekšējās drenāžas komplikācijas, izmantojot pagaidu stentus:

• stenta migrācija;
• urīnceļu infekcija;
• stenta ieliktnis;
• kairinājuma simptomi un stresa urīna nesaturēšana;
• uretrorāģija.

To biežums ir atkarīgs no stenta veida un drenāžas laika. Vairāk komplikāciju tiek novērotas, lietojot pirmās paaudzes stentus. Klīniskā pieredze ar Memokath un Prostacoil spolēm liecina par komplikāciju biežumu 7–9%, praktiski bez stenta migrācijas vai inkrustācijas gadījumiem.

Pašabsorbējošos stentu ražošana ir saistīta ar jaunākās biotehnoloģijas jomu, un to klīniskais pielietojums ir eksperimentālā stadijā. Tie izskatās kā urospirāli, tie ir izgatavoti no poliglikolskābes polimēriem. Ir izstrādāti un pārbaudīti stenti ar dažādu programmētu absorbcijas laiku no 3 līdz 25 nedēļām: PGA 3-4 nedēļas, PDLLA 2 mēneši, PLLA - 4-6 mēneši. Tos paredzēts izmantot urīnpūšļa iekšējai drenāžai pēc dažādām endoskopiskām un termiskām procedūrām (lāzera ablācija, prostatas lāzera vai radiofrekvences intersticiālā koagulācija, transuretrāla termoterapija, termoterapija, fokusēta ultraskaņas termoablācija u.c.). Pirmā pašabsorbējošo stentu klīniskās lietošanas pieredze liecina par labu rezultātu sasniegšanu ar minimālu komplikāciju skaitu.

Pastāvīgie stenti ir paredzēti urīnpūšļa drenāžai visa mūža garumā un izskatās kā elastīga sieta caurule, kas izgatavota no metāla stieples. Tie ietver: ASI titāna stentu, Urolume Wallstent, Ultraflex un Memotherm. Pēc stenta uzstādīšanas urīnizvadkanāla gļotāda ieaug sieta struktūrā, kam seko epitelizācija pēc 3–6 mēnešiem. Tāpēc stentu pēc ilgstošas stāvēšanas ir gandrīz neiespējami izņemt.

ASI stents, kas izgatavots no titāna, ir salokāma konstrukcija ar diametru 26 CH, ko pirms ievietošanas novieto uz urīnizvadkanāla katetra balona. Stents tiek uzstādīts rentgena vai ultraskaņas kontrolē. Pēc balona piepūšanas urīnizvadkanāla prostatas daļā tas iztaisnojas līdz 33 CH, kā rezultātā tas stingri nostiprinās pie urīnizvadkanāla sienas.

Urolume un Uroflex stentiem ir līdzīga struktūra un spirālveida metāla sieta izskats. Urolume tiek ražots garumā no 15 līdz 40 mm, un tā diametrs iztaisnotā stāvoklī ir 42 CH. Šāda veida stenti tiek uzstādīti endoskopiskā kontrolē, izmantojot īpašu caurulīti ar optisko kanālu, kuras iekšpusē stents atrodas saspiestā stāvoklī. Pēc pozīcijas izvēles ar īpašu stūmēju stents tiek pārvietots uz urīnizvadkanālu, kur tas iztaisnojas un nostiprinās, pateicoties tā elastīgajām īpašībām. Tajā pašā laikā, ja ir pozicionēšanas kļūda, stentu ir gandrīz neiespējami pārvietot jaunā pozīcijā, kas prasītu tā izņemšanu.

Memotherm stents arī ir sieta struktūra, kurai tomēr ir atšķirīgs pinums nekā iepriekšējām ierīcēm, tas ir izgatavots no nitinola. Sākotnēji tas tiek uzstādīts ar līdzīgu instrumentu, izmantojot iepriekš aprakstīto metodi. Ja nepieciešams mainīt stenta pozīciju, to apmazgā ar aukstu šķīdumu, pēc tam to var pārvietot vai noņemt. Atdzesētu stentu ir iespējams atkārtoti uzstādīt, izmantojot endoskopiskās knaibles. Pēc uzsildīšanas stents tiek iztaisnots un šajā pozīcijā fiksēts pie urīnizvadkanāla sienas.

Tādējādi, pamatojoties uz esošo prostatas adenomas ārstēšanas metožu analīzi, var teikt, ka pašreizējā uroloģijas attīstības stadijā nav ideālas metodes. Iespaidīgais mūsdienās izmantoto līdzekļu arsenāls rada speciālistiem sarežģītu uzdevumu izvēlēties metodi, kas vislabāk atbilst konkrētai klīniskajai situācijai. Indikāciju noteikšana konkrētam iedarbības veidam galu galā ir atkarīga no līdzsvara saglabāšanas starp attiecīgās ārstēšanas metodes efektivitāti un drošības līmeni. Šajā gadījumā viens no noteicošajiem faktoriem ir nepieciešamās dzīves kvalitātes nodrošināšana pacientam.