Placentas nepietiekamība - Diagnoze

Nav grūti noteikt placentas nepietiekamības diagnozi smagas augļa intrauterīnās augšanas aiztures gadījumos; daudz grūtāk ir noteikt tās sākotnējās izpausmes, ja placentas nepietiekamība tiek realizēta mātes un augļa vielmaiņas traucējumu līmenī. Tāpēc diagnoze jānosaka, pamatojoties uz visaptverošu grūtnieču izmeklēšanu, datiem no rūpīgi apkopotas anamnēzes, ņemot vērā dzīves un darba apstākļus, sliktos ieradumus, ekstragenitālās slimības, iepriekšējo grūtniecību gaitas un iznākuma īpatnības, kā arī laboratorisko pētījumu metožu rezultātus.

Visaptverošai fetoplacentārā kompleksa pārbaudei jāietver:

• Augļa augšanas un attīstības novērtēšana, rūpīgi izmērot dzemdes dibena augstumu, ņemot vērā grūtnieces vēdera apkārtmēru un ķermeņa svaru.
• Augļa ultraskaņas biometrija.
• Augļa stāvokļa novērtēšana, pētot tā motorisko aktivitāti un sirdsdarbību (kardiotokogrāfija, ehokardiogrāfija, augļa biofiziskā profila noteikšana, dažos gadījumos - kordocentēze).
• Placentas stāvokļa ultraskaņas novērtējums (atrašanās vieta, biezums, laukums, mātes virsmas tilpums, brieduma pakāpe, cistu klātbūtne, kalcifikācija).

Anamnēze un fiziskā apskate

Pašlaik placentas nepietiekamības diagnosticēšanai tiek izmantotas dažādas metodes. Klīniskās metodes ietver anamnētisko riska faktoru noteikšanu, grūtnieces un augļa objektīvu izmeklēšanu, mērot vēdera apkārtmēru un acs dibena augstumu, nosakot miometrija tonusu, augļa pozīciju un aprēķinot tā paredzamo svaru. Ir zināms, ka dzemdes dibena augstuma atpalicība par 2 cm vai vairāk salīdzinājumā ar nepieciešamo vērtību konkrētam gestācijas vecumam vai pieauguma neesamība 2–3 nedēļu laikā norāda uz placentas nepietiekamības attīstības iespējamību. Sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa klīnisko novērtējumu veic ar auskultāciju. Pirmsdzemdību klīnikām ir pieņemama O. G. Frolovas un E. N. Nikolajevas (1976, 1980) izstrādātā placentas nepietiekamības riska noteikšanas punktu sistēma.

Svarīgu informāciju par augļa funkcionālajām rezervēm dzemdību laikā sniedz augļūdeņu kvalitātes novērtējums. Pašlaik ir noteikti prognostiskie kritēriji smagām placentas nepietiekamības komplikācijām - mekonija aspirācija auglim un jaundzimušajam (pamatojoties uz augļūdeņu raksturu kombinācijā ar datiem par to sirds un elpošanas aktivitāti). Ir izveidota punktu skala, kas ņem vērā ūdens krāsu, mekonija konsistenci, gestācijas vecumu un hipoksijas pazīmju klātbūtni, pamatojoties uz augļa sirds aktivitātes novērtējumu. Ar 12 punktiem mekonija aspirācijas varbūtība auglim ir 50%, ar 15 vai vairāk - 100%. Tomēr būtisks klīnisko diagnostikas metožu ierobežojums ir grūtnieces vēdera un dzemdes izmēra individuālā mainība atkarībā no antropometriskajām īpašībām, zemādas tauku slāņa smaguma pakāpes, augļūdeņu daudzuma, augļa stāvokļa un skaita. Izmaiņas auskultatīvajā ainā rodas tikai augļa distresa vēlīnās stadijās un biežāk izpaužas jau dzemdību laikā. Praksē augļūdeņu stāvokļa novērtēšana ir iespējama tikai pēc to izvadīšanas, jo amnioskopija nav informatīva, un amniocentēze tiek klasificēta kā invazīva metode, kurai ir virkne ierobežojumu un nepieciešama īpaša aprūpe. Gandrīz 60% grūtnieču ar klīniskām metodēm neatklāj placentas nepietiekamību. Savukārt tikai vienai no trim grūtniecēm ar aizdomām par ibuprofēnu un ultrasonogrāfiju, kuras nosūtītas uz ultrasonogrāfiju, klīniskā diagnoze tiek apstiprināta.

Laboratoriskie un instrumentālie pētījumi

Starp pēdējos gados izmantotajām laboratorijas metodēm ir fetoplacentārā kompleksa hormonālās un olbaltumvielu sintezējošās funkcijas noteikšana (placentas laktogēns, progesterons, estriols, kortizols, α-fetoproteīns, SP1, PP12 utt.), tā fermentatīvās aktivitātes bioķīmiskā izpēte (alanīna aminotransferāze, aspartāta aminotransferāze, sārmainā fosfatāze utt.). Placentas nepietiekamības laboratoriskajai diagnostikai, kuras pamatā ir hormonu koncentrācijas noteikšana, ir savas raksturīgās pazīmes, kas 2–3 nedēļas pirms placentas nepietiekamības klīniskajām izpausmēm. Placentas nepietiekamība grūtniecības sākumā galvenokārt ir atkarīga no nepietiekamas dzeltenā ķermeņa hormonālās aktivitātes, un to pavada zems progesterona un hCG līmenis. Vēlāk, grūtniecības II un III trimestrī, placentas nepietiekamības attīstību pavada morfoloģiski traucējumi, kas pakāpeniski izraisa placentas hormonus producējošās funkcijas nepietiekamības attīstību.

Agrīna preklīniska placentas nepietiekamības pazīme ir visu fetoplacentārās sistēmas hormonu (estrogēnu, progesterona, placentas laktogēna) sintēzes samazināšanās. Vislielāko praktisko nozīmi ir ieguvusi estriola koncentrācijas noteikšana kā augļa stāvokļa uzraudzības metode grūtniecības laikā. Sarežģītas grūtniecības gadījumā estriola koncentrācijas samazināšanās ir agrīna augļa attīstības traucējumu diagnostiska pazīme. Estriola izdalīšanās samazināšanās ar urīnu līdz 12 mg/dienā vai mazāk norāda uz ievērojamu augļa un fetoplacentārās sistēmas stāvokļa pasliktināšanos. Tomēr būtiskas šī rādītāja svārstības normā un augļa hipotrofija rada nepieciešamību veikt dinamiskus pētījumus. Placentas nepietiekamības pazīme ir estriola koncentrācijas samazināšanās augļūdeņos. Diagnozei tiek noteikts estriola indekss - hormona daudzuma attiecība asinīs un urīnā. Progresējot nepietiekamībai, indeksa vērtība samazinās. Viens no biežākajiem zemā estriola satura cēloņiem grūtnieču asinīs ir augļa augšanas aizkavēšanās. Straujš estriola līmeņa pazemināšanās (mazāk nekā 2 mg/dienā) novērojama augļa anencefālijas, virsnieru hipoplāzijas, Dauna sindroma, intrauterīnās infekcijas (toksoplazmozes, masaliņu, citomegalovīrusa infekcijas) gadījumā. Augsts estriola līmenis novērojams daudzaugļu grūtniecības vai liela izmēra augļu gadījumā. Papildus augļa stāvoklim pastāv vairāki eksogēni un endogēni faktori, kas ietekmē estriola biosintēzi, metabolismu un izdalīšanos. Tādējādi grūtnieces ārstēšana ar glikokortikoīdiem izraisa īslaicīgu augļa virsnieru darbības nomākumu, kas noved pie estriola koncentrācijas samazināšanās. Ārstējot grūtnieci ar betametazonu vai antibiotikām, samazinās arī estriola sintēze. Smaga aknu slimība mātei var izraisīt estrogēnu konjugācijas un to izdalīšanās ar žulti traucējumus. Nieru darbības izmaiņas grūtniecei izraisa estriola klīrensa samazināšanos, kā rezultātā samazinās hormona saturs urīnā, tā koncentrācija asinīs palielinās nepietiekami augļa stāvoklim. Retākos gadījumos rodas iedzimti placentas fermentatīvi defekti, kas izraisa ārkārtīgi zemas estriola vērtības, savukārt augļa stāvoklis netiks traucēts. Līdzīgas likumsakarības tiek novērotas, nosakot estriola saturu grūtnieču asinīs. Īpaši interesanti ir neironu specifiskās enolāzes satura pētījumi mātes asinīs un kreatīna kināzes izoenzīma satura pētījumi augļūdeņos kā smadzeņu attīstības traucējumu pirmsdzemdību marķieri, kuru koncentrācija palielinās augļa hipoksijas gadījumā. Vienlaikus jāņem vērā, ka lielākajai daļai hormonālo un bioķīmisko testu ir plašas individuālo svārstību robežas un zema specifiskums; lai iegūtu ticamus datus,ir nepieciešams noteikt hormona vai enzīma saturu dinamikā. Šo testu vispārējais trūkums ir nespēja interpretēt rezultātu augļa izmeklēšanas laikā.

Grūtniecības sākumposmā visinformatīvākais rādītājs ir cilvēka horiona gonadotropīna koncentrācija, kuras samazināšanās parasti ir saistīta ar embrija attīstības aizkavēšanos vai pārtraukšanu. Šo testu izmanto, pārbaudot grūtnieces, ja ir aizdomas par neattīstītu grūtniecību un tās pārtraukšanas draudiem. Šajā gadījumā tiek atzīmēts ievērojams cilvēka horiona gonadotropīna un tā beta apakšvienības līmeņa samazinājums, kas parasti tiek kombinēts ar progesterona koncentrācijas samazināšanos asinīs.

Grūtniecības pirmajā trimestrī, attīstoties placentas nepietiekamībai, var ievērojami samazināties arī placentas laktogēna līmenis. Ārkārtīgi zemas placentas laktogēna vērtības asinīs tiek konstatētas grūtniecēm embrija vai augļa nāves priekšvakarā un 1–3 dienas pirms spontāna aborta. Vislielākā informatīvā vērtība placentas nepietiekamības attīstības prognozēšanā grūtniecības pirmajā trimestrī ir placentas laktogēna līmeņa samazināšanās par 50% vai vairāk, salīdzinot ar fizioloģisko līmeni.

Fetoplacentālās sistēmas stāvokli atspoguļo arī estriola (E3) koncentrācija, jo, kad auglis cieš placentas nepietiekamības dēļ, šī hormona ražošana augļa aknās samazinās.

Tomēr, atšķirībā no placentas nepietiekamības, E3 līmeņa samazināšanās par 40–50% ir visinformatīvākā placentas nepietiekamības prognozēšanā pēc 17–20 grūtniecības nedēļām.

Kortizols pieder arī fetoplacentālās sistēmas hormoniem, kas tiek ražoti, piedaloties auglim. Neskatoties uz to, ka tā saturs grūtnieces asins serumā ir pakļauts lielām svārstībām, placentas nepietiekamības gadījumā tiek noteikta zema koncentrācija un pastāvīga tendence samazināt tā ražošanu augļa hipotrofijas gadījumā.

Trofoblastiskais beta-globulīns (TBG) tiek uzskatīts par specifisku placentas augļa daļas marķieri, un to sintezē cito- un sincitiotrofoblastu šūnas. Fizioloģiskās grūtniecības dinamikā tā saturs progresīvi palielinās periodos no 5-8 līdz 37 nedēļām. Visnelabvēlīgākie placentas nepietiekamības un perinatālās patoloģijas prognozei spontānā aborta gadījumā ir zems TBG sekrēcijas līmenis (5-10 reizes vai vairāk salīdzinājumā ar normu) no grūtniecības pirmā trimestra un bez izteiktas tendences pieaugt otrajā un trešajā trimestrī. Visbiežāk TBG līmeņa samazināšanās no grūtniecības pirmā trimestra tiek noteikta zemas placentas veidošanās (saskaņā ar ultraskaņas datiem) vai horiona atdalīšanās gadījumos, kad grūtniecība norit ar atkārtotas grūtniecības pārtraukšanas draudiem.

Placentai specifisko alfa-mikroglobulīnu (PAMG) izdala decidua, un tas ir placentas mātes daļas marķieris, atšķirībā no TBG. Fizioloģiskās grūtniecības laikā PAMG līmenis asinīs nepārsniedz 30 g/l, savukārt primāri attīstošas placentas nepietiekamības gadījumā šī proteīna koncentrācija sākotnēji ir augsta un tai nav tendence samazināties, attīstoties gestācijas procesam. PAMG noteikšanas rezultātiem II un III trimestrī ir vislielākā prognostiskā un diagnostiskā vērtība, savukārt straujš tā līmeņa pieaugums (līdz 200 g/l) ļauj ar augstu ticamību (līdz 95%) prognozēt perinatālo patoloģiju līdz pat augļa pirmsdzemdību nāvei.

• Grūtnieces organisma vielmaiņas un hemostāzes stāvokļa novērtējums (CBS, SRO, enzīmi aspartātaminotransferāze (AST), alanīnaminotransferāze (ALT), laktātdehidrogenāze (LDH), sārmainā fosfatāze (ALP), alfa-hidroksibutirātdehidrogenāze (a-HBDH), kreatīnfosfokināze (CPK), γ-glutamiltranspeptidāze (γ-GTP), skābekļa transports, hemostaziogrammas parametri). Jebkuras etioloģijas placentas nepietiekamība balstās uz placentas asinsrites traucējumiem, tostarp mikrocirkulācijas un vielmaiņas procesiem, kas ir savstarpēji saistīti un bieži vien savstarpēji atkarīgi. Tiem pievienojas asins plūsmas izmaiņas ne tikai placentā, bet arī mātes un augļa organismā. Īpaši izteikti asins reoloģisko un koagulācijas īpašību traucējumi tiek novēroti intrauterīnās augšanas aiztures gadījumos, ja ir autoimūni spontānā aborta cēloņi. Tomēr, analizējot hemostaziogrammas parametrus (izteikta hiperkoagulācija, trombocītu skaita samazināšanās, to agregācijas palielināšanās, hroniska DIC sindroma attīstība), ir iespējams identificēt mikrocirkulācijas traucējumu pazīmes placentas nepietiekamības veidošanās agrīnās stadijās.

Augļa attīstības traucējumu diagnostikā placentas nepietiekamības gadījumā liela vērtība ir alfa-fetoproteīna (AFP) koncentrācijas noteikšanai, kas skaidri korelē ar augļa gestācijas vecumu un ķermeņa svaru. AFP fizioloģiskā līmeņa izmaiņas grūtniecības laikā gan augšup, gan lejup, norāda ne tikai uz attīstības defektiem, tostarp ģenētiskiem, bet arī uz izteiktiem vielmaiņas reakciju traucējumiem auglim.

Iepriekš minētie trūkumi nav augļa ehogrāfijas un funkcionālās novērtēšanas metodēs (kardiotokogrāfija, kardiointervalogrāfija, Doplera asins plūsmas pētījums), kas pašlaik ir vadošās metodes placentas nepietiekamības diagnostikā. Ehogrāfijas galvenā nozīme placentas nepietiekamības diagnostikā ir IUGR identificēšana un tās formas un smaguma pakāpes noteikšana. IUGR ultraskaņas diagnostika balstās uz pētījuma rezultātā iegūto fetometrisko parametru salīdzināšanu ar standarta parametriem noteiktam gestācijas vecumam. Visplašāk izmantotā metode intrauterīnās augļa augšanas aiztures diagnosticēšanai ir galvas biparietālā diametra, krūškurvja un vēdera vidējo diametru, apkārtmēru un šķērsgriezuma laukumu, kā arī augšstilba kaula garuma mērīšana. Lai uzraudzītu augļa attīstību, tiek izmantota procentīļu pieeja, kas ļauj katram konkrētajam gestācijas vecumam precīzi noteikt augļa izmēra atbilstību gestācijas vecumam, kā arī to novirzes pakāpi no standarta vērtībām. Intrauterīnās augšanas aiztures diagnoze tiek noteikta, ja augļa izmērs ir zem 10. procentīles vai vairāk nekā 2 standartnovirzes zem vidējā lieluma noteiktam gestācijas vecumam. Balstoties uz ultraskaņas rezultātiem, var noteikt intrauterīnās augšanas aiztures formu (simetriska, asimetriska), ko raksturo dažādas fetometrijas parametru attiecības (augšstilba kaula garums/vēdera apkārtmērs, augšstilba kaula garums/galvas apkārtmērs). Ir iespējama augļa intrauterīnās augšanas aiztures "jauktas" formas attīstība, ko raksturo nesamērīga visu fetometrijas parametru atpalicība ar visizteiktāko vēdera izmēra atpalicību. Balstoties uz fetometrijas datiem, var noteikt augļa augšanas aiztures pakāpi. I pakāpē tiek atzīmēta fetometrijas parametru atšķirība no normas un to atbilstība grūtniecībai raksturīgajiem parametriem 2 nedēļas agrāk (34,2%), II pakāpē - 3-4 nedēļas agrāk (56,6%), III pakāpē - vairāk nekā 4 nedēļas agrāk (9,2%). Intrauterīnās augšanas aiztures smagums korelē ar fetoplacentāras nepietiekamības smagumu un nelabvēlīgiem perinatāliem iznākumiem.

Pēdējā laikā ehogrāfiskā izmeklēšana tiek izmantota arī nabassaites stāvokļa novērtēšanai kā kritērijam augļa intrauterīnajam distresam. Ja nabassaites diametrs 28.–41. grūtniecības nedēļā nepārsniedz 15 mm (tieva nabassaite), bet vēnu un artēriju diametrs ir attiecīgi 8 un 4 mm, 66% novērojumu ir augļa hipoksijas pazīmes, bet IUGR – 48%. Autori uzskata nabassaites hiperattīstību par papildu kritēriju augļa intrauterīnajam distresam un jaundzimušā distresa prognostisku pazīmi.

Svarīgu informāciju par augļa stāvokli sniedz tā motorā un elpošanas aktivitāte. Regulāri atkārtotu augļa elpošanas kustību klātbūtne mekonija klātbūtnē amnija šķidrumā tiek uzskatīta par aspirācijas sindroma attīstības riska faktoru. Īpaši nelabvēlīgs prognostiskais faktors ir ilgs "elsošanas" tipa kustību periods (nosmakšana).

Pēdējā desmitgadē fetometrijas veikšanai, tostarp placentas nepietiekamības un IUGR gadījumos, ir izmantota trīsdimensiju ultraskaņa. Šai metodei ir lielāka precizitāte biparietālā diametra, augļa galvas un vēdera apkārtmēra, kā arī augšstilba kaula garuma mērīšanā salīdzinājumā ar divdimensiju ultraskaņu, īpaši oligohidramnija vai patoloģiskas augļa pozīcijas dzemdē gadījumos. Tas nodrošina ievērojami mazāku kļūdu paredzamā augļa ķermeņa svara aprēķināšanā (6,2–6,7% salīdzinājumā ar 20,8% ar divdimensiju ultraskaņu).

Ultraskaņas placentas izmeklējumam ir svarīga loma placentas nepietiekamības diagnostikā, kas ļauj papildus placentas atrašanās vietas noteikšanai novērtēt tās struktūru un izmēru. II stadijas parādīšanās pirms 32 grūtniecības nedēļām un III stadijas placentas brieduma parādīšanās pirms 36 grūtniecības nedēļām norāda uz tās priekšlaicīgu nobriešanu. Dažos gadījumos ultraskaņas izmeklēšana atklāj cistiskas izmaiņas placentā. Placentas cistas tiek definētas kā dažādu formu un izmēru ehonegatīvi veidojumi. Tās biežāk rodas placentas augļa pusē un veidojas asiņošanas, mīkstināšanas, infarktu un citu deģeneratīvu izmaiņu dēļ. Atkarībā no grūtniecības patoloģijas placentas funkciju nepietiekamība izpaužas kā placentas biezuma samazināšanās vai palielināšanās. Tādējādi raksturīga gestozes, draudoša spontāna aborta un IUGR pazīme tiek uzskatīta par "plānu" placentu (līdz 20 mm grūtniecības trešajā trimestrī), savukārt hemolītiskās slimības un cukura diabēta gadījumā "bieza" placenta (līdz 50 mm vai vairāk) norāda uz placentas nepietiekamību. Viena no visplašāk izmantotajām augļa stāvokļa funkcionālās novērtēšanas metodēm ir kardiotokogrāfija. Līdztekus augļa sirdsdarbības rādītājiem šī metode ļauj reģistrēt augļa motorisko aktivitāti un dzemdes kontraktilitāti. Visplašāk tiek izmantots bezstresa tests, kas novērtē augļa sirdsdarbības raksturu dabiskos apstākļos. Retāk tiek pētīta augļa reakcija uz noteiktiem "ārējiem" efektiem (skaņa, dzemdes kontrakcijas eksogēnā oksitocīna ietekmē utt.). IUGR klātbūtnē bezstresa tests atklāj augļa tahikardiju 12% novērojumu, samazinātu bazālā ritma mainīgumu 28%, mainīgas decelerācijas 28% un vēlīnas decelerācijas 13%. Vienlaikus jāņem vērā, ka miokarda refleksa veidošanās laika dēļ (līdz 32 grūtniecības nedēļām) vizuāla kardiotokogrammu novērtēšana ir iespējama tikai grūtniecības trešajā trimestrī. Turklāt, kā liecina ekspertu novērtējumu rezultāti, vairāku speciālistu veiktajā kardiotokogrammu vizuālajā novērtēšanā neatbilstību biežums var sasniegt 37–78%. Kardiotokogrāfiskās līknes raksturs ir atkarīgs ne tikai no gestācijas vecuma, bet arī no augļa dzimuma, ķermeņa masas un dzemdību vadības īpatnībām (sāpju mazināšana, dzemdību ierosināšana, dzemdību stimulēšana). Pēdējos gados plaši izplatījusies tā sauktā augļa biofiziskā profila definīcija ehogrāfiskā pētījuma laikā. Šis tests ietver visaptverošu augļūdeņu daudzuma, augļa motoriskās aktivitātes un muskuļu tonusa, elpošanas kustību, kā arī bezstress kardiotokogrāfiskā testa rezultātu vērtēšanu (skalā no 0 līdz 2 punktiem).

8–10 punktu rezultāts norāda uz normālu augļa stāvokli. Atkārtota pārbaude jāveic tikai augsta riska grūtniecēm pēc 1–2 nedēļām. Ar 4–6 punktu rezultātu dzemdniecības taktika tiek noteikta, ņemot vērā augļa brieduma pazīmes un dzemdību kanālu gatavību. Nepietiekamas augļa brieduma un dzemdību kanālu gatavības gadījumos pārbaude tiek atkārtota pēc 24 stundām. Ja tiek iegūts atkārtots nelabvēlīgs rezultāts, jāveic glikokortikoīdu terapija, kam seko dzemdības ne agrāk kā 48 stundas vēlāk. Ja ir augļa brieduma pazīmes, ir indicētas dzemdības. 0–2 punktu rezultāts ir norāde uz steidzamām un saudzīgām dzemdībām. Ja nav augļa brieduma pazīmju, dzemdības jāveic pēc 48 stundām pēc grūtnieces glikokortikoīdu sagatavošanas.

Doplera metode asins plūsmas pētīšanai fetoplacentārajā sistēmā, kas pēdējos gados intensīvi attīstās, tiek uzskatīta par drošu, relatīvi vienkāršu un vienlaikus ļoti informatīvu tās funkcionālo rezervju novērtēšanai. Agrīnās stadijās Doplera metode sniedz informāciju ne tikai par uteroplacentālās un fetoplacentālās asins plūsmas veidošanos, bet arī atklāj hromosomu patoloģijas hemodinamiskos marķierus. Intraplacentārajai asins plūsmai (asins plūsmai spirālveida artērijās un nabas artērijas gala zaros) nekomplicētas grūtniecības gadījumā raksturīga progresējoša asinsvadu pretestības samazināšanās, kas atspoguļo placentas morfogenēzes galvenos posmus. Visizteiktākais asinsvadu pretestības samazinājums ir spirālveida artērijās 13–15 nedēļās un nabas artērijas gala zaros 24–26 nedēļās, kas ir 3–4 nedēļas pirms asinsvadu pretestības samazināšanās maksimuma dzemdes artērijās un nabas artērijas gala zaros. Pētot asins plūsmu dzemdes artērijās, nabas artērijā un intraplacentārajā asinsritē, fakts, ka intraplacentārās asinsrites traucējumi tiek atklāti 3–4 nedēļas agrāk nekā galvenajās saitēs, ir fundamentāli svarīgs, lai prognozētu gestozes un placentas nepietiekamības attīstību, sākot no 14–16 grūtniecības nedēļām.

Vissvarīgākais uteroplacentārās un fetoplacentārās asinsrites pētījums gestozes un placentas nepietiekamības attīstības prognozēšanai un agrīnai diagnostikai kļūst grūtniecības otrajā trimestrī. Papildus asinsvadu pretestības rādītāju palielināšanās dzemdes artērijās ir iespējama dikrotiska iecirtuma parādīšanās agrīnā diastoles fāzē. Ja mātes-placentas-augļa sistēmā tiek konstatēti patoloģiski hemodinamiskie rādītāji, paciente tiek klasificēta kā augsta riska grupa gestozes un placentas nepietiekamības attīstībai, un viņai nepieciešama diferencēta medikamentoza korekcija konstatētajiem hemodinamiskajiem traucējumiem. Uteroplacentārās asinsrites traucējumu gadījumā izvēles zāles ir līdzekļi, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības (acetilsalicilskābe, pentoksifilīns), fetoplacentārās saites traucējumu gadījumā ieteicams lietot aktovegīnu. Lielākajā daļā sarežģītu grūtniecības un ekstragenitālu slimību gadījumu patoloģiskā procesa attīstības sākotnējais posms ir uteroplacentālās asinsrites traucējumi ar pakāpenisku fetoplacentālās asinsrites sistēmas un augļa sirds un asinsvadu sistēmas iesaistīšanos patoloģiskajā procesā. Norādītā patoģenētisko mehānismu secība hemodinamisko traucējumu attīstībai ir sniegta A. N. Strižakova u.c. (1986) izstrādātajā asinsrites traucējumu klasifikācijā mātes-placentas-augļa sistēmā.

• IA pakāpe - uteroplacentāras asinsrites traucējumi ar saglabātu fetoplacentāru asinsriti.
• IB pakāpe - fetoplacentāras asinsrites pārkāpums ar saglabātu uteroplacentāru asinsriti.
• II pakāpe - vienlaicīga uteroplacentāras un fetoplacentāras asinsrites pārtraukšana, nesasniedzot kritiskās vērtības (pozitīvi vērstas diastoliskās asinsrites saglabāšana nabas artērijā).
• III pakāpe - kritisks fetoplacentāras asinsrites traucējums (diastoliskās asinsrites beigu neesamība vai retrogrāds virziens) ar saglabātu vai traucētu uteroplacentāru asinsriti.

Nabas artērijas asins plūsmas ātruma samazināšanās diastolē līdz nulles vērtībām vai retrogrādas asins plūsmas parādīšanās norāda uz ievērojamu asinsvadu pretestības palielināšanos placentā, kas parasti tiek kombinēta ar kritiski augstu laktāta uzkrāšanās līmeni, hiperkapniju, hipoksēmiju un acidēmiju auglim.

Visaptveroša augļa arteriālās asinsrites pētījuma laikā placentas nepietiekamības gadījumā tiek konstatētas šādas izmaiņas:

• paaugstināti asinsvadu pretestības indeksi nabas artērijā (VRI > 3,0);
• paaugstināti asinsvadu pretestības indeksi augļa aortā (VRI > 8,0);
• vidējās smadzeņu artērijas asinsvadu rezistences indeksu samazināšanās (SDO < 2,8);
• samazināta asins plūsma nieru artērijās;
• intrakardiālas hemodinamikas pārkāpums (reversās asins plūsmas parādīšanās caur trikuspidālo vārstu).

Fetoplacentālas nepietiekamības gadījumā rodas augļa intrakardiāli hemodinamikas traucējumi, kas sastāv no izmaiņām maksimālo asins plūsmas ātrumu attiecībās caur vārstiem par labu sirds kreisajām daļām, kā arī regurgitējošas asins plūsmas klātbūtnes caur trikuspidālo vārstu. Kritiskā augļa stāvoklī tiek konstatētas šādas izmaiņas augļa hemodinamikā:

• nulle vai negatīva asins plūsma nabas artērijā;
• trikuspidālā vārstuļa regurgitācija;
• diastoliskās asins plūsmas komponentes neesamība augļa aortā;
• vidējā smadzeņu artērijā asins plūsmas diastoliskās komponentes palielināšanās;
• Traucēta asins plūsma venozajā kanālā un apakšējā dobajā vēnā. Šajā gadījumā Doplera kritērijs traucētai asins plūsmai venozajā kanālā ir asins plūsmas ātruma samazināšanās vēlīnā diastoles fāzē līdz nullei vai negatīvām vērtībām. Kritiskā augļa stāvoklī pulsatilitātes indekss venozajā kanālā pārsniedz 0,7. Doplera kritēriji traucētai asins plūsmai apakšējā dobajā vēnā ietver: reversās asins plūsmas ātruma palielināšanos par vairāk nekā 27,5–29% un nulles/reversās asins plūsmas parādīšanos starp sistolisko un agrīno diastolisko plūsmu.

[ 1 ], [ 2 ]

Placentas nepietiekamības un intrauterīnās augšanas aiztures sindroma diferenciāldiagnoze

Ir ierosināti vairāki kritēriji, lai varētu veikt diferenciāldiagnozi starp IUGR un konstitucionāli mazu augli ("mazu gestācijas vecumam"). Daži no kritērijiem ir:

1. Indikatoru kopuma izmantošana IUGR diagnostikā (paredzamā augļa svara aprēķināšana, amnija šķidruma daudzuma novērtēšana, arteriālās hipertensijas klātbūtne mātei) ļauj palielināt IUGR diagnozes precizitāti līdz 85%.
2. Doplera pētījums par asins plūsmu nabas artērijā un dzemdes artērijās.
3. Ponderāla indeksa aprēķins [ķermeņa svars (g) x 100/garums (cm) ^³ ].
4. Ar kordocentēzes palīdzību iegūtā augļa asinīs esošo eritrocītu kodolformu skaita palielināšanās (ko izraisa hipoksija PN un IUGR klātbūtnē).
5. Svara pieauguma pazīmes pēc dzimšanas (25% jaundzimušo ar smagu (III) IUGR pakāpi līdz 24 dzīves mēnešiem saglabā svara un auguma rādītāju atpalicību zem 3. procentiles).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Placentas nepietiekamības un intrauterīnās augšanas aiztures sindroma skrīnings

Rutīnas pirmsdzemdību skrīnings placentas nepietiekamības diagnosticēšanai un no tā izrietošajai IUGR ietver:

• grūtnieču identificēšana ar augstu placentas nepietiekamības un IUGR risku;
• dzemdes dibena augstuma novērtēšana grūtniecības laikā;
• bioķīmiskā skrīnings (divkārši un trīskārši testi);
• Ultrasonogrāfija 10.–14., 20.–24., 30.–34. grūtniecības nedēļā ar augļa anatomijas novērtējumu, hromosomu anomāliju marķieru noteikšanu, intrauterīnu infekciju, augļa malformāciju noteikšanu;
• ultraskaņas fetometrija noteiktajā laikā ar simetriskas un asimetriskas IUGR diagnozi, sindroma smaguma novērtējums;
• amnija šķidruma daudzuma novērtējums;
• placentas brieduma pakāpes novērtējums;
• Doplera ultraskaņas izmeklēšana par asins plūsmu dzemdē, spirālveida artērijās, nabas artērijā un tās gala zaros 16.–19., 24.–28. un 32.–36. grūtniecības nedēļā;
• augļa hemodinamikas novērtējums (vidējā smadzeņu artērija, aorta, nieru artērijas, venozais kanāls, apakšējā dobā vēna);
• kardiotokogrāfija (ja grūtniecības periods ir ilgāks par 28 nedēļām).

Turklāt atbilstoši indikācijām var izmantot invazīvas pētījumu metodes (amniocentēzi, horiona bārkstiņu biopsiju, placentocentēzi, kordocentēzi), kam seko kariotipēšana, ja ir augsts hromosomu anomāliju un gēnu defektu risks auglim.

Tādējādi placentas nepietiekamības diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz dinamisku, visaptverošu pārbaudi, tostarp klīniskajiem un laboratoriskajiem datiem, placentas hormonālo, transporta, olbaltumvielu sintezējošo funkciju pētījumiem un augļa stāvokļa novērtējumu, izmantojot funkcionālās metodes.