Komplikācijas pēc transplantācijas

Kontrindikācijas transplantācijai

Absolūtās transplantācijas kontrindikācijas ir aktīva infekcija, audzēji (izņemot hepatocelulāru karcinomu, kas aprobežojas ar aknām) un grūtniecība. Relatīvās kontrindikācijas ir vecums virs 65 gadiem, smagi funkcionāli un uztura traucējumi (tostarp smaga aptaukošanās), HIV infekcija, vairāku orgānu mazspēja, vielmaiņas traucējumi un augsts transplantāta atgrūšanas risks. Lēmums par pacientu ar relatīvām kontrindikācijām transplantāciju dažādos centros atšķiras; HIV inficētiem pacientiem, kuriem veikta transplantācija, imūnsupresanti ir droši un efektīvi.

[ 1 ], [ 2 ]

Noraidīšana pēc transplantācijas

Cietu orgānu atgrūšana var būt fulminanta, paātrināta, akūta vai hroniska (vēlīna). Šie atgrūšanas veidi zināmā mērā pārklājas laikā, bet atšķiras histoloģiskajā ainā. Grūtniecības simptomi atšķiras atkarībā no orgāna.

Fulminanta transplantācijas atgrūšana sākas 48 stundu laikā pēc transplantācijas, un to izraisa jau esošas komplementu saistošas antivielas pret transplantāta antigēniem (presensitizācija). Kad ir noteikta pirmstransplantācijas skrīnings, šāda atgrūšana ir diezgan reta (1%). Hiperakūtu atgrūšanu raksturo mazo asinsvadu tromboze un transplantāta infarkts. Neviena ārstēšana nav efektīva, izņemot transplantāta izņemšanu.

Paātrināta atgrūšana sākas 3–5 dienas pēc transplantācijas, un to izraisa iepriekš esošu, komplementu nefiksējošu antivielu klātbūtne pret transplantāta antigēniem. Paātrināta atgrūšana ir arī diezgan reta. Histopatoloģiski to raksturo šūnu infiltrāti ar vai bez asinsvadu izmaiņām. Ārstēšana sastāv no lielas devas pulsējošas glikokortikoīdu terapijas vai, ja ir asinsvadu izmaiņas, antilimfocītu medikamentiem. Plazmaferēze tiek izmantota, lai ātrāk izvadītu cirkulējošās antivielas.

Akūta atgrūšana ir transplantāta destrukcijas process no 6. dienas līdz 3. mēnesim pēc transplantācijas, un tā ir T šūnu mediētas aizkavētas paaugstinātas jutības reakcijas pret allotransplantāta histosaderības antigēniem sekas. Šī komplikācija veido pusi no visiem atgrūšanas gadījumiem, kas rodas 10 gadu laikā. Akūtai atgrūšanai raksturīga mononukleāro šūnu infiltrācija ar dažādas pakāpes asiņošanu, tūsku un nekrozi. Asinsvadu integritāte parasti tiek saglabāta, neskatoties uz to, ka primārais mērķis ir asinsvadu endotēlijs. Akūtu atgrūšanu bieži var novērst ar intensīvu imūnsupresīvu terapiju (piemēram, pulsējošu glikokortikoīdu terapiju un ALG). Pēc atgrūšanas reakcijas nomākšanas ievērojami bojātās transplantāta daļas tiek aizstātas ar fibrozes apgabaliem, transplantāta atliekas funkcionē normāli, imūnsupresantu devas var samazināt līdz zemam līmenim, un allotransplantāts var izdzīvot ilgu laiku.

Hroniska atgrūšana ir allotransplantāta disfunkcija, bieži vien bez drudža, parasti sākas mēnešus vai gadus pēc transplantācijas, bet dažreiz dažu nedēļu laikā. Cēloņi ir dažādi un ietver agrīnu antivielu mediētu atgrūšanu, išēmiju ap transplantācijas vietu, reperfūzijas traumu, zāļu toksicitāti, infekcijas un asinsvadu slimības (hipertensiju, hiperlipidēmiju). Hroniska atgrūšana veido otru pusi no visiem atgrūšanas gadījumiem. Proliferējoša neointima, kas sastāv no gludo muskuļu šūnām un ekstracelulārās matrices (transplantācijas ateroskleroze), laika gaitā pakāpeniski aizsprosto asinsvada lūmenu, izraisot plankumainu išēmiju un transplantāta fibrozi. Hroniska atgrūšana progresē pakāpeniski, neskatoties uz imūnsupresīvu terapiju; nepastāv ārstēšanas metode ar pierādītu efektivitāti.

Infekcijas

Imūnsupresanti, sekundāri imūndeficīta stāvokļi, kas pavada orgānu bojājumus, un ķirurģiska iejaukšanās padara pacientus uzņēmīgākus pret infekcijām. Retāk transplantēti orgāni ir infekcijas avots (piemēram, citomegalovīruss).

Vispārējas pazīmes ir drudzis, bieži vien bez lokalizācijas. Drudzis var būt akūtas atgrūšanas simptoms, bet parasti tam pievienojas transplantāta disfunkcijas pazīmes. Ja šo pazīmju nav, pieeja ir tāda pati kā citu nezināmas izcelsmes drudžu gadījumā; diferenciāldiagnozē palīdzēs simptomu rašanās laiks un objektīvās pazīmes pēc transplantācijas.

Pirmajā mēnesī pēc transplantācijas lielāko daļu infekciju izraisa slimnīcas flora un sēnītes, kas inficē citus ķirurģiskos pacientus (piemēram, Pseudomonas sp, kas izraisa pneimoniju, grampozitīva flora, kas izraisa brūču infekcijas). Vislielākās bažas agrīnas infekcijas ziņā rada tie mikroorganismi, kas var inficēt transplantātu vai tā asinsvadu sistēmu šuves vietā, izraisot mikotiskas aneirismas vai šuvju dehiscences attīstību.

Oportūnistiskas infekcijas rodas 1–6 mēnešus pēc transplantācijas (ārstēšanas informāciju skatīt uzziņu grāmatā). Infekcijas var būt bakteriālas (piemēram, listerioze, nokardioze), vīrusu (citomegalovīrusa, Epšteina-Barra vīrusa, vējbaku jostas rozes vīrusa, B un C hepatīta vīrusu infekcijas dēļ), sēnīšu (aspergiloze, kriptokokoze, Pneumocystis jiroveci infekcija) vai parazitāras (strongiloidoze, toksoplazmoze, tripanosomiāze, leišmanioze).

Aptuveni 80% pacientu infekcijas risks pēc 6 mēnešiem samazinās līdz vispārējās populācijas līmenim. Aptuveni 10% pacientu rodas agrīnu infekciju komplikācijas, piemēram, transplantāta vīrusu infekcija, metastātiskas infekcijas (citomegalovīrusa retinīts, kolīts) vai vīrusu izraisīti audzēji (hepatīts un hepatocelulāra karcinoma, cilvēka papilomas vīruss, bazālo šūnu karcinoma). Pārējiem pacientiem attīstās hroniska atgrūšanas reakcija, kuras dēļ nepieciešamas lielas imūnsupresantu devas (5 līdz 10%), un oportūnistisko infekciju risks saglabājas pastāvīgi augsts.

Pēc transplantācijas lielākā daļa pacientu saņem antibiotikas, lai mazinātu infekcijas risku. Zāļu izvēle ir atkarīga no individuālā riska un transplantācijas veida; shēma ietver trimetoprima-sulfametoksazola 80/400 mg iekšķīgi vienu reizi dienā 4-12 mēnešus, lai novērstu Pneumocystis jiroveci infekciju vai urīnceļu infekcijas pacientiem ar nieru transplantāciju. Pacientiem ar neitropēniju tiek nozīmētas hinolonu antibiotikas (levofloksacīns 500 mg iekšķīgi vai intravenozi vienu reizi dienā), lai novērstu gramnegatīvas infekcijas. Inaktivētu vakcīnu ievadīšana pēctransplantācijas periodā ir droša; dzīvu, novājinātu vakcīnu ievadīšanas riski ir jāsalīdzina ar iespējamo ieguvumu, īpaši pacientiem, kuri saņem mazas imūnsupresantu devas.

Nieru darbības traucējumi

Glomerulārās filtrācijas ātrums 15–20 % pacientu pirmajos 6 mēnešos pēc cieto orgānu transplantācijas samazinās no 30 % līdz 50 %. Viņiem parasti attīstās arī hipertensija. Šīs novirzes visbiežāk novērojamas zarnu transplantācijas recipientiem (21 %) un visretāk sirds un plaušu transplantācijas gadījumos (7 %). Neapšaubāmi, ka to veicina kalcineirīna inhibitoru nefrotoksiskā un diabetogēnā iedarbība, kā arī nieru bojājums ap transplantācijas vietu, nieru mazspēja vai C hepatīts pirms transplantācijas un nefrotoksisku zāļu lietošana. Pēc sākotnējā samazinājuma glomerulārās filtrācijas ātrums parasti stabilizējas vai samazinās lēnāk; tomēr nāves risks palielinās četras reizes, ja vien netiek veikta atkārtota nieru transplantācija. Nieru mazspēju pēc transplantācijas var novērst, agri pārtraucot kalcineirīna inhibitoru lietošanu, taču drošā minimālā deva nav zināma.

Onkoloģiskās slimības

Ilgstoša imūnsupresīvā terapija palielina vīrusu izraisītu neoplazmu, īpaši plakanšūnu un bazālo šūnu karcinomas, limfoproliferatīvās slimības (galvenokārt B šūnu ne-Hodžkina limfomas), anogenitālā (tostarp dzemdes kakla) vēža un Kapoši sarkomas, sastopamību. Ārstēšana ir tāda pati kā pacientiem, kuriem nav veikta transplantācija; imūnsupresīvās terapijas samazināšana vai pārtraukšana parasti nav nepieciešama zemas pakāpes audzēju gadījumā, bet tā ir ieteicama agresīvu audzēju vai limfomu gadījumā. Daļēji HLA atbilstošu citotoksisku T limfocītu transfūzija pašlaik tiek pētīta kā iespējama ārstēšanas metode dažām limfoproliferatīvās slimības formām. Šādiem pacientiem ieteicama kaulu smadzeņu biopsija.

Citas transplantācijas komplikācijas

Imūnsupresanti (īpaši glikokortikoīdi un kalcineirīna inhibitori) palielina kaulu rezorbciju un osteoporozes risku pacientiem, kuriem ir risks pirms transplantācijas (piemēram, samazinātas fiziskās aktivitātes, tabakas un alkohola lietošanas vai iepriekš esošas nieru darbības traucējumu dēļ). Lai gan D vitamīns, bisfosfonāti un citi antiresorbcijas līdzekļi netiek regulāri izrakstīti, tiem var būt nozīme šo komplikāciju novēršanā.

Problēma bērniem ir augšanas aizture, galvenokārt ilgstošas glikokortikoīdu terapijas rezultātā. Šo komplikāciju var kontrolēt, pakāpeniski samazinot glikokortikoīdu devu līdz minimālajam līmenim, kas novērsīs transplantāta atgrūšanu.

Sistēmiska ateroskleroze var rasties hiperlipidēmijas dēļ, ko izraisa kalcineirīna inhibitoru un glikokortikoīdu lietošana; tā parasti parādās vairāk nekā 15 gadus pēc nieru transplantācijas.

Transplantāta reakcija pret saimnieku (GVHD) rodas, kad donora T šūnas tiek aktivizētas pret recipienta paša antigēniem. GVHD galvenokārt ietekmē recipienta hematopoētiskās cilmes šūnas, bet var ietekmēt arī recipienta aknu un tievās zarnas transplantātu.