Priekšlaicīgi dzimušu bērnu anēmija

Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar dzimšanas svaru mazāku par 1,0 kg (parasti sauktiem par zīdaiņiem ar ārkārtīgi mazu dzimšanas svaru (ELBW)) ir ≤29 grūtniecības nedēļas, un gandrīz visiem pirmajās dzīves nedēļās būs nepieciešama sarkano asinsķermenīšu pārliešana. Katru nedēļu Amerikas Savienotajās Valstīs aptuveni 10 000 zīdaiņu piedzimst priekšlaicīgi (t.i., <37 grūtniecības nedēļās), un 600 (6%) no šiem priekšlaicīgi dzimušajiem zīdaiņiem ir ārkārtīgi mazs dzimšanas svars. Aptuveni 90% zīdaiņu ar ELBW saņems vismaz vienu sarkano asinsķermenīšu pārliešanu.[ 1 ],[ 2 ]

Cēloņi priekšlaicīgi dzimušo bērnu anēmija

Galvenie faktori, kas veicina anēmijas attīstību pirmajā dzīves gadā priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem vai bērniem, kas dzimuši ar mazu dzimšanas svaru, ir eritropoēzes pārtraukšana, dzelzs deficīts, folātu deficīts un E vitamīna deficīts. Priekšlaicīgi dzimušo bērnu agrīnās anēmijas attīstība galvenokārt ir saistīta ar eritropoēzes nomākšanu.

Priekšlaicīgas dzemdības anēmijas cēlonis dažiem bērniem var būt folskābes deficīts, kuras rezerves priekšlaicīgi dzimušam jaundzimušajam ir ļoti mazas. Strauji augošam priekšlaicīgi dzimušam bērnam folskābes nepieciešamība ir liela. Folskābes depo parasti tiek izlietots 2–4 nedēļu laikā, kas noved pie šī vitamīna deficīta, ko pastiprina antibiotiku lietošana (nomācot zarnu mikrofloru un līdz ar to folskābes sintēzi) un zarnu infekcijas pievienošana. Folskābes deficīts īpaši strauji attīstās priekšlaicīgi dzimušam bērnam, ja mātei ir tās deficīts grūtniecības un laktācijas laikā. Folskābes trūkuma gadījumā hematopoēze no normoblastiskas var pārvērsties megaloblastiskā ar neefektīvu eritropoēzi: megaloblastoze kaulu smadzenēs, pastiprināta eritrocītu intramedulāra destrukcija, eritrocītu makrocitoze asinīs.

Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem E vitamīnam ir svarīga loma sarkano asinsķermenīšu stabilitātes uzturēšanā, membrānu aizsardzībā no oksidēšanās un dalībā E vitamīna sintēzē. Paaugstinātas sarkano asinsķermenīšu hemolīzes cēlonis ir E vitamīna deficīts. Priekšlaicīgi dzimušam bērnam dzimšanas brīdī tā rezerves ir zemas: 3 mg, ja svars ir 1000 g (laikā dzimušam bērnam 20 mg, ja svars ir 3500 g), un tā uzsūkšanās zarnās ir nepietiekama. Tādējādi priekšlaicīgas dzemdības pašas par sevi var būt E vitamīna hipovitaminozes cēlonis. E vitamīna uzsūkšanos negatīvi ietekmē asfiksija, centrālās nervu sistēmas dzemdību traumas, infekcijas, kas bieži sastopamas priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Mākslīgā barošana ar govs pienu palielina E vitamīna nepieciešamību, un dzelzs preparātu lietošana strauji palielina tā patēriņu. Tas viss noved pie E vitamīna deficīta priekšlaicīgi dzimuša bērna organismā pirmajos dzīves mēnešos, kā rezultātā palielinās sarkano asinsķermenīšu hemolīze.

Mikroelementu, īpaši vara, magnija un selēna, deficīts var saasināt priekšlaicīgi dzimušu bērnu anēmiju agrīnā stadijā.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Ir konstatēts, ka, sākoties spontānai elpošanai, arteriālo asiņu piesātinājums ar skābekli palielinās no 45 līdz 95%, kā rezultātā eritropoēze tiek strauji kavēta. Vienlaikus eritropoetīna līmenis (augsts auglim) samazinās līdz nenosakāmam līmenim. Arī saīsinātais augļa eritrocītu dzīves ilgums veicina anēmiju. Ievērojams kopējā asins tilpuma pieaugums, kas pavada strauju ķermeņa masas pieaugumu pirmajos 3 dzīves mēnešos, rada situāciju, kas tēlaini nosaukta par "asiņošanu asinsrites sistēmā". Šīs agrīnās priekšlaicīgas dzemdību anēmijas laikā kaulu smadzenēs un retikuloendoteliālajā sistēmā ir pietiekams daudzums dzelzs, un tā rezerves pat palielinās, jo samazinās cirkulējošo eritrocītu tilpums. Tomēr priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem pirmajos dzīves mēnešos ir samazināta spēja atkārtoti izmantot endogēno dzelzi, viņu dzelzs bilance ir negatīva (palielināta dzelzs izdalīšanās ar fekālijām). Līdz 3-6 nedēļu vecumam zemākais hemoglobīna līmenis ir 70-90 g/l, un ļoti maza dzimšanas svara zīdaiņiem tas ir vēl zemāks.

Anēmijas veids	Mehānisms	Maksimālās noteikšanas laiks, nedēļas
Agri	Aizkavēta eritropoēze + palielināts asins tilpums (masa)	4–8
Vidējais līmenis	Eritropoēze ir zemāka par to, kas nepieciešams pieaugošajam asins tilpumam	8.–16.
Vēlu	Dzelzs krājumu samazināšanās, kas nepieciešama, lai nodrošinātu pieaugošo sarkano asinsķermenīšu masu	16 un vairāk
Megaloblastiska	Folātu deficīts nestabilā līdzsvara + infekcijas dēļ	6-8
Hemolītisks	E vitamīna deficīts periodos, kad sarkanajiem asinsķermenīšiem ir paaugstināta jutība pret oksidēšanos	6–10

Agrīnā fāze beidzas, kad eritropoēze atjaunojas, pateicoties attīstītās anēmijas stimulētai eritropoetīna sekrēcijai. Par to liecina retikulocītu parādīšanās perifērajās asinīs, kurās iepriekš to nebija. Šo fāzi sauc par starpfāzi. Hemoglobīna līmeņa pazemināšanās galvenokārt apstājas, pateicoties eritropoēzes atjaunošanās procesam (3 mēnešu vecumā hemoglobīns parasti ir 100–110 g/l), taču turpinās hemolīze un asins tilpuma palielināšanās, kas var aizkavēt hemoglobīna koncentrācijas palielināšanos. Tomēr tagad dzelzs rezerves jau ir iztērētas, un tās neizbēgami būs mazākas par normu attiecībā pret ķermeņa svaru dzimšanas brīdī. Līdz 16.–20. nedēļai dzelzs rezerves ir izsmeltas, un tad pirmo reizi tiek konstatēti hipohromi eritrocīti, kas norāda uz dzelzs deficīta anēmiju, kas noved pie tālākas hemoglobīna līmeņa pazemināšanās – vēlīnas priekšlaicīgas dzemdību anēmijas, ja vien netiek uzsākta dzelzs terapija. No šī patogenētisko mehānismu apraksta ir skaidrs, ka dzelzs ievadīšana var tikai novērst vai novērst vēlīnu anēmiju.

Arī iznēsātiem zīdaiņiem hemoglobīna līmenis pazeminās pirmajās 8–10 dzīves nedēļās. Šo parādību sauc par jaundzimušā fizioloģisko anēmiju. To izraisa tie paši mehānismi kā priekšlaicīgi dzimušo agrīno anēmiju, taču iznēsātiem zīdaiņiem sarkano asinsķermenīšu dzīves ilgums ir mazāk saīsināts un asins tilpums nepalielinās tik strauji, tāpēc anēmija ir mazāk smaga. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar mazu ķermeņa masu hemoglobīna līmenis var sasniegt 80 g/l jau 5 nedēļu vecumā, savukārt iznēsātiem zīdaiņiem hemoglobīns reti nokrītas zem 100 g/l, un tā minimālais līmenis tiek konstatēts 8.–10. dzīves nedēļā.

Simptomi priekšlaicīgi dzimušo bērnu anēmija

Priekšlaicīgas anēmijas agrīnas formas simptomiem raksturīgs neliels ādas un gļotādu bālums; kad hemoglobīna līmenis pazeminās zem 90 g/l, bālums palielinās, motorā aktivitāte un sūkšanas aktivitāte nedaudz samazinās, un var parādīties sistoliskais troksnis sirds virsotnē. Agrīnas anēmijas gaita lielākajai daļai bērnu ir labvēlīga.

Vēla priekšlaicīgi dzimušu bērnu anēmija, ko izraisa liela nepieciešamība pēc dzelzs intensīvākas attīstības ātruma dēļ nekā pilnlaika zīdaiņiem, klīniski izpaužas kā pastāvīgi pieaugošs ādas un gļotādu bālums, letarģija, vājums un apetītes zudums. Tiek konstatētas apslāpētas sirds skaņas, sistoliskais troksnis un tahikardija. Klīniskā asins analīze atklāj hipohromu anēmiju, kuras smagums korelē ar priekšlaicīguma pakāpi (viegla - hemoglobīns 83-110 g/l, vidēji smaga - hemoglobīns 66-82 g/l un smaga - hemoglobīns mazāks par 66 g/l - anēmija). Asins uztriepe atklāj mikrocitozi, anizocitozi un polihromāziju. Seruma dzelzs saturs ir samazināts, transferīna piesātinājuma koeficients ir samazināts.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Profilakse

Preventīvie pasākumi ietver savlaicīgu infekcijas perēkļu sanitāriju un toksikozes ārstēšanu grūtniecēm, režīma ievērošanu un pareizu grūtnieces uzturu.

Svarīga ir krūts barošana un sideropēnijas profilakse mātei (ar sideropēniju mātei pienā ir 3 reizes mazāk dzelzs nekā normā, 2 reizes mazāk vara, un citu mikroelementu ir samazināts vai to nav), kā arī optimāli apstākļi priekšlaicīgi dzimuša bērna barošanai ar krūti un slimību profilaksei bērnam. Lai novērstu E hipovitaminozi, visiem bērniem, kuru svars ir mazāks par 2000 g, ieteicams pirmajos 3 dzīves mēnešos iekšķīgi ievadīt E vitamīnu 5–10 mg dienā. Lai novērstu folātu deficītu grūtniecības pēdējā trimestrī un priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, ieteicams izrakstīt folskābi 1 mg dienā 14 dienu kursos. Dzelzs deficīta profilakse priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem tiek veikta, sākot no 2 mēnešu vecuma, visa pirmā dzīves gada laikā. Dzelzs preparātus iekšķīgi izraksta ar devu 2–3 mg elementārā dzelzs uz 1 kg ķermeņa masas dienā.