Portālās vēnas sistēmas ultraskaņa

Ultraskaņas anatomija

Portālā vēna veidojas, saplūstot augšējai mezentērijai vēnai un liesas vēnai. Pēdējā sākas liesas paugurā un stiepjas gar aizkuņģa dziedzera aizmugurējo malu, pavadot tāda paša nosaukuma artēriju. Intrahepatisko sazarojumu un aknu vēnu modeli nosaka aknu segmentālā struktūra. Anatomiskajā diagrammā parādīts aknu frontālais skats. Koronālā MR angiogrāfija ir alternatīva metode portālo vēnu sistēmas vizualizācijai.

Pētījuma metodoloģija

Ekstrahepatiskie segmenti tiek vizualizēti paplašinātajā starpribu attēlā. Ja šī metode neizdodas resnās zarnas gāzes vai nepieņemama Doplera leņķa dēļ, ekstrahepatiskās portālās vēnas zarus var skenēt no labās priekšējās starpribu pieejas ar paceltu labo roku, lai palielinātu starpribu telpas. Bieži vien galvenais periportālais stumbrs tiek vizualizēts tikai šajā plaknē, jo aknu nodrošinātais akustiskais logs ir vislabākais. Intrahepatisko zaru gaita ir tāda, ka tos vislabāk vizualizē subkostālajā slīpajā skenēšanā. Pēc skenēšanas B režīmā un krāsu režīmā tiek reģistrēti Doplera spektri, lai kvantitatīvi noteiktu periportālās portālās vēnas asins plūsmu.

Normāls attēls

Portālās vēnas ultraskaņas doplerogrāfija uzrāda pastāvīgu asins plūsmu uz aknām, iegūstot vienfāzes Doplera spektru sloksnes veidā. Mainot ķermeņa stāvokli un elpošanas režīmu, ir iespējams kontrolēt asins plūsmu. Asins plūsmas ātrums portālajā vēnā, piemēram, ievērojami samazinās sēdus stāvoklī un pilnībā ieelpojot.

Ultraskaņas doplerogrāfija patoloģisku izmaiņu diagnostikā portāla vēnā dažādās slimībās

Portāla hipertensija

Krāsu režīms portālās hipertensijas gadījumā parāda samazinātu asins plūsmu vai pat būtiskas izmaiņas, piemēram, plūsmu no aknām caur portālo vēnu vai liesas vēnu, un palīdz vizualizēt kolaterāles.

Portālās vēnas tromboze izraisa palielinātu pretestību portālās venozās asinsritē. Tas var rasties cirozes, audzēja invāzijas, paaugstinātas asins recēšanas vai iekaisuma dēļ. Asins plūsma galvenajā aknu artērijā palielinās, lai kompensētu skābekļa deficītu, ko izraisa traucēta portālās vēnas perfūzija. Trombotizētajā portālajā vēnā var notikt kavernoza transformācija, kā rezultātā palielinās hepatopetāla asins plūsma.

Netiešas portālās hipertensijas pazīmes, izmantojot ultraskaņas doplerogrāfiju

• Asins plūsmas ātruma samazināšanās līdz mazāk nekā 10 cm/s
• Tromboze
• Portāla vēnas kavernoza transformācija

Tiešas portālās hipertensijas pazīmes, izmantojot ultraskaņas doplerogrāfiju

• Portokavālas anastomozes
• Asins plūsma no aknām

Transjugulārs intrahepatisks portosistēmisks šunts

Transjugulāra intrahepatiska portosistēmiska šunta ievietošana ir kļuvusi par galveno portālās vēnas sistēmas dekompresijas metodi. Katetrs tiek ievietots caur iekšējo jūga vēnu labajā aknu vēnā un pēc tam caur aknu audiem portālās vēnas periportālajā segmentā. Šo saikni atvērtu notur metāla stents. Viens no šīs procedūras rezultātiem ir kompensējošs asins plūsmas palielināšanās kopējā aknu artērijā. Recidivējoša stenta stenta stenoze vai nosprostojums ir biežas komplikācijas, un to gadījumā nepieciešama atkārtota iejaukšanās.

Ultraskaņas Dopleram, īpaši jaudas režīmā, ir svarīga loma uzraudzībā pēc intervences procedūras.

Intrahepatiski audzēji

Ultraskaņas doplerogrāfija palīdz diferenciāldiagnozē neprecizētiem asinsvadu un cietiem aknu bojājumiem. Adenomas, fokālo mezglaino hiperplāziju un hemangiomu no ļaundabīgiem audzējiem var atšķirt pēc raksturīgām pazīmēm. Asins plūsmas neesamība hiperehogēnā homogēnā veidojumā ļauj aizdomām par hemangiomu. Šo diagnozi var precizēt, nosakot papildu asins plūsmas raksturlielumus, izmantojot kontrastvielas.

Kontrastvielu lietošana

Pēdējos gados Doplera un jaudas Doplera režīmu izmantošana ir uzlabojusi intrahepatisku bojājumu diferenciāldiagnozi, salīdzinot ar tradicionālo B režīmu, taču pat pieredzējušiem speciālistiem joprojām var rasties problēmas.

Pirmkārt, dažus dziļus aknu bojājumus, kā arī bojājumus ļoti aptaukojušos indivīdu gadījumā var vizualizēt tikai ar nepieņemamu Doplera leņķi, kas ierobežo izmeklēšanas precizitāti. Otrkārt, ļoti lēnā asins plūsma, kas bieži tiek novērota, īpaši mazos audzējos, rada nepietiekamas frekvences nobīdes. Treškārt, dažās aknu zonās ir ļoti grūti izvairīties no kustību artefaktiem sirds kontrakciju pārnešanas dēļ uz aknu parenhīmu.

Ultraskaņas kontrastvielas kombinācijā ar modificētām skenēšanas metodēm var palīdzēt atrisināt šīs problēmas. Tās ievērojami pastiprina intravaskulāro signālu, uzlabojot pat lēnas asinsrites noteikšanu mazos audzēja asinsvados.

Ievadot kontrastvielas bolusa veidā, kontrasta pastiprināšanas modelī izšķir vairākas fāzes. Tās var zināmā mērā atšķirties atkarībā no pacienta asinsrites individuālajām īpašībām.

Kontrastvielas intravenozas ievadīšanas pastiprināšanas fāzes

• Agrīnā arteriālā: 15–25 sekundes pēc ievadīšanas
• Arteriāli: 20–30 sekundes pēc ievadīšanas
• Portāls: 40–100 sekundes pēc ievietošanas
• Vēla venoza: 110–180 sekundes pēc ievadīšanas

Labdabīgi aknu bojājumi: fokālā mezglainā hiperplāzija un adenoma

Labdabīgi aknu audzēji, atšķirībā no ļaundabīgiem, nesatur patoloģiskus šuntus. Tā rezultātā tie saglabājas pastiprināti pat vēlīnā venozā fāzē. Tas ir raksturīgi fokālajai mezglainajai hiperplāzijai un hemangiomai. Fokālā mezglainā hiperplāzija visbiežāk skar sievietes, kuras pastāvīgi lieto perorālos kontracepcijas līdzekļus. Aknu adenomām B režīmā ir gandrīz identisks attēls, un diferenciācijai bieži nepieciešama histoloģiska novērtēšana. Izmantojot krāsu un jaudas Doplera režīmus fokālās mezglainās hiperplāzijas gadījumā, tiek noteikts tipisks asins plūsmas modelis, kas ļauj veikt diferenciāldiagnozi.

Fokālās mezglainās hiperplāzijas gadījumā dzurlenes pinums atdalās no centrālās artērijas, demonstrējot centrbēdzes asins plūsmu ar "riteņa spieķu" zīmes veidošanos. Fokālajai mezglainajai hiperplāzijai un adenomai var būt līdzīgi simptomi palielināšanās dēļ augšanas vai asiņošanas dēļ. Datortomogrāfijā fokālā mezglainā hiperplāzija un adenomas visspilgtāk ir redzamas agrīnā arteriālajā kontrasta fāzē. Parenhīmas fāzē tās ir hiper- vai izoehoiskas attiecībā pret apkārtējiem aknu audiem.

Aknu hemangiomas

Atšķirībā no fokālās mezglainās hiperplāzijas, hemangiomas tiek barotas no perifērijas uz centru. Arteriālajā fāzē bojājuma ārējās zonas pastiprinās, bet centrs paliek hipoehogēns. Centrālā daļa kļūst ievērojami ehogēnāka nākamajā portālajā fāzē, un viss bojājums kļūst hiperehogēns vēlīnā venozā fāzē. Šis pastiprinājuma modelis no perifērijas uz centru, ko sauc arī par "varavīksnenes diafragmas" pazīmi, ir tipisks aknu hemangiomām. To var redzēt arī datortomogrāfijā.

Hepatocelulārā karcinoma

Par ļaundabīgu audzēju kritērijiem tiek uzskatīta intratumorālu un peritumorālu arteriālu Doplera signālu, asinsvadu plīsumu, asinsvadu invāzijas, spirālveida konfigurāciju un arteriovenozo šuntu skaita palielināšanās noteikšana ar ultraskaņas doplerogrāfiju. Hepatocelulārai karcinomai parasti ir heterogēns signāla pastiprināšanās modelis arteriālajā fāzē pēc kontrastvielas ievadīšanas. Portālajā fāzē tā saglabājas hiperehoiska un vēlīnā venozā fāzē kļūst izoehoiska attiecībā pret normālu aknu parenhīmu.

Aknu metastāzes

Aknu metastāzes var būt hipovaskulāras vai hipervaskulāras. Lai gan precīzu primārā audzēja atrašanās vietu nevar noteikt pēc aknu metastāžu asinsvadu modeļa, dažiem primārajiem audzējiem ir konstatēta zināma vaskularitātes pakāpe. Neiroendokrīnie audzēji, piemēram, C šūnu vairogdziedzera vēzis vai karcinoīds, mēdz veidot hipervaskulāras metastāzes, savukārt primāro kolorektālo audzēju metastāzes parasti ir hipovaskulāras.

Arteriālajā fāzē pēc kontrastvielas ievadīšanas ar standarta skenēšanu metastāzēm raksturīga neliela kontrastvielas pastiprināšanās atkarībā no vaskularizācijas pakāpes. Vēlajā venozajā fāzē tās parasti saglabājas hipoehoiskas attiecībā pret aknu parenhīmu vai var kļūt izoehoiskas. Šī zemā ehogenitāte vēlajā venozajā fāzē pēc kontrastvielas ievadīšanas ir galvenais kritērijs metastāžu diferenciāldiagnozei no iepriekš aprakstītajiem labdabīgajiem aknu bojājumiem. Kas no tā izriet? Metastāžu atšķirīga iezīme ir to tendence veidot arteriovenozus šuntus. Tas varētu izskaidrot, kāpēc kontrastvielas no aknu metastāzēm tiek izvadītas ātrāk nekā no normālas aknu parenhīmas, tāpēc metastāžu aina kontrastvielas perfūzijas vēlīnā fāzē ir relatīvi hipoehoiska.

Tipiskas aknu metastāžu pazīmes ir nevienmērīgs kontrasta pastiprināšanas raksts, spirālveida vai korķviļķa formas asinsvadu konfigurācija un liels skaits arteriovenozo šuntu. Pēdējā minētā aspekta rezultātā kontrastviela nonāk aknu vēnās 20 sekunžu laikā, nevis ierasto 40 sekunžu laikā. Klīniskā aina var palīdzēt arī diferenciāldiagnozē starp hepatocelulāru karcinomu un metastāzēm: pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu bieži ir aknu ciroze, hronisks hepatīts un/vai paaugstināts alfa-fetoproteīna līmenis asinīs. Šī kombinācija ir daudz retāk sastopama pacientiem ar aknu metastāzēm.

Īpašas skenēšanas metodes

Skenējot ar zemu mehānisko indeksu (MI ~ 0,1), bieži kombinējot ar fāzes inversiju, mazie mikroburbuļi bolusa sākotnējās caurbraukšanas laikā tiek nekavējoties iznīcināti. Tas paildzina kontrasta pastiprinājumu. Vienlaikus, izmantojot zemu mehānisko indeksu, samazinās pētījuma jutība. Piemēram, izmantojot zemu mehānisko indeksu, aizmugurējā akustiskā pastiprināšana vairs nav efektīvs kritērijs cistu diferenciācijai no citiem hipoehogēniem veidojumiem. Dažos gadījumos aizmugurējā akustiskā pastiprināšana atkal parādās tikai tad, kad mehāniskais indekss paaugstinās līdz "normālām" vērtībām no 1,0 līdz 2,0.

Mainīga pārraide, kas notiek divu ultraskaņas impulsu sekundē, nevis 15 (mainīgas harmonikas attēlveidošana), ļauj vizualizēt pat vismazākos kapilārus, jo ilgāka impulsu starplaika aizture samazina mikroburbuļu bojāeju. Rezultātā to augstāka koncentrācija pastiprina kapilāru signālu, kad aizkavētais impulss iziet cauri audiem.

Izmantojot mainīga impulsa pārraides tehniku ar zemu mehānisko indeksu, pat hipovaskulāras metastāzes agrīnā arteriālajā fāzē (pirmajās 5–10 sekundēs pēc kontrastvielas ievadīšanas) kļūst hiperehoiskas, tādējādi radot redzamu atšķirību starp kontrastvielas pastiprināšanas agrīno arteriālo un arteriālo fāzi.

Svarīgs noteikums aknu bojājumu diferenciāldiagnozē

Kontrastvielu lietošana ļauj izmantot šādu diferenciāldiagnostikas noteikumu: bojājumi ar ilgāku signāla pastiprināšanās ilgumu, visticamāk, ir labdabīgi, turpretī hepatocelulārās karcinomas metastāzes bieži vien ir hipoehogēnas salīdzinājumā ar apkārtējo aknu parenhīmu pat vēlīnā venozā fāzē.

Iekaisīga zarnu slimība

Neskatoties uz sarežģītajiem kuņģa-zarnu trakta skenēšanas apstākļiem, dažus patoloģiskus stāvokļus var atklāt un novērtēt, izmantojot ultraskaņu. B režīms ļauj aizdomām par iekaisuma procesu pēc eksudāta klātbūtnes un zarnu sieniņu sabiezēšanas. Hipervaskularizācijas noteikšana ļauj pieņemt pieņēmumu par hronisku vai akūtu iekaisīgu zarnu slimību. Fluoroskopiskā enterogrāfija (tievās zarnas kontrasta izmeklēšana, izmantojot Sellinka tehniku) nosaka atlikušā lūmena segmentu. Akūtam enterītam un staru enterītam raksturīga arī nespecifiska hipervaskularizācija, kas izraisa asins plūsmas ātruma un tilpuma palielināšanos augšējā mezentērija artērijā. Apendicīta gadījumā tiek noteikta arī sabiezējušās un iekaisušās zarnu sienas nespecifiska hipervaskularizācija.

Kritisks novērtējums

Ultraskaņas doplerogrāfija ir neinvazīva izmeklēšanas metode ar dažādām iespējām vēdera dobuma orgānu un asinsvadu sistēmas novērtēšanai. Aknas ir viegli pieejamas ultraskaņas izmeklēšanai pat sarežģītos klīniskos apstākļos. Ir definētas īpašas indikācijas aknu parenhīmas un asinsvadu fokālo un difūzo izmaiņu novērtēšanai. Ultraskaņas doplerogrāfija ir kļuvusi par izvēles metodi portālās hipertensijas diagnostikā un novērtēšanā, kā arī transjugulāra intrahepatiska portosistemiskā šunta novietojuma plānošanā un uzraudzībā. Ultraskaņas doplerogrāfija ļauj neinvazīvi izmērīt asins plūsmas ātrumu un tilpumu, kā arī atklāt tādas komplikācijas kā stenoze un nosprostojums.

Doplera ultraskaņu izmanto aknu transplantācijas pēcoperācijas uzraudzībai, lai noteiktu orgānu perfūziju. Tomēr nav standarta kritēriju aknu transplantāta atgrūšanas diagnosticēšanai.

Fokālo aknu bojājumu raksturojums ir balstīts uz vaskularizācijas pakāpi. Ir daži ļaundabīgo audzēju kritēriji, kas palīdz precīzāk diagnosticēt apjomīgu aknu bojājumu. Ultraskaņas kontrastvielu lietošana ļauj uzlabot vaskularizācijas attēlojumu un novērtēt perfūzijas modeļa izmaiņas dažādās kontrasta fāzēs.

Vēdera dobuma asinsvadu pētījumos aneirismu skrīningam un novērtēšanai tiek izmantota Doplera ultraskaņa. Medicīniskās un ķirurģiskās ārstēšanas plānošanai var būt nepieciešamas papildu metodes, piemēram, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana un DSA. Doplera ultraskaņa ir arī hroniskas zarnu išēmijas skrīninga metode.

Doplera ultraskaņas spēja noteikt palielinātu asinsvadu apriti iekaisuma slimību, piemēram, apendicīta un holecistīta, gadījumā ir paplašinājusi ultraskaņas diagnostikas iespējas.

Pieredzējis sonogrāfists, izmantojot augstas telpiskās izšķirtspējas devēju, var noteikt specializētas, nestandarta indikācijas Doplera ultraskaņai. Tomēr šai metodei ir ierobežojumi. Piemēram, pilnīgas izmeklēšanas veikšana var aizņemt ievērojamu laiku. Turklāt Doplera ultraskaņa, izmeklējot vēdera dobumu, ir diezgan atkarīga no operatora. Elektroniskās datu apstrādes attīstība turpinās uzlabot izmeklēšanas rezultātus, kļūstot detalizētākiem un vieglāk interpretējamiem, piemēram, izmantojot panorāmas SieScape tehniku un 3D rekonstrukcijas.

Audu harmoniskā attēlveidošana ir jauna metode, ko izmanto diagnostiski sarežģītos gadījumos, ļaujot uzlabot attēlveidošanu sliktos vēdera dobuma skenēšanas apstākļos. Dažādu kontrastvielu lietošana ir ievērojami uzlabojusi ultraskaņas diagnostikas iespējas, īpaši pacientiem ar lieliem aknu bojājumiem. Tādējādi ultraskaņas doplerogrāfija ir neinvazīva diagnostikas metode ar augstu attīstības potenciālu, kas vēdera dobuma izmeklēšanā jāizmanto daudz plašāk nekā pašlaik.