Plaušu embolija (TELA) - cēloņi un patoģenēze

Plaušu embolijas cēloņi

Kājas dziļo vēnu tromboze

Kājas dziļo vēnu tromboze ir ļoti bieži sastopams plaušu embolijas (PE) cēlonis. Kājas dziļo vēnu trombozes sastopamība gadā ir 100 uz 100 000 iedzīvotāju. To bieži pavada iekaisuma process - tromboflebīts, kas ievērojami palielina plaušu embolijas (PE) attīstības risku. Kājas dziļo un virspusējo vēnu tromboze bieži notiek vienlaikus. Trombotiskā procesa izplatīšanās no kājas virspusējām un dziļajām vēnām uz augšstilba vēnu notiek caur augšstilba lielo saphenozo vēnu. Sākumā trombam ir mazāks diametrs nekā augšstilba vēnai, tas galvenokārt palielinās garumā ("peldošais trombs") un neaizsprosto vēnas lūmenu. Šajā periodā asins plūsma vēnās saglabājas, taču tromba fragmenta atdalīšanās un plaušu embolijas (PE) attīstības varbūtība ir ļoti augsta.

Brīdis, kad trombotiskais process pārvietojas no kāju dziļajām vēnām uz paceles vēnu, ir ļoti bīstams, jo tromba diametrs ir mazāks nekā paceles vēnai, un tā fragments var viegli iekļūt apakšējās dobās vēnas sistēmā un tālāk plaušu artērijā.

Tromboze apakšējās dobās vēnas sistēmā

Saskaņā ar V. B. Jakovļeva (1995) datiem, tromboze apakšējās dobās vēnas sistēmā ir plaušu artērijas embolijas avots 83,6% pacientu. Parasti emboli rodas, veidojoties (ar asinsvada sieniņu nesaistītiem) paceles-augšstilba kaula un augšstilba-zarnu-dobumu segmentu trombiem. Šo trombu mobilizāciju un fragmenta atdalīšanos veicina spiediena palielināšanās dziļo vēnu sistēmā (apakšējo ekstremitāšu muskuļu kontrakcija, defekācija, vēdera muskuļu sasprindzinājums).

Primārais trombotiskais process var būt lokalizēts gūžas vēnās (kopējās, ārējās vai iekšējās), no kurām tromba fragments pēc tam nonāk apakšējā dobā vēnā un pēc tam plaušu artērijā.

Saskaņā ar Riča (1994) datiem, 50% gūžas-ciskas kaula segmenta dziļo vēnu trombozes gadījumu sarežģī plaušu embolija (PE), savukārt kājas dziļo vēnu trombozes gadījumā - līdz 5%.

Iegurņa orgānu un vēnu iekaisuma slimības dažos gadījumos sarežģī tromboze un plaušu embolija (PE).

Sirds un asinsvadu slimības

45–50 % pacientu ar plaušu emboliju (PE) ir sirds un asinsvadu slimības, kas ir ārkārtīgi predisponējošas trombu un embolijas attīstībai plaušu artērijā. Šādas slimības ir:

• reimatisms, īpaši aktīvajā fāzē, ar mitrālā vārstuļa stenozes un priekškambaru fibrilācijas klātbūtni;
• infekciozs endokardīts;
• hipertensija;
• išēmiska sirds slimība (parasti transmurāls vai subendokardiāls miokarda infarkts);
• smagas nereimatiskā miokardīta formas;
• kardiomiopātija.

Visās šajās situācijās plaušu embolija (PE) rodas, ja primārais process un līdz ar to trombembolijas avots ir lokalizēts sirds labajās kamerās un augšējā dobajā vēnā, kas ir relatīvi reti.

Ļaundabīgi audzēji

Recidivējoša augšējo un apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta forma bieži novērojama ļaundabīgo audzēju (paraneoplastiska sindroma) gadījumā un var būt plaušu embolijas (PE) avots. Visbiežāk tas notiek aizkuņģa dziedzera, plaušu un kuņģa vēža gadījumā.

Ģeneralizēts septisks process

Dažos gadījumos sepsi sarežģī tromboze, kas parasti ir izplatītas intravaskulāras koagulācijas sindroma hiperkoagulācijas fāzes izpausme. Šis apstāklis var izraisīt plaušu emboliju (PE).

Trombofīli stāvokļi

Trombofīls stāvoklis ir pastiprināta organisma tieksme uz intravaskulāru trombozi, ko izraisa hemostāzes sistēmas regulējošo mehānismu pārkāpums. Trombofīls stāvoklis (jeb "trombotiska slimība") var būt iedzimts vai iegūts.

Iedzimtu trombofīliju izraisa iedzimti defekti hemostāzes antikoagulanta saitē vai fibrinolītiskajā sistēmā, un bieži vien arī asins koagulācijas sistēmā. Ģenētiski traucējumi, kas predisponē trombozi, ir sastopami 40–60 % pacientu ar dziļo vēnu trombozi. Iedzimti trombofīli stāvokļi ir:

• antitrombīna-III (primārais antikoagulants, kas ir heparīna plazmas kofaktors un trombīna, Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa faktoru inhibitors) deficīts vai kvalitatīvs defekts;
• primāro antikoagulantu C un S proteīnu deficīts vai kvalitatīvs defekts (C proteīns ir VIIIa un Va koagulācijas faktoru inhibitors, paātrina fibrinolīzi; S proteīns, K vitamīna atkarīgs glikoproteīns, stimulē Va un VIIIa faktoru inaktivāciju ar C proteīnu); C proteīna deficīta gadījumā trombozi izraisa nespēja ierobežot V un VIII faktoru aktivitāti un fibrīna veidošanos. Šo defektu 1981. gadā aprakstīja Grifins (ASV), un tas tiek novērots 6–8% atkārtotas trombozes gadījumu, 3% pacientu ar primāru dziļo vēnu trombozi un 0,2% veseliem indivīdiem, t.i., 10 reizes biežāk nekā antitrombīna III defekts (LI Patruševs, 1998). S proteīna deficīts arī predisponē trombozi nepietiekamas aktīvo V un VIII faktoru inhibīcijas dēļ. Iedzimtu trombozes predispozīciju S proteīna deficīta dēļ 1984. gadā aprakstīja Komps un Esmons. Šis defekts rodas 1–2% indivīdu ar primāru kājas dziļo vēnu trombozi;
• patoloģiska Va koagulācijas faktora veidošanās, kas ir rezistents pret aktivētā proteīna C darbību ("VII faktora APC rezistence"). V faktora defekts sastāv no molekulārās struktūras pārkāpuma - arginīna aizstāšanas polipeptīdu ķēdes 506. pozīcijā ar glicīnu. Šis iedzimtais defekts ir visizplatītākais; tas novērots cilvēkiem ar primāru dziļo vēnu trombozi - 20% gadījumu, cilvēkiem ar biežām atkārtotām trombozēm - 52% gadījumu un veselu iedzīvotāju vidū - 3-7% gadījumu;
• heparīna kofaktora II deficīts. Šo kofaktoru 1974. gadā aprakstīja Briginšovs un Šanbergs, bet 1981. gadā to izolēja Tollefsens. Heparīna kofaktoram II ir izteikta antitrombīna iedarbība, to aktivizē dermatāna sulfāts uz asinsvadu endotēlija virsmas, un tas ir unikāla asinsvadu gultnes aizsardzības sistēma. Ar heparīna kofaktora II deficītu tiek novērota trombofīlija;
• plazminogēna un tā aktivatora deficīts;
• fibrinogēna struktūras defekts (fibrīna patoloģiska polimerizācija novērš tā līzi ar aktivētu plazminogēnu); šis defekts rodas 0,8% no visām trombozēm;
• XII koagulācijas faktora (Hāgemana faktora) deficīts var būt trombofīlijas cēlonis fibrinolīzes sistēmas disfunkcijas dēļ;
• prostaciklīna deficīts var būt iedzimts vai iegūts. Prostaciklīnu sintezē endotēlijs, tam ir vazodilatējoša un antiagregējoša iedarbība; ar prostaciklīna deficītu tiek novērota nosliece uz palielinātu trombocītu agregāciju un trombozes attīstību;
• palielināta trombocītu glikoproteīnu receptoru IIB/IIIA aktivitāte. SN Tereščenko et al. (1998) atklāja šo receptoru P1A1/A2 genotipu lielākajai daļai pacientu ar dziļo vēnu trombozi un plaušu emboliju; palielinās trombocītu agregācija un asins recēšana;
• hiperhomocisteinēmija - rodas ar biežumu 1 uz 300 000 iedzīvotājiem, veicina trombocītu agregācijas palielināšanos un trombozes attīstību. Ir konstatēts, ka augsts homocisteīna līmenis asinīs tiek konstatēts 19% pacientu ar juvenīlo vēnu trombozi.

Antifosfolipīdu sindroms

Antifosfolipīdu sindroms ir simptomu komplekss, kas balstīts uz autoimūnu reakciju attīstību un antivielu parādīšanos pret fosfolipīdiem, kas atrodas uz trombocītu, endotēlija šūnu un nervu audu membrānām. Antifosfolipīdu sindromam raksturīga paaugstināta tendence uz dažādu lokalizāciju trombozi. Tas ir saistīts ar faktu, ka antifosfolipīdu antivielas nomāc prostaciklīna sintēzi asinsvadu endotēlija šūnās, stimulē fon Vilebranda faktora sintēzi, prokoagulanta aktivitāti, kavē heparīna atkarīgo antitrombīna III aktivāciju un heparīna mediēto antitrombīna III-trombīna kompleksa veidošanos, kā arī pastiprina trombocītu aktivējošā faktora sintēzi. Liela nozīme tiek piešķirta antifosfolipīdu antivielu un endotēlija šūnu mijiedarbībai beta2-glikoproteīna I klātbūtnē. No vienas puses, tas samazina beta2-glikoproteīna, kam piemīt antikoagulanta aktivitāte, aktivitāti, no otras puses, tas izraisa apoptozi (ieprogrammētu šūnu nāvi), kas savukārt palielina endotēlija prokoagulanta aktivitāti. Antifosfolipīdu antivielas mijiedarbojas ar antikoagulantu proteīniem C un S, kas ekspresēti uz endotēlija šūnu membrānas. Visi iepriekš minētie apstākļi noved pie venozo un arteriālo trombožu veidošanās.

Plaušu embolijas (PE) riska faktori

Riska faktori, kas veicina venozās trombozes un plaušu embolijas attīstību:

• ilgstoša gultas režīms un sirds mazspēja (asinsrites palēnināšanās un venozās sastrēguma attīstības dēļ);
• masīva diurētisko līdzekļu terapija (pārmērīga diurēze izraisa dehidratāciju, hematokrīta un asins viskozitātes palielināšanos);
• policitēmija un daži hemoblastozes veidi (sakarā ar augstu sarkano asins šūnu un trombocītu saturu asinīs, kas noved pie šo šūnu hiperagregācijas un asins recekļu veidošanās);
• ilgstoša hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošana (tie palielina asins recēšanu);
• sistēmiskas saistaudu slimības un sistēmisks vaskulīts (šajās slimībās novēro paaugstinātu asins recēšanu un trombocītu agregāciju);
• cukura diabēts;
• hiperlipidēmija;
• varikozas vēnas (tiek radīti apstākļi venozo asiņu stāzei un asins recekļu veidošanās procesam);
• nefrotiskais sindroms;
• pastāvīgs centrālais venozais katetrs;
• insulti un muguras smadzeņu traumas;
• ļaundabīgi audzēji un ķīmijterapija vēža ārstēšanai.

Plaušu embolijas (PE) patoģenēze

Saskaņā ar V. B. Jakovļeva (1988) datiem, embolijas avots 64,1% gadījumu ir lokalizēts apakšējo ekstremitāšu vēnās, 15,1% gadījumu - iegurņa un gūžas vēnās, 8,8% - labās sirds dobumos. Plaušu embolijas gadījumā attīstās šādi patofizioloģiski mehānismi.

Akūta plaušu hipertensija

Ievērojama plaušu artērijas spiediena palielināšanās ir vissvarīgākais plaušu embolijas (PE) patogēnais faktors, un tā ir saistīta ar plaušu asinsvadu pretestības palielināšanos. Savukārt augsta plaušu asinsvadu pretestība ir saistīta ar šādiem faktoriem:

• plaušu asinsvadu gultnes kopējā šķērsgriezuma laukuma un ietilpības samazināšanās plaušu artērijas aizsprostojuma dēļ ar trombu;
• ģeneralizēta prekapilāru un arteriolu spazma plaušu artēriju sistēmā alveolārās hipoksijas un hipoksēmijas dēļ;
• serotonīna izdalīšanās no trombocītu agregātiem trombos un embolos; serotonīns izraisa plaušu artērijas un tās zaru spazmu;
• traucējumi endotēlija vazodilatējošo un vazokonstriktoro faktoru attiecībās pēdējo dominējošā virzienā. Endotēlijs ražo bioloģiski aktīvas vielas, kas regulē asinsvadu tonusu, tostarp plaušu artērijā - prostaciklīnu, eudoteliālo relaksējošo faktoru un endotelīnus.

Prostaciklīns ir prostaglandīns, kas ir arahidonskābes metabolīts. Tam piemīt ievērojama vazodilatējoša un antiagreganta iedarbība.

Endotēlija relaksējošais faktors tiek ražots neskartā endotēlijā, ir slāpekļa oksīds (NO), stimulē guanilātciklāzi asinsvadu gludo muskuļu šūnās, palielina cikliskā guanozīna monofosfāta saturu tajās, paplašina asinsvadus un samazina trombocītu agregāciju.

Endotelīnus ražo asinsvadu endotēlijs, tostarp plaušu endotēlijs, kā arī bronhu endotēlijs (Gruppi, 1997), un tie izraisa ievērojamu vazokonstrikciju un palielinātu trombocītu agregāciju. PE gadījumā samazinās prostaciklīna un endotēlija relaksējošā faktora ražošana, un ievērojami aktivizējas endotelīnu sintēze, kas noved pie plaušu artērijas un tās zaru spazmas un līdz ar to pie plaušu hipertensijas attīstības.

Labās sirds pārslodze

Plaušu artērijas lielo zaru trombembolija ir saistīta ar strauju spiediena palielināšanos plaušu artērijā, kas rada ievērojamu pretestības palielināšanos asiņu izspiešanai no labā kambara. Tas noved pie akūtas plaušu sirds slimības attīstības, kas var būt kompensēta (bez labā kambara mazspējas pazīmēm) vai dekompensēta (akūta labā kambara mazspēja).

Masīvas embolijas gadījumā (75% vai vairāk) plaušu artēriju sistēmas pretestība palielinās tik ievērojami, ka labais kambaris nespēj to pārvarēt un nodrošināt normālu sirds izsviedi. Tas veicina arteriālas hipotensijas attīstību (vienlaikus palielinoties centrālajam venozajam spiedienam).

Alveolārā hipoksija un arteriālā hipoksēmija

Plaušu embolijas (PE) gadījumā var attīstīties mērena alveolāra hipoksija, ko izraisa:

• bronhu spazmas skartajā zonā (refleksu ietekmes uz bronhu muskuļiem, kā arī bronhu spazmu mediatoru - leikotriēnu, histamīna, serotonīna - izdalīšanās dēļ);
• plaušu elpošanas daļu sabrukums patoloģiskajā fokusā (perfūzijas trūkuma un alveolārās virsmaktīvās vielas ražošanas traucējumu dēļ).

Arteriālo asiņu skābekļa piesātinājums plaušu embolijas (PE) gadījumā parasti ir samazināts, kā rezultātā rodas arteriāla hipoksēmija. To izraisa skābekļa nesaturošu asiņu intrapulmonāla šuntēšana no labās uz kreiso pusi skartajā zonā (apejot plaušu artēriju sistēmu), kā arī samazināta plaušu audu perfūzija.

Refleksu ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu

Plaušu embolija (PE) izraisa vairāku patoloģisku refleksu attīstību, kas negatīvi ietekmē sirds un asinsvadu sistēmu. Tie ir plaušu-koronārais reflekss (koronāro artēriju spazmas), plaušu-arteriālais reflekss (artēriju paplašināšanās un asinsspiediena pazemināšanās, kas dažkārt noved pie kolapsa) un plaušu-sirds reflekss (smaga bradikardija, un smagos gadījumos iespējama pat refleksiska sirdsdarbības apstāšanās).

Samazināta sirds izsviede

Sirds izsviedes samazināšanās lielā mērā nosaka plaušu embolijas (PE) klīniskos simptomus. To izraisa plaušu asinsvadu gultnes mehāniska nosprostošanās un rezultātā samazināta asins plūsma uz kreiso kambari, ko veicina arī labā kambara funkcionālo rezervju samazināšanās. Arī refleksam arteriālā spiediena kritumam ir liela nozīme sirds izsviedes samazināšanā.

Sirds izsviedes samazināšanos pavada asins plūsmas samazināšanās dzīvībai svarīgos orgānos - smadzenēs, nierēs, kā arī koronārajās artērijās un bieži vien šoka attīstība.

Plaušu infarkta attīstība

Saskaņā ar Moser (1987) datiem, plaušu infarkts neattīstās bieži – mazāk nekā 10% plaušu embolijas (PE) gadījumu. Schlant un Alexander (1995) norāda, ka plaušu infarkts rodas, ja distālie emboli izraisa pilnīgu plaušu artērijas maza diametra atzara nosprostojumu. Akūtas proksimālās plaušu embolijas gadījumā infarkts ir reti sastopams. Tas ir saistīts ar faktu, ka plaušu parenhīma tiek apgādāta ar skābekli no četriem avotiem: elpceļiem, plaušu artērijām, kolaterālās asins plūsmas no bronhiālajām artērijām un reversās difūzijas no plaušu vēnām. Tomēr, ja bronhiālajās artērijās ir iepriekšējs reģionāls asins plūsmas traucējums, plaušu infarkts plaušu embolijas (PE) gadījumā rodas daudz biežāk. Kreisā kambara mazspēja, mitrālā stenoze un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības arī veicina plaušu infarkta attīstību.

Plaušu infarkta attīstībā svarīga loma ir virsmaktīvo vielu ražošanas samazināšanās.

Plaušu embolijas (PE) gadījumā pirmajās dienās tiek aktivizēta fibrinolīze, un svaigi trombemboli sāk šķīst. Šis process turpinās apmēram 10–14 dienas. Pilnīga trombu līze plaušu artērijā notiek dažu nedēļu laikā. Tomēr ne visi emboli tiek lizēti – dažreiz trombs ātri organizējas un tā līze kļūst neiespējama. Uzlabojoties mikrocirkulācijai plaušās, atjaunojas virsmaktīvo vielu ražošana, kas veicina plaušu infarkta patomorfoloģisko un klīnisko izpausmju ātru izzušanu.