Ceļa locītavas saites

Tradicionāli visi stabilizatori tiek iedalīti nevis divās grupās, kā iepriekš tika pieņemts, bet gan trīs: pasīvie, relatīvi pasīvie un aktīvie. Stabilizējošās sistēmas pasīvie elementi ietver kaulus, locītavas sinoviālo kapsulu, relatīvi pasīvie ietver meniskus, ceļa locītavas saites, locītavas šķiedru kapsulu, bet aktīvie ietver muskuļus ar to cīpslām.

Relatīvi pasīvie elementi, kas iesaistīti ceļa locītavas stabilizēšanā, ietver tos, kas aktīvi nepārvieto stilba kaulu attiecībā pret augšstilba kaulu, bet tiem ir tieša saistība ar saitēm un cīpslām (piemēram, meniski), vai arī paši ir saišu struktūras, kurām ir tieša vai netieša saistība ar muskuļiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ceļa locītavas kapsulas-saišu aparāta funkcionālā anatomija

Locītavā līdz 90° leņķim. Priekšējais saliekums (PCL) iegūst sekundārā stabilizatora lomu stilba kaula ārējai rotācijai 90° saliekuma leņķī, bet tam ir mazāka loma, pilnībā izstiepjot stilba kaulu. Arī D. Veltrijs (1994) norāda, ka PCL ir sekundārs stabilizators stilba kaula varus novirzes gadījumā.

BCL ir primārais stilba kaula valgus deviācijas stabilizators. Tā ir arī primārais stilba kaula ārējās rotācijas ierobežotājs. BCL kā sekundārā stabilizatora loma ir ierobežot stilba kaula priekšējo nobīdi. Tādējādi ar neskartu priekšējās krusteniskās saites (ACL) transekcija nemainīs stilba kaula priekšējo translāciju. Tomēr pēc ACL traumas un BCL transekcijas ievērojami palielinās stilba kaula patoloģiskā nobīde uz priekšu. Papildus BCL arī locītavas kapsulas mediālā daļa zināmā mērā ierobežo stilba kaula priekšējo nobīdi.

MCL ir primārais stilba kaula varus deviācijas un tā iekšējās rotācijas stabilizators. Locītavas kapsulas posterolaterālā daļa ir sekundārais stabilizators.

Ceļa locītavas saišu piestiprināšanās

Pastāv divi piestiprināšanās veidi: tiešais un netiešais. Tiešo veidu raksturo fakts, ka lielākā daļa kolagēna šķiedru iekļūst tieši kortikālajā kaulā to piestiprināšanās vietā. Netiešo veidu nosaka fakts, ka ievērojams skaits kolagēna šķiedru pie ieejas turpinās periosteālajās un fascijas struktūrās. Šim veidam raksturīgas ievērojamas garuma piestiprināšanās vietas pie kaula. Tiešā veida piemērs ir ceļa locītavas mediālās kolaterālās saites augšstilba kaula piestiprināšanās, kur elastīgās, spēcīgās saites pāreja uz stingro kortikālo plāksni notiek caur četrsienu struktūrām, proti: ceļa locītavas saitēm, nemineralizētu šķiedru skrimšļu, mineralizētu šķiedru skrimšļu, kortikālo kaulu. Dažādu piestiprināšanās veidu piemērs vienas saišu struktūras ietvaros ir priekšējās krusteniskās saites (ACL) stilba kaula piestiprināšanās. No vienas puses, pastāv liela, plaši izplatīta netiešā piestiprināšanās, kur lielākā daļa kolagēna šķiedru turpinās periosteumā, un, no otras puses, ir daži fibrokartilāni savienojumi ar tiešu kolagēna šķiedru iekļūšanu kaulā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Izometriskums

Izometrisms ir ceļa locītavas saišu garuma nemainīga saglabāšana artikulāciju laikā. Eņģes locītavā ar kustību amplitūdu 135° izometrijas jēdziens ir ārkārtīgi svarīgs, lai pareizi izprastu tās biomehāniku normā un patoloģijā. Sagitālajā plaknē kustības ceļa locītavā var raksturot kā četru komponentu savienojumu: divas krusteniskās saites un kaulu tiltiņi starp to izcelsmēm. Vissarežģītākais izvietojums ir atrodams kolaterālajās saitēs, kas ir saistīts ar pilnīgas izometrijas trūkumu artikulāciju laikā dažādos ceļa locītavas saliekuma leņķos.

Ceļa locītavas krusteniskās saites

Ceļa locītavas krusteniskās saites ar asinīm apgādā vidējā artērija. Vispārējo inervāciju nodrošina paceles pinuma nervi.

Ceļa locītavas priekšējās krusteniskās saites ir saistaudu josla (vidēji 32 mm gara, 9 mm plata), kas stiepjas no augšstilba kaula laterālā kondila aizmugurējās mediālās virsmas līdz stilba kaula aizmugurējai starpkondilārajai bedrei. Normālai priekšējās krusteniskās saites (ACL) slīpuma leņķis 90° saliekumā ir 27°, šķiedru rotācijas komponente piestiprināšanās vietās uz stilba kaula un augšstilba kaula ir 110°, kolagēna šķiedru intrafascikulārās sagriešanās leņķis mainās 23–25° robežās. Pilnībā izstieptas priekšējās krusteniskās saites šķiedras stiepjas aptuveni paralēli sagitālajai plaknei. Ceļa locītavas saitei ir neliela rotācija attiecībā pret garenisko asi, stilba kaula sākuma forma ir ovāla, garāka anteroposterior virzienā nekā mediāli laterālā virzienā.

Ceļa locītavas aizmugurējā krusteniskā saite ir īsāka, spēcīgāka (vidējais garums 30 mm) un sākas no mediālā augšstilba kaula kondila, sākuma vietas forma ir pusloka. Proksimālajā daļā tā ir garāka anteroposterior virzienā un distālajā daļā uz augšstilba kaula izskatās kā izliekta loka. Augstais augšstilba kaula piestiprinājums piešķir saitei gandrīz vertikālu gaitu. PCL distālais piestiprinājums atrodas tieši uz stilba kaula proksimālā gala aizmugurējās virsmas.

Priekšējā krusteniskā saite (ACL) ir sadalīta šaurā, anteromediālā saišķī, kas saliekšanas laikā tiek izstiepts, un platā posterolaterālā saišķī, kam ekstensijas laikā ir šķiedru sasprindzinājums. VZKL ir sadalīta platā anterolaterālā saišķī, kas kājas saliekšanas laikā tiek izstiepts, šaurā posteromediālā saišķī, kas ekstensijas laikā piedzīvo sasprindzinājumu, un dažādu formu meniskofemorālā joslā, kas saliekšanas laikā ir saspringta.

Tomēr šis drīzāk ir nosacīts ceļa locītavas krustenisko saišu kūlīšu sadalījums attiecībā pret to sasprindzinājumu saliekšanas-izstiepšanas laikā, jo ir skaidrs, ka to ciešās funkcionālās attiecības dēļ nav absolūti izometrisku šķiedru. Īpaši ievērības cienīgi ir vairāku autoru darbi par krustenisko saišu šķērsgriezuma-šķērsvirziena anatomiju, kas parādīja, ka PCL šķērsgriezuma laukums ir 1,5 reizes lielāks nekā ICL (statistiski ticami dati tika iegūti augšstilba kaula piestiprināšanās zonā un ceļa locītavas saites vidū). Šķērsgriezuma laukums kustību laikā nemainās. PCL šķērsgriezuma laukums palielinās no stilba kaula līdz augšstilba kaulam, bet ICL, gluži pretēji, no augšstilba kaula līdz stilba kaulam. Ceļa locītavas meniskofemorālās saites veido 20% no ceļa locītavas aizmugurējās krusteniskās saites tilpuma. PCL tiek iedalīta anterolaterālajā, posteromediālajā, meniskofemorālajā daļā. Mūs iespaido šo autoru secinājumi, jo tie atbilst mūsu izpratnei par šo problēmu, proti:

1. Rekonstruktīvā ķirurģija neatjauno PCL trīs komponentu kompleksu.
2. PCL anterolaterālais saišķis ir divreiz lielāks nekā posteromediālais un tam ir svarīga loma ceļa locītavas kinemātikā.
3. Meniskofemorālā daļa vienmēr ir klātesoša, tās šķērsgriezuma izmēri ir līdzīgi posteromediālajam saišķim. Tās novietojumam, izmēram un stiprumam ir būtiska loma stilba kaula aizmugurējās un posterolaterālās pārvietošanās kontrolēšanā attiecībā pret augšstilba kaulu.

Ceļa locītavas funkcionālās anatomijas tālāku analīzi ir piemērotāk veikt, identificējot anatomisko reģionu, jo pastāv cieša funkcionāla saistība starp pasīvajiem (kapsula, kauli), relatīvi pasīvajiem (meniski, ceļa locītavas saites) un aktīvajiem stabilitātes komponentiem (muskuļi).

[ 7 ]

Mediālais kapsulas-saišu komplekss

Praktiski šīs sadaļas anatomiskās struktūras ir ērti sadalīt trīs slāņos: dziļajā, vidējā un virspusējā.

Dziļākais trešais slānis ietver locītavas mediālo kapsulu, kas priekšējā daļā ir plāna. Tā nav gara, atrodas zem mediālā meniska, nodrošinot tam spēcīgāku piestiprināšanos pie stilba kaula nekā pie augšstilba kaula. Dziļā slāņa vidusdaļu veido ceļa locītavas mediālās kolaterālās saites dziļā lapa. Šis segments ir sadalīts meniskofemorālajā un meniskotibiālajā daļā. Posteromediālajā daļā vidējais slānis (II) saplūst ar dziļāko slāni (III). Šo zonu sauc par aizmugurējo slīpo saiti.

Šajā gadījumā ir skaidri redzama pasīvo elementu cieša saplūšana ar relatīvi pasīvajiem elementiem, kas liecina par šāda dalījuma konvencionalitāti, lai gan tajā ir ļoti specifiska biomehāniska nozīme.

Ceļa locītavas meniskofemorālās daļas, kas atrodas tālāk aizmugurē, kļūst plānākas un locītavas saliekšanas laikā tām ir vismazākais sasprindzinājums. Šo zonu nostiprina cīpsla m. semimembranosus. Dažas cīpslas šķiedras ir ieaustas slīpajā paceles saitē, kas šķērsvirzienā iet no stilba kaula mediālās virsmas distālās daļas uz augšstilba kaula laterālā kondila proksimālo daļu taisnā virzienā uz locītavas kapsulas aizmugurējo daļu. Cīpsla m. semimembranosus dod šķiedras arī priekšpusē aizmugurējai slīpajai saitei un mediālajam meniskam. Trešā m. semimembranosus daļa ir tieši piestiprināta pie stilba kaula posteromediālās virsmas. Šajās vietās kapsula ir ievērojami sabiezējusi. Pārējās divas m. pusmembranozās saites galviņas piestiprinās pie stilba kaula mediālās virsmas, dziļi (attiecībā pret MCL) nonākot slānī, kas ir savienots ar m. paceles muskuļu. III slāņa stiprākā daļa ir MCL dziļā lapiņa, kuras šķiedras pilnā izstiepumā ir orientētas paralēli ACL šķiedrām. Maksimālas fleksijas gadījumā MCL iestiprināšanās vieta tiek pavilkta uz priekšu, izraisot saites virzību gandrīz vertikāli (t.i., perpendikulāri stilba kaula plato). MCL dziļās daļas ventrālā iestiprināšanās vieta atrodas distāli un nedaudz aiz MCL virspusējā slāņa. MCL virspusējā lapiņa iet gareniski starpslānī. Fleksijas laikā tā paliek perpendikulāra stilba kaula plato virsmai, bet, augšstilba kaulam pārvietojoties, tā pārvietojas uz aizmuguri.

Tādējādi ir redzama skaidra dažādu ceļa locītavas saišķu kūlīšu aktivitātes savstarpējā saistība un atkarība. Tādējādi saliekšanas stāvoklī ceļa locītavas priekšējās šķiedras ir saspringtas, bet aizmugurējās šķiedras ir atslābinātas. Tas ļāva mums secināt, ka ceļa locītavas plīsumu konservatīvā ārstēšanā atkarībā no ceļa locītavas bojājuma lokalizācijas ir jāizvēlas optimālais saliekšanas leņķis ceļa locītavā, lai maksimāli samazinātu diastāzi starp plīsušajām šķiedrām. Ķirurģiskās ārstēšanas gadījumā ceļa locītavas sašūšana akūtā periodā, ja iespējams, jāveic arī, ņemot vērā šīs ceļa locītavas saišu biomehāniskās īpatnības.

Locītavas kapsulas II un III slāņa aizmugurējās daļas ir savienotas aizmugurējā slīpajā saitē. Šīs ceļa locītavas saites augšstilba kaula izcelsme atrodas uz augšstilba kaula mediālās virsmas aiz BCL virspusējās lapiņas izcelsmes. Ceļa locītavas saites šķiedras ir vērstas atpakaļ un uz leju un ir piestiprinātas stilba kaula locītavas gala posteromediālā leņķa zonā. Šīs ceļa locītavas saites menisko-stilba kaula daļa ir ļoti svarīga meniska aizmugurējās daļas piestiprināšanās vietā. Šī pati zona ir svarīga m. semimembranosus piestiprināšanās vieta.

Pagaidām nav vienprātības par to, vai aizmugurējā slīpā saite ir atsevišķa saite vai arī tā ir BCL virspusējā slāņa aizmugurējā daļa. Priekšējās krusteniskās saites traumas gadījumā šī ceļa locītavas zona darbojas kā sekundārs stabilizators.

Mediālā sānu saišu komplekss ierobežo pārmērīgu stilba kaula valgus novirzi un ārējo rotāciju. Galvenais aktīvais stabilizators šajā zonā ir lielās "zoss pēdas" (pes anserinus) muskuļu cīpslas, kas nosedz MCL stilba kaula pilnīgas izstiepšanas laikā. MCL (dziļā daļa) kopā ar ACL ierobežo arī stilba kaula priekšējo nobīdi. MCL aizmugurējā daļa, aizmugurējā slīpā saite, stiprina locītavas posteromediālo daļu.

Virspusējais I slānis sastāv no augšstilba dziļās fascijas turpinājuma un m. sartorius cīpslu veida pagarinājuma. BCL virspusējās daļas priekšējā daļā I un II slāņa šķiedras kļūst nedalāmas. Dorsāli, kur II un III slānis ir nedalāmi, virs locītavas, starp I un II slāni, atrodas m. gracilis un m. scmitendinosus cīpslas. Aizmugurējā daļā locītavas kapsula ir plānāka un sastāv no viena slāņa, izņemot slēptus atsevišķus sabiezējumus.

Sānu kapsulas-saišu komplekss

Arī locītavas laterālā daļa sastāv no trim saišu struktūru slāņiem. Locītavas kapsula ir sadalīta priekšējā, vidējā, aizmugurējā daļā, kā arī meniskofemorālajā un meniskotibiālajā daļā. Locītavas laterālajā daļā atrodas intrakapsulāra cīpsla m. popliteus, kas iet uz laterālā meniska perifēro piestiprināšanās vietu un ir piestiprināta pie locītavas kapsulas laterālās daļas, m. popliteus priekšā atrodas a. geniculare inferior. Ir vairāki dziļākā slāņa (III) sabiezējumi. MCL ir blīvs garenisku kolagēna šķiedru pavediens, kas brīvi atrodas starp diviem slāņiem. Šī ceļa locītavas saite atrodas starp mazo mazo kaulu un augšstilba kaula laterālo kondilu. MCL augšstilba kaula izcelsme atrodas uz saites, kas savieno cīpslas m. popliteus ieeju (distālais gals) un m. gastrocnemius laterālās galvas sākumu (proksimālais gals). Nedaudz aizmugurē un visdziļāk atrodas lg. Arcuatum, kas sākas no mazā liela kaula galviņas, ieiet aizmugurējā kapsulā netālu no lielā paceles muskuļa (lg. obliquus popliteus). Cīpsla (m. popliteus) darbojas kā saite. M. popliteus rada stilba kaula iekšējo rotāciju, palielinoties kājas saliekumam. Tas ir, tas drīzāk ir kājas rotators, nevis saliecējs vai ekstensors. MCL ir patoloģiskās varus deviācijas ierobežotājs, neskatoties uz to, ka tas atslābinās, saliekoties.

Virspusējais slānis (I) laterālajā pusē ir augšstilba dziļās fascijas turpinājums, kas anterolaterāli ieskauj iliotibiālo traktu un posterolaterāli - augšstilba kaula bicepsa cīpslu. Starpslānis (II) ir ceļa skriemeļa cīpsla, kas sākas no iliotibiālā trakta un locītavas kapsulas, iet mediāli un piestiprinās pie ceļa skriemeļa. Iliotibiālais trakts palīdz MCL locītavas laterālajā stabilizēšanā. Pastāv cieša anatomiska un funkcionāla saistība starp iliotibiālo traktu un starpmuskuļu starpsienu, tuvojoties ievietošanas vietai Gerdija bumbulī. Mullers V. (1982) to apzīmēja kā anterolaterālo stilba kaula un augšstilba kaula saiti, kas pilda sekundārā stabilizatora lomu, ierobežojot stilba kaula nobīdi uz priekšu.

Ir vēl četras saišu struktūras: ceļa locītavas laterālās un mediālās meniskopatelārās saites, ceļa locītavas laterālās un mediālās patellofemorālās saites. Tomēr, mūsuprāt, šis dalījums ir ļoti nosacīts, jo šie elementi ir daļa no citām anatomiskām un funkcionālām struktūrām.

Vairāki autori izšķir daļu no m. popliteus cīpslas kā saišu struktūru lg. popliteo-fibulare, jo šī ceļa locītavas saite kopā ar lg. arcuium, MCL un m. popliteus atbalsta PCL, kontrolējot stilba kaula aizmugurējo nobīdi. Dažādas artikulējošas struktūras, piemēram, tauku spilventiņu, proksimālo stilba kaula un fibulārās locītavas locītavu, mēs šeit neapskatām, jo tās nav tieši saistītas ar locītavas stabilizāciju, lai gan to loma kā atsevišķiem pasīviem stabilizējošiem elementiem nav izslēgta.

Hroniskas pēctraumatiskas ceļa locītavas nestabilitātes attīstības biomehāniskie aspekti

Bezkontakta locītavu kustību mērīšanas metodes biomehānisko testu laikā izmantoja J. Perry, D. Moynes, D. Antonelli (1984).

Elektromagnētiskās ierīces tādiem pašiem mērķiem izmantoja J. Sidles et al. (1988). Tika ierosināta matemātiskā modelēšana informācijas apstrādei par kustību ceļa locītavā.

Locītavu kustības var uzskatīt par dažādām translāciju un rotāciju kombinācijām, ko kontrolē vairāki mehānismi. Ir četri komponenti, kas ietekmē locītavas stabilitāti, palīdzot saglabāt locītavu virsmu kontaktu vienai ar otru: pasīvās mīksto audu struktūras, piemēram, ceļa locītavas krusteniskās un sānu saites, menisks, kas darbojas vai nu tieši, sasprindzinot atbilstošos audus, ierobežojot kustības stilba kaula un augšstilba kaula locītavā, vai netieši, radot spiedes slodzi uz locītavu; aktīvi muskuļu spēki (stabilizācijas aktīvi-dinamiskie komponenti), piemēram, augšstilba četrgalvu muskuļa, paceles cīpslu muskuļu vilkšana, kuru darbības mehānisms ir saistīts ar kustību amplitūdas ierobežošanu locītavā un vienas kustības pārveidošanu citā; ārēja ietekme uz locītavu, piemēram, inerces momenti, kas rodas kustības laikā; locītavu virsmu ģeometrija (absolūti pasīvi stabilitātes elementi), kas ierobežo kustības locītavā kaulu locītavu virsmu sakritības dēļ. Starp stilba kaulu un augšstilba kaulu ir trīs kustību brīvības translācijas pakāpes, kas aprakstītas kā anteroposteriorā, mediāli laterālā un proksimāli distālā; un trīs rotācijas kustību brīvības pakāpes, proti, saliekšana-ekstensija, valgus-varus un ārējā-iekšējā rotācija. Turklāt pastāv tā sauktā automātiskā rotācija, ko nosaka ceļa locītavas locītavu virsmu forma. Tādējādi, izstiepjot kāju, notiek tās ārējā rotācija, tās amplitūda ir maza un vidēji ir 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ceļa locītavas saišu stabilizējošā loma

Vairāki eksperimentāli pētījumi ļāva mums detalizētāk izpētīt saišu funkciju. Tika izmantota selektīvā šķērsgriezuma metode. Tas ļāva mums formulēt primāro un sekundāro stabilizatoru koncepciju gan normālā stāvoklī, gan ar ceļa locītavas saišu bojājumu. Līdzīgu priekšlikumu mēs publicējām 1987. gadā. Koncepcijas būtība ir šāda. Par primāro stabilizatoru tiek uzskatīta saišu struktūra, kas nodrošina vislielāko pretestību anteroposterior dislokācijai (translācijai) un rotācijai, kas notiek ārēja spēka ietekmē. Elementi, kas nodrošina mazāku ieguldījumu pretestībā ārējas slodzes ietekmē, ir sekundārie ierobežotāji (stabilizatori). Atsevišķa primāro stabilizatoru krustošanās noved pie ievērojama translācijas un rotācijas palielināšanās, ko šī struktūra ierobežo. Šķērsojot sekundāros stabilizatorus, patoloģiskās nobīdes palielināšanās netiek novērota, saglabājot primārā stabilizatora integritāti. Ar sekundārā šķērsgriezuma bojājumu un primārā stabilizatora plīsumu rodas nozīmīgāks stilba kaula patoloģiskās nobīdes pieaugums attiecībā pret augšstilba kaulu. Ceļa saite var darboties kā primārais noteiktu translāciju un rotāciju stabilizators, vienlaikus sekundāri ierobežojot citas locītavu kustības. Piemēram, BCL ir primārais stilba kaula valgus novirzes stabilizators, bet darbojas arī kā sekundārais stilba kaula priekšējās nobīdes ierobežotājs attiecībā pret augšstilba kaulu.

Ceļa locītavas priekšējā krusteniskā saite ir galvenais stilba kaula priekšējās pārvietošanās ierobežotājs visos ceļa locītavas saliekuma leņķos, uzņemoties aptuveni 80–85% no šīs kustības pretestības. Šī ierobežojuma maksimālā vērtība tiek novērota pie 30° saliekuma locītavā. Atsevišķa priekšējās krusteniskās saites (ACL) šķelšanās noved pie lielākas translācijas 30° leņķī nekā 90° leņķī. ACL nodrošina arī primāru stilba kaula mediālās pārvietošanās ierobežojumu pilnā izstiepumā un 30° saliekumā locītavā. ACL sekundārā loma kā stabilizatoram ir ierobežot stilba kaula rotāciju, īpaši pilnā izstiepumā, un tā vairāk ierobežo iekšējo rotāciju nekā ārējo rotāciju. Tomēr daži autori norāda, ka ar izolētu ACL bojājumu rodas neliela rotācijas nestabilitāte.

Mūsuprāt, tas ir saistīts ar faktu, ka gan priekšējās krusteniskās saites (ACL), gan priekšējās krusteniskās saites (PCL) ir locītavas centrālās ass elementi. ACL sviras spēka lielums uz stilba kaula rotāciju ir ārkārtīgi mazs un PCL gadījumā praktiski nav. Tāpēc krustenisko saišu ietekme uz rotācijas kustību ierobežošanu ir minimāla. Atsevišķa ACL un posterolaterālo struktūru (m. popliteus, MCL, lg. popliteo-fibulare) krustošanās noved pie stilba kaula priekšējās un aizmugurējās nobīdes palielināšanās, varus deviācijas un iekšējās rotācijas.

Aktīvās dinamiskās stabilizācijas komponenti

Šim jautājumam veltītajos pētījumos lielāka uzmanība tiek pievērsta muskuļu ietekmei uz pasīvajiem saišu stabilizācijas elementiem, izmantojot sasprindzinājumu vai relaksāciju noteiktos locītavas saliekuma leņķos. Tādējādi augšstilba četrgalvu muskulim ir vislielākā ietekme uz ceļa locītavas krusteniskajām saitēm, kad apakšstilbs ir saliekts no 10 līdz 70°. Augšstilba četrgalvu muskuļa aktivācija izraisa priekšējās krusteniskās saites (KRS) sasprindzinājuma palielināšanos. Gluži pretēji, priekšējās krusteniskās saites (PKR) sasprindzinājums samazinās. Augšstilba aizmugurējās grupas (hamstring) muskuļi nedaudz samazina KRS sasprindzinājumu, kad tie ir saliekti vairāk nekā 70° leņķī.

Lai nodrošinātu materiāla izklāsta konsekvenci, mēs īsumā atkārtosim dažus datus, kurus detalizēti apspriedām iepriekšējās sadaļās.

Kapsulas-saišu struktūru un periartikulāro muskuļu stabilizējošā funkcija tiks sīkāk aplūkota nedaudz vēlāk.

Kādi mehānismi nodrošina tik sarežģīti organizētas sistēmas stabilitāti statikā un dinamikā?

No pirmā acu uzmetiena šķiet, ka šeit darbojošies spēki viens otru līdzsvaro frontālajā plaknē (valgus-varus) un sagitālā virzienā (priekšējā un aizmugurējā nobīde). Patiesībā ceļa locītavas stabilizācijas programma ir daudz dziļāka un balstīta uz vērpes koncepciju, t.i., tās stabilizācijas mehānisms ir balstīts uz spirālveida modeli. Tādējādi stilba kaula iekšējo rotāciju pavada tā valgus novirze. Ārējā locītavas virsma kustas vairāk nekā iekšējā. Sākot kustību, kondili pirmajos fleksijas grādos slīd rotācijas ass virzienā. Fleksijas stāvoklī ar valgus novirzi un stilba kaula ārējo rotāciju ceļa locītava ir daudz mazāk stabila nekā fleksijas stāvoklī ar varus novirzi un iekšējo rotāciju.

Lai to saprastu, ņemsim vērā locītavu virsmu formu un mehāniskās slodzes apstākļus trīs plaknēs.

Augšstilba kaula un stilba kaula locītavu virsmu formas ir nesakrītošas, tas ir, pirmā izliekums ir lielāks nekā otra ieliekums. Meniski padara tos kongruentus. Tā rezultātā faktiski ir divas locītavas - meniskofemorālā un mezikotibiālā. Ceļa locītavas meniskofemorālajā daļā saliekšanas un izstiepšanas laikā meniska augšējā virsma saskaras ar augšstilba kaula kondilu aizmugurējo un apakšējo virsmu. To konfigurācija ir tāda, ka aizmugurējā virsma veido 120° loku ar 5 cm rādiusu, bet apakšējā virsma - 40° ar 9 cm rādiusu, tas ir, ir divi rotācijas centri, un saliekšanas laikā viens aizvieto otru. Patiesībā kondili sagriežas spirāles formā, un izliekuma rādiuss pastāvīgi palielinās posteroanterior virzienā, un iepriekš minētie rotācijas centri atbilst tikai līknes galapunktiem, pa kuriem rotācijas centrs pārvietojas saliekšanas un izstiepšanas laikā. Ceļa locītavas sānu saites sākas vietās, kas atbilst tās rotācijas centriem. Ceļa locītavai izstiepjoties, ceļa locītavas saites tiek izstieptas.

Ceļa locītavas menisko-augšstilba kaula daļā notiek saliekšanās un izstiepšanās, bet menisko-stilba kaula daļā, ko veido menisku apakšējās virsmas un stilba kaula locītavu virsmas, notiek rotācijas kustības ap garenisko asi. Pēdējās ir iespējamas tikai tad, kad locītava ir saliekta.

Saliekšanas un ekstensijas laikā meniski pārvietojas arī anteroposterior virzienā gar stilba kaula locītavu virsmām: saliekšanas laikā meniski pārvietojas atpakaļ kopā ar augšstilba kaulu, bet ekstensijas laikā tie pārvietojas atpakaļ, t.i., menisko-stilba kaula locītava ir kustīga. Menisku kustību anteroposterior virzienā izraisa augšstilba kaula kondilu spiediens, un tā ir pasīva. Tomēr vilkme uz pusmembranozā un paceles muskuļu cīpslām izraisa daļu no to pārvietošanās atpakaļ.

Tādējādi var secināt, ka ceļa locītavas locītavu virsmas ir nesakrītošas, tās stiprina kapsulāri-saišu elementi, kas, noslogojot, ir pakļauti spēkiem, kas vērsti trīs savstarpēji perpendikulārās plaknēs.

Ceļa locītavas centrālais šarnīrsavienojums, kas nodrošina tās stabilitāti, ir ceļa locītavas krusteniskās saites, kas viena otru papildina.

Priekšējā krusteniskā saite sākas augšstilba kaula laterālā kondila mediālajā virsmā un beidzas starpkondilārā eminences priekšējā daļā. Tai ir trīs kūlīši: posterolaterālais, anterolaterālais un starpposma. Pie 30° saliekuma priekšējās šķiedras ir vairāk saspringtas nekā aizmugurējās šķiedras, pie 90° tās ir vienādi saspringtas, un pie 120' aizmugurējā un sānu šķiedras ir vairāk saspringtas nekā priekšējās šķiedras. Pilnībā izstiepjoties ar stilba kaula ārējo vai iekšējo rotāciju, visas šķiedras arī ir saspringtas. Pie 30° ar stilba kaula iekšējo rotāciju anterolaterālās šķiedras ir saspringtas, bet posterolaterālās šķiedras ir atslābinātas. Ceļa locītavas priekšējās krusteniskās saites rotācijas ass atrodas posterolaterālajā daļā.

Aizmugurējā krusteniskā saite sākas augšstilba kaula mediālā kondila ārējā virsmā un beidzas stilba kaula starpkondilārā paugura aizmugurējā daļā. Tai ir četri saišķi: anteromediālā, posterolaterālā, meniskofemorālā (Wrisbcrg) un stingri uz priekšu vērstā jeb Hamfrija saite. Frontālajā plaknē tā ir orientēta 52–59° leņķī; sagitālajā - 44–59° leņķī. Šāda mainība ir saistīta ar to, ka tai ir divējāda loma: saliekšanas laikā priekšējās šķiedras tiek izstieptas, bet izstiepšanas laikā - aizmugurējās šķiedras. Turklāt aizmugurējās šķiedras piedalās pasīvā rotācijas pretdarbībā horizontālajā plaknē.

Lielā stilba kaula valgus novirzes un ārējās rotācijas gadījumā priekšējā krusteniskā saite ierobežo liela stilba kaula plato mediālās daļas priekšējo pārvietojumu, bet aizmugurējā krusteniskā saite ierobežo tā sānu daļas aizmugurējo pārvietojumu. Lielā stilba kaula valgus novirzes un iekšējās rotācijas gadījumā aizmugurējā krusteniskā saite ierobežo liela stilba kaula plato mediālās daļas aizmugurējo pārvietojumu, bet priekšējā krusteniskā saite ierobežo mediālās daļas priekšējo dislokāciju.

Kad tiek sasprindzināti apakšstilba saliecējmuskuļi un ekstenzori, mainās ceļa locītavas priekšējās krusteniskās saites sasprindzinājums. Tādējādi, saskaņā ar P. Renstroma un SW Arms (1986) datiem, pasīvi saliekot no 0 līdz 75°, ceļa locītavas saišu sasprindzinājums nemainās, izometriski sasprindzinot išiokruālos muskuļus, stilba kaula priekšējā nobīde samazinās (maksimālais efekts ir no 30 līdz 60°), četrgalvu muskuļa izometrisko un dinamisko sasprindzinājumu pavada ceļa locītavas saišu sasprindzinājums, parasti no 0 līdz 30° saliekšanas, vienlaicīga apakšstilba saliecējmuskuļu un ekstenzoru sasprindzināšana nepalielina tā sasprindzinājumu, ja saliekšanas leņķis ir mazāks par 45°.

Perifērijā ceļa locītavu ierobežo kapsula ar tās sabiezējumiem un saitēm, kas ir pasīvi stabilizatori, kas neitralizē stilba kaula pārmērīgu pārvietošanos anteroposterior virzienā, tā pārmērīgo novirzi un rotāciju dažādās pozīcijās.

Mediālā laterālā jeb stilba kaula kolaterālā saite sastāv no diviem kūlīšiem: viens ir virspusējs, kas atrodas starp augšstilba kaula kondila bumbuli un stilba kaula iekšējo virsmu, bet otrs ir dziļš, platāks, kas stiepjas virspusējās fascijas priekšā un aizmugurē. Šīs ceļa locītavas saites aizmugurējās un slīpās dziļās šķiedras saliekšanas laikā tiek izstieptas no 90° leņķa līdz pilnīgai izstiepšanai. Stilba kaula kolaterālā saite pasargā apakšstilbu no pārmērīgas valgus novirzes un ārējās rotācijas.

Aiz ceļa locītavas stilba kaula sānu saites atrodas šķiedru koncentrācija, ko sauc par postero-iekšējo fibro-tendinozo kodolu (noyau fibro-tendineux-postero-interne) vai postero-iekšējo leņķisko punktu (point d'angle postero-inteme).

Sānu kolaterālā saite jeb mazā liela kaula kolaterālā saite tiek klasificēta kā ekstraartikulāra. Tā sākas no augšstilba kaula laterālā kondila paugura un piestiprinās pie mazā liela kaula galviņas. Šīs ceļa locītavas saites funkcija ir pasargāt apakšstilbu no pārmērīgas varus novirzes un iekšējās rotācijas.

Aizmugurē atrodas fabellofibulārā saite, kas sākas no fabellas un piestiprinās pie mazā maza kaula galvas.

Starp šīm divām saitēm atrodas postero-ārējais fibro-tendinous kodols (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) vai postero-iekšējais leņķiskais punkts (point d'angle postero-externe), kas veidojas, piestiprinoties paceles muskuļa cīpslai un kapsulas sabiezējumu ārējākajām šķiedrām (paceles arkas ārējā arka vai ceļa locītavas saites).

Aizmugurējā saite spēlē svarīgu lomu pasīvās ekstensijas ierobežošanā. Tā sastāv no trim daļām: vidējās un divām sānu daļām. Vidējā daļa ir savienota ar ceļa locītavas slīpās paceles saites ekstensiju un pusmembrānas muskuļa gala šķiedrām. Pārejot uz paceles muskuli, ceļa locītavas paceles saites arka ar saviem diviem kūlīšiem papildina aizmugurējās vidējās struktūras. Šī arka stiprina kapsulu tikai 13% gadījumu (saskaņā ar Lībaheru), bet fabellofibulārā saite - 20%. Starp šo nekonstanto saišu nozīmi pastāv apgriezta proporcionāla sakarība.

Ceļa locītavas ērkšķa saites jeb patellārā retinakula veido daudzas kapsulāri-saišu struktūras - ārējā un iekšējā augšstilba muskuļa femoropatellārās, slīpās un krusteniskās šķiedras, augšstilba platās fascijas slīpās šķiedras un sartorius muskuļa aponeiroze. Šķiedru virziena mainīgums un ciešā saikne ar apkārtējiem muskuļiem, kas saraušanās laikā var tās izstiept, izskaidro šo struktūru spēju veikt aktīvo un pasīvo stabilizatoru funkcijas, līdzīgi kā krusteniskās un sānu saites.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ceļa rotācijas stabilitātes anatomiskais pamats

Starp locītavas kapsulas sabiezējuma zonām esošos fibro-tendinous periartikulāros kodolus (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) attēlo saites, starp kurām izšķir četrus fibro-tendinous kodolus, citiem vārdiem sakot, izšķir dažādas kapsulas daļas un aktīvos muskuļu-tendinous elementus. Četri fibro-tendinous kodoli ir sadalīti divos priekšējos un divos aizmugurējos.

Priekšējais mediālais fibro-tendinozais kodols atrodas ceļa locītavas stilba kaula sānu saites priekšā un ietver tā dziļā saišķa šķiedras, femoropatellārās un mediālās meniskopatelārās saites; sartorius muskuļa cīpslu, gracilis muskuli, pusmembranozā muskuļa cīpslas slīpo daļu, augšstilba muskuļa vastus tendinozās daļas slīpās un vertikālās šķiedras.

Aiz ceļa locītavas stilba kaula sānu saites virspusējā kūlīša atrodas posteromediālais fibrotendinozais kodols. Šajā telpā izšķir minētās ceļa locītavas saites dziļo kūlīti, no kondila nākošo slīpo kūlīti, gastrocnemius muskuļa iekšējās galvas piestiprinājuma vietu un pusmembranozā muskuļa cīpslas tiešo un rekurento kūlīti.

Anterolaterālais fibrotendinozais kodols atrodas fibulārās kolaterālās saites priekšā un ietver locītavas kapsulu, ceļa locītavas femoropatellārās un laterālās meniskopatellarālās saites, kā arī tensor fascia lata muskuļa slīpās un vertikālās šķiedras.

Posterolaterālais fibrotendinozais kodols atrodas aiz ceļa locītavas peroneālās sānu saites. Tas sastāv no paceles cīpslas, fabellotendinozās cīpslas, virspusējām šķiedrām, kas nāk no ceļa locītavas kondila ar paceles arkas ārējās daļas (arkas) šķiedrām (ceļa locītavas saišu), gastrocnemius muskuļa sānu galvas stiprinājuma vietas un augšstilba bicepsa cīpslas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]