Plazmaferēzes un plazmas apmaiņas metodes

Terapeitiskā plazmas apmaiņa un plazmaferēze ir efektīvas ekstrakorporālās detoksikācijas metodes un atzītas metodes toksīnu izraisītu slimību ārstēšanai.

Plazmas apmaiņa ir vienas pakāpes procedūra, kuras laikā plazma tiek filtrēta caur ļoti porainu filtru vai centrifugēta, lai atdalītu augstas molekulmasas vielas vai ar olbaltumvielām saistītas molekulas. Savukārt plazmas filtrātu aizstāj ar albumīnu (20% no tilpuma) un svaigi sasaldētu plazmu (80% no tilpuma).

Plazmaferēze ir divpakāpju procedūra, kurā filtrētā plazma tiek tālāk apstrādāta, izmantojot adsorbcijas tehniku, un pēc tam atgriezta pacienta asinsritē. Terapeitiskā plazmas apmaiņa un plazmaferēze ir ieteicama vielu ar molekulmasu >15 000 daltonu filtrēšanai. Šīs vielas ir grūtāk noņemt, izmantojot tradicionālās RRT metodes: hemodialīzi vai hemofiltrāciju. Šādu vielu piemēri ir imūnkompleksi (molekulmasa >300 kD); imūnglobulīni (piemēram, IgG ar molekulmasu 160 kD); krioglobulīni; endotoksīns (molekulmasa no 100 līdz 2400 x 103 daltoniem) un lipoproteīni (molekulmasa 1,3 x 106 daltoni).

Plānotās plazmas apmaiņas apjoms tiek aprēķināts, pamatojoties uz paredzamo pacienta cirkulējošās plazmas tilpumu: [cirkulējošās plazmas tilpums = (0,065 x ķermeņa masa kg) x (1 - hematokrīts tilp.%)]. Vienā procedūrā ieteicams apmainīt vismaz vienu cirkulējošās plazmas tilpumu, obligāti aizstājot filtrātu ar svaigi sasaldētu donora plazmu.

Plazmas apmaiņas terapija ir indicēta pēctransfūzijas vai pēcperfūzijas hemolīzes, pēcišēmiska sindroma (mioglobinēmijas) un atgrūšanas krīzes gadījumā ar augstu antivielu titru pēctransplantācijas periodā. Turklāt tā ir piemērojama smagas sepses un aknu mazspējas kompleksā intensīvā terapijā. Šī metode var efektīvi samazināt plaša spektra proinflamatorisku mediatoru koncentrāciju pacientu ar sistēmisku iekaisuma reakcijas sindromu plazmā un ievērojami uzlabot hemodinamiskos parametrus, ja nav nekādu izmaiņu pirms un pēc slodzes. Neskatoties uz plazmas apmaiņas terapijas pozitīvajiem aspektiem, šī metode neizraisa būtisku mirstības samazināšanos pacientiem ar sepsi.

Liela apjoma plazmas apmaiņas izmantošana aknu mazspējas gadījumā neietekmē pacientu mirstību, bet stabilizē asinsrites parametrus un samazina intrakraniālo spiedienu. Terapeitiskā plazmas apmaiņa spēj izvadīt ar albumīnu saistītas makromolekulāras vielas, piemēram, endotoksīnus, benzodiazepīnus, indolus, fenolus, bilirubīnu, aromātiskās aminoskābes, žultsskābes utt. Tomēr liela apjoma plazmaferēzei ir arī blakusparādības, kas galvenokārt ietver anafilaktoīdu reakciju attīstību un pacienta iespējamās inficēšanās risku caur donora plazmu. Turklāt šīs metodes nopietni trūkumi ir neselektivitāte un spēja izvadīt vielas ar nelielu izplatības tilpumu organismā.

Ārstēšana parasti ietver 1–4 procedūras. Sesijas notiek katru dienu vai ik pēc 1–2 dienām. Plazmaferēzes laikā vienas procedūras laikā parasti tiek aizvietoti 700–2500 ml plazmas. Kā aizvietošanas šķīdumu izmanto 5 vai 10% albumīna šķīdumu, kā arī FFP koloīdus. FFP tiek uzskatīts par labāko aizvietošanas barotni, jo tas pēc atkausēšanas pilnībā saglabā savas terapeitiskās īpašības. Speciālu šķīdumu intravenoza ievadīšana sākas pirms plazmaferēzes un turpinās procedūras laikā. Pēc plazmaferēzes pabeigšanas ievadīto šķīdumu tilpumam jābūt ne mazākam par izņemtās plazmas tilpumu, un ievadīto olbaltumvielu daudzuma ziņā tam jāpārsniedz tas vismaz par 10 g, kas atbilst aptuveni 200 ml plazmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Darbības mehānisms

Plazmas, kas satur plašu toksisko metabolītu klāstu, izvadīšana no pacienta organisma labvēlīgi ietekmē visu dzīvībai svarīgo orgānu un sistēmu darbību. Detoksikācijas efekts ir atkarīgs no aizstātās plazmas tilpuma. Plazmaferēzes rezultātā tiek panākta vislielākā vielu, kas galvenokārt koncentrētas asinsvadu gultnē, izvadīšana, t. i., to vielu izvadīšana, kuru fizikāli ķīmiskās īpašības tikai vāji vai vispār neļauj tām iekļūt intracelulārajā sektorā. Tas galvenokārt raksturīgi lielmolekulāriem metabolītiem, piemēram, mioglobīnam, olbaltumvielām, kā arī lielākajai daļai vidēja svara molekulu, īpaši polipeptīdiem.

Paredzamā plazmaferēzes ietekme

Plaša spektra toksisku vielu, galvenokārt lielmolekulāru, izvadīšana no asinīm ir spēcīgs līdzeklis akūtas nieru mazspējas un MOF profilaksei un ārstēšanai. Zema molekulmasa toksiskie metabolīti ir vienmērīgi sadalīti ekstracelulārajā (asinsvadu un intersticiālajā) un šūnu sektorā, tāpēc to koncentrācijas samazināšanās asinīs ir nenozīmīga. Organisma detoksikācija un terapeitisko olbaltumvielu šķīdumu intravenoza ievadīšana stabilizē homeostāzi, normalizē asins transporta funkciju un to agregāta stāvokli, uzlabo intraorganisko mikrocirkulāciju un intracelulāro metabolismu. Fibrinolītiski aktīvo vielu izvadīšana no organisma ar plazmu un FFP intravenoza ievadīšana tiek uzskatīta par efektīvu līdzekli fibrinolītiskas asiņošanas apkarošanai.

Iepriekš minēto īpatnību dēļ plazmaferēzi galvenokārt izmanto akūtas saindēšanās somatogēnajā fāzē endotoksikozes ārstēšanai. Toksikogēnajā fāzē plazmaferēze nav piemērota kā universāla detoksikācijas metode (tāpat kā HD vai hemosorbcija [HS]), jo daudzas eksotoksiskas vielas adsorbējas asins šūnās un tāpēc pēc plazmaferēzes paliek pacienta organismā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sorbentu saturoša terapija

Pēdējos gados ir pieaugusi interese par sorbentu izmantošanu smagas hepatorenālas mazspējas un sepses ekstrakorporālā ārstēšanā. Tā kā daudzi toksīni, kas šajos patoloģiskajos stāvokļos uzkrājas orgānos un audos (piemēram, žultsskābes, bilirubīns, aromātiskās aminoskābes, taukskābes), lai gan tie ir vielas ar vidēju molekulmasu, tiem piemīt hidrofobas īpašības un tie cirkulē asinīs kā komplekss ar albumīnu. Šie ar olbaltumvielām saistītie vielmaiņas produkti ir aknu mazspējas gadījumā novēroto orgānu disfunkcijas attīstības un uzturēšanas cēlonis. Tradicionālo dialīzes terapijas metožu izmantošana neļauj no plazmas izvadīt ar olbaltumvielām saistītos toksīnus, jo šīs metodes nodrošina tikai ūdenī šķīstošo molekulu kontroli, un sorbcijas metožu izmantošana, īpaši kombinācijā ar RRT metodēm, ir pilnībā pamatota gan ar albumīnu saistīto hidrofobo kompleksu, gan ūdenī šķīstošo vielu izvadīšanai.

Sorbenti tiek iedalīti divās lielās grupās: specifiskie un nespecifiskie. Pirmās grupas sorbenti izmanto īpaši atlasītus ligandus vai antivielas, kas nodrošina augstu mērķa specifiskumu. Nespecifiskā adsorbcija balstās uz kokogles un jonu apmaiņas sveķu izmantošanu, kuriem piemīt spēja saistīt toksīnus un hidrofilas īpašības. Šīm vielām raksturīga augsta adsorbcijas spēja (>500 m2/g), un to ražošana ir lētāka. Lai gan sākotnēji sorbentu klīnisko izmantošanu kavēja bieža leikopēnijas un trombocitopēnijas rašanās, nesenie dizaina uzlabojumi un bioloģiski saderīgu pārklājumu parādīšanās ir atjaunojusi interesi par šo asins attīrīšanas palīgmetodi.

Jaunu molekulu parādīšanās, kas spēj piesaistīt sepses mediatorus savai virsmai, ir novedusi pie ekstrakorporālu metožu izstrādes, kuru pamatā ir kombinētas plazmas filtrācijas un adsorbcijas princips. Šim nolūkam tiek izmantots plazmas filtrs, pēc tam plazma tiek izvadīta caur kārtridžu ar sintētiskiem sveķiem, kuriem ir paaugstinātas adsorbcijas īpašības, pirms atgriešanās asinsritē. Eksperimentāli pētījumi ir parādījuši iespēju, izmantojot šo metodi, ievērojami samazināt iekaisuma mediatoru koncentrāciju, palielinot imunomodulējošo efektu un izdzīvošanas rādītājus. Šīs metodes izmantošana klīnikā joprojām ir ļoti ierobežota, taču sākotnējie pētījumu rezultāti ir diezgan iepriecinoši.

Vēl viena uz sorbentiem balstīta tehnoloģija ir hemolipodialīze, kurā tiek izmantots dialīzes šķīdums, kas piesātināts ar liposomām un sastāv no dubultā fosfolipīdu slāņa ar sfērisku struktūru un E vitamīna molekulu ieslēgumiem. Liposomas mazgājošais šķīdums satur C vitamīnu un elektrolītus. Šo metodi eksperimentāli izmanto, lai atdalītu taukos šķīstošos, hidrofobos un ar albumīnu saistītos toksīnus, kas diagnosticēti sepses gadījumā.

Īpašām ārstēšanas metodēm paredzēta specifisku sorbentu lietošana. Ar polimiksīnu-B pārklātie sveķi var efektīvi saistīties ar lipopolisaharīdiem - septiskā procesa mediatoriem. Sveķu lietošana ievērojami samazina lipopolisaharīdu saturu plazmā, uzlabo hemodinamiku un ietekmē arī mirstības samazināšanos. Šai metodei būtiska loma ir terapijas sākuma brīdim. Tā kā nav iespējams noteikt septiskā sindroma iestāšanos pirms klīnisko simptomu parādīšanās, "laika faktors" būtiski ietekmē ārstēšanas rezultātus.

2006. gadā K. Ronco un viņa kolēģi ierosināja jaunu kombinēto metodi – plazmas filtrācija + adsorbcija + dialīze, kurai, pēc autoru domām, var būt liela praktiska nozīme vairāku orgānu mazspējas sindroma un sepses kompleksā terapijā. Metode balstās uz visu ekstrakorporālās asins attīrīšanas fizikālo mehānismu kombināciju: konvekciju, adsorbciju un difūziju. Šīs kombinētās metodes efektivitāti ievērojami palielina albumīnam saistīto hidrofobo un hidrofilo toksīnu izvadīšana tieši no plazmas, pateicoties secīgiem procesiem ekstrakorporālajā ķēdē, nevis no pilnasinīm.

Aknu mazspējas ārstēšana

Pierādījumi par albumīnam saistīto metabolītu iesaistīšanos vairāku orgānu mazspējas patoģenēzē pacientiem ar aknu slimībām un nepieciešamība pēc drošas un bioloģiski saderīgas ārstēšanas metodes noveda pie albumīna dialīzes - molekulārās adsorbcijas recirkulācijas sistēmas (MARS-terapijas) koncepcijas izstrādes. Metodes mērķis ir efektīva albumīnam saistīto hidrofobo toksīnu un ūdenī šķīstošo vielu izvadīšana.

MARS sistēma ir metode, kas apvieno sorbenta, ko izmanto albumīnam saistītu molekulu izvadīšanai, un bioloģiski saderīgu modernu dialīzes membrānu efektivitāti. Ar olbaltumvielām saistītās molekulas tiek selektīvi izvadītas, izmantojot albumīnu kā specifisku toksīnu nesēju cilvēka asinīs. Tādējādi albumīna dialīze ir ekstrakorporāla sistēma aknu detoksikācijas funkcijas aizstāšanai, kuras pamatā ir dialīzes koncepcija, izmantojot specifisku membrānu un albumīnu kā dializātu. Olbaltumviela darbojas kā molekulārais sorbents, kas nepārtraukti atjaunojas, recirkulējot ekstrakorporālajā ķēdē. Pateicoties albumīna "pievilkšanas" efektam, sistēma sasniedz augstu ar albumīnu saistīto vielu, piemēram, žultsskābju un bilirubīna, izvadīšanas līmeni, kas netiek izvadīts hemofiltrācijas laikā. Albumīna dialīzes procesā izmantotā filtra membrāna, pateicoties tās fizikāli ķīmiskajām īpašībām (spējai mijiedarboties ar lipofiliem saistītiem domēniem), ļauj atbrīvot asinīs esošos albumīna ligandu kompleksus. Pati membrāna ir necaurlaidīga albumīnam un citiem vērtīgiem proteīniem, piemēram, hormoniem, asins koagulācijas faktoriem, antitrombīnam III. Divas kolonnas ar aktivēto ogli un anjonu apmaiņas sveķiem kā sorbentiem un dializators ļauj noņemt gan ar olbaltumvielām saistītos, gan ūdenī šķīstošos vielmaiņas produktus, tādējādi padarot sistēmu piemērotu lietošanai pacientiem ar hepatorenālo sindromu.

Asins perfūziju caur MARS filtru nodrošina mākslīgās nieres aparāta peristaltiskais sūknis. Ar olbaltumvielām saistītām un zemas molekulmasas ūdenī šķīstošām vielām piesātinātais albumīna dializāts MARS filtrā tiek novadīts uz zemas caurlaidības dializatoru, kur ūdenī šķīstošās vielas tiek atdalītas, izmantojot bikarbonāta dializātu. Caur šo elementu var veikt ultrafiltrāciju un pacienta plazmas skābju-bāzes un elektrolītu līdzsvara korekciju. Pēc tam albumīna dializāts tiek attīrīts no olbaltumvielām saistītām molekulām, izlaižot to caur kolonnām ar aktivēto ogli un anjonu apmaiņas sveķiem, pēc tam reģenerētais albumīna šķīdums atkal nonāk MARS filtrā. Plūsmu albumīna ķēdē nodrošina MARS monitora peristaltiskais sūknis. Asins perfūzijai nepieciešama venovenoza pieeja. Ārstēšanas ilgums ir atkarīgs no pacienta ķermeņa masas, izmantotās MARS membrānas izmēra (pieaugušais vai bērns) un terapijas indikācijām. Vidēji tās ilgums nepārsniedz 6-8 stundas.

MARS terapijas laikā lielākajai daļai pacientu gan ar fulminantu, gan dekompensētu hronisku aknu mazspēju novēro ievērojamas klīniskas izmaiņas. Pirmkārt, tas attiecas uz aknu encefalopātijas novēršanu, sistēmiskās hemodinamikas stabilizāciju un aknu un nieru darbības uzlabošanos. Primārās biliārās cirozes gadījumā novēro arī ādas niezes intensitātes samazināšanos. Saskaņā ar pētījumiem, pēc albumīna dialīzes lietošanas uzlabojas aknu sintētiskās funkcijas.

Pirmie rezultāti par albumīna dialīzes lietošanu liecina par tās lietošanas iespēju pacientiem (tostarp bērniem) ar aknu mazspēju. Var pieņemt, ka salīdzinošie pētījumi par MARS terapijas efektivitāti un jauno Prometheus tehnoloģiju, kas nesen parādījusies medicīnas iekārtu tirgū un kuras pamatā ir plazmas frakcionēšanas princips, izmantojot membrānu, kas ir ļoti caurlaidīga albumīna molekulām, ar sekojošu filtrāta perfūziju caur apmaiņas sveķiem, varētu būt ārkārtīgi interesanti. Publikācijas par pirmajiem Prometheus tehnoloģijas izmantošanas rezultātiem aknu mazspējas ārstēšanā liecina par metodes diezgan augstu pievilcību.

Detoksikācijas tehniskie aspekti

Asinsvadu pieeja nepārtrauktai nieru aizstājterapijai

Jebkuras ekstrakorporālās asins attīrīšanas tehnoloģijas un, galvenokārt, nepārtrauktas RRT panākumi lielā mērā ir atkarīgi no atbilstošas asinsvadu piekļuves. Veicot nepārtrauktu arteriovenozu hemofiltrāciju, artēriju un vēnu kateterizācijai tiek izmantoti lielākā diametra katetri, lai nodrošinātu pietiekamu gradientu, kas veicina asins kustību caur ekstrakorporālo loku. Asinsvadu piekļuves problēma ir visakūtākā, ja procedūra jāveic jaundzimušajiem un bērniem pirmajā dzīves gadā artērijas un vēnas mazā kalibra dēļ. Bērniem, kuru svars ir līdz 5 kg, augšstilba vai nabas artēriju un vēnu kateterizācija tiek veikta, izmantojot viena lūmena zondes ar diametru no 3,5 līdz 5 Fr. Divkāršā lūmena venozo katetru izmantošana ir atvieglojusi asinsvadu piekļuvi pacientiem intensīvās terapijas nodaļās gan periodisku, gan nepārtrauktu venovenozu procedūru laikā. Tomēr, lietojot divkāršā lūmena katetrus, ir iespējama asins recirkulācija, kas, ja pārsniedz 20% no asins plūsmas tilpuma ekstrakorporālajā lokā, var izraisīt ievērojamu hemokoncentrāciju tajā, paaugstinātu asins viskozitāti, filtra trombozi un nepietiekamu asins attīrīšanu. Ņemot vērā asins recirkulācijas tendenci palielināties, palielinoties asins plūsmas ātrumam, intensīvās terapijas nodaļas neiesaka veikt procedūru ar asins plūsmas ātrumu, kas pārsniedz 180-200 ml/min.

Hemofiltru konfigurācija nepārtrauktai nieru aizstājterapijai

Lai samazinātu arteriovenozos gradienta zudumus nepārtrauktas arteriovenozas hemofiltrācijas laikā, tiek izmantoti īsi, maza izmēra filtri ar lielu šķērsgriezuma laukumu. Lai novērstu hemodinamiskus traucējumus, īpaši procedūras sākumā, ir stingri jāņem vērā hemofiltra primārā pildījuma tilpums. Jaundzimušajiem un bērniem ar mazu ķermeņa masu parasti tiek izmantoti filtri ar primāro tilpumu no 3,7 ml līdz 15 ml, savukārt efektīvā membrānas platība nepārsniedz 0,042–0,08 m2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hemofiltri ar ļoti caurlaidīgām membrānām

Lai palielinātu "vidējo" molekulu klīrensu ekstrakorporālu detoksikācijas procedūru laikā pacientiem ar vairāku orgānu mazspēju un sepsi, tiek izmantoti hemofiltri ar ļoti caurlaidīgām membrānām (līdz 100 kDa). Pirmo eksperimentālo un klīnisko pētījumu rezultāti liecina par ticamu iekaisuma mediatoru eliminācijas palielināšanos, un šo vielu klīrenss, izmantojot ļoti caurlaidīgas membrānas, ir līdzīgs masas pārneses konvekcijas un difūzijas principiem. Randomizētā prospektīvā pētījumā, kurā salīdzināja ļoti caurlaidīgu un standarta hemofiltru membrānu izmantošanas efektivitāti pacientiem ar akūtu nieru mazspēju un sepsi, netika konstatēta albumīna koncentrācijas samazināšanās 48 stundas pēc procedūras sākuma abās pacientu grupās. Pacientu grupā, kas tika ārstēti ar ļoti porainiem filtriem, pirmās dienas beigās tika novērota arī ievērojami labāka IL-6 un IL-1 klīrenss.

Lai izdarītu galīgos secinājumus par hemofiltrācijas izmantošanas lietderību ar augstas caurlaidības filtriem, ir nepieciešams vispusīgi izvērtēt klīnisko pētījumu rezultātus un pirmos randomizētos prospektīvos pētījumus, kas pašlaik tiek veikti Rietumeiropas vadošajās klīnikās.

Risinājumi nepārtrauktai nieru aizstājterapijai

Nepārtrauktas RRT tehnoloģija prasa obligātu līdzsvarotu aizvietojošo elektrolītu šķīdumu izmantošanu, lai pilnībā vai daļēji kompensētu izvadītā ultrafiltrāta tilpumu. Turklāt, veicot nepārtrauktu hemodialīzi un hemodiafiltrāciju, nepieciešams izmantot dialīzes šķīdumus. Pašlaik aizvietošanai tiek izmantoti divkomponentu bikarbonāta šķīdumi, ņemot vērā iespējamos hemodinamikas un vielmaiņas parametru pārkāpumus, lietojot acetāta vai laktāta buferšķīdumus. Lai sasniegtu specifiskus vielmaiņas mērķus (acidozes vai elektrolītu līdzsvara traucējumu korekcija), aizvietojošo šķīdumu sastāvs ievērojami atšķiras. Tomēr rūpnīcā ražoti bikarbonātu saturoši šķīdumi mūsu valstī vēl nav plaši izplatīti, un, ievērojot noteiktus noteikumus un piesardzību, var veiksmīgi izmantot vienkomponenta, laktāta aizvietošanas un dialīzes šķīdumus.

Antikoagulācija

Jebkuras ekstrakorporālas asins attīrīšanas metodes prasa antikoagulantu terapijas lietošanu, lai novērstu trombu veidošanos asinsrites lokā. Nepietiekama antikoagulācija sākotnēji noved pie terapijas efektivitātes samazināšanās, kas ir saistīta ar ultrafiltrācijas un vielu klīrensa ātruma samazināšanos, un pēc tam pie filtra trombozes, kas noved pie nevēlama asins zuduma, RRT laika palielināšanās un ievērojama ārstēšanas izmaksu pieauguma. No otras puses, pārmērīga antikoagulantu terapija var izraisīt nopietnas komplikācijas, galvenokārt asiņošanu, kuras biežums sasniedz 25%.

Klīniskajos apstākļos nefrakcionēts heparīns ir visplašāk izmantotais antikoagulants. Šīs zāles lietošanas priekšrocības ietver metodes standartizāciju, lietošanas vienkāršību, relatīvo lētumu un iespēju pienācīgi uzraudzīt antikoagulanta devu, izmantojot pieejamos testus. Viena no svarīgākajām heparīna priekšrocībām ir iespēja ātri neitralizēt tā darbību ar protamīna sulfātu. Neskatoties uz to, ka heparīns joprojām ir visbiežāk izmantotais antikoagulants, tā lietošana bieži ir saistīta ar augstu asiņošanas risku. Turklāt ir pierādīta tiešas saistības neesamība starp tā attīstības biežumu un ievadītā antikoagulanta absolūto daudzumu. Hemorāģisko komplikāciju biežumu lielā mērā nosaka koagulācijas un antikoagulācijas sistēmu līdzsvars dažādu grupu pacientiem, kā arī heparīna pusperioda mainīgums.

Spēja ātri saistīt heparīnu un neitralizēt tā aktivitāti ar protamīna sulfātu veidoja reģionālās antikoagulācijas metodes pamatu. RRT procedūras laikā heparīnu ievada pirms filtra, lai novērstu tā trombozi, un nepieciešamo protamīna devu ievada pēc filtra, stingri kontrolējot antikoagulāciju ekstrakorporālajā ķēdē. Šī metode samazina hemorāģisko komplikāciju risku. Tomēr, to lietojot, nevar izslēgt heparīna izraisītu trombocitopēniju, kā arī alerģiskas reakcijas uz protamīna sulfāta ievadīšanu un hipotensijas, bronhu spazmu un citu izpausmju attīstību, kas ir ārkārtīgi bīstamas pacientiem intensīvās terapijas nodaļās.

Reģionālā citrāta antikoagulācija samazina asiņošanas risku, taču tai nepieciešama īpaša ekstrakorporālās terapijas metode un jonizētā kalcija koncentrācijas kontrole. Šī metode ļauj efektīvi antikoagulēt, taču nepieciešama nepārtraukta kalcija pievienošana ekstrakorporālajai ķēdei. Turklāt, tā kā citrāta metabolismu aknās, nierēs un skeleta muskuļos pavada bikarbonāta ražošana, viena no šīs metodes blakusparādībām ir metaboliskās alkalozes attīstība.

Pēdējos gados plaši izplatījusies ir mazmolekulāro heparīnu, jo īpaši nātrija enoksaparīna, kalcija nadroparīna u.c., lietošana. Lai gan mazmolekulāro heparīnu (molekulmasa aptuveni 5 kDa) lietošana nedaudz samazina hemorāģisku komplikāciju attīstības risku, to izmaksas ir ievērojami augstākas salīdzinājumā ar heparīnu, un to lietošanai nepieciešama īpaša, dārgāka uzraudzība. Šīm zālēm ir izteikta kumulatīvā iedarbība, un tās jālieto ļoti piesardzīgi, īpaši nepārtrauktas nieru aizstājterapijas (RRT) gadījumā.

Jauna metode, kas ļauj droši samazināt antikoagulantu devas nieru aizstājterapijas (RRT) laikā pacientiem ar augstu asiņošanas risku, ir ekstrakorporālās ķēdes modifikācija, izmantojot Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas A. N. Bakuleva vārdā nosauktajā Sirds un asinsvadu ķirurģijas zinātniskajā centrā izstrādāto tehniku. Ekstrakorporālās ķēdes izmantošana ar intravenoziem katetriem, kas apstrādāti ar heparīnu, izmantojot īpašu tehnoloģiju, ļauj procedūras laikā neizmantot sistēmisku antikoagulāciju. Vienlaikus tiek saglabāta filtra efektīva darbība, palielinās ķēdes tromborezistence un samazinās hemorāģisko komplikāciju risks pacientiem ar vairāku orgānu mazspējas sindromu.

Pašlaik zinātnieki strādā pie atrombogēnu hemofiltru membrānu, asinsvadu un katetru, kas pārklāti ar heparīnu, izveides.

Pacientiem ar smagu trombocitopēniju un koagulopātiju tiek veikta nieru aizstājterapija (RRT) bez sistēmiskas antikoagulācijas, bet nepārtrauktu procedūru ilgums ir ierobežots līdz 12–18 stundām.

Pēdējo desmitgažu laikā ir notikušas milzīgas izmaiņas pieejā detoksikācijas metodēm pēcoperācijas periodā ķirurģiskiem pacientiem. Tas ir saistīts ar eferentu metožu pierādīto efektivitāti vairākos patoloģiskos stāvokļos, daudzu jaunu, tostarp hibrīdas, ārstēšanas tehnoloģiju parādīšanos un progresu sarežģītas intensīvās terapijas rezultātos. Protams, tuvākajā nākotnē mums vajadzētu sagaidīt jaunus daudzcentru randomizētus pētījumus, kuru mērķis ir noteikt ekstrakorporālās detoksikācijas veidus, kuru izmantošana būs visefektīvākā specifisku problēmu risināšanai noteiktās klīniskās situācijās. Tas pavērs ceļu plašākai detoksikācijas metožu izmantošanai gan atbilstoši "nieru", gan "ekstrarenālajām" indikācijām. Šādu pētījumu rezultāti palīdzēs noteikt pamatotāko laiku ekstrakorporālās asins attīrīšanas uzsākšanai, tās "devu" un efektivitāti atkarībā no konkrētās terapijas metodes kritiski slimiem pacientiem, tostarp tiem, kuriem veiktas lielas rekonstruktīvās operācijas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]