Portāla hipertensija - ārstēšana

Portālās hipertensijas ārstēšana ietver slimības cēloņa identificēšanu un likvidēšanu. Tā var būt nopietnāka nekā portālā hipertensija. Piemēram, hepatocelulāra karcinoma, kas iebrūk portālajā vēnā, ir kontrindikācija asiņojošu barības vada varikozu vēnu aktīvai terapijai. Ja asiņošana no varikozām vēnām ir saistīta ar portālo vēnu trombozi eritremija gadījumā, pirms jebkādas ķirurģiskas ārstēšanas trombocītu skaits tiek samazināts, veicot asins nolaišanu vai ievadot citostatiskos līdzekļus; var būt nepieciešami antikoagulanti.

Varikozu vēnu profilaktiska ārstēšana nav indicēta. Šo vēnu plīsums var nenotikt, jo laika gaitā attīstās sānu vēnas.

Akūtas portālās vēnas trombozes gadījumā trombam parasti ir laiks sakārtoties līdz ārstēšanas uzsākšanai, tāpēc antikoagulantu terapija nav piemērota. Savlaicīga diagnozes noteikšana antikoagulantu nozīmēšana var novērst turpmāku trombozi.

Ar atbilstošu ārstēšanu, tostarp asins pārliešanu, bērni parasti izdzīvo asiņošanu. Jārūpējas, lai pārliecinātos, ka pārlietās asinis ir saderīgas, un, ja iespējams, jāsaglabā perifērās vēnas. Jāizvairās no aspirīna lietošanas. Augšējo elpceļu infekcija jāārstē enerģiski, jo tā veicina asiņošanu.

Var būt nepieciešama somatostatīna ievadīšana un dažreiz Sengstaken-Blakemore katetra izmantošana.

Endoskopiskā skleroterapija ir galvenā neatliekamās palīdzības metode.

Nozīmīgas vai atkārtotas asiņošanas gadījumā skleroterapiju var izmantot kā novēlotu līdzekli. Diemžēl tā nav piemērojama lielām kuņģa dibena varikozām vēnām, tāpēc šādiem pacientiem saglabājas sastrēguma gastropātija.

Operācija spiediena samazināšanai portālajā vēnā parasti nav iespējama, jo nav vēnu, kas piemērotas šuntēšanai. Pat vēnas, kas venogrammās izskatās normālas, nav piemērotas, galvenokārt trombozes dēļ. Bērniem vēnas ir ļoti mazas un grūti anastomozējamas. Operāciju sarežģī arī daudzu mazu kolaterāļu klātbūtne.

Visu veidu ķirurģisko iejaukšanos rezultāti ir ārkārtīgi neapmierinoši. Vismazāk veiksmīgā ir splenektomija, pēc kuras tiek novērots vislielākais komplikāciju procents. Vislabvēlīgākos rezultātus iegūst, veicot šuntēšanu (portokavāls, mezenterikokavāls, splenorenāls), taču to parasti nav iespējams veikt.

Ja, neskatoties uz masveida asins pārliešanu, asins zudums progresē, var būt nepieciešams pārgriezt barības vadu un pēc tam to atjaunot ar skavotāju. Šī metode neaptur asiņošanu no kuņģa varikozām vēnām. Turklāt pēcoperācijas komplikāciju biežums ir ievērojams. TIPS parasti nav iespējams.

Asiņošana no barības vada varikozām vēnām

Prognozējot atšķirību

Divu gadu laikā pēc aknu cirozes atklāšanas 35% pacientu rodas asiņošana no barības vada varikozām vēnām; 50% pacientu mirst pirmās asiņošanas epizodes laikā.

Pastāv skaidra korelācija starp endoskopijas laikā redzamo varikozu vēnu izmēru un asiņošanas iespējamību. Spiediens varikozu vēnu iekšpusē nav tik svarīgs, lai gan ir zināms, ka, lai veidotos varikozas vēnas un notiktu asiņošana, spiedienam portālajā vēnā jābūt augstākam par 12 mm Hg.

Svarīgs faktors, kas norāda uz augstu asiņošanas varbūtību, ir sarkani plankumi, ko var redzēt endoskopijas laikā.

Lai novērtētu hepatocītu funkciju cirozes gadījumā, tiek izmantota Child kritēriju sistēma, kas ietver 3 grupas - A, B, C. Atkarībā no hepatocītu disfunkcijas pakāpes pacienti tiek iedalīti vienā no grupām. Child grupa ir vissvarīgākais rādītājs asiņošanas iespējamības novērtēšanai. Turklāt šī grupa korelē ar varikozu vēnu izmēru, sarkano plankumu klātbūtni endoskopijas laikā un ārstēšanas efektivitāti.

Trīs parametri - varikozu vēnu izmērs, sarkano plankumu klātbūtne un aknu šūnu funkcija - ļauj visuzticamāk prognozēt asiņošanu.

Alkohola cirozes gadījumā asiņošanas risks ir visaugstākais.

Asiņošanas varbūtību var prognozēt, izmantojot Doplera ultraskaņu. Šajā gadījumā tiek novērtēts asins plūsmas ātrums portāla vēnā, tās diametrs, liesas lielums un kolaterāļu klātbūtne. Ar augstām sastrēguma indeksa vērtībām (portāla vēnas laukuma attiecība pret tajā plūstošo asins daudzumu) agrīnas asiņošanas varbūtība ir augsta.

Asiņošanas novēršana

Ir jācenšas uzlabot aknu darbību, piemēram, atturoties no alkohola lietošanas. Jāizvairās no aspirīna un NPL. Uztura ierobežojumi, piemēram, garšvielu izslēgšana, kā arī ilgstošas darbības H2 blokatoru lietošana neaizkavē komas attīstību.

Propranolols ir neselektīvs beta blokators, kas samazina portālā spiedienu, sašaurinot iekšējo orgānu asinsvadus un mazākā mērā samazinot sirds izsviedi. Tas arī samazina asins plūsmu aknu artērijā. Zāles tiek izrakstītas devā, kas 12 stundas pēc lietošanas samazina miera stāvokļa pulsu par 25%. Portālā spiediena samazināšanās pakāpe pacientiem ir atšķirīga. Pat lielas devas 20–50% gadījumu nedod gaidīto efektu, īpaši progresējošas cirozes gadījumā. Portālā spiediens jāuztur ne augstākā līmenī kā 12 mm Hg. Vēlams kontrolēt aknu vēnu ķīļveida spiedienu un portālā spiedienu, kas noteikts endoskopiski.

Bērnu aknu šūnu funkcijas klasifikācija cirozes gadījumā

Indikators	Bērnu grupa
	A	IEKŠĀ	AR
Seruma bilirubīna līmenis, µmol/l	Zem 34,2	34,2–51,3	Virs 51,3
Seruma albumīna līmenis, g%	Virs 3,5	3,0–3,5	Zem 3,0
Ascīts	Nē	Viegli ārstējams	Grūti ārstēt
Neiroloģiski traucējumi	Nē	Minimums	Prekoma, koma
Uzturs	Labi	Samazināts	Izsīkums
Mirstība slimnīcā, %	5	18	68
Viena gada izdzīvošanas rādītājs, %	70	70	30

Propranololu nedrīkst ordinēt obstruktīvu plaušu slimību gadījumā. Tas var sarežģīt reanimācijas pasākumus asiņošanas gadījumā. Turklāt tas veicina encefalopātijas attīstību. Propranololam ir ievērojams pirmā loka efekts, tāpēc progresējošas cirozes gadījumā, kad zāļu izvadīšana no aknām ir lēna, ir iespējamas neparedzamas reakcijas.

Jo īpaši propranolols nedaudz nomāc garīgo aktivitāti.

Sešu pētījumu metaanalīze liecina par ievērojamu asiņošanas, bet ne mirstības, samazināšanos. Turpmākā deviņu randomizētu pētījumu metaanalīze atklāja ievērojamu asiņošanas samazināšanos, lietojot propranololu. Pacientu izvēle, kuriem šī ārstēšana ir indicēta, ir sarežģīta, jo 70% pacientu ar barības vada varikozām vēnām neasiņo. Propranololu ieteicams lietot lielu varikozu vēnu gadījumā un sarkanu plankumu gadījumā, kas redzami endoskopijā. Ja venozā spiediena gradients ir lielāks par 12 mmHg, pacienti jāārstē neatkarīgi no vēnu paplašināšanās pakāpes. Līdzīgi rezultāti iegūti, lietojot nadololu. Līdzīgi izdzīvošanas rādītāji un pirmās asiņošanas epizodes profilakse ir iegūti, lietojot izosorbīda-5-mononitrātu. Šīs zāles var pasliktināt aknu darbību, un tās nedrīkst lietot progresējošas cirozes ar ascītu gadījumā.

Profilaktiskās skleroterapijas pētījumu metaanalīzē tika konstatēti kopumā neapmierinoši rezultāti. Nebija pierādījumu, ka skleroterapija būtu efektīva pirmās asiņošanas epizodes novēršanā vai izdzīvošanas uzlabošanā. Profilaktiskā skleroterapija nav ieteicama.

Asiņošanas diagnoze

Klīniskajā attēlā par asiņošanu no barības vada varikozām vēnām, papildus simptomiem, kas novēroti ar citiem kuņģa-zarnu trakta asiņošanas avotiem, tiek atzīmēti portāla hipertensijas simptomi.

Asiņošana var būt viegla un izpausties kā melēna, nevis hematemēze. Zarnas var piepildīties ar asinīm, pirms asiņošana tiek atpazīta, pat pēc vairākām dienām.

Asiņošana no varikozām vēnām cirozes gadījumā nelabvēlīgi ietekmē hepatocītus. Tas var būt saistīts ar samazinātu skābekļa piegādi anēmijas dēļ vai palielinātu vielmaiņas nepieciešamību olbaltumvielu sadalīšanās dēļ pēc asiņošanas. Asinsspiediena pazemināšanās samazina asins plūsmu aknu artērijā, kas piegādā asinis reģeneratīvajiem mezgliem, kas var izraisīt to nekrozi. Paaugstināta slāpekļa absorbcija no zarnām bieži noved pie aknu komas attīstības. Hepatocītu funkcijas pasliktināšanās var provocēt dzelti vai ascītu.

Bieži novērojama arī asiņošana, kas nav saistīta ar varikozām vēnām: no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, kuņģa erozijas vai ar Mallory-Weiss sindromu.

Visos gadījumos jāveic endoskopiska izmeklēšana, lai noteiktu asiņošanas avotu. Nepieciešama arī ultraskaņas skenēšana, lai noteiktu portāla un aknu vēnu lūmenu un izslēgtu tilpuma veidojumu, piemēram, hepatocelulāru karcinomu.

Pamatojoties uz bioķīmisko asins analīzi, nav iespējams atšķirt asiņošanu no varikozām vēnām no čūlainas asiņošanas.

Prognoze

Cirozes gadījumā mirstība no asiņošanas varikozās vēnas ir aptuveni 40% katrā epizodē. 60% pacientu asiņošana atkārtojas pirms izrakstīšanas no slimnīcas; mirstība 2 gadu laikā ir 60%.

Prognozi nosaka hepatocelulāras mazspējas smagums. Nevēlamu pazīmju triādei - dzeltei, ascītam un encefalopātijai - ir pievienota 80% mirstība. Viena gada izdzīvošanas rādītājs zema riska grupā (A un B bērnu grupas) ir aptuveni 70%, bet augsta riska grupā (C bērnu grupa) - aptuveni 30%. Izdzīvošanas noteikšana balstās uz encefalopātijas klātbūtni, protrombīna laiku un iepriekšējo 72 stundu laikā pārlieto asins vienību skaitu. Prognoze ir sliktāka alkohola izraisītas aknu slimības gadījumā, jo tajā hepatocītu funkcijas traucējumi ir izteiktāki. Atturēšanās no alkohola ievērojami uzlabo prognozi. Ja hronisks hepatīts saglabājas aktīvs, prognoze arī ir nelabvēlīga. Primārās biliārās cirozes (PBC) gadījumā asiņošana ir relatīvi labi panesama.

Izdzīvošana ir sliktāka ar zemu portālās vēnas plūsmas ātrumu, kas noteikts ar Doplera ultraskaņu.

Hepatocītu funkcijas nozīmi uzsver fakts, ka, ja tā ir relatīvi saglabājusies, piemēram, šistosomiāzes, necirotiskas portāla hipertensijas gadījumā Indijā un Japānā, kā arī portāla vēnu trombozes gadījumā, asiņošanas prognoze ir relatīvi labvēlīga.

Vispārējie medicīniskās aprūpes pasākumi

Visiem pacientiem, kas tiek hospitalizēti asiņošanas dēļ no barības vada varikozām vēnām, tiek veikta Čailda aknu funkcionālā izmeklēšana. Asiņošana var turpināties, tāpēc nepieciešama rūpīga uzraudzība. Ja iespējams, tā jāveic intensīvās terapijas nodaļā speciāli apmācītam personālam ar padziļinātām zināšanām hepatoloģijā. Pacients jau no paša sākuma jāuzrauga terapeitam un ķirurgam, kuriem jāvienojas par ārstēšanas taktiku.

Child-Pugh klasifikācija un mirstība slimnīcā no asiņošanas

Grupa	Pacientu skaits	Mirstība slimnīcā
A	65	3(5%)
IEKŠĀ	68	12 (18%)
AR	53	35 (68%)
Kopā	186	50 (27%)

Var būt nepieciešamas masīvas asins pārliešanas. Vidēji pirmajās 24 stundās tiek pārlietas 4 vienības, bet visas uzturēšanās slimnīcā laikā - līdz 10 vienībām. Jāizvairās no fizioloģiskajiem šķīdumiem. Pārmērīgs cirkulējošā asins tilpums veicina asiņošanas atkārtošanos. Pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka tas ir saistīts ar paaugstinātu portālās vēnas spiedienu, ko izraisa palielināta pretestība sānu asinsvados pēc asiņošanas.

Pastāv koagulācijas faktoru deficīta risks, tāpēc, kad vien iespējams, jāpārlej svaigi pagatavotas asinis, svaigi pagatavotas sarkanās asins šūnas vai svaigi saldēta plazma. Var būt nepieciešama trombocītu pārliešana. K vitamīns jāievada intramuskulāri.

Tiek nozīmēts cimetidīns vai ranitidīns. Lai gan to efektivitāte pacientiem ar smagu hepatocelulāru mazspēju nav pierādīta kontrolētos pētījumos, viņiem bieži rodas stresa izraisītas akūtas čūlas. Ar kuņģa-zarnu trakta asiņošanu cirozes kontekstā pastāv augsts infekcijas risks, tāpēc zarnu mikrofloras nomākšanai jāizraksta antibiotikas, piemēram, norfloksacīns.

Jāizvairās no sedatīviem līdzekļiem, un, ja nepieciešams, ieteicams lietot oksazepāmu (nozepāmu, tazepāmu). Alkoholiķiem, kuriem ir delīrija risks, efektīvs var būt hlordiazepoksīds (hlozepīds, elenijs) vai hemineirīns (klometiazols). Ja portālo hipertensiju izraisa presinusoidāla blokāde un aknu darbība ir neskarta, aknu encefalopātijas iespējamība ir zema, un sedatīvus līdzekļus var brīvi izrakstīt.

Lai novērstu aknu encefalopātiju cirozes gadījumā, obligāti jāierobežo olbaltumvielu uzņemšana ar pārtiku, jāizraksta laktuloze, neomicīns 4 g/dienā, jāizsūc kuņģa saturs un jāievada fosfātu klizmas.

Saspringta ascīta gadījumā intraabdominālā spiediena samazināšanai ir pieņemama rūpīga paracentēze un spironolaktona ievadīšana.

Asiņojošu varikozu vēnu ārstēšanai tiek izmantotas daudzas metodes vai metožu kombinācijas. Tās ietver barības vada vēnu skleroterapiju ("zelta standartu"), vazoaktīvas zāles, Sengstakena-Bleikmora katetrus, TIPS un neatliekamo ķirurģiju. Kontrolētos pētījumos nav izdevies pierādīt būtisku priekšrocību nevienai no metodēm, lai gan visas var apturēt asiņošanu no barības vada varikozām vēnām. Varikozu vēnu skleroterapijas un vazoaktīvo zāļu rezultāti ir pārsteidzoši līdzīgi.

Vazoaktīvās zāles

Vazoaktīvas zāles lieto akūtas asiņošanas gadījumā no varikozām vēnām, lai samazinātu portāla spiedienu gan pirms, gan papildus skleroterapijai.

Vazopresīns. Vazopresīna darbības mehānisms ir iekšējo orgānu arteriolu saraušanās, kas izraisa rezistences palielināšanos pret asins plūsmu zarnās. Tas palīdz samazināt asiņošanu no varikozām vēnām, samazinot spiedienu portāla vēnā.

20 SV vazopresīna 100 ml 5% glikozes šķīduma ievada intravenozi 10 minūšu laikā. Spiediens portāla vēnā samazinās 45–60 minūtes. Ir iespējams arī izrakstīt vazopresīnu ilgstošu intravenozu infūziju veidā (0,4 SV/ml) ne ilgāk kā 2 stundas.

Vazopresīns izraisa koronāro asinsvadu saraušanos. Pirms tā ievadīšanas jāveic EKG. Infūzijas laikā var rasties kolikām līdzīgas sāpes vēderā, ko pavada vēdera izeja un sejas bālums.

Īslaicīga portālās vēnas asinsrites un arteriālā spiediena samazināšanās veicina tromba veidošanos bojātajā vēnā un aptur asiņošanu. Arteriālās asinsapgādes samazināšanās aknām cirozes gadījumā nav vēlama.

Atkārtoti lietojot, zāļu efektivitāte samazinās. Vazopresīns var apturēt asiņošanu, taču tas jālieto tikai kā iepriekšēja ārstēšanas metode pirms citu metožu uzsākšanas. Ja asiņošanu izraisa asinsreces traucējumi, vazopresīns ir mazāk efektīvs.

Nitroglicerīns ir spēcīgs venozs un vidēji aktīvs arteriāls vazodilatators. Tā lietošana kombinācijā ar vazopresīnu samazina asins pārliešanas reižu skaitu un barības vada tamponādes biežumu, taču blakusparādību biežums un mirstība slimnīcās ir tāda pati kā lietojot vazopresīnu. Ārstējot asiņošanu no barības vada varikozām vēnām, nitroglicerīnu ievada intravenozi (40 mg/min) vai transdermāli kombinācijā ar vazopresīnu 0,4 SV/ml devā. Ja nepieciešams, devu palielina, lai nodrošinātu sistolisko asinsspiedienu vairāk nekā 100 mm Hg līmenī.

Terlipresīns ir stabilāka un ilgstošākas darbības viela nekā vazopresīns. To ievada intravenozi ar strūklas strūklu 2 mg devā un pēc tam 1 mg ik pēc 4 stundām 24 stundas. Spiediens barības vada varikozajās vēnās samazinās, kas palīdz apturēt asiņošanu.

Somatostatīns ietekmē gludos muskuļus un palielina rezistenci iekšējo orgānu artērijās, tādējādi samazinot spiedienu portālajā vēnā. Turklāt tas kavē vairāku vazodilatatoru peptīdu, tostarp glikagona, darbību. Tas izraisa nelielu skaitu nopietnu blakusparādību.

Kontrolētā pētījumā atkārtotas asiņošanas biežums bija samazināts uz pusi, salīdzinot ar placebo kontroles grupu, un asins pārliešanas un barības vada tamponādes biežums bija samazināts uz pusi. Pacientiem ar Čailda C grupu zāles nebija efektīvas. Vienā pētījumā somatostatīns bija labāks par vazopresīnu asiņošanas apturēšanā, savukārt citā rezultāti bija pretrunīgi. Kopumā somatostatīna terapija ir droša un tikpat efektīva kā skleroterapija.

Intravenoza zāļu infūzija negatīvi ietekmē asinsriti nierēs un ūdens-sāls metabolismu kanāliņos, tāpēc ascīta gadījumā tā jālieto piesardzīgi.

Oktreotīds ir sintētisks somatostatīna analogs, kam ir tās pašas 4 aminoskābes. Tā T1/2 ir ievērojami ilgāks (1–2 h). Ir pierādīts, ka oktreotīds ir tikpat drošs un efektīvs kā skleroterapija akūtas asiņošanas no barības vada varikozām vēnām ārstēšanā, taču tas nesamazina agrīnas asiņošanas atkārtošanās biežumu.

Plānveida barības vada vēnu skleroterapija

Plānveida barības vada varikozu vēnu skleroterapija ir mazāk efektīva nekā neatliekamā skleroterapija, ko veic asiņošanas apturēšanai. Injekcijas veic ar vienas nedēļas intervālu, līdz visas varikozas vēnas ir trombotas. Recidivējošas asiņošanas biežums samazinās.

Pēc skleroterapijas katru gadu no 30 līdz 40 % varikozu vēnu atkārtoti paplašinās. Atkārtotas procedūras izraisa fibrozu ezofagītu, kura gadījumā varikozās vēnas tiek iznīcinātas, bet kuņģa varikozās vēnas paplašinās un var pastāvīgi asiņot.

Varikozu vēnu endoskopiskā ligācija

Izmantotā metode neatšķiras no hemoroidālo vēnu ligācijas. Vēnas tiek sasietas ar maziem elastīgiem riņķīšiem. Barības vada apakšējā daļā tiek ievietots parasts gala skata gastroskops, un tā kontrolē tiek ievietota papildu zonde. Pēc tam gastroskops tiek izņemts, un tā galā tiek piestiprināta ligācijas ierīce. Pēc tam gastroskops tiek atkārtoti ievietots barības vada distālajā daļā, tiek identificēta varikozā vēna un aspirēta ligācijas ierīces lūmenā. Pēc tam, nospiežot uz tai piestiprinātās stieples sviras, uz vēnas tiek uzlikts elastīgs gredzens. Procesu atkārto, līdz visas varikozās vēnas ir ligētas. Katram no tiem tiek uzlikti no 1 līdz 3 riņķiem.

Varikozu vēnu skleroterapija

Preventīvie līdzekļi	Ārkārtas situācija	Plānots
Efektivitāte nav pierādīta	Nepieciešama pieredze Aptur asiņošanu Ietekme uz izdzīvošanu (?)	Mirstība no asiņošanas ir samazināta Daudzas komplikācijas Svarīga ir pacienta apņemšanās ārstēties Izdzīvošana nemainās

Metode ir vienkārša un tai ir mazāk komplikāciju nekā skleroterapijai, lai gan varikozu vēnu ligēšanai nepieciešams vairāk seansu. Visbiežākā komplikācija ir pārejoša disfāgija; ir aprakstīta arī bakterēmijas attīstība. Papildu zonde var izraisīt barības vada perforāciju. Vietās, kur tiek uzlikti gredzeni, vēlāk var veidoties čūlas. Gredzeni dažreiz noslīd, izraisot masīvu asiņošanu.

Gredzenveida ligācija ir ne mazāk efektīva par skleroterapiju akūtas asiņošanas apturēšanā no barības vada varikozām vēnām, taču to ir grūtāk veikt nepārtrauktas asiņošanas apstākļos. Tā novērš atkārtotas asiņošanas epizodes, bet neietekmē izdzīvošanu. Šī metode var aizstāt parasti pieejamāko endoskopisko skleroterapiju tikai specializētos centros. To nevar kombinēt ar skleroterapiju.

Neatliekamās ķirurģiskās iejaukšanās

Ieviešot skleroterapiju, vazoaktīvos medikamentus, balona tamponādi un jo īpaši TIPS, ķirurģiskas iejaukšanās tiek izmantotas daudz retāk. To indikācijas galvenokārt ir visu uzskaitīto ārstēšanas metožu neefektivitāte. Asiņošanu var efektīvi apturēt ar neatliekamu portokavāla šunta palīdzību. Mirstība, kā arī encefalopātijas sastopamība pēcoperācijas periodā ir ievērojama C grupas pacientiem. Ja asiņošana ir masīva un atkārtojas pēc 2 skleroterapijas procedūrām, TIPS ir izvēles metode. Alternatīvas ārstēšanas metodes ir neatliekama mezenteriāli-kavālas anastomozes veidošana vai šaura (8 mm) portokavāla šunta uzlikšana, vai barības vada transekcija.

Neatliekama barības vada pārgriešana, izmantojot skavotāju

Vispārējā anestēzijā tiek veikta priekšējā gastrotomija, un ierīce tiek ievietota barības vada apakšējā trešdaļā (10.-59. att.). Tieši virs kardijas tiek uzlikta ligatūra, kas savieno barības vada sienu starp ierīces galvu un korpusu. Pēc tam barības vada siena tiek sašūta un pārgriezta. Ierīce ar izgriezto barības vada sienu tiek noņemta. Kuņģa un vēdera priekšējās sienas brūce tiek sašūta. Barības vada pārgriešana ar ierīci vienmēr ļauj apturēt asiņošanu. Tomēr trešdaļa pacientu hospitalizācijas laikā mirst no aknu mazspējas. Barības vada pārgriešana ar šuvju ierīci ir kļuvusi par atzītu barības vada varikozu vēnu asiņošanas ārstēšanas metodi. Operācijas laiks ir īss, mirstība ir zema, un komplikācijas ir maz. Operācija nav indicēta profilaktiskiem vai plānveida mērķiem. 2 gadu laikā pēc operācijas varikozas vēnas parasti atkārtojas un bieži vien ir sarežģītas ar asiņošanu.

Recidivējošas asiņošanas novēršana

Recidivējoša varikozu vēnu asiņošana 1 gada laikā attīstās 25% pacientu A grupā, 50% B grupā un 75% C grupā. Viena no iespējamām recidīvu novēršanas metodēm ir propranolola ievadīšana. Pirmajā kontrolētajā pētījumā pacientu grupā ar alkohola izraisītu aknu cirozi, lielām varikozām vēnām un apmierinošu vispārējo stāvokli tika atklāts ievērojams recidīvu biežuma samazinājums. Citu pētījumu dati bija pretrunīgi, kas, iespējams, ir saistīts ar cirozes veidu un pētījumā iekļauto alkoholiķu skaitu. Propranolola terapija dekompensētas cirozes gadījumā ir neefektīva. Jo vēlāk tiek uzsākta ārstēšana, jo labāki rezultāti, jo pacienti no augstākās riska grupas šajā laikā jau ir miruši. Zema riska pacientiem propranolola efektivitāte neatšķiras no skleroterapijas efektivitātes. Propranolola lietošana samazina atkārtotas asiņošanas risku, bet, iespējams, maz ietekmē izdzīvošanu, un tā ir pamatota portālas gastropātijas gadījumā. Nadolola un izosorbīda mononitrāta kombinācija ir efektīvāka par skleroterapiju atkārtotas asiņošanas riska mazināšanā.

Rutīnas skleroterapija barības vada varikozām vēnām tiek veikta ar nedēļas intervālu, līdz visas vēnas ir nosprostotas. Parasti nepieciešamas trīs līdz piecas procedūras, un tās var veikt ambulatori. Pēc skleroterapijas nav indicēta bieža endoskopiska uzraudzība un atkārtotas zāļu injekcijas, jo tās nepalielina izdzīvošanas rādītājus. Skleroterapija jāveic tikai tad, ja asiņošana atkārtojas. Rutīnas skleroterapija barības vada vēnās samazina asiņošanas atkārtošanās biežumu un nepieciešamību pēc asins pārliešanas, bet neietekmē ilgtermiņa izdzīvošanas rādītājus.

Ja skleroterapija ir neefektīva, kā neatliekamās palīdzības pasākums tiek izmantota šuntēšana - portokavāla vai splenorenāla šunta jeb TIPS veidošanās.

Portosistēmiskā šuntēšana

Portosistēmiskā šuntēšana tiek veikta, lai samazinātu spiedienu portālajā vēnā, uzturētu kopējo aknu un jo īpaši portālo asins plūsmu un, pats galvenais, lai samazinātu aknu encefalopātijas risku, kas sarežģī portālo hipertensiju. Neviena no pašlaik esošajām šuntēšanas metodēm nevar pilnībā sasniegt šo mērķi. Pacientu izdzīvošanu nosaka aknu funkcionālā rezerve, jo pēc šuntēšanas aknu šūnu funkcija pasliktinās.

Portakavāla manevrēšana

1877. gadā Eks veica pirmo portokavālo šuntu suņiem; pašlaik tā ir visefektīvākā metode portālās hipertensijas mazināšanai.

Portālā vēna ir savienota ar apakšējo dobo vēnu vai nu galā ar otru pusi, izmantojot portālās vēnas ligāciju, vai no vienas puses uz otru, nepārtraucot tās nepārtrauktību. Spiediens portālajā un aknu vēnās samazinās, un asins plūsma aknu artērijā palielinās.

Savienojums no viena gala uz otru, iespējams, nodrošina lielāku portālā spiediena samazinājumu par aptuveni 10 mmHg. Tehniski šo procedūru ir vieglāk veikt.

Pašlaik portokavālie šunti tiek reti izmantoti, jo tos bieži sarežģī encefalopātija. Samazināta aknu asins plūsma pasliktina aknu darbību. Tas sarežģī šī orgāna turpmāko transplantāciju. Portokavālie šunti joprojām tiek izmantoti pēc asiņošanas apstāšanās, ar labu aknu funkcionālo rezervi, ja nav iespējams uzraudzīt pacientu specializētā centrā vai ja pastāv asiņošanas risks no kuņģa varikozām vēnām. Tie ir indicēti arī primārās biliārās cirozes agrīnās stadijās, iedzimtas aknu fibrozes gadījumā ar saglabātu hepatocītu funkciju un portālās vēnas obstrukcijas gadījumā aknu porta rajonā.

Pēc portokavāla šuntēšanas samazinās ascīta, spontāna bakteriāla peritonīta un hepatorenālā sindroma iespējamība.

Izvērtējot indikācijas šuntēšanas operācijai, svarīgi ir šādi faktori: asiņošanas anamnēze no barības vada varikozām vēnām, portāla hipertensija, portāla vēnas saglabāšana, vecums līdz 50 gadiem, aknu encefalopātijas neesamība anamnēzē un Čailda A vai B grupa. Pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem, izdzīvošana pēc operācijas ir zemāka, un encefalopātijas sastopamība ir divreiz lielāka.

Mezenterikokavāla šuntēšana

Mezenteriskā-kavālā šuntēšanas laikā starp augšējo mezenterisko un apakšējo dobo vēnu tiek piešūts no Dakrona protēzes izgatavots šunts.

Operācijas tehnika ir vienkārša. Portālās vēnas lūmens netiek slēgts, bet asins plūsma caur to kļūst nenozīmīga. Laika gaitā šunts bieži tiek nosprostots, pēc tam iespējama atkārtota asiņošana. Mezenterikokavāls šunts nākotnē nesarežģī aknu transplantāciju.

Selektīva "distāla" splenorenāla šuntēšana

Selektīvā splenorenālā apvedceļa gadījumā tiek pāršķeltas varikozās vēnas kuņģa-barības vada savienojuma vietā, un asinis pa īsajām gastrospleniskajām vēnām tiek novadītas liesas vēnā, kas tiek anastomozēta ar kreiso nieru vēnu. Tika pieņemts, ka asins plūsma portāla vēnā tiks saglabāta, taču tas, šķiet, nav tā.

Operācijas provizoriskie rezultāti bija apmierinoši; mirstība bija 4,1%, encefalopātijas līmenis bija 12%, 5 gadu dzīvildze bija 49%. Vēlākā plašākā randomizētā pētījumā ar pacientiem ar alkohola izraisītu aknu cirozi tika konstatēts, ka mirstība un encefalopātijas līmenis neatšķīrās no līdzīgiem rādītājiem neselektīvās splenorenālās šuntēšanas gadījumā. Labvēlīgāki rezultāti tika iegūti bezalkoholiskas cirozes gadījumā, īpaši gadījumos, kad galvenā problēma bija kuņģa varikozas vēnas. Turklāt šīs metodes izmantošana ir pamatota asiņošanas gadījumā no varikozām vēnām šistosomiāzes, necirotiskas portālas hipertensijas ar paplašinātām liesas vēnām gadījumā. Operācija netraucē sekojošai aknu transplantācijai.

Distālās splenorenālās apvedceļa tehnika ir sarežģīta, un ir maz ķirurgu, kas to var veikt.

Portosistēmiskās šuntēšanas vispārīgie rezultāti

Zema riska grupā operatīvā mirstība ir aptuveni 5%. Augsta riska grupā tā sasniedz 50%.

Operācijas laikā portāla vēnā, ko skāris patoloģisks process, šunts bieži aizveras; šī komplikācija bieži beidzas ar nāvi, kuras cēlonis bieži vien ir aknu mazspēja.

Ar normālu portokavālās anastomozes gala-sāpes darbību var novērst asiņošanu no barības vada un kuņģa varikozām vēnām.

Pēc apvedceļa operācijas izzūd priekšējās vēdera sienas venozās kolaterāles, un samazinās liesas izmērs. Endoskopija pēc 6–12 mēnešiem neatklāj varikozas vēnas.

Ja šunts ir neselektīvs, samazinās gan portālais spiediens, gan aknu asins plūsma. Tā rezultātā pasliktinās aknu darbība.

Pēcoperācijas periodā dzelte bieži attīstās hemolīzes un aknu darbības pasliktināšanās dēļ.

Samazināts portāla spiediens ar pastāvīgi zemu albumīna līmeni izraisa potītes tūsku. Arī palielināta sirds izsviede, kas saistīta ar sirds mazspēju, var ietekmēt tās attīstību.

Šunta caurlaidību uzrauga, izmantojot ultraskaņu, datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, Doplera ultraskaņu vai angiogrāfiju.

Aknu encefalopātija var būt pārejoša. 20–40 % gadījumu attīstās hroniskas izmaiņas, un aptuveni trešdaļā gadījumu mainās personība. To biežums ir lielāks, jo lielāks ir šunta diametrs. Visticamāk, tās attīstās, progresējot aknu slimībai. Encefalopātija biežāk sastopama gados vecākiem pacientiem.

Turklāt šuntēšanas operāciju var sarežģīt paraplēģija mielopātijas, parkinsonisma un smadzenīšu bojājumu simptomu dēļ.

Transjugulārs intrahepatisks portosistēmisks šunts

Sākotnējie mēģinājumi izveidot intrahepatiskus portosistēmiskus šuntus suņiem un cilvēkiem bija neveiksmīgi, jo savienojums, kas tika izveidots starp aknu un portālajām vēnām, izmantojot balonu, ātri noslēdzās. Šunta caurlaidības saglabāšana bija iespējama, izmantojot paplašinošu Palmaza stentu, kas tiek uzstādīts starp portālās vēnas intrahepatisko atzaru un aknu vēnas atzaru.

Parasti TVPS veic, lai apturētu asiņošanu no barības vada vai kuņģa varikozām vēnām. Tomēr, pirms ķerties pie šīs ārstēšanas metodes, jāpārliecinās, ka citas metodes, īpaši skleroterapija un vazoaktīvu zāļu ievadīšana, nav devušas rezultātus. Ja asiņošana turpinās, rezultāti ir nelabvēlīgi. Procedūra tiek veikta lokālā anestēzijā pēc premedikācijas ar sedatīviem līdzekļiem. Ultraskaņas kontrolē tiek noteikta portālās vēnas bifurkācija. Caur jūga vēnu kateterizē vidējo aknu vēnu, un caur šo katetru ievada adatu portālās vēnas atzarā. Caur adatu ievieto vadstiepli un caur to ievieto katetru. Adatu izņem un nosaka spiediena gradientu portālajā vēnā. Ar balonu paplašina punkcijas kanālu, pēc tam veic angiogrāfiju. Pēc tam ievieto metāla izplešanās balona stents Palmaz vai pašizplešanās metāla stents Wallstent ar diametru 8-12 mm. Stenta diametrs tiek izvēlēts tā, lai portālā spiediena gradients būtu zem 12 mm Hg. Ja portālā hipertensija saglabājas, paralēli pirmajam var uzstādīt otru stentu. Visa procedūra tiek veikta ultraskaņas kontrolē. Tā ilgst 1–2 stundas. TIPS netraucē sekojošai aknu transplantācijai.

TIPS ir tehniski sarežģīta iejaukšanās. Ar pietiekamu personāla pieredzi to var veikt 95% gadījumu. Tomēr saskaņā ar vienu pētījumu tehniskas grūtības, agrīna asiņošanas atkārtošanās, šunta stenoze un tromboze 30% gadījumu prasīja atkārtotu TIPS vienas pacienta hospitalizācijas laikā. 8% gadījumu pat pēc atkārtotas iejaukšanās asiņošanu nebija iespējams apturēt.

Mirstība, uzstādot stentu, ir mazāka par 1%, un mirstība 30 dienu laikā ir no 3% līdz 13%. Iejaukšanos var sarežģīt asiņošana - intraabdomināla, žultsceļu vai zem aknu kapsulas. Stenta pārvietošanās ir iespējama, un Wallstents ir jāiztaisno iepriekšējā stāvoklī, izmantojot cilpu.

Bieži attīstās infekcija, kas var izraisīt nāvi. Profilaktiski jālieto antibiotikas. Nieru mazspēja var attīstīties, ja ir traucēta nieru darbība un pēc liela daudzuma kontrastvielas intravenozas ievadīšanas. Stenta tērauda siets var bojāt sarkanos asinsķermenīšus un izraisīt intravaskulāru hemolīzi. Ja stents kļūdas pēc tiek ievietots labajā aknu artērijā, attīstās aknu infarkts. Hipersplenisms saglabājas arī pēc šuntēšanas.

Stenta stenoze un nosprostojums. Zems spiediena gradients starp portālo un aknu vēnām veicina nosprostojuma attīstību. Svarīgākais stenta slēgšanas iemesls ir zema asins plūsma caur to. Ir svarīgi dinamiski uzraudzīt stenta caurlaidību. To var izdarīt, izmantojot parasto portogrāfiju vai Doplera un dupleksa ultraskaņu, kas sniedz daļēji kvantitatīvu šunta funkcionālā stāvokļa novērtējumu. Šunta nosprostojums bieži noved pie atkārtotas asiņošanas no varikozām vēnām.

Agrīna stenta nosprostošana notiek 12% gadījumu, to parasti izraisa tromboze un tā ir saistīta ar tehniskām grūtībām tā uzstādīšanas laikā. Vēla nosprostošanās un stenoze ir saistīta ar pārmērīgām izmaiņām aknu vēnas posma, kas savienots ar stentu, intimā. Tās biežāk sastopamas Čailda C grupas pacientiem. Stenta stenoze un nosprostojums attīstās trešdaļai pacientu 1 gada laikā un divām trešdaļām 2 gadu laikā. Šo komplikāciju biežums ir atkarīgs no diagnostikas efektivitātes. Stenta nosprostošanās gadījumā tā pārskatīšana tiek veikta lokālā anestēzijā. Stenta lūmenu var paplašināt ar perkutānu kateterizāciju vai arī var uzstādīt citu stentu.

Asiņošanas apturēšana.TIPS terapijas rezultātā portālais spiediens samazinās par aptuveni 50 %. Ja asiņošanu izraisa portālā hipertensija, tā apstājas neatkarīgi no tā, vai asiņojošā vēna atrodas barības vadā, kuņģī vai zarnās. Tas ir īpaši svarīgi asiņošanai, kas neapstājas pēc skleroterapijas un notiek uz samazinātas aknu darbības fona. TIPS ir efektīvāka asiņošanas atkārtošanās biežuma samazināšanā nekā skleroterapija, taču tās ietekme uz izdzīvošanu ir nenozīmīga. Asiņošanas atkārtošanās biežums pēc 6 mēnešiem svārstās no 5 % līdz 19 %, bet pēc 1 gada — 18 %.

Encefalopātija pēc TIPS.Neselektīva sānu-sānu portosistēmiska šunta ievietošana izraisa aknu portālās asinsapgādes samazināšanos, tāpēc pēc TIPS operācijas aknu darbība pasliktinās. Nav pārsteidzoši, ka encefalopātijas biežums pēc šīs procedūras ir gandrīz tāds pats (25–30%) kā pēc ķirurģiskas portokavālas šuntēšanas. 9 no 30 pacientiem ar stentu tika novērotas 24 aknu encefalopātijas epizodes, un 12% gadījumu tās attīstījās de novo. Aknu encefalopātijas attīstības risks ir atkarīgs no pacienta vecuma, Child grupas un šunta izmēra. Encefalopātija ir visizteiktākā pirmajā mēnesī pēc operācijas. Tā samazinās, spontāni aizveroties stentam. To var samazināt, ievietojot citu, mazāku stentu funkcionējošā intrahepatiskā stentā. Rezistenta encefalopātija ir indikācija aknu transplantācijai.

Pēc TIPS operācijas pasliktinās hiperdinamiskais asinsrites veids, kas raksturīgs cirozei. Palielinās sirds izsviede un cirkulējošā asins tilpums. Iespējama asiņu stagnācija iekšējos orgānos. Ja pacientam ir vienlaicīga sirds slimība, var attīstīties sirds mazspēja.

Citas indikācijas: TIPS sistēmā ievietots intrahepatisks stents, kas ir portosistēmisks šunts, kas ievietots ar galu galā, var samazināt ascītu pacientiem ar Child B sindromu. Tomēr kontrolētos pētījumos tas nebija efektīvāks par konvencionālajām ārstēšanas metodēm un neuzlaboja izdzīvošanu.

Hepatorenalā sindroma gadījumā TIPS uzlabo pacientu stāvokli un palielina viņu izredzes saņemt aknu transplantāciju.

TIPS ir efektīvs ascīta un hroniska Budd-Chiari sindroma gadījumā.

Secinājumi. TVPS ir efektīva metode akūtas asiņošanas apturēšanai no barības vada un kuņģa varikozām vēnām, ja skleroterapija un vazoaktīvās zāles ir neefektīvas. Tās lietošana atkārtotas asiņošanas gadījumā no barības vada varikozām vēnām, iespējams, jāierobežo ar hepatocelulāras mazspējas gadījumiem, kuros plānota aknu transplantācija.

Metode ir tehniski sarežģīta un prasa zināmu pieredzi. Tādas komplikācijas kā stenta nosprostojums un aknu encefalopātijas attīstība neļauj sasniegt ilgstošu terapeitisko efektu. TIPS ir vienkāršāka ārstēšanas metode un rada mazāk komplikāciju nekā portosistēmiska šunta ķirurģiska lietošana. Var sagaidīt, ka komplikācijas tālākajā periodā pēc stenta ievietošanas būs līdzīgas tām, kas novērotas šuntu ķirurģiskas lietošanas gadījumā.

Aknu transplantācija

Aknu cirozes un varikozu vēnu asiņošanas gadījumā nāves cēlonis var nebūt pats asins zudums, bet gan hepatocelulāra mazspēja. Šādos gadījumos vienīgais risinājums ir aknu transplantācija. Dzīvildze pēc transplantācijas nav atkarīga no tā, vai agrāk veikta skleroterapija vai portosistēmiska šuntēšana. Dzīvildze pēc skleroterapijas, kam seko aknu transplantācija, ir augstāka nekā pēc skleroterapijas vien. To varētu izskaidrot ar to, ka pacienti ar zemāku risku tika nosūtīti uz transplantācijas centriem. Neapturama asiņošana no varikozām vēnām un termināla aknu slimība ir orgānu transplantācijas indikācijas.

Iepriekš ievietots portokavāls šunts tehniski sarežģī transplantāciju, īpaši, ja manipulācijas veiktas ar aknu hilu. Splenorenālie un mezentērija-kavālie šunti, kā arī TIPS, nav kontrindikācija aknu transplantācijai.

Pēc transplantācijas lielākā daļa cirozes izraisīto hemodinamisko un humorālo izmaiņu regresē. Asins plūsma azigosa vēnā normalizējas lēni, kas liecina par portālā vēnas kolaterāļu lēnu slēgšanos.

Farmakoloģiskā iedarbība uz portāla vēnas asinsriti

Portālās hipertensijas sindroms ir viena no hiperdinamiskā asinsrites tipa izpausmēm ar palielinātu sirds izsviedi un samazinātu perifēro pretestību. Šajā sindromā būtiski mainās autonomās nervu sistēmas aktivitāte. Daudzu hormonālo faktoru iesaistīšanās norāda uz farmakoloģiskas iedarbības iespējamību uz noteiktām portālās hipertensijas izpausmēm. Teorētiski spiedienu (un asins plūsmu) portālajā vēnā var samazināt, samazinot sirds izsviedi, samazinot asins plūsmu ar iekšējo orgānu vazokonstrikciju, paplašinot iekšējo orgānu vēnas, samazinot intrahepatisko asinsvadu pretestību vai, visbeidzot, veicot ķirurģisku portokavālu šuntēšanu. Ir jācenšas saglabāt aknu asins piegādi un to funkciju, tāpēc spiediena samazināšanas metodes, samazinot asinsvadu pretestību, ir labākas nekā samazinot asins plūsmu.

Samazināta sirds izsviede

Sirds izsviedi var samazināt, bloķējot miokarda beta1 adrenerģiskos receptorus. Propranololam piemīt daļēja šāda ietekme. Metoprolols un atenolols, kardioselektīvi blokatori, samazina spiedienu portālajā vēnā mazāk efektīvi nekā propranolols.

Samazināta asins plūsma caur portāla vēnu

Jau ir apspriesta vazopresīna, terlipresīna, somatostatīna un propranolola lietošana, kas izraisa asinsvadu sašaurināšanos iekšējos orgānos.

Portāla un intrahepatiskie vazodilatatori

Portālās vēnas gludajos muskuļos ir beta1 adrenoreceptori. Iespējams, portosistēmiskās kolaterāles jau ir maksimāli paplašinātas, muskuļu slānis tajās ir vāji attīstīts. Tās reaģē uz vazodilatatoriem vājāk nekā lielās vēnas. Serotonīns izraisa ievērojamu portālās sistēmas asinsvadu saraušanos, iedarbojoties caur S2 receptoriem. Kolaterāļu jutība pret serotonīnu var būt paaugstināta. Serotonīna inhibitors ketanserīns izraisa portālā spiediena pazemināšanos cirozes gadījumā. Tā plašu lietošanu kā antihipertenzīvu līdzekli kavē blakusparādības, tostarp encefalopātija.

Aknu cirozes gadījumā var tikt ietekmēts arī venozās sienas muskuļu tonuss. Izolētās perfuzētā aknās ir pierādīts, ka asinsvadu pretestības palielināšanos portālajā vēnā var mazināt vazodilatatori, tostarp prostaglandīns E1 _un izoprenalīns. Acīmredzot to darbība ir vērsta uz kontraktīliem miofibroblastiem. Portālā spiediena samazināšanās ir iespējama, lietojot nitroglicerīnu, 5-izosorbīda dinitrātu vai mononitrātu, un, iespējams, tas ir saistīts ar sistēmisku vazodilatāciju. Turklāt šīs zāles izraisa nelielu intrahepatiskās pretestības samazināšanos izolētās aknās un cirozes gadījumā.

Ir pierādīts, ka verapamils, kalcija kanālu blokators, samazina portālās vēnas spiediena gradientu un intrahepatisko rezistenci. Tomēr šo efektu nevarēja pierādīt, lietojot to pacientiem ar aknu cirozi. Alkohola izraisītas cirozes gadījumā simpātiskā nervu sistēma ir pārāk aktīva. Klonidīna, centrāli iedarbojoša alfa adrenerģisko receptoru agonista, intravenoza ievadīšana pacientiem ar alkohola izraisītu aknu cirozi izraisīja postinusoidālās asinsvadu pretestības samazināšanos. Sistēmiskā arteriālā spiediena samazināšanās ierobežo šo zāļu lietošanu.

Secinājums: farmakoloģiskā kontrole

Sirds izsviedes, sistēmiskās pretestības un plūsmas, kā arī portālā asins pretestības un plūsmas savstarpējās attiecības nav viegli novērtēt. Pastāv savstarpēja saistība starp aknu artēriju plūsmu un portālo asins plūsmu — viena palielināšanās izraisa otra samazināšanos.

Nākotnē var sagaidīt piemērotākas zāles portālas hipertensijas ārstēšanai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]