Rokas vidējā nerva neiropātija.

Viena no visbiežāk diagnosticētajām perifēro nervu slimībām ir vidējā nerva neiropātija – viens no trim galvenajiem roku motoriski sensorajiem nerviem, kas nodrošina kustības un sajūtas no pleca līdz pirkstu galiem.

Neņemot vērā patogenētiskos faktorus, daudzi to turpina saukt par neirītu, un ICD-10, pamatojoties uz slimības anatomiskajām un topogrāfiskajām iezīmēm, klasificē to kā augšējo ekstremitāšu mononeiropātijas ar kodu G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Precīza šīs patoloģijas statistika nav zināma. Lielākā daļa epidemioloģisko pētījumu koncentrējas uz karpālā kanāla sindromu, kas ir visizplatītākais vidējā nerva perifērās saspiešanas sindroms ar slimības biežumu 3,4% no visām neiropātijām: 5,8% sievietēm un 0,6% vīriešiem.

Eiropas neirologi norāda, ka šis sindroms tiek diagnosticēts 14–26% pacientu ar diabētu; aptuveni 2% gadījumu tiek reģistrēti grūtniecības laikā, gandrīz 10% profesionālu autovadītāju, ceturtdaļā krāsotāju, 65% cilvēku, kuri pastāvīgi strādā ar vibrācijas instrumentiem, un 72% darbinieku, kas nodarbojas ar zivju vai mājputnu manuālu apstrādi.

Bet pronatora teresa sindroms ir sastopams gandrīz divām trešdaļām piena māšu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cēloņi vidējā nerva neiropātija

Vairumā gadījumu vidējā nerva neiropātijas cēloņi ir kādas nerva stumbra daļas saspiešana, ko neiroloģijā definē kā vidējā nerva kompresijas neiropātiju, neirokompresiju vai tuneļa sindromu. Kompresija var būt traumu sekas: lūzumi pleca kaula galvas vai atslēgas kaula rajonā, dislokācijas un spēcīgi sitieni pleca, apakšdelma, elkoņa vai plaukstas locītavām. Ja saspiešanai pakļauti nervam blakus esošā endoneirija asinsvadi un kapilāri, tad tiek diagnosticēta vidējā nerva kompresijas-išēmiska neiropātija.

Neiroloģijā izšķir arī citus mediālā nerva neiropātijas veidus, jo īpaši deģeneratīvi-distrofisku, kas saistīta ar artrozi, deformējošu osteoartrītu vai plecu, elkoņu vai plaukstas locītavu osteītu.

Hronisku augšējo ekstremitāšu locītavu infekcijas iekaisumu - artrīta, plaukstas locītavas osteoartrīta, reimatoīdā vai podagras artrīta, locītavu reimatisma - klātbūtnē var rasties arī vidējā nerva neiropātija. Šeit kā patoloģijas ierosinātājs jāiekļauj arī iekaisuma procesi, kas lokalizēti locītavu sinoviālajā maisiņā, cīpslās un saitēs (stenozējošā tendovaginīta vai tenosinovīta gadījumā).

Turklāt vidējā nerva bojājumus var izraisīt pleca un apakšdelma kaulu audzēji (osteomas, kaulu eksostozes vai osteohondromas); nerva stumbra un/vai tā zaru audzēji (neirīnomas, švanomas vai neirofibromas veidā), kā arī anatomiskas anomālijas.

Tādējādi, ja cilvēkam pleca kaula apakšējā trešdaļā (aptuveni 5–7 cm virs vidējā epikondila) ir rets anatomisks veidojums – dzeloņainais suprakondilārais izaugums (apophysis), tad kopā ar Štrūtera saiti un pleca kaulu tas var veidot papildu atveri. Tā var būt tik šaura, ka var tikt saspiests vidusnervs un caur to ietošā pleca artērija, izraisot vidusnerva kompresijas-išēmisku neiropātiju, ko šajā gadījumā sauc par suprakondilārās apofīzes sindromu vai suprakondilārā izauguma sindromu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riska faktori

Par absolūtiem šī nerva neiropātijas attīstības riska faktoriem eksperti uzskata: pastāvīgu plaukstas vai elkoņa locītavu sasprindzinājumu, ilgstošas darbības ar saliektu vai iztaisnotu plaukstas locītavu, kas ir raksturīgas dažām profesijām. Tiek atzīmēta arī iedzimtības un cukura diabēta anamnēzes nozīme, smaga hipotireoze - miksedēma, amiloidoze, mieloma, vaskulīts un B vitamīnu deficīts.

Saskaņā ar dažu ārvalstu pētījumu rezultātiem, faktori, kas saistīti ar šāda veida perifēro mononeiropātiju, ir grūtniecība, paaugstināts ķermeņa masas indekss (aptaukošanās) un vīriešiem – varikozas vēnas plecā un apakšdelmā.

Vidējā nerva neirīta attīstības risks pastāv, lietojot pretvēža ķīmijterapiju, ilgstoši lietojot sulfonamīdus, insulīnu, dimetilbiguanīdu (pretdiabēta līdzekli), zāles ar glikolilurīnvielas un barbitūrskābes atvasinājumiem, vairogdziedzera hormonu tiroksīnu utt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Pleca pinuma garais zars, kas padusē atzarojas no pleca ganglija (plexus brachials), veido vidējo nervu (nervus medianus), kas paralēli pleca kaulam iet uz leju: caur elkoņa locītavu gar apakšdelma elkoņa kaulu un spieķkaulu, caur plaukstas locītavas karpālo kanālu plaukstā un pirkstos.

Neiropātija attīstās, ja tiek saspiests pleca pinuma supraklavikulārās daļas vidējais stumbrs, tā ārējais saišķis (augšējā nerva kājiņas izejas no pleca ganglija) vai iekšējā nerva kājiņas atzarošanās vietā no iekšējā sekundārā saišķa. Tās patogeneze ir nervu impulsu vadīšanas bloķēšana un muskuļu inervācijas traucējumi, kas noved pie plaukstas locītavas radiālā saliecēja (musculus flexor carpi radialis) un apaļā pronatora (musculus pronator teres) apakšdelma rajonā - muskuļa, kas nodrošina pagriezienus un rotācijas kustības, ierobežotas kustības (parēze). Jo spēcīgāks un ilgāks spiediens uz vidusnervu, jo izteiktāka ir nerva disfunkcija.

Hronisku kompresijas neiropātiju patofizioloģijas pētījumā ir parādīta ne tikai segmentāla, bet bieži vien plaša vidējā nerva aksonu demielinizācija kompresijas zonā, izteikta apkārtējo audu tūska, fibroblastu blīvuma palielināšanās nerva aizsargapvalku audos (perineurijā, epineurijā), asinsvadu hipertrofija endoneurijā un endoneuriālā šķidruma tilpuma palielināšanās, kas palielina kompresiju.

Tika atklāta arī gludo muskuļu relaksanta prostaglandīna E2 (PgE2) ekspresijas palielināšanās; asinsvadu endotēlija augšanas faktora (VEGF) ekspresijas palielināšanās sinoviālajos audos; matricas metaloproteināzes II (MMP II) ekspresijas palielināšanās mazajās artērijās; un transformējošā augšanas faktora (TGF-β) ekspresijas palielināšanās locītavu dobumu un saišu sinoviālo membrānu fibroblastos.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi vidējā nerva neiropātija

Galvenās kompresijas mononeiropātijas diagnostiskās definīcijas ir: suprakondilārās apofīzes sindroms, pronatora teresa sindroms un karpālā kanāla sindroms jeb karpālā kanāla sindroms.

Pirmajā gadījumā – ar suprakondilāras apofīzes sindromu (kas jau tika apspriests iepriekš) – vidējā nerva saspiešana izpaužas ar motoriskiem un sensoriskiem simptomiem: sāpēm pleca apakšējā trešdaļā (iekšpusē), nejutīgumu un tirpšanu (parestēziju), samazinātu jutību (hipestēziju) un rokas un pirkstu muskuļu vājināšanos (parēzi). Šī sindroma biežums ir 0,7–2,5% (saskaņā ar citiem datiem – 0,5–1%).

Otrajā gadījumā vidējā nerva neiropātijas simptomi parādās pēc tā saspiešanas, kad tas iet cauri apakšdelma muskuļu struktūrām (pronator teres un locītājs-pirkstu muskuļam). Pirmās pronator teres sindroma pazīmes ir sāpes apakšdelmā (kas izstaro uz plecu) un plaukstā; tad rodas plaukstas un pirmā, otrā, trešā un pusceturtā pirksta gala falangu aizmugurējās daļas hipoestēzija un parestēzija; ierobežota apakšdelma un plaukstas muskuļu rotācija un rotācijas kustības (pronācija), plaukstas un pirkstu saliekšana. Progresējošos gadījumos daļēji atrofējas tenārais muskulis (īkšķa pacēlums), ko inervē vidusnervs.

Karpālā kanāla sindroma gadījumā vidējā nerva stumbrs tiek saspiests šaurā plaukstas locītavas kaula-šķiedrainā tunelī (karpālā kanālā), caur kuru nervs kopā ar vairākām cīpslām stiepjas rokā. Šai patoloģijai raksturīga tā pati parestēzija (kas nepāriet pat naktī); sāpes (pat nepanesamas - kazuāģiskas) apakšdelmā, plaukstā, pirmajos trijos pirkstos un daļēji rādītājpirkstā; samazināta rokas un pirkstu muskuļu motorika.

Pirmajā stadijā saspiestā nerva zonā mīkstie audi pietūkst, āda kļūst sarkana un karsta pieskaroties. Pēc tam roku un pirkstu āda kļūst bāla vai iegūst zilganu nokrāsu, kļūst sausa, un epitēlija raga slānis sāk lobīties. Pakāpeniski samazinās taustes jutība, attīstoties astereognozijai.

Šajā gadījumā simptomi, kas izpaužas kā labā vidējā nerva neiropātija, ir identiski pazīmēm, kas rodas, ja saspiešana ir lokalizēta kreisajā rokā, tas ir, ir kreisā vidējā nerva neiropātija. Sīkāku informāciju skatiet sadaļā - Vidējā nerva un tā zaru bojājuma simptomi.

Komplikācijas un sekas

Augšējo ekstremitāšu mediālā nerva neiropātisko sindromu visnepatīkamākās sekas un komplikācijas ir perifēro muskuļu atrofija un paralīze to inervācijas traucējumu dēļ.

Šajā gadījumā motorikas ierobežojumi attiecas uz rokas rotācijas kustībām un tās saliekšanu (ieskaitot mazo pirkstiņu, zeltnesi un vidējo pirkstu) un savilkšanu dūrē. Tāpat īkšķa un mazā pirkstiņa muskuļu atrofijas dēļ mainās rokas konfigurācija, kas kavē smalko motoriku.

Atrofiskiem procesiem ir īpaši negatīva ietekme uz muskuļu stāvokli, ja vidējā nerva saspiešana vai iekaisums ir izraisījis plašu tā aksonu demielinizāciju – ar neiespējamību atjaunot nervu impulsu vadītspēju. Tad sākas muskuļu šķiedru šķiedraina deģenerācija, kas pēc 10–12 mēnešiem kļūst neatgriezeniska.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika vidējā nerva neiropātija

Vidējā nerva neiropātijas diagnostika sākas ar pacienta anamnēzes iegūšanu, ekstremitātes pārbaudi un nervu bojājuma pakāpes novērtēšanu, pamatojoties uz cīpslu refleksu klātbūtni, kurus pārbauda, izmantojot īpašus mehāniskos testus (rokas un pirkstu locītavu saliekšana-pagarināšana).

Lai noteiktu slimības cēloni, var būt nepieciešamas asins analīzes: vispārējās un bioķīmiskās, glikozes līmeņa, vairogdziedzera hormonu, C-reaktīva proteīna (CRP) satura, autoantivielu (IgM, IgG, IgA) u.c. noteikšana.

Instrumentālā diagnostika, izmantojot elektromiogrāfiju (EMG) un elektroneirogrāfiju (ENG), ļauj novērtēt pleca, apakšdelma un rokas muskuļu elektrisko aktivitāti un nervu impulsu vadītspējas pakāpi caur vidusnervu un tā zariem. Tiek izmantota arī radiogrāfija un mielogrāfija ar kontrastvielu, asinsvadu ultraskaņa, ultraskaņa, kaulu, locītavu un augšējo ekstremitāšu muskuļu datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostikas mērķis ir atšķirt vidējā nerva mononeiropātiju no elkoņa vai radiālā nerva neiropātijas, pleča pinuma bojājuma (pleksīta), radikulārām disfunkcijām radikulopātijā, skalenusa sindroma, īkšķa saišu iekaisuma (tenosinovīta), pirkstu saliecējmuskuļu stenozējošā tendovaginīta, polineirīta sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā, Reino sindroma, jutīgas Džeksona epilepsijas un citām patoloģijām, kuru klīniskajā ainā ir līdzīgi simptomi.

Profilakse

Nav īpaši izstrādātas metodes neiropātiju profilaksei.

Perifēro nervu slimības, tostarp vidus nerva neiropātija, daudzos gadījumos ir neizbēgamas. Kas ir iespējams? Centieties netraumēt ekstremitātes, savlaicīgi ārstējiet locītavu iekaisumus, lietojiet B vitamīnus un izvairieties no liekā svara pieauguma…

Un, ja jūsu darbs ir saistīts ar ilgstošu slodzi uz elkoņa vai plaukstas locītavām, jums jāveic īsi pārtraukumi un jāveic vienkārši, bet efektīvi vingrinājumi roku locītavām: tie ir detalizēti aprakstīti (ar ilustrācijām) materiālā - Karpālā kanāla sindroms

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoze

Augšējo ekstremitāšu kustību un jutīguma pilnīgas atveseļošanās un atjaunošanas varbūtība, tas ir, vidējā nerva neiropātijas prognoze, ir atkarīga no daudziem faktoriem, galvenokārt no nerva disfunkcijas cēloņa un tā stumbra un apvalku bojājuma pakāpes.

[ 40 ], [ 41 ]