Peritoneālā dialīze

Peritoneālā dialīze ir droša un relatīvi lēta nieru aizstājterapijas metode. Pirmo mēģinājumu atjaunot nieru darbību, izmantojot šo metodi, pacientam ar akūtu nieru mazspēju, 1923. gadā veica Ganters. Vēdera dobumu pati daba ir radījusi kā rezerves detoksikācijas orgānu. Vēderplēve šeit kalpo kā puscaurlaidīga dialīzes membrāna, kuras laukums atbilst pacienta ķermeņa virsmas laukumam, bet asins plūsma - nieru asins plūsmai (1200 ml/min). Mazmolekulāro vielu klīrenss peritoneālās dialīzes laikā ir ievērojami zemāks nekā hemodialīzes laikā. Tikmēr peritoneālās dialīzes procedūra ir nepārtraukta (visu diennakti), un tāpēc kopējais klīrenss var būt lielāks nekā periodiskās hemodialīzes laikā.

Vispārīgas īpašības

Peritoneālās dialīzes process notiek pēc tiem pašiem principiem kā dialīze caur mākslīgu puscaurlaidīgu membrānu, izmantojot "mākslīgās nieres" aparātu; šajā gadījumā vēderplēve darbojas kā dabiska membrāna. Tajā pašā laikā vēderplēves anatomiskās un fizioloģiskās īpašības nosaka vairākas būtiskas atšķirības peritoneālās dialīzes un hemodialīzes iespējās:

• Mezenterisko asinsvadu klātbūtne vēderplēvē, kas novada asinis no zarnām uz aknu portālo sistēmu, palielina dialīzes efektivitāti perorālas saindēšanās gadījumos ar hepatotropiskām zālēm.
• Liela daudzuma taukaudu klātbūtne vēdera dobumā rada apstākļus efektīvai lipotropisko toksīnu dialīzei, kas ātri koncentrējas tauku depo (hlorētie ogļūdeņraži utt.) dēļ to tiešas mazgāšanas ar dialīzes šķidrumu.
• Tā saukto lūku klātbūtne noteiktās vēderplēves vietās nodrošina iespēju dialīzēt ne tikai kristaloidus, bet arī lielmolekulārus proteīnus, tādējādi radot apstākļus efektīvai toksīnu dialīzei, kas ātri un stingri saistās ar plazmas olbaltumvielām.

Asinsspiediena pazemināšanās un ar to saistītā acidoze izraisa kapilāru sieniņu caurlaidības palielināšanos, kas šādos apstākļos ļauj uzturēt dialīzes procesu pietiekamā līmenī.

Mērķtiecīga dialīzes šķīdumu fizikāli ķīmisko īpašību maiņa turklāt ļauj palielināt peritoneālās dialīzes efektivitāti, ņemot vērā toksisko vielu līdzīgās īpašības. Sārmaini dialīzes šķīdumi ir visefektīvākie saindēšanās gadījumā ar vāji skābām zālēm (barbiturātiem, salicilātiem utt.), skābi - saindēšanās gadījumā ar indēm ar vāju bāzu īpašībām (hlorpromazīnu utt.), kā rezultātā notiek toksiskās vielas jonizācija, novēršot tās reabsorbciju no dialīzes šķīduma asinīs, neitrāli dialīzes šķīdumi ir vispiemērotākie indes ar neitrālām īpašībām (FOI utt.) izvadīšanai. Tiek apsvērta iespēja izmantot lipīdu peritoneālo dialīzi saindēšanās gadījumos ar taukos šķīstošām zālēm (dihloretānu), un olbaltumvielu (albumīna) pievienošana dializāta šķidrumam var palielināt tādu zāļu izdalīšanos, kurām ir izteikta spēja saistīties ar olbaltumvielām (īslaicīgas darbības barbiturāti utt.), kas ir atkarīga no toksiskās vielas sorbcijas uz albumīna virsmas, kas ļauj uzturēt ievērojamu vielas koncentrācijas gradientu starp asins plazmu un dializāta šķīdumu, līdz adsorbenta virsma ir pilnībā piesātināta.

Akūtas eksogēnas saindēšanās gadījumā ieteicama frakcionēta peritoneālās dialīzes metode, kas ļauj panākt augstu toksisko vielu izvadīšanas intensitāti un vienlaikus nodrošina pastāvīgu ievadītā un izvadītā dialīzes šķidruma tilpuma kontroli un tā pilnīgāko saskari ar vēderplēvi. Turklāt frakcionētā metode visefektīvāk novērš tādas peritoneālās dialīzes komplikācijas kā vēdera dobuma infekcija, lieli olbaltumvielu zudumi un dažas citas.

Frakcionālā metode ietver speciālas fistulas ar piepūšamu aproci piešūšanu vēdera dobumā, izmantojot apakšējās viduslīnijas laparotomiju, un perforēta katetra ievietošanu caur fistulu starp vēdera dobuma slāņiem, caur kuru dializāts pārvietojas abos virzienos. Tā kā dializāta daudzums, ko var ievadīt vēdera dobumā vienā reizē, ir ierobežots (2 litru robežās), PD intensitāte tiek uzturēta, regulāri mainot dializātu noteiktos intervālos (ekspozīcija). Šīs peritoneālās dialīzes metodoloģiskās īpatnības dēļ vēl viena pieeja tās efektivitātes palielināšanai ir pareiza ekspozīcijas izvēle. Šajā gadījumā ekspozīcijai jābūt tādai, lai nodrošinātu maksimālu toksiskās vielas uzkrāšanos dializāta šķidrumā. Ekspozīcijas palielināšanās pēc optimālā perioda noved pie rezorbcijas jeb toksiskās vielas apgrieztas pārejas asinīs, kas ievērojami samazina operācijas efektivitāti.

Pacientiem ar akūtu nieru mazspēju jebkuras nieru funkciju aizvietošanas metodes efektivitāte ir atkarīga no ultrafiltrācijas ātruma. Peritoneālajā dialīzē tā vērtību ietekmē vēderplēves caurlaidība, dializāta osmolaritāte un iedarbības laiks, kā arī hemodinamikas stāvoklis. Lietojot šķīdumus ar teorētisko osmolaritāti līdz 307 mOsm/l, ultrafiltrācijas ātrums nepārsniedz 0,02 ml/kg x min). Augstas osmolaritātes šķīdumu (līdz 511 mOsm/l) lietošana ļauj to palielināt līdz 0,06 ml/kg x min). Peritoneālās dialīzes metodes princips ir balstīts uz šķidruma un tajā izšķīdušo vielu difūzijas masas pārnesi no asinsvadu gultnes un apkārtējiem audiem dializātā caur puscaurlaidīgu membrānu - vēderplēvi. Difūzijas transporta ātrums ir atkarīgs no koncentrācijas gradienta starp asinīm un dializātu, vielu molekulmasas un vēderplēves pretestības. Protams, jo augstāks koncentrācijas gradients, jo lielāks peritoneālās transportēšanas ātrums, tāpēc biežas dializāta izmaiņas peritoneālajā dobumā var uzturēt augstu masas pārneses līmeni procedūras laikā.

Ultrafiltrācijas ātrums peritoneālajā dialīzē ir atkarīgs no hemodinamikas stāvokļa un izvēlētās asinsrites mazspējas terapijas. Teorētiski asins plūsma peritoneālajos asinsvados tiek uzturēta apmierinošā līmenī pat ar sistēmiskā asinsspiediena pazemināšanos. Tomēr smagi hemodinamikas traucējumi, asinsrites centralizācija, ievērojamu kardiotonisko un vazopresoru devu infūzija negatīvi ietekmē peritoneālo asins plūsmu un masas pārneses ātrumu. Tāpēc, neskatoties uz to, ka peritoneālā dialīze var būt efektīva pacientiem ar nestabilu hemodinamiku, procedūras efektivitātes pakāpe šīs kategorijas pacientiem, protams, samazinās.

Daudzas klīnikas visā pasaulē dod priekšroku "akūtai" peritoneālajai dialīzei kā nieru aizstājterapijai jaundzimušajiem un zīdaiņiem, ņemot vērā šīs metodes minimālo negatīvo ietekmi uz hemodinamiskajiem parametriem, asinsvadu piekļuves neesamību un sistēmiskas antikoagulācijas lietošanu. Dialīzes agrīna uzsākšana bērniem ar akūtu nieru mazspēju vai vairāku orgānu mazspējas sindromu ļauj ātri koriģēt ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumus, vielmaiņas traucējumus, izvadīt eksogēnus un endogēnus toksīnus, nodrošināt atbilstošu infūzijas-transfūzijas terapijas apjomu un uztura atbalstu sarežģītas intensīvas terapijas laikā.

No praktiskā viedokļa šī metode ir vienkārša un pieejama jebkurai intensīvās terapijas nodaļai, tai nav nepieciešams sarežģīts un dārgs aprīkojums, kā arī augstas personāla darbaspēka izmaksas. Tomēr, neskatoties uz visām tās priekšrocībām pediatriskajā praksē, dažos gadījumos rodas situācija, kad nepieciešama dinamiskāka ūdens-elektrolītu un vielmaiņas līdzsvara rupju pārkāpumu korekcija. Hipervolēmijas, draudošas plaušu tūskas, kritiskas hiperkaliēmijas un laktātacidozes gadījumā ne tehniskas grūtības, ne atbilstošas asinsvadu piekļuves problēmas, ne virkne citu svarīgu metodoloģisku jautājumu nevar būt ierobežojums ekstrakorporālo detoksikācijas metožu izmantošanai bērniem.

Peritoneālās dialīzes tehnika akūtas saindēšanās gadījumā

Aprīkojums	Fistula ar piepūšamu aproci, perforēts katetrs (silikons, gumija), dializāta šķīduma konteineri
Autoceļu sistēma	Y veida ieplūdes līnija ir savienota ar dializāta savākšanas trauku, kas atrodas virs pacienta ķermeņa līmeņa, un izplūdes līnija ir savienota ar dializāta savākšanas trauku, kas atrodas zem pacienta ķermeņa līmeņa.
Piekļuve vēdera dobumam	Apakšējās viduslīnijas laparotomija, katetra punkcijas ievietošana
Dializāta šķīduma tilpums	1700–2000 ml, ar pastāvīgu šķidruma aiztures tendenci vēdera dobumā – 850–900 ml
Dializāta šķīduma temperatūra	38 0–38 5 C. Hipo- vai hipertermijas gadījumā dializāta šķīduma temperatūra var attiecīgi paaugstināties vai pazemināties 1–2 C robežās.
Ieteicamie režīmi	Ja ir iespējama laboratoriskā uzraudzība, peritoneālā dialīze tiek pārtraukta, kad toksiskā viela izzūd no dializāta, kas izņemts no vēdera dobuma. Ja nav laboratoriskās uzraudzības, peritoneālo dialīzi veic, līdz parādās skaidras klīniskās pacienta stāvokļa uzlabošanās pazīmes (saindēšanās gadījumā ar psihotropām un hipnotiskām zālēm - virspusējas miegainības sākums), saindēšanās gadījumā ar hlorētiem ogļūdeņražiem, FOI un citām indēm - vismaz 6-7 maiņas, un saindēšanās gadījumā ar psihotropām un hipnotiskām zālēm maiņu skaitu var palielināt līdz 20-30. Dialīzes šķidruma pH saindēšanās gadījumā ar fenotiazīniem, FOI un smago metālu un arsēna savienojumiem 7,1-7,2 - nedaudz skābs (pievienojot 15-25 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma 800 ml dialīzes šķidruma), saindēšanās gadījumā ar noxiron 7,4-7,45 - neitrāls (25-50 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma), un saindēšanās gadījumā ar barbiturātiem un citām indēm 8,0-8,5 - sārmains (150 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma). Saindēšanās gadījumā ar smago metālu savienojumiem un arsēnu katrai dializāta šķidruma maiņai pievieno 1 ml 5% unitiola šķīduma, unitiolu ievada arī intravenozi pilienveidā ar ātrumu 200–250 ml 5% šķīduma dienā. Dializāta šķidruma iedarbība vēdera dobumā saindēšanās gadījumā ar hlorētiem ogļūdeņražiem un smago metālu savienojumiem un arsēnu ir 20 minūtes, saindēšanās gadījumā ar FOI - 25 minūtes, citos gadījumos - 30 minūtes.
Lietošanas indikācijas	Dializējamu indes ar izteiktu afinitāti pret olbaltumvielām laboratoriski kritiskās koncentrācijas asinīs. Klīniskā detoksikācija (eksotoksisks šoks, izteikta hemolīze utt.), saindēšanās ar hlorētiem ogļūdeņražiem, anilīnu un citām taukos šķīstošām indēm ar hepatotropisku iedarbību.
Kontrindikācijas	Plašas saaugumi vēdera dobumā. Infekcijas perēkļi vēdera dobumā. Grūtniecība ilgāk par 15 nedēļām. Audzēji, kas deformē vēdera dobumu.

Kontrindikācijas peritoneālajai dialīzei

Peritoneālo dialīzi nevar veikt pēc plašām vēdera dobuma operācijām, diafragmas vai cirkšņa trūces klātbūtnē utt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Peritoneālās dialīzes komplikācijas

Visnopietnākā peritoneālās dialīzes komplikācija ir peritonīts. Patiešām, līdz pat pagājušā gadsimta vidum šī komplikācija ārkārtīgi ierobežoja metodes izmantošanu klīniskajā praksē. Tomēr kopš 20. gs. septiņdesmitajiem gadiem, ieviešot mīkstus silikona katetrus, komerciālus, rūpnīcā ražotus dialīzes šķīdumus, modificējot dialīzes līniju savienojumu slēdzenes un pilnībā ievērojot asepsijas un procedūras noteikumus, peritonīta risks ir ievērojami samazinājies.

Turklāt pastāv hipoproteinēmijas risks, jo ir pierādīta olbaltumvielu zuduma iespējamība peritoneālās dialīzes laikā (līdz 4 g/dienā), un hiperglikēmija, lietojot augstas osmolaritātes (augstas glikozes koncentrācijas dēļ) dializāta šķīdumus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]