Endoskopiskā skleroterapija

Šī metode tiek uzskatīta par neatliekamās palīdzības "zelta standartu" asiņošanas gadījumā no barības vada varikozām vēnām. Prasmīgās rokās tā var apturēt asiņošanu, taču parasti tiek veikta tamponāde un somatostatīns tiek nozīmēts, lai uzlabotu redzamību. Varikozu vēnu tromboze tiek panākta, ievadot tajās sklerozes šķīdumu caur endoskopu. Dati par plānveida skleroterapijas efektivitāti barības vada varikozu vēnu gadījumā ir pretrunīgi.

Metodoloģija

Procedūra tiek veikta aseptiskos apstākļos, izmantojot sterilas adatas, tiek mazgāta mutes dobums un uzraudzīta tā higiēna. Visbiežāk tiek izmantots parastais fibrogastroskops, tiek ievadīta lokāla anestēzija un premedikācija ar sedatīviem līdzekļiem. Nr. 23 adatai jāizvirzās ārpus katetra 3–4 mm. Liels (kanāla diametrs 3,7 mm) vai divu lūmenu endoskops nodrošina pietiekamu redzamību un drošāku zāļu ievadīšanu. Tas ir īpaši svarīgi akūtas asiņošanas ārstēšanā.

Sklerozējošais līdzeklis var būt 1% nātrija tetradecilsulfāta šķīdums vai 5% etanolamīna oleāta šķīdums injekcijām varikozās vēnās, kā arī polidokanols injekcijām apkārtējos audos. Injekciju veic tieši virs kuņģa-barības vada savienojuma tilpumā, kas nepārsniedz 4 ml uz 1 varikozu mezglu. Zāles var injicēt arī kuņģa varikozās vēnās, kas atrodas 3 cm attālumā no kuņģa-barības vada savienojuma.

Sklerozējošo līdzekli var injicēt vai nu tieši varikozajā vēnā, lai iznīcinātu tās lūmenu, vai arī lamina propria, lai izraisītu iekaisumu un sekojošu fibrozi. Intralumināla injekcija ir pierādījusi sevi kā efektīvāku akūtas asiņošanas apturēšanā un retāk izraisa recidīvus. Kad metilēnzilo injicē kopā ar sklerozējošo līdzekli, kļūst skaidrs, ka vairumā gadījumu zāles nonāk ne tikai varikozās vēnas lūmenā, bet arī apkārtējos audos.

Neatliekamās skleroterapijā var būt nepieciešama otra procedūra. Ja tā jāatkārto trīs reizes, turpmāki mēģinājumi nav ieteicami un jāapsver citas ārstēšanas metodes.

Lielbritānijas Karaliskajā slimnīcā pieņemts skleroterapijas veikšanas algoritms

• Premedikācija ar sedatīviem līdzekļiem (diazepāms intravenozi)
• Rīkles lokālā anestēzija
• Endoskopa ar slīpo optiku ievietošana (Olympus K 10)
• Katrā mezglā ievada 1-4 ml 5% etanolamīna šķīduma vai 5% morruāta šķīduma.
• Maksimālais kopējais sklerozējošā līdzekļa daudzums, ko ievada vienā procedūrā, ir 15 ml.
• Omeprazols hronisku sklerotiskās zonas čūlu ārstēšanai
• Kuņģa varikozas vēnas, kas atrodas distāli no sirds reģiona, ir grūtāk ārstēt.

Rezultāti

71–88 % gadījumu asiņošanu var apturēt; recidīvu biežums ir ievērojami samazināts. 6 % gadījumu ārstēšana ir neefektīva. C grupas pacientu izdzīvošana neuzlabojas. Skleroterapija ir efektīvāka nekā tamponāde ar zondi un nitroglicerīna un vazopresīna ievadīšana, lai gan recidīvu biežums un izdzīvošana var būt vienāda. Jo pieredzējušāks operators, jo labāki rezultāti. Nepietiekamas pieredzes gadījumos endoskopisko skleroterapiju nevajadzētu veikt.

Skleroterapijas rezultāti ir sliktāki pacientiem ar lieliem periesofageālo venozo kolaterālēm, kas atklātas ar datortomogrāfiju.

Komplikācijas

Komplikācijas biežāk attīstās, injicējot zāles audos ap varikozām vēnām, nevis pašā vēnā. Turklāt svarīgs ir injicētā sklerozējošā līdzekļa daudzums un cirozes klasifikācija pēc Child sistēmas. Komplikācijas biežāk attīstās atkārtotas plānveida skleroterapiju gadījumā, nevis neatliekamās skleroterapiju gadījumā, kas tiek veikta, lai apturētu asiņošanu.

Gandrīz visiem pacientiem rodas drudzis, disfāgija un sāpes krūtīs, kas parasti ātri izzūd.

Asiņošana bieži vien notiek nevis no dūriena vietas, bet gan no atlikušajām varikozajām vēnām vai no dziļām čūlām, kas iespiežas submukozālā pinuma vēnās. Apmēram 30% gadījumu atkārtota asiņošana notiek pirms vēnu iznīcināšanas. Ja asiņošana rodas no varikozām vēnām, indicēta atkārtota skleroterapija; ja no čūlām, izvēles zāles ir omeprazols.

Striktūru veidošanās ir saistīta ar ķīmisku ezofagītu, čūlām un skābes refluksu; svarīgas ir arī rīšanas problēmas. Barības vada paplašināšana parasti ir efektīva, lai gan dažos gadījumos var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Perforācija (rodas 0,5% skleroterapijas gadījumu) parasti tiek diagnosticēta pēc 5–7 dienām un, iespējams, ir saistīta ar čūlas progresēšanu.

Plaušu komplikācijas ir sāpes krūtīs, aspirācijas pneimonija un mediastinīts. Pleiras izsvīdums rodas 50% gadījumu. Restriktīva elpošanas mazspēja attīstās 1 dienu pēc skleroterapijas, iespējams, plaušu embolizācijas dēļ ar sklerozējošo līdzekli. Bieži novēro drudzi, un bakterēmijas klīniskās izpausmes attīstās 13% neatliekamo endoskopisko procedūru gadījumā.

Portālās vēnas tromboze rodas 36% skleroterapijas gadījumu. Šī komplikācija var sarežģīt sekojošu portokavāla šuntēšanu vai aknu transplantāciju.

Pēc skleroterapijas progresē kuņģa, anorektālā reģiona un vēdera sienas varikozas vēnas.

Ir aprakstītas arī citas komplikācijas: sirds tamponāde, perikardīts |69|, smadzeņu abscess.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]