Ļaundabīgi krūts audzēji

Visbiežāk sastopamais ļaundabīgais piena dziedzeru audzējs ir krūts vēzis - tā ir slimība, ar kuru tiek diferencēti visi labdabīgie procesi piena dziedzeros.

Ja ir aizdomas par ļaundabīgu procesu, piena dziedzeru ultraskaņa ļauj novērtēt to atrašanās vietu, daudzumu, izmēru, formu, ehostruktūru, kontūras, papildu akustiskos efektus, piena vadu un apkārtējo audu stāvokli, tostarp ādas izmaiņas, kā arī vaskularizācijas klātbūtni un raksturu. Visbiežāk piena dziedzeru bojājumi tiek konstatēti augšējā ārējā kvadrantā. Līdz pat 50% no visiem krūts vēža gadījumiem atrodas šajā kvadrantā. Šāds bojājumu biežums šajā zonā acīmredzot ir saistīts ar augstu terminālo piena vadu koncentrāciju.

Ļaundabīgo audzēju lokalizācija citos kvadrantos ir šāda:

• apakšējais iekšējais kvadrants - 5%;
• apakšējais ārējais un augšējais iekšējais kvadrants - 15%;
• apakšējais ārējais kvadrants - 10%;
• centrālā atrašanās vieta aiz areolas - 17%.

Krūts vēzis var būt difūzā formā (tūskaina-infiltratīva vēža forma) un mezglainā formā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Krūts vēža mezglainā forma

Tas var būt viena vai vairāku mezglu formā. Audzēja lielums ir saistīts ar to augšanas ātrumu un atklāšanas laiku. Pareiza audzēja lieluma noteikšana ir svarīga ārstēšanas taktikas izvēlei. Ikviens zina par vāju korelāciju starp klīniski noteiktajiem, rentgenmammogrāfiskajiem un patiesajiem, histoloģiskajiem veidojumu izmēriem piena dziedzeros. Piena dziedzeru ultraskaņa sniedz labāku piena dziedzeru ļaundabīgo audzēju izmēru attiecību salīdzinājumā ar rentgenmammogrāfijas datiem un to klīnisko noteikšanu. Salīdzinot audzēja lielumu ar patomorfoloģiskajiem datiem, korelācijas koeficients pēc dažiem datiem palpācijai ir 0,77, rentgenmammogrāfijai 0,79 un piena dziedzeru ultraskaņai 0,91. Pēc citiem datiem - 0,79 izmēru klīniskai noteikšanai, 0,72 rentgenmammogrāfijai un 0,84 piena dziedzeru ultraskaņai.

Ehogrāfijas laikā audzējs tiek mērīts trīs projekcijās. Vairumā gadījumu krūts vēža mezglainās formas ir hipoehogēni veidojumi. Ehogēniskā struktūra var būt dažāda un atkarīga no nekrozes, fibrozes, kalcifikāciju, audzēja asinsvadu zonu klātbūtnes. Aiz ļaundabīgajiem audzējiem var noteikt akustisku ēnu.

Krūts vēža mezglainās formas divu morfoloģisko variantu ehogrāfiskajiem attēliem ir specifiska iezīme - labi norobežoti audzēji ar plašu augšanas modeli un vāji norobežoti vēži (scirrhous vai stellated) ar infiltratīvu augšanas modeli.

Šo audzēju forma un kontūras tiek novērtētas atbilstoši to augšanas modelim.

Ar infiltratīvu augšanu audzējam bieži ir neregulāra forma, tiek atzīmēts tā kontūru nevienmērīgums, jo patoloģiskajā procesā ir iesaistītas daudzas piena dziedzeru struktūras. Audzēja kontūras kļūst vēl nevienmērīgākas, ja tās tiek kombinētas ar apkārtējo audu desmoplāziju (sekundāru fibrozi). Desmoplāzija ir reakcija uz audzēja infiltrācijas procesiem apkārtējos audos, un to raksturo apkārtējo taukaudu ehogenitātes palielināšanās nevienmērīgas hiperehoģiskas malas veidā ap audzēju un citas izmaiņas, ko izraisa šķiedru šķiedru un stromas saraušanās.

Ar ekspansīvu( slīdošu) augšanu audzējiem ir regulāra apaļa vai ovāla forma, labi definētas vai nedaudz izplūdušas kontūras. Audzējs izspiež apkārtējos audus, izraisot to saspiešanu un deformāciju, bet ne iznīcināšanu.

Nospiežot sensoru uz audzēja ar ekspansīvu augšanas modeli, tiek novērotas nelielas tā formas izmaiņas un "slīdēšanas" vai veidojuma pārvietošanās simptoms starp apkārtējiem audiem. Tas nekad netiek novērots, saspiežot cietas infiltrējošas masas.

Ar ehogrāfiju ir iespējams atšķirt audzēja paša robežu no apkārtējo audu fibrozām reakcijām (desmoplāzijas). Ar palpāciju un rentgenmamogrāfiju desmoplāziju nav iespējams atšķirt no audzēja. Rentgenuzņēmumos desmoplāzijas izskatās kā ļaundabīga audzēja daļa.

Mikrokalcifikācijas ir saistītas ar krūts vēzi 42% gadījumu un ir viegli atklājamas ar rentgenmamogrāfiju. Literatūrā ir plaši apspriestas ehogrāfijas iespējas piena dziedzeru mikrokalcifikāciju noteikšanā. Izmantojot augstas izšķirtspējas ultraskaņas iekārtas ar pareizi fokusētiem sensoriem, veidojuma iekšpusē ir iespējams noteikt sīkus ehogēnus punktus, kas atbilst kalcifikāciju mamogrāfiskajam attēlam. Gandrīz vienmēr mazi kalcifikācijas nerada akustisku ēnu. Ehogrāfiski mikrokalcifikācijas ir grūti diferencēt uz ehogēno dziedzeru audu vai audu ar lielu skaitu atstarojošu virsmu fona. Rentgenmamogrāfija daudz labāk atklāj kalcifikācijas, tāpēc ultraskaņas metodes iespējām šajā jautājumā netiek piešķirta liela klīniska nozīme. Pašlaik ehogrāfijas loma ir samazināta līdz tādu struktūru noteikšanai, kas ietver kalcifikācijas, piemēram, piena kalcijs mikrocistās, intraduktāla kalcifikācija, kalcifikācijas veidojumu iekšpusē.

Sensori, kas aprīkoti ar ūdens sprauslu, ļauj vizualizēt izmaiņas piena dziedzera ādā. Virspusēji novietoti ļaundabīgi piena dziedzera audzēji var izraisīt ne tikai izmaiņas zemādas audos, bet arī iesaistīt procesā ādas struktūru. Ādas iesaistīšanās audzēja procesā var izpausties kā ādas sabiezēšana, deformācija un ehogenitātes izmaiņas. Mazāk virspusēji novietoti vēži var izraisīt ādas izmaiņas tās normālas orientācijas traucējumu un Kūpera saišu kontrakcijas veidā.

Ilgu laiku distālā vājināšanās tika uzskatīta par vispastāvīgāko audzēja ļaundabīguma pazīmi. Tomēr Kabayashi et al. (1987) darbos tika pierādīts, ka akustisko efektu rašanos aiz audzējiem izraisa saistaudu klātbūtne un daudzums. Akustiskā ēna tiek noteikta 30–65% gadījumu.

Aiz ļaundabīga krūts audzēja var nebūt papildu akustisku efektu vai arī var būt distāla kontrasta pastiprināšanās, tāpat kā serdes un mucinoza vēža gadījumā. Distāla kontrasta pastiprināšanās var būt novērojama arī aiz ļaundabīgiem audzējiem, kas aug cistiskās dobumos, kā arī aiz dažām infiltratīvām duktālām karcinomām.

Ultraskaņas kritēriji neļauj diferencēt krūts vēža histoloģiskos tipus.

Infiltratīva krūts vēža nodulārās formas

Vēžiem, kas veido zvaigžņveida rakstu, neatkarīgi no to formas (infiltratīva, duktāla, lobulāra), ir scilāra struktūra. Visbiežāk šādu audzēju centrā dominē šķiedrainas, dažreiz hialinizētas stromas apgabali. Epitēlija audzēja šūnu kompleksi atrodas gar audzēja perifēriju. Retāk tiek novērots vienmērīgs parenhīmas un stromas sadalījums audzēja mezglā.

Ehogrāfijā audzēja robežas vienmēr ir neskaidras, jo apkārtējo audu infiltrācija ir izteikta. Zvaigžņveida formu izraisa audzēja saspiešana Kūpera saitēs. Viena no biežākajām ehogrāfiskajām pazīmēm scirrhous vēža formās ir akustiskās ēnas.

Ir konstatēts, ka saistaudu komponentes pārsvars audzējā veicina lielāku ultraskaņas viļņu vājināšanos, kā rezultātā pasliktinās aiz audzēja esošo audu vizualizācija. Skirrozo vēža formu raksturo augsts saistaudu saturs (līdz 75%).

Viens no invazīva vai infiltrējoša ļaundabīga procesa variantiem piena dziedzeros ir infiltratīva duktāla karcinoma. Infiltratīvai duktālai karcinomai var būt plaša intraduktāla izplatība, ko ne vienmēr var noteikt operācijas laikā, un tā vēlāk var izraisīt lokālus recidīvus. No šī viedokļa ir ļoti svarīgi, lai ķirurģiskās iejaukšanās robeža pārsniegtu audzēja infiltrāciju. Morfoloģiskais secinājums ir izšķirošs, nosakot audzēja infiltrāciju vados. Rentgenmamogrāfijai ir labas prognostiskas iespējas intraduktālu audzēju izplatības noteikšanā. Dislocējamas struktūras mikrokalcifikācijas, kas labi diferencētas rentgenmamogrāfijas laikā, klasificē kā aizdomīgu ļaundabīgu audzēju.

Krāsu Doplera kartēšanu var izmantot, lai atšķirtu asinsvadus no kanāliem, jo abiem ir cauruļveida hipoehoisku struktūru izskats.

Nodulāras vēža formas ar plašu augšanas modeli (labi norobežots)

Precīzi definētu vēža mezglainās formas ietver medulāras, mucinozas, papilāras un dažas duktālas karcinomas un sarkomas (kas veido nelielu daļu no krūts vēža). Lai gan šie audzēji, augot, saspiež apkārtējos audus, tie izraisa nelielas vai nekādas fibrotiskas izmaiņas apkārtējos audos. Dažiem audzējiem ir distāla kontrasta veidošanās. Ar ultrasonogrāfijas palīdzību nevar atšķirt šos precīzi definētos vēža veidus no labdabīgiem cietiem veidojumiem.

Medulārie un mucinozie (koloīdie) vēži var līdzināties cistu kompleksam ar hipoehoisku saturu. Medulārajiem vēžiem ir apaļa vai lobulāra forma, cistiski cieta struktūra, tie ir labi norobežoti no apkārtējiem audiem un tiem nav kapsulas. Medulārajam vēzim augot, veidojas anehoiskas nekrozes zonas ar organizētu un svaigu asiņošanu apgabaliem. Bieži tiek konstatēta anehoiska mala, kas, pēc morfoloģiskā novērtējuma, atbilst aktīvas audzēja augšanas zonai. Distāla pastiprināšanās ir saistīta ar audzēja cietās komponentes pārsvaru ar zemāku saistaudu struktūru saturu (mazāk nekā 25%). Palielinoties audzēja izmēram, veidojuma priekšpusē var parādīties plata mala ar palielinātu ehogenitāti. Lieliem izmēriem audzējs ir piestiprināts pie krūškurvja priekšējās sienas un var čūloties. Neliels audzējs klīniski atgādina fibroadenomu. Medulārie vēži pēc menopauzes ir ārkārtīgi reti.

Koloīdie vēži ir reti, lēni augoši audzēji, kuru šūnas izdala gļotu sekrēciju. Šie audzēji rodas 50–60 gadu vecumā. Ehogrāfijā to forma var būt apaļa vai ovāla, robežas – no labas diferenciācijas līdz izplūdušām. Ir iespējams noteikt kalcifikācijas. Sekundāras izmaiņas nav tipiskas. Hemorāģiskas izmaiņas iekšējā struktūrā ir netipiskas.

Kavitārā jeb intrakavitārā karcinoma ir reta ļaundabīga krūts audzēja forma. Histoloģiski tas ir papilārs vēzis, kas rodas no cistas sienas. Ultraskaņas attēlveidošanā var būt redzams cistu komplekss ar sabiezētām sienām vai ar cietiem izaugumiem, kas iestiepjas cistas dobumā. Otrais kavitārās vēža formas variants ir cistas attēls, kuras siena ir deformēta no ārpuses infiltrācijas dēļ no tuvumā augošā audzēja puses. Abos gadījumos cistām var būt ehogēns saturs. Aspirāta citoloģiskā izmeklēšana sniedz vairāk informācijas, ja tas tiek iegūts no zonas, kurā ir cieta komponente, jo audzēja šūnu skaits šķidrajā saturā var būt ļoti mazs. Kavitārā forma, tāpat kā cietā papilārā karcinoma, biežāk novērojama gados vecākām sievietēm. Ar ehogrāfiju šos audzējus nevar labi atšķirt no labdabīgiem audzējiem.

Lai gan vēzim parasti raksturīga hipoehogēnu bojājumu parādīšanās, ultraskaņas atradumi var aprobežoties ar vienkārši neviendabīgiem arhitektūras traucējumiem bez acīmredzamas masas.

Difūzā krūts vēža forma (tūskaina-infiltratīva)

Tūskainā-infiltratīvā vēža forma ir audzēja šūnu infiltrācijas piena dziedzeru limfvados sekas. Klīniski tūskainā-infiltratīvā forma izpaužas kā ādas apsārtums un sabiezējums, kas kļūst līdzīga citrona miziņai. Ehogrāfija atklāj ādas sabiezēšanu, palielinātu zemādas taukaudu ehogenitāti un hipoehogēnu kanāliņu struktūru tīklu, kas ir paralēli un perpendikulāri ādai (paplašināti un infiltrēti limfvadi). Citas ehogrāfiskas izmaiņas raksturo piena dziedzeru parenhīmas palielināta ehogenitāte ar nespēju diferencēt tās sastāvdaļas. Distālās akustiskās ēnas var maskēt zemādas veidojumus. Krūts vēža tūskainfiltratīvajai formai nav specifisku ehogrāfisku vai mamogrāfisku pazīmju, kas neļauj to diferencēt no labdabīgā analoga - difūzās mastīta formas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Citi ļaundabīgi piena dziedzeru procesi

Piena dziedzeru metastāzes veido 1–6% no visiem ļaundabīgajiem procesiem piena dziedzeros. Primārais audzēja perēklis var būt lokalizēts plaušās, kuņģa-zarnu traktā, iegurņa orgānos, urīnpūslī vai kontralaterālā piena dziedzerī. Metastātiski audzēji piena dziedzeros var būt atsevišķi, bet biežāk vairāki. Tie var būt vai nebūt palpējami. Bojājums var būt vienpusējs vai divpusējs, ar limfmezglu iesaistīšanos vai bez tās. Piena dziedzeru ultraskaņas izmeklējums atklāj neviendabīgas struktūras veidojumu, hipoehoisku, noapaļotu formu ar diezgan gludām un skaidrām kontūrām. Hiperehoiskas kapsulas (desmoplāzijas zonu) izskats ir netipisks.

Atšķirībā no primārajiem audzējiem, metastāzes parasti atrodas zemādas apvidū. Metastāzes var būt pirmā onkoloģiskas slimības izpausme pacientam bez primāra bojājuma vai arī tās var atrast piena dziedzeros slimības vēlīnās stadijās. Abos gadījumos diagnozes noteikšanai nepieciešama aspirācijas biopsija, jo mamogrāfiskie un ehogrāfiskie atradumi nav specifiski. Rentgenmamogrāfija atklāj labi definētus vairākus noapaļotus tumšākus veidojumus, kas ir slikti diferencējami no cistām.

Melanomas, sarkomas, limfomas, leikēmijas, mielomas slimība var izraisīt arī piena dziedzeru bojājumus. Literatūrā ir aprakstīta piena dziedzeru plazmocitoma.

Sarkoma ir ārkārtīgi reta piena dziedzeru bojājums. Tā visbiežāk rodas no labdabīga audzēja, piemēram, filoīdās fibroadenomas, mezenhimālajiem elementiem vai no piena dziedzera stromas. Saskaņā ar literatūru, liposarkoma veido 0,001–0,03% no piena dziedzera ļaundabīgajiem audzējiem. Ir aprakstīts viens piena dziedzera osteogēnas sarkomas gadījums. Mamogrāfiskā un ehogrāfiskā aina nav specifiska.

Krūts slimību doplerogrāfija

Ehogrāfija apvienojumā ar Doplera metodi var atklāt jaunizveidotus audzēja asinsvadus. Krāsu Doplera kartēšana un jaudas doplerogrāfijā tiek uzskatītas par daudzsološu ehogrāfijas papildinājumu krūts audu diferenciācijai. Krāsu Doplera kartēšana ap un daudzu ļaundabīgu audzēju iekšpusē ļauj atklāt daudz lielāku asinsvadu skaitu salīdzinājumā ar labdabīgiem procesiem. Saskaņā ar Morishima datiem, izmantojot krāsu Doplera kartēšanu, vaskularizācija tika atklāta 90% no 50 vēža gadījumiem, krāsu signāli atradās perifērijā 33,3% gadījumu, centrāli 17,8% gadījumu un haotiski 48,9%. Attiecība starp vaskularizācijas laukumu un veidojuma lielumu bija mazāka par 10% 44,4% gadījumu, mazāka par 30% 40% gadījumu un vairāk nekā 30% 11,6% gadījumu. Vidējais audzēja lielums, kurā tika konstatēti krāsu signāli, bija 1,6 cm, savukārt pie audzēja lieluma 1,1 cm asinsvadi netika konstatēti. Analizējot 24 krūts vēža gadījumus, tika ņemts vērā vaskularizācijas polu skaits, kas ļaundabīgiem audzējiem bija vidēji 2,1 un labdabīgiem audzējiem – 1,5.

Lai atšķirtu labdabīgus un ļaundabīgus procesus, izmantojot pulsējošu Doplera ultraskaņu, jāņem vērā šādi faktori:

• lielas proliferējošas fibroadenomas jaunām sievietēm 40% gadījumu ir labi vaskularizētas;
• mazi vēža veidi, kā arī daži specifiski jebkura izmēra vēža veidi (piemēram, gļotainā karcinoma), var būt nevaskularizēti;
• Audzēja trauku noteikšana ir atkarīga no ultraskaņas aparāta tehniskajām iespējām reģistrēt mazu ātrumu.

Ar ultraskaņas metodi var noteikt limfmezglu izmaiņas dažādos piena dziedzeru patoloģiskos procesos, noteikt to izmēru, formu, struktūru un hipoehoģiskas malas klātbūtni. Atklātie apaļie hipoehogēnie veidojumi 5 mm diametrā var būt iekaisuma, reaktīvās hiperplāzijas un metastāžu rezultāts. Apaļā forma, hipoehogēnās malas zudums un limfmezgla vārtu attēla ehogenitātes samazināšanās liecina par audzēja šūnu infiltrāciju tajā.

Krūšu ultrasonogrāfijai ir augstāka jutība padušu limfmezglu noteikšanā, salīdzinot ar palpāciju, klīnisko novērtējumu un rentgenmamogrāfiju. Saskaņā ar Madjar datiem, palpācija dod līdz pat 30% viltus negatīvu rezultātu un tikpat daudz viltus pozitīvu rezultātu limfmezglu iesaistē. Ehogrāfija atklāja 73% krūts vēža metastāžu padušu limfmezglos, bet palpācija atklāja tikai 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]