Pleca locītavas magnētiskā rezonanse

Ne velti pleca locītavas MRI ir viena no efektīvākajām un drošākajām metodēm šajā zonā esošo kaulu, locītavu un mīksto audu patoloģiju diagnosticēšanai. Agrāk populārie rentgena stari, kas iedarbojas uz organismu ar nedrošu jonizējošo starojumu, vairs nav tik aktuāli kā magnētiskās rezonanses attēlveidošana, kurā netiek izmantoti kaitīgie stari. Un, lai gan mūsdienu rentgena un datortomogrāfijas ierīcēs izmantotā rentgena starojuma bīstamība ir ievērojami pārspīlēta, cilvēku veselība joprojām tiek izvirzīta priekšplānā.

Un, ja ņemam vērā, ka papildus ikgadējai rentgena izmeklēšanai mēs katru dienu esam pakļauti bīstamam starojumam mājās, darbā, atvaļinājumā, ceļojot ar lidmašīnu utt., tad MRI vērtība ir diezgan augsta, jo pētījums ļauj iegūt diagnostikai nepieciešamo informāciju bez papildu starojuma.

Plecu locītavas anatomija

Plecu parasti sauc par rokas augšējo daļu, kas atrodas blakus lāpstiņai. Patiesībā plecs ir struktūra, ko veido trīs kauli: lāpstiņa, atslēgas kauls un augšdelma kauls, kas ir rokas augšdaļa.

Cilvēka plecs ir diezgan kustīgs orgāns. Tā kustībā ir iesaistītas divas locītavas: akromioklavikulārā locītava (atslēgas kaula un lāpstiņas savienojums) un pleca kaula locītava (vieta, kur pleca kaula noapaļotais gals ieiet lāpstiņas kausveida dobumā). Tieši pleca locītava tautā tiek saistīta ar plecu, un, pateicoties šai locītavai, mums ir iespēja veikt plašu roku kustību amplitūdu. Savukārt pleca locītavas MRI ļauj mums detalizēti izpētīt šo sarežģīto struktūru un novērtēt tās funkcionalitātes pakāpi.

Locītavas kauli ir pārklāti ar spēcīgu skrimšļaudu, kas ļauj locītavai brīvi kustēties un triecienu laikā kalpo kā sava veida amortizators. Pašu locītavu ieskauj saistaudi, kas veido aizsargkapsulu. Iekšpusē kapsulu klāj plāna, bet diezgan izturīga membrāna, ko sauc par sinoviālo membrānu. Tieši šajā membrānā notiek šķidruma sintēze, kas paredzēta locītavu eļļošanai un berzes samazināšanai, kustinot roku (sinoviālais šķidrums).

Kādus citus svarīgus komponentus esam palaiduši garām, apsverot pleca locītavas struktūru:

• Artikulārais (vai skrimšļainais) labrums. Tā sauc audus, kas sastāv no kolagēna un elastīgajām šķiedrām un pārklāj glenoidālo dobumu. Šis ir saistaudu veids, ko sauc arī par šķiedrainajiem audiem. Tie palielina dobuma virsmu tā, lai dobums atbilstu pleca kaula galvas izmēram. Šķiedrainie audi ir nepieciešami, lai stabilizētu locītavu dažādu kaulu savienojuma vietā.
• Rotatora aproce. To pārstāv divu veidu mīksto audu komplekss: muskuļi un cīpslas. Šie audi ir pleca locītavas apvalks. Tie nodrošina arī rokas un pašas kaula-skrimšļa locītavas rotācijas kustības.
• Deltoīdais muskulis. Pateicoties šī spēcīgā muskuļa klātbūtnei, mēs spējam pacelt roku un dažādus svarus.
• Divgalvainā rokas muskuļa cīpsla, ko sauc par bicepsu (kultūristu lepnums, jo tieši pēc šī muskuļa lieluma tiek novērtēts ķermeņa skaistums un roku spēks). Šie spēcīgie audi ir atbildīgi par rokas saliekšanu elkoņā un ļauj pagriezt apakšdelmu.

MRI laikā ārstam ir iespēja ne tikai atkārtot pleca anatomiju, bet arī identificēt patoloģiskas izmaiņas dažādās pleca locītavas daļās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Norādes uz procedūru

Un tomēr, neskatoties uz visu magnētiskās rezonanses attēlveidošanas drošību, šī diagnostikas metode tiek izmantota ierobežotā apjomā. Tas ir, plecu locītavas MRI tiek veikta tikai noteiktos gadījumos, kad ārstam ir grūtības noteikt diagnozi, pamatojoties uz fiziskās apskates rezultātiem un pacienta sūdzībām.

Kādos gadījumos var būt nepieciešami papildu pētījumi:

• ja ir aizdomas par plecu locītavas iekaisuma-deģeneratīvām patoloģijām, piemēram, artrītu vai artrozi,
• plecu locītavas kaulu lūzumu gadījumā (ne tikai precīzas diagnozes noteikšanai, bet arī kaulu fragmentu atrašanās vietas novērtēšanai),
• ja ir aizdomas par pleca rotatora aproces bojājumu (tas var būt gan cīpslas plīsums, gan locītavas un cīpslas maisa saspiešana, ko pavada sāpes cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem, un ko sauc par impingmenta sindromu),
• pleca traumatisku traumu gadījumā (skrimšļa kaula plīsums, saišu plīsumi pleca locītavas rajonā u. c.),
• sporta traumu gadījumā (piemēram, smags pleca sasitums vai izmežģījums),
• darba specifikas izraisītu traumu gadījumā (piemēram, šādas traumas var rasties, strādājot ar instrumentiem, kas rada spēcīgu vibrāciju),
• ja ir aizdomas par infekcijas un iekaisuma procesiem plecu locītavas cietajos un mīkstajos audos,
• audzēja procesos (palīdz noteikt audzēja atrašanās vietu un lielumu, kā arī identificēt metastāzes kaulos un mīkstajos audos),
• ja plecu zonā parādās sāpes, pietūkums un nezināmas izcelsmes hematomas,
• progresējoša sāpju sindroma gadījumā plecu zonā, ja medikamentozā terapija nedod rezultātus,
• ar ierobežotu plecu kustīgumu,

Pleca locītavas MRI ir viena no efektīvākajām diagnostikas metodēm, kas ļauj atklāt pat slēptas patoloģijas. Bet šo metodi izmanto arī ķirurģiskas ārstēšanas rezultātu novērtēšanai. Šajā gadījumā tomogrāfiju var veikt gan ar kontrastu (kas ir aktuāli audzēja procesiem un asinsvadu patoloģijām), gan bez tā.

[ 6 ], [ 7 ]

Sagatavošana

Pleca locītavas MRI tiek uzskatīta par pilnīgi drošu procedūru, tāpēc tai nav nepieciešama īpaša sagatavošanās. Izmeklējuma priekšvakarā cilvēks var droši lietot dažāda veida ēdienus un dzērienus. Nav nepieciešams ierobežot savas aktivitātes. Cilvēks var veikt darba un mājsaimniecības pienākumus tiktāl, cik to atļauj trauma vai slimība, kas bija MRI diagnostikas indikācija. Nav nepieciešams mainīt ikdienas režīmu.

Pat ja MRI tiek veikta ar kontrastvielu, pleca locītavas izmeklēšana neuzliek pacientiem nekādus ierobežojumus. Vienīgais, kas var būt nepieciešams, ir alerģijas tests, lai izvairītos no nepanesības reakcijām krāsvielas intravenozas injekcijas laikā. Tomēr diagnostikas nolūkos tiek izmantotas kontrastvielas, kas ļoti reti izraisa alerģiskas reakcijas.

Ārsts var ieteikt pacientam procedūras dienā izlaist brokastis un iepriekšējā dienā ievērot vieglu diētu. Tas palīdzēs izvairīties no sliktas dūšas pēc kontrastvielas injekcijas.

Gatavojoties MRI diagnostikai, ārsts veic pacienta fizisku pārbaudi un izpēta pacienta slimības vēsturi. Tas ļauj noteikt provizorisku diagnozi. Vienlaikus ārsts saņem nepieciešamo informāciju par pacienta veselības stāvokli, tostarp par kontrastvielas blakusparādību risku.

Ja izmeklējamajai personai ķermenī ir iebūvēti implanti, par to ir svarīgi informēt ārstu. Galu galā daži metālu sakausējumi var kropļot ierīces magnētisko lauku, radot nevēlamas korekcijas saņemtajā informācijā, un pašiem elektroniskajiem stimulatoriem var rasties darbības traucējumi.

Ja pacientam iepriekš ir bijušas plecu joslas kaulu un locītavu traumas vai slimības, ieteicams sniegt ārstam iepriekš veiktu rentgena vai MRI rezultātus. Tas palīdzēs izvairīties no kļūdainiem secinājumiem, interpretējot jaunus rezultātus.

Nozīmējot pacientam tādu diagnostikas metodi kā MRI, ārstam ir detalizēti jāpaskaidro, kā procedūra tiks veikta, ko tās laikā drīkst un ko nedrīkst darīt. Ja nepieciešama noteikta sagatavošanās, pacients ir jāinformē arī par to.

Ja paciente ir sieviete, viņa jābrīdina, ka kosmētika bieži satur komponentus, kas satur metāla daļiņas. Tāpēc pirms procedūras labāk atturēties no tās lietošanas. Tāpat jāizvairās valkāt rotaslietas, kas izgatavotas no dažādiem metāliem, jo pirms diagnostikas procedūrām tās tik un tā tiks lūgts noņemt. Papildus rotaslietām pacientei tiks lūgts noņemt un atstāt visus metālu saturošus priekšmetus. Tas ietver pulksteņus, atslēgas, jostas ar metāla sprādzēm. Šajā sarakstā var iekļaut arī apģērbu ar kniedēm un rāvējslēdzējiem, visu veidu adatas, ko izmanto pret ļaunu aci vai kā rotaslietas, nazi, lodīšu un tintes pildspalvas un stieņus ar metāla uzgaļiem, brilles ar metāla detaļām. Būs jāatstāj arī bankas kartes ar feromagnētisku joslu. Noņemamas metāla protēzes nav izņēmums.

Privātās klīnikās pacientiem tiek izsniegts īpašs halāts, kas jāvalkā procedūras laikā. Taču nav aizliegts uz diagnostiku ņemt līdzi vieglas mājas drēbes.

[ 8 ]

Tehnika Pleca locītavas magnētiskā rezonanse

Jāatzīmē, ka plecu locītavas MRI tehnika nerada nekādas tehniskas sarežģītības. Diagnostikai tiek izmantotas universālas ierīces, kas iekšpusē rada magnētisko lauku, kas ir drošs cilvēkiem, bet pietiekams, lai iegūtu informāciju par ķermeņa cieto un mīksto audu stāvokli.

Plecu locītavas MRI ļauj iegūt skaidru attēlu datora ekrānā vai filmā par saitēm, cīpslām, skrimšļiem, kauliem, t. i., visām plecu joslas struktūrām, un dod iespēju fiksēt jebkādas izmaiņas to stāvoklī.

Cilvēka ķermenis sastāv no vairāk nekā 70 procentiem ūdens, un viena no šīs vielas sastāvdaļām ir ūdeņraža molekulas (mēs to zinām no mūsu skolas ķīmijas kursa). Magnētiskā laukā ievietotie ūdeņraža atomu kodoli sāk absorbēt no ierīces nākošos elektromagnētiskos impulsus. Pēdējie izraisa atomu vibrācijas. Šos signālus uztver ierīce. Un tā kā signālu atstarošanās dažāda blīvuma audos nav vienāda, ekrānā parādās attēls, kura atsevišķiem elementiem ir dažādas intensitātes krāsas.

Lai iegūtu šādu attēlu, pacientam (vai drīzāk viņa ķermeņa daļai, kas tiek pētāma) jāatrodas ierīces iekšpusē. Persona tiek novietota uz bīdāma galda, kur tā paliks līdz pētījuma beigām. Procedūras laikā galds atradīsies ierīces iekšpusē, taču personai vienmēr ir iespēja sazināties ar tehniķi citā telpā, izmantojot skaļruni, ja rodas jautājumi vai stāvoklis pasliktinās. Pacients saņems norādījumus no ārsta tādā pašā veidā.

Kaulu un locītavu izmeklēšanas laikā cilvēkam jāpaliek nekustīgam visas procedūras laikā, kas ir vismaz 15–20 minūtes. Pārāk uzbudinātiem pacientiem un bērniem pirms procedūras ieteicams lietot sedāciju (nomierinošus līdzekļus). Ir iespējams arī nostiprināt atsevišķas ķermeņa daļas ar šim nolūkam paredzētām jostām.

Atrašanās ierīces slēgtajā telpā ir visgrūtākā cilvēkiem ar klaustrofobiju. Ieteicams pirms tam viņus iemidzināt ar narkotikām, kas palīdzēs izvairīties no panikas un kustībām.

Ja pleca locītavas MRI tiek veikta ar kontrastvielu, pacientam iepriekš tiks injicēts kontrastviela. Izmeklējot pleca struktūras, tā ir intravenoza injekcija. Pēc dažām minūtēm var veikt diagnostikas procedūras.

Ko parāda plecu locītavas MRI?

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir unikāla metode, kā iegūt informāciju, kas paslēpta ķermeņa iekšienē, kas nepieciešama precīzas diagnozes noteikšanai. Diezgan bieži laboratorijas testi, fiziskā apskate un pacientu sūdzības par sāpēm un ierobežotu kustību plecā nesniedz pietiekamu informāciju, lai speciālists saprastu, kāda patoloģija izraisa šādus simptomus. Tikai instrumentāli pētījumi var iegūt precīzāku un specifiskāku informāciju par pleca locītavas stāvokli, tās bojājuma raksturu un pat patoloģiskā procesa attīstības pakāpi.

Pacientam tiek nozīmēta viena no izmeklēšanas metodēm: radiogrāfija, ultraskaņa, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Dažreiz šie izmeklējumi tiek nozīmēti kombinācijā. Šādas diagnostikas nozīme ir īpaši acīmredzama, ja runa ir par vienlaicīgiem dažādu locītavu struktūru bojājumiem.

Bet plecu locītavas izpētei drošākā un informatīvākā metode tiek uzskatīta par magnētiskās rezonanses attēlveidošanu( MRI).Šī ir neinvazīva un nesāpīga metode, kā iegūt informāciju par cilvēka iekšējām struktūrām, neizmantojot bīstamu jonizējošo starojumu.

Iepriekš populārā rentgena diagnostika ir ne tikai bīstama pati par sevi rentgenstaru izmantošanas dēļ, kas ir jonizējošais starojums, bet arī nesniedz pietiekamu informāciju par plecu joslas mīkstajiem audiem. Taču MRI, papildus cietajiem audiem, ļauj vizualizēt mīksto audu struktūras: muskuļus, saites, cīpslas, skrimšļus, locītavas sinoviālo maisiņu. Jebkuras izmaiņas tajās (cīpslu plīsumi un plaisas, dažādu audu formas un blīvuma izmaiņas, kaulu lūzumi, neparastu audzēju parādīšanās utt.) var redzēt datora ekrānā, uz kuru tomogrāfs pārraida informāciju. MRI ļauj diagnosticēt arī pleca nervu un asinsvadu patoloģijas.

Ārsts iegūst iespēju ne tikai atšķirt iekaisuma-deģeneratīvas izmaiņas struktūrās no lūzumiem un sastiepumiem, bet arī noteikt šo izmaiņu raksturu, kā arī pateikt, cik nopietna ir situācija un kādas ārstēšanas metodes šajā gadījumā būs visefektīvākās.

Ja nepieciešama operācija, pēc operācijas ir lietderīgi veikt atkārtotu pleca locītavas MRI. Tas palīdzēs ķirurgam saprast, vai viņš visu izdarīja pareizi, vai ir nepieciešamas papildu operācijas, un, ja iespējams, nozīmēs turpmāku ārstēšanu.

Jāsaka, ka arī ultraskaņa sniedz pietiekamu informāciju par mīksto audu stāvokli, taču MRI tiek uzskatīta par informatīvāku, jo tā ļauj reģistrēt vismazākās patoloģiskās izmaiņas mīkstajos un cietajos audos, kas ļauj diagnosticēt slimību agrīnā stadijā. Un, runājot par audzēja procesiem, šis punkts ir vitāli svarīgs. Tajā pašā laikā kaulu audu vizualizācija MRI ir detalizētāka nekā ultraskaņā.

Ja rodas jautājums par to, kas ir labāks – pleca locītavas datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana, ir jāsaprot, ka, neskatoties uz abu metožu augsto informācijas saturu, katrai no metodēm ir savi plusi un mīnusi. Piemēram, magnētiskās rezonanses attēlveidošana sniedz vairāk informācijas par mīksto audu bojājumiem, savukārt datortomogrāfija ir informatīvāka par kaulu patoloģijām.

Principā gan datortomogrāfija, gan magnētiskās rezonanses attēlveidošana sniedz ārstam pietiekami daudz informācijas, lai diagnosticētu dažādas plecu joslas patoloģijas. Taču jāņem vērā, ka datortomogrāfijas skenēšanas laikā tiek izmantoti rentgena stari, kas nozīmē, ka šo izmeklējumu var uzskatīt par mazāk drošu nekā magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Tas ir īpaši svarīgi, ja diagnostika tiek noteikta bērniem.

Kontrindikācijas procedūrai

Lai gan plecu locītavas MRI tiek uzskatīta par drošāko plecu slimību diagnostikas metodi, tāpat kā jebkura cita metode, tai ir savas kontrindikācijas. Jāsaka, ka šādu kontrindikāciju ir maz, un lielākā daļa no tām joprojām ir saistītas ar metāla implantiem.

Atgādinot informāciju par metālu īpašībām no skolas fizikas kursa, var saprast, ka visbīstamākā būs magnētiskā lauka mijiedarbība ar feromagnētiem. Metāli, ko sauc par dia- un paramagnētiem, mijiedarbojas ar magnētisko lauku daudz vājāk, tāpēc tie tiek uzskatīti par praktiski drošiem.

Feromagnēti, kas aktīvi mijiedarbojas ar tomogrāfa lauku, spēj mainīt pašu lauku, uzkarst tā ietekmē, mainīt savu formu utt. Tas ir nepieņemami gan no MRI aparāta rādījumu kropļošanas viedokļa (no tā ir atkarīga diagnozes precizitāte), gan tāpēc, ka uzkarsētais metāls var izraisīt audu apdegumus, un tā formas izmaiņas neļaus implantam veikt tam paredzēto funkciju. Atkal no tā ir atkarīga pacienta veselība un dažreiz pat dzīvība.

MRI procedūru nevar veikt, ja pacientam ir:

• iekšējās auss protēzes (kohleārie implanti, kas ir dzirdes aparātu veids),
• asinsvadu klipši (īpaši galvas rajonā),
• metāla stenti asinsvados,
• mākslīgie sirds vārsti,
• implantētie sūkņi (insulīna sūknis),
• locītavu un kaulu protēzes no metāla,
• nervu stimulatori,
• adatas, skrūves, ķirurģiskās skavas, čaulu fragmenti un citi mazi priekšmeti,
• fiksētas metāla protēzes un plombas
• tetovējumi, kuros izmantoti materiāli (krāsvielas), kas satur feromagnētiskas daļiņas.

Ne visas iepriekš aprakstītās ierīces un objekti mijiedarbojas ar magnētisko lauku. Mēs runājam par feromagnētiskiem implantiem. Vislabāk, ja pacients iepriekš zina, no kāda materiāla ir izgatavota viņa ķermenī implantētā ierīce.

Rentgena stari palīdz noteikt mazas metāla detaļas. Tāpēc pirms MRI nevajadzētu atstāt novārtā šo izmeklēšanas metodi, īpaši, ja rodas šaubas.

Magnētiskais lauks ietekmē arī elektroniskās ierīces. Tāpēc implantēta elektrokardiostimulatora un citu elektronisko ierīču klātbūtne, no kuru darbības ir atkarīga cilvēka dzīvība, arī tiek uzskatīta par kontrindikāciju MRI.

Tiek uzskatīts, ka šāda droša tehnika kā MRI var pasliktināt pacientu ar sirds mazspēju stāvokli dekompensācijas stadijā.Lēmumu par izmeklēšanas iespējamību šādiem pacientiem pieņem kardiologs.Slimības akūtā stadijā šādas manipulācijas ir jāatsakās.

MRI veikšana grūtniecības laikā arī nav vēlama, taču, tā kā mēs runājam tikai par ķermeņa augšdaļu, un šī metode tiek uzskatīta par drošāko, ja nepieciešams, diagnostika joprojām tiek veikta atvērtās cilpas ierīcēs. Ja nav steidzamas nepieciešamības pēc diagnostikas, labāk pagaidīt līdz bērna piedzimšanai.

Pleca locītavas MRI ar kontrastu, kas ļauj atklāt audzēja procesus dažādās to attīstības stadijās un novērtēt asinsvadu stāvokli, netiek nozīmēta dažādu ādas sabiezējumu, nieru patoloģiju (jo kontrastviela tiek izvadīta no organisma ar to palīdzību), astmas stāvokļa, asins slimību gadījumā. Kontrastvielas ievadīšana grūtniecības (īpaši 1. trimestrī) un zīdīšanas laikā nav vēlama. Pēdējā gadījumā sievietei uz laiku būs jāpārtrauc zīdīšana.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Normāls sniegums

MRI diagnostika ir izstrādāta tā, lai pēc iespējas izvairītos no ierīces darbības negatīvajām sekām. Piemēram, ierīce ir aprīkota ar skaļruni, un pacients diagnostikas laikā var attālināti paziņot ārstam par jebkādām nepatīkamām sajūtām. Tātad, ierīcēs ar slēgtu ķēdi cilvēks var sākt justies nemierīgs, var būt gaisa trūkuma sajūta utt. Parasti procedūras pabeigšanai pietiek ar pacienta nomierināšanu. Taču dažos gadījumos pētījums var pat tikt pārtraukts.

Procedūras laikā pacients atrodas ārsta un radinieku uzraudzībā, kuriem ir atļauts būt klāt diagnostikas laikā kā atbalstam.

Tomogrāfiem ir neliels trūkums. Darbības laikā tie rada ievērojamu troksni, kas var kairināt pacienta dzirdi. Lai no tā izvairītos, subjektiem tiek piešķirti ausu aizbāžņi vai austiņas. Plecu locītavas MRI procedūras laikā viņi var klausīties vieglu mūziku vai baudīt klusumu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikācijas pēc procedūras

Pēc MRI procedūras parasti nav komplikāciju. Izņēmums ir situācijas, kad persona nezināja par metāla priekšmetu klātbūtni organismā vai apzināti to slēpa. Ir bijuši ādas apdegumu gadījumi un cilvēki ar tetovējumiem, kas izgatavoti, izmantojot metālu saturošas krāsas.

Feromagnētiskie implanti teorētiski var kustēties un sakarst magnētiskā lauka ietekmē, taču sakaršanas temperatūra parasti ir relatīvi zema, un paši implanti ir piestiprināti ļoti stingri, un maz ticams, ka tomogrāfs tos spēs izkustināt no vietas.

MRI ar kontrastvielu laikā pacientiem var būt dažas nepatīkamas sajūtas. Tas ietver ādas kairinājumu, nelielu niezi un nelielu asinsspiediena pazemināšanos. Tomēr tikai divi no simts pacientiem sūdzas par šādām kontrastvielu lietošanas blakusparādībām. Parasti tā ir kontrastvielas nepanesamība.

Pacienti var sūdzēties arī par nelielu sliktu dūšu un galvassāpēm. Taču arī šie simptomi nav saistīti ar magnētisko lauku. Tā ir reakcija uz ķīmiskām vielām (kontrastvielām). Ja pirms procedūras izvairāties no ēšanas un dzeršanas, slikta dūša parasti neparādās. Un galvassāpes pāriet diezgan ātri, taču nepieciešamības gadījumā var lietot pretsāpju līdzekļus.

[ 19 ], [ 20 ]

Aprūpe pēc procedūras

Pleca locītavas MRI diagnostika ir pievilcīga arī tāpēc, ka pēc procedūras nav nepieciešama aprūpe, jo šī tehnika nenozīmē audu integritātes pārkāpumu vai iejaukšanos organisma darbībā. Pacientam ir jāievēro tikai ārsta norādījumi, nepieciešamības gadījumā jāveic ķirurģiska ārstēšana un nedrīkst atstāt novārtā atjaunojošas procedūras, lai atrisinātu problēmu, kas izraisīja ārsta apmeklējumu.

[ 21 ], [ 22 ]