Vidējā nerva un tā atzaru bojājuma simptomi

Vidējais nervs (n. medianus) veidojas no muguras nervu CV-CVIII un TI šķiedrām, un divas saknes atzarojas no pleca pinuma mediālā un laterālā sekundārā kūlīša. Šīs divas saknes aptver priekšā esošo padušu artēriju, savienojas kopējā stumbrā, kas atrodas zemāk medialis rieviņā (sulcus bicipitalis medialis) kopā ar pleca artēriju. Elkoņa līkumā nervs iet zem muskuļiem - apaļā pronatora un pirkstu virspusējā saliecēja muskuļa. Apakšdelmā nervs iet starp pirkstu virspusējo un dziļo saliecēja muskuli, pēc tam tāda paša nosaukuma rieviņā (sulcus medianus). Plaukstas locītavas tuvākajā pusē mediālais nervs virspusēji atrodas starp m. flexor carpi radialis un m. palmaris longus cīpslām, pēc tam caur karpālo kanālu iziet uz rokas plaukstas virsmas un sazarojas gala zaros. Uz pleca vidējais nervs neizdala zarus, bet uz apakšdelma zari no tā stiepjas uz visiem rokas un pirkstu priekšējās fleksora grupas muskuļiem, izņemot rokas elkoņa locītavas fleksoru un pirkstu dziļo fleksoru.

Šis nervs apgādā šādus apakšdelma muskuļus: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus un quadratus.

Pronators teres pronē apakšdelmu un atvieglo tā saliekšanu (inervē CVI - CVII segments).

Karpiju locītājs (fesor carpi radialis) (ko inervē CVI - CVII segments) saliec un nolaupa plaukstas locītavu.

Tests, lai noteiktu radiālā saliecēja muskuļa spēku: plaukstas locītavai lūdz to saliekt un abducēt; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē saspringto cīpslu plaukstas locītavas apvidū.

Plaukstas garais muskulis (ko inervē CVII-CVIII segments) sasprindzina plaukstas aponeirozes virsmu un saliec plaukstas locītavu.

Pirkstu virspusējais locītājs (ko inervē CVIII-TI segments) saliec II-V pirkstu vidējo falangu.

Tests, lai noteiktu virspusējā fleksora spēku: subjektam tiek lūgts saliekt II-V pirkstu vidējos falangas ar fiksētiem galvenajiem; eksaminētājs pretojas šai kustībai.

Apakšdelma augšējā trešdaļā no vidējā nerva atzarojas zars - n. interosseus antebrachii volaris (plaukstas puses apakšdelma starpkaulu nervs), kas apgādā trīs muskuļus. Īkšķa garais saliecējs (inervēts ar CVI - CVIII segmentu) saliec pirmā pirksta distālo falangu.

Testi, lai noteiktu garā pirkstu saliecēja muskuļa stiprumu:

1. subjektam tiek lūgts saliekt pirmā pirksta naga falangu; eksaminētājs fiksē pirmā pirksta proksimālo falangu un novērš šo kustību;
2. Objektam tiek lūgts savilkt roku dūrē un stingri piespiest pirmā pirksta naga falangu pie trešā pirksta vidējās falangas; eksaminētājs mēģina iztaisnot pirmā pirksta naga falangu.

Dziļo pirkstu saliecējmuskuli inervē CVII-TI segments; vidējā nerva zari apgādā II un III pirkstu saliecējmuskuli (IV un V pirkstu apgādā n. ulnaris).

Testi, lai noteiktu tā stiprumu, ir dažādi. Vieglu parēzi var noteikt ar šādu testu: subjektam tiek lūgts saliekt otrā pirksta naga falangu; eksaminētājs fiksē proksimālo un vidējo falangu izstieptā stāvoklī un pretojas šai kustībai.

Lai noteiktu pirkstu dziļā saliecēja parēzi, tiek izmantots vēl viens tests, kurā iesaistīts īkšķa pievilkšanas muskulis: subjektam tiek lūgts cieši piespiest rādītājpirksta naga falangu pie īkšķa naga falangas; eksaminētājs mēģina atdalīt pirkstus.

Testu veikšana, lai noteiktu muskuļa, kas pievelk rokas īkšķi, darbību, ir iespējama bez eksaminētāja aktīvas līdzdalības: rokas horizontālā stāvoklī ar atbalstu - subjekta roka un apakšdelms tiek novietoti ar plaukstu uz leju un piespiesti pie galda, viņam tiek lūgts veikt skrāpēšanas kustības ar II un III pirkstiem un bez atbalsta - viņam tiek lūgts salocīt pirkstus dūrē. Šī muskuļa paralīzes gadījumā locīšana tiek veikta bez II - III pirkstu līdzdalības.

Kvadrātveida muskulis teres (ko inervē CVI–CVIII segments) veic apakšdelma pronāciju. Tests, lai noteiktu šī muskuļa un pronatora teres spēku: subjektam lūdz pronēt iepriekš izstiepto apakšdelmu no supinācijas stāvokļa; izmeklētājs pretojas šai kustībai.

Virs plaukstas locītavas no mediālā nerva atzarojas tievs ādas atzars (ramus palmaris), kas apgādā nelielu ādas laukumu īkšķa un plaukstas paugura rajonā. Mediālais nervs caur kanāliņu carpi ulnaris iziet uz plaukstas virsmas un sadalās trīs zaros (nn. digitales palmares communis), kas stiepjas pa pirmo, otro un trešo starpkarpālo telpu zem plaukstas aponeirozes pirkstu virzienā.

Pirmais kopīgais plaukstas nervs sūta zarus uz šādiem muskuļiem. Īsais muskulis, kas nolaupa īkšķi (ko inervē CVI-CVII segments), nolaupa pirmo pirkstu.

Pārbaude, lai noteiktu tā stiprumu: viņi lūdz jums pārvietot rādītājpirkstu prom; eksaminētājs pretojas šai kustībai pirmā pirksta pamatnes rajonā.

Pretējā pirkstgala muskulatūra tiek inervēta ar segmentu CVI - CVII.

Testi, lai noteiktu tā stiprību:

1. viņi iesaka pretstatīt pirmo un piekto pirkstu; eksaminētājs pretojas šai kustībai;
2. Viņi lūdz jūs saspiest bieza papīra sloksni starp pirmo un piekto pirkstu; eksaminētājs pārbauda saspiešanas spēku.

Īsais locītājs (fleksors pollicis brevis) (ko inervē CII-TI segments, virspusējā galva - n. medianus, dziļā galva - n. ulnaris) saliec pirmā pirksta proksimālo falangu.

Pārbaude, lai noteiktu tā stiprumu: viņi lūdz saliekt pirmā pirksta proksimālo falangu; eksaminētājs pretojas šai kustībai.

Jostas muskuļu (trešā un ceturtā) funkcijas tiek pārbaudītas kopā ar citiem muskuļiem, kurus inervē elkoņa nerva zari.

Kopējie plaukstas nervi (3) savukārt iedalās septiņos pirkstu plaukstas nervos, kas iet uz abām pirmā līdz trešā pirksta pusēm un uz ceturtā rokas pirksta radiālo pusi. Šie nervi apgādā plaukstas ārējās daļas ādu, pirkstu (I–III un puse no IV) plaukstas virsmu, kā arī otrā līdz trešā pirksta falangu ādu aizmugurē.

Jāatzīmē, ka vidējā nerva veidošanās un struktūra ievērojami atšķiras. Dažiem indivīdiem šis nervs veidojas augstu - padusē, citiem - zemu - pleca apakšējās trešdaļas līmenī. Arī tā atzarošanās zonas, īpaši muskuļu zaru, ir nepastāvīgas. Dažreiz tās atzarojas no galvenā stumbra karpālā kanāla proksimālajā vai vidējā daļā un caurdur pirkstu saliecējmuskuļa tīklenes locītavu. Saites perforācijas vietā vidējā nerva muskuļu zars atrodas atverē - tā sauktajā tenārajā tunelī. Muskuļu zars var atzaroties no vidējā nerva galvenā stumbra karpālajā kanālā tā elkoņa pusē, pēc tam no priekšpuses apliekties ap nerva stumbru zem saliecējmuskuļa tīklenes locītavu un, to caurdurot, nonāk tenārajos muskuļos. Karpālajā kanālā mediālais nervs atrodas zem saliecējmuskuļa tīklenes locītavu starp lielā pirkstu saliecējmuskuļa cīpslas sinoviālajiem apvalkiem un pirkstu virspusējo un dziļo saliecējmuskuļu apvalkiem.

Vidējā nerva ārējie topogrāfiskie orientieri rokas apvidū var būt plaukstas ādas krokas, trapeces kaula bumbulis un garā plaukstas muskuļa cīpsla. Pie karpālā kanāla ieejas plaukstas distālās ādas krokas līmenī no žņaudzējkaula iekšējās malas līdz vidējā nerva elkoņa kaula malai - vidēji 15 mm, un starp trapeces iekšējo malu un nerva radiālo malu - 5 mm. Plaukstas apvidū vidējā nerva projekcija atbilst ādas krokas līnijas proksimālajam galam, kas ierobežo īkšķa pauguru. Vidējā nerva elkoņa kaula mala vienmēr atbilst šīs līnijas maksimālā izliekuma punktam.

Šīs anatomiskās detaļas jāņem vērā gan karpālā kanāla sindroma diagnosticēšanā, gan ārstēšanā.

Apskatīsim vietas, kur var tikt saspiests vidusnervs. Pleca locītavā vidusnervs var tikt saspiests "suprakondilārajā gredzenā" jeb "pleca kanālā". Šis kanāls pastāv tikai tad, ja pleca kaulam ir papildu izaugums, tā sauktā suprakondilārā apofīze, kas atrodas 6 cm virs mediālā epikondila, pa vidu starp to un pleca kaula priekšējo malu. No pleca kaula mediālā epikondila līdz suprakondilārajai apofīzei stiepjas šķiedraina aukla. Rezultātā veidojas osteoligamentozs kanāls, caur kuru iziet vidusnervs un pleca jeb elkoņa kaula artērija. Suprakondilārās apofīzes esamība maina vidusnerva ceļu. Nervs tiek izbīdīts uz āru, sasniedzot bicepsa iekšējo rievu, un tiek izstiepts.

Vidējais nervs var tikt saspiests arī apakšdelmā, kur tas iet caur diviem fibromuskulāriem tuneļiem (apaļā pronatora muskuļu butonjēru un pirkstu virspusējā saliecēja arkādi). Apaļā pronatora divi augšējie kūlīši (suprakondilārais - no iekšpuses un koronoīdais - no ārpuses) veido gredzenu, caur kuru vidējais nervs atdalās no pleca artērijas, kas atrodas sānos no tā. Nedaudz zemāk nervs kopā ar elkoņa kaula artēriju un vēnām iet caur pirkstu virspusējā saliecēja arkādi. Arkāde atrodas radija slīpās līnijas izliektākajā daļā, koronoīda izauguma iekšējā slīpumā. Nerva kairinājuma anatomiskais pamats ir apaļā pronatora hipertrofija vai dažreiz neparasti bieza pirkstu virspusējā saliecēja aponeurotiskā mala.

Nākamais iespējamās vidējā nerva saspiešanas līmenis ir plaukstas locītava. Šeit atrodas karpālais kanāls, kura apakšējo un sānu sienas veido karpālie kauli, bet jumtu veido šķērsvirziena karpālā saite. Caur tuneli iet pirkstu saliecējmuskuļi, un starp tiem un šķērsvirziena karpālo saiti iet vidusnervs. Pirkstu saliecējmuskuļu cīpslu vai šķērsvirziena karpālās saites sabiezēšana var izraisīt vidējā nerva un to barojošo asinsvadu saspiešanu.

Vidējā nerva bojājumi attīstās: dažās slimībās ar saistaudu proliferāciju (endokrīnās slimības un traucējumi - toksikoze grūtniecības laikā, olnīcu mazspēja, cukura diabēts, akromegālija, miksedēma u.c.); difūzās saistaudu slimības (reimatoīdais poliartrīts, sistēmiskā sklerodermija, polimiozīts); slimības, kas saistītas ar vielmaiņas traucējumiem - podagra; ar lokāliem karpālā kanāla sieniņu un satura bojājumiem (īslaicīgas ekstremālas slodzes vai mazāk intensīvas ilgstošas slodzes vingrotājām, piena saimniecēm, veļas mazgātājām, adītājām, mašīnrakstītājām u.c.). Turklāt vidējo nervu var bojāt traumas, brūces, plaukstas locītavas un pirkstu locītavu artroze, karpālā kanāla satura iekaisuma procesi (tendinīts, kukaiņu kodumi). Iespējamie vidējā nerva bojājumi pseidotumora hiperplāzijas un karpālā kanāla audzēju gadījumā (vidējā nerva lipomatoza hiperplāzija kanāla rajonā, neirofibromatoze, ekstraneirālas angiomas, mielomas slimība) un skeleta, muskuļu un asinsvadu struktūras anomāliju gadījumā karpālā kanāla rajonā.

Apskatīsim vidējā nerva bojājuma sindromus dažādos līmeņos. Suprakondilārā elkoņa kaula rievas sindroms ir tuneļa sindroms, kam raksturīgas sāpes, parestēzija un hipoestēzija vidējā nerva inervācijas zonā, plaukstas locītavas un pirkstu locītāju vājums, īkšķa pretestība un abdukcija. Sāpīgas sajūtas provocē apakšdelma izstiepšanos un pronāciju kombinācijā ar pirkstu piespiedu saliekšanu. Suprakondilārā apofīze populācijā ir sastopama aptuveni 3% cilvēku. Suprakondilārā apofīzes sindroms ir reti sastopams.

Pronatora teresa sindroms ir vidējā nerva saspiešana, tam izejot cauri gan pronatora teresa gredzenam, gan pirkstu virspusējā saliecēja muskuļa arkādei. Klīniskajā ainā izpaužas parestēzija un sāpes pirkstos un plaukstā. Sāpes bieži izstaro uz apakšdelmu, retāk uz apakšdelmu un plecu. Hipestēzija tiek konstatēta ne tikai vidējā nerva inervācijas pirkstu zonā, bet arī rokas plaukstas virsmas iekšējā pusē. Bieži tiek konstatēta pirkstu saliecēju, kā arī pretējā muskuļa un pirmā pirksta īsā abduktora muskuļa parēze. Diagnozi palīdz noteikt lokālas sāpes, nospiežot pronatora teresa apvidū, un parestēzijas rašanās pirkstos, kā arī elevācijas un žņaugšanas testi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]