Pieloektāzija bērniem

Pieloektāzija tiek definēta, ja nieru iegurnis — dobumi, kas savāc urīnu no nieru kausiņiem — ir patoloģiski palielināti. Pieloektāzija bērniem pārsvarā ir iedzimta un ne vienmēr rada draudus veselībai. Ķirurģiska ārstēšana ir relatīvi reta, jo daudzos gadījumos problēma izzūd, bērna orgāniem nobriestot.

Ja iegurņa paplašināšanās fonā ir paplašināti arī kausiņi, tiek diagnosticēta pielokāliektāzija vai hidronefrotiska nieru transformācija. Ja iegurņa paplašināšanās fonā ir paplašināts arī urīnvads, šo traucējumu sauc par ureteropieloektāziju (citi iespējamie nosaukumi ir megourēteris, ureterohidronefroze). [ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Bērniem pieloektāzija parasti ir sekundāra – tas ir, traucējums rodas vienlaicīgu patoloģisku procesu rezultātā, kas izraisa stāzi un urīna atteci. Problēma visbiežāk tiek atklāta jaundzimušajiem un maziem bērniem, dažreiz auglim intrauterīnā attīstības stadijā.

Saskaņā ar statistiku, zēni aptuveni sešas reizes biežāk cieš no pieloektāzijas nekā meitenes.

Slimības kods saskaņā ar Desmitās pārskatīšanas Starptautisko slimību klasifikāciju ir Q62. Citi iespējamie patoloģijas nosaukumi: kalikopjeoektāzija, hidrokalikoze, kalikoektāzija, pielokalikoektāzija.

Pieloektāzijas izplatība bērniem saskaņā ar pirmsdzemdību ultraskaņas diagnostiku ir 2,5 gadījumi uz 1000. Visi jaundzimušie ar pirmsdzemdību laikā atklātu pieloektāziju tiek dinamiski uzraudzīti: starp atklātajām uroloģiskajām patoloģijām galvenokārt tiek konstatētas obstruktīvas uropātijas.

Vairumā gadījumu slimības pediatriskā gaita ir labvēlīga. Apmēram ceturtdaļai bērnu problēma izzūd pati no sevis līdz pirmajai ultraskaņas izmeklējumam. Vēl vienai ceturtdaļai problēma izzūd pati no sevis pirmā dzīves gada laikā. Ķirurģiska korekcija ir nepieciešama aptuveni 8% gadījumu. [ 3 ]

Cēloņi pileoektāzija bērniem

Ārsti runā par dažādiem cēloņiem, kas var izraisīt pieloektāzijas attīstību bērniem. Ja ņemam vērā, ka pirmais un galvenais faktors palielināšanās parādīšanā ir urīna šķidruma stagnācija daiviņās un problēmas ar tā aizplūšanu, tad patoloģijas cēloņi var būt šādas slimības un stāvokļi:

• Urēteropelviskās-lokhaniskās sistēmas anatomiski defekti;
• Pārmērīgs spiediens uz urīnvadiem - piemēram, audzēju, palielinātu iekšējo orgānu vai asinsvadu rezultātā;
• Muskuļu vājināšanās;
• Nepareizi veidoti vai savīti urīnvadi;
• Reta urinēšanas nepieciešamība;
• Traumatiskas nieru traumas;
• Infekcionāli iekaisuma slimības (nefrīts un pielonefrīts), autoimūnas procesi (glomerulonefrīts).

Dažreiz pieloektāzija bērniem tiek atklāta intrauterīnā stadijā: šāds traucējums var būt iedzimts vai arī to var izraisīt dažādas patoloģijas vai intoksikācijas grūtniecības laikā. Tādējādi iedzimtu pieloektāziju auglim var atklāt ar ultraskaņu jau 16-20 grūtniecības nedēļās.

Pieloektāzija vecākiem bērniem veidojas uroģenitālās sistēmas iekaisuma procesu rezultātā vai urīnvadu aizsprostošanās gadījumā, piemēram, ja tie ir aizsprostoti ar gļotām vai strutainiem aizbāžņiem, nekrotizētu audu daļiņām. Ja bērns cieš no urolitiāzes, urīnvadus var aizsprostot smiltis vai akmeņi.

Zīdaiņiem dažreiz ir stāvoklis, ko sauc par neirogēnu urīnpūsli, kurā urīnceļu orgāni pastāvīgi spastiski saspiežas.

Eksperti norāda, ka visbiežākais pieloektāzijas pamatcēlonis bērniem ir urīna pretplūsmas veidošanās, kad urīns steidzas atpakaļ no urīnpūšļa uz nierēm. Normālai urīnceļu sistēmai ir vārstuļu sistēma, kas novērš šķidruma atpakaļplūsmu. Ja vārstuļu sistēma kāda iemesla dēļ nedarbojas, tad urīns uz urīnpūšļa saraušanās aktivitātes fona netiek virzīts uz leju, bet gan uz augšu - pa urīnvadu uz iegurni. Šādu pārkāpumu sauc par vezikoureterālu (vezikoureterālu) refluksu. To galvenokārt izraisa iedzimti urīnvadu-vezikoureterālā savienojuma attīstības defekti. Nepareizi attīstoties intramurālajam kanālam, vārstuļu sistēma nedarbojas pilnvērtīgi, kā rezultātā urīns tiek izmests pretējā virzienā. Vezikoureterāls reflukss ir bīstams urīnceļu infekcijas komplikāciju attīstībai un to biežai atkārtošanai. [ 4 ]

Riska faktori

Nieres ir orgāni, kuriem ir būtiska loma stabilas iekšējās vides uzturēšanā. Augļa intrauterīnās attīstības laikā nieres sāk darboties jau 3–4 nedēļās, un urīna izdalīšanās tiek novērota no devītās nedēļas. Tūlīt pēc bērna parādīšanās pasaulē urīnceļu sistēma kļūst par galveno vielmaiņas produktu izvadīšanas mehānismu no organisma. Tajā pašā laikā urīnceļu sistēmas attīstības defektu īpatsvars sasniedz līdz pat 50% no visām iedzimtajām anomālijām bērniem.

Caur nierēm asinis tiek sūknētas atkārtoti visas dienas garumā. Orgāni aktīvi iesaistās metabolītu, toksīnu un svešķermeņu izvadīšanā no organisma, ūdens-elektrolītu un skābju līdzsvara uzturēšanā, kā arī imunitātes stiprināšanā.

Bērniem pieloektāzija var būt iedzimta, iedzimta vai iegūta.

Īpaša uzmanība grūtnieču veselībai jāpievērš jau no ieņemšanas brīža. Nepareizi izveidota urīnceļu sistēma nedzimušam bērnam izraisa nieru darbības traucējumus un patoloģisku procesu sākšanos. Urīnceļu aparāta attīstības traucējumi bieži rodas jaundzimušā periodā, kā arī zīdaiņa, pirmsskolas un sākumskolas vecumā, kas ir saistīts ar dažādu kaitīgu faktoru ietekmi.

Pieloektāzijas attīstība bērniem var būt saistīta ar dažādām vīrusu patoloģijām. Ir svarīgi savlaicīgi veikt vakcināciju, atklāt un ārstēt šādas slimības. [ 5 ]

Pēdējos gados ir pieaudzis nieru problēmu skaits, ko izraisa nelabvēlīgi vides faktori, smago metālu, radionuklīdu, ķīmisko vielu iedarbība. Bērniem, kas dzīvo ekoloģiski piesārņotos reģionos, jāveic profilaktiski kursi - jo īpaši jāpalielina dzeršanas režīms, jāiekļauj uzturā vairāk augu valsts pārtikas, papildus jālieto vitamīni un antioksidanti (kā ieteicis pediatrs).

Bērnu ar novājinātu imunitāti, disbakteriozes klātbūtne liecina par atbilstošu terapiju, jo šādi stāvokļi bieži izraisa dažādu patoloģisku procesu, tostarp urīnceļu slimību, parādīšanos.

Vairums pieloektāzijas gadījumu tiek konstatēti bērniem, kuru vecāki lieto alkoholu vai narkotikas. [ 6 ]

Pathogenesis

Iedzimta pieloektāzija bērniem ir vai nu ģenētiskas izcelsmes, vai arī parādās nelabvēlīgas ietekmes dēļ uz mātes ķermeni un augli grūtniecības laikā.

Nieru iegurņa dobumi ir dobumi, kuros uzkrājas urīns no nieru kausiņām. No iegurņa urīns ieplūst urīnvados un pēc tam urīnpūslī.

Nozīmīgākais faktors pieloektāzes attīstībā ir nepareiza urīna plūsma no nieru iegurņa jeb urīna atpakaļplūsma - ureteropelvikālais reflukss. Ja urīnceļu sistēma ir vesela, šo atpakaļplūsmu novērš vārsti, kas atrodas vietā, kur urīnvads ieiet urīnpūslī. Cilvēkiem ar refluksu vārstuļu sistēma nedarbojas pareizi: urīnpūšļa saraušanās laikā urīna šķidrums tiek virzīts uz augšu, nevis uz leju, nieru virzienā.

Bieži vien normālu urīna plūsmu apgrūtina urīnvada spazma vai sašaurināšanās vietā, kur urīnvads savienojas ar iegurni, vai vietā, kur urīnvads ieiet urīnpūslī. Problēma var būt saistīta ar urīnvada patoloģisku vai nepietiekami attīstītu stāvokli, vai arī ar urīnvada ārēju saspiešanu, ko rada blakus esošās struktūras vai audzēji. Dažiem bērniem šo traucējumu izraisa vārstuļa veidošanās iegurņa pārejas zonā uz urīnvadu – runa ir par tā saukto augsto urīnvada izeju. Pārmērīgi augsts urīnizvadkanāla spiediens, ko izraisa urīnpūšļa nervu inervācijas traucējumi (neirogēns urīnpūslis) vai vārstuļu anomālijas urīnizvadkanālā, var ietekmēt arī urīna plūsmu no nieru iegurņa.

Pieloektāzija bērniem liecina par nelabvēlīgu urīnceļu sistēmas stāvokli. Problēmas ar urīna plūsmu var pasliktināties, provocēt nieru struktūru saspiešanu un atrofiju, orgānu darbības pasliktināšanos. Turklāt šis traucējums bieži ir saistīts ar pielonefrīta attīstību - iekaisuma procesu nierēs, kas ievērojami pasliktina stāvokli un bieži noved pie nieru sklerozes veidošanās. [ 7 ]

Simptomi pileoektāzija bērniem

Daudziem bērniem pieloektāzija tiek atklāta nejauši ikdienas ultraskaņas izmeklējumu laikā. Ar vieglu slimības gaitu pirmās pazīmes tiek novērotas tikai dažus mēnešus vai pat gadus pēc dzimšanas, bet bieži vien problēma izzūd pati no sevis, simptomatoloģija neliecina par sevi.

Izteikta iegurņa palielināšanās neatkarīgi no vecuma var būt saistīta ar šādiem simptomiem:

• Nieru palielināšanās un ar to saistītā redzamā vēdera dobuma palielināšanās;
• Urīnceļu traucējumi, tostarp sāpīga urinācija;
• Pozitīvs Pasternatska simptoms (sāpīguma parādīšanās, piesitot nieru projekcijas zonā);
• Iekaisuma pazīmes (atklātas laboratorijā);
• Hroniskas nieru mazspējas sākotnējie simptomi (apātija, vispārējs vājums, slāpes, slikta garša mutē, atmiņas traucējumi, miega traucējumi, slikta dūša utt.).

Bērnam var būt kreisās, labās nieres pieloektāzija, kas praktiski neatspoguļojas kopējā klīniskajā ainā. Svarīga loma simptomatoloģijā ir tikai patoloģiskā procesa intensitātei un palielinājuma lielumam, kā arī vienlaicīgu slimību un komplikāciju klātbūtnei. Piemēram, var pievienoties urolitiāzes (nieru kolikas, jostasvietas sāpes), audzēja procesiem nierēs (muguras sāpes, asinis urīnā utt.), hroniskam iekaisuma procesam (intoksikācijas pazīmes, urīna duļķainība utt.) ainai.

Kreisās nieres pieloektāzija bērnam ir nedaudz retāk sastopama nekā labā, kas ir saistīts ar urīna izvadīšanas aparāta anatomiski fizioloģiskajām iezīmēm.

Ja iegurņa dilatācija inficējas, simptomi kļūst intensīvāki un spilgtāki:

• Temperatūra paaugstinās līdz 38–40°C;
• Jums uznāk drebuļi;
• Galvassāpes, iespējams reibonis;
• Parādās slikta dūša, dažreiz līdz vemšanai (bez turpmāka atvieglojuma);
• Apetītes zudums;
• Vājums, nemotivēts nogurums, salauztība.

Ja slimība strauji progresē, ārsts var diagnosticēt hidronefrozi, un vienlaikus palielinoties gan iegurnim, gan kausiņam, nieru mazspējas attīstības varbūtība ievērojami palielinās.

Galvenā atšķirība starp iegurņa kanālu patoloģisku palielināšanos pieaugušajam un bērnam ir tā, ka pieloektāzija bērniem līdz viena gada vecumam bieži vien ir bez pēdām un asimptomātiska. Kas attiecas uz pieaugušo pieloektāziju, šajā gadījumā gandrīz vienmēr pastāv saistība ar citām nieru slimībām, kas izraisa smagāku slimības gaitu un pastāvīgu progresēšanu ar komplikāciju attīstību. [ 8 ]

Bērnu pieloektāzijas kritēriji

Pieloektāzija tiek klasificēta pēc vairākiem kritērijiem:

• Izplatīšana un atrašanās vieta;
• Smagums;
• Parādīšanās laiks;
• Vienlaicīgu patoloģiju klātbūtne.

Pieloektāzijas izplatība ļauj atšķirt šāda veida pārkāpumus:

• Kreisajā pusē esošās nieres paplašinātā savākšanas sistēma;
• Labās nieru iegurņa paplašināšanās;
• Divpusēja pieloektāzija.

Atkarībā no rašanās laika izšķir iedzimtu un iegūtu pireloektāziju.

Pastāv klasifikācija atkarībā no pireloektāzijas pakāpes bērniem:

• Viegla dilatācijas pakāpe (līdz 7 mm ieskaitot, bez simptomiem, nieru darbība nav traucēta);
• Vidēji smaga pieloektāzija bērnam (līdz 10 mm atvērums, vāji izteikti simptomi, ir vienlaicīgi patoloģiski stāvokļi);
• Smaga pieloektāzija (dilatācija ir izteikta, tiek novērota urīnizvadkanāla disfunkcija).

Ja lobulas ir paplašinātas par vairāk nekā 10 mm, bieži tiek teikts, ka attīstās hidronefroze.

Viegla spraugas pieloektāzija bērniem prasa regulāru urologu vai nefrologu uzraudzību, un ar vidēji smagu vai smagu pakāpi obligāti tiek izrakstītas zāles, lai novērstu smagu komplikāciju attīstību.

Bērniem ir vienpusēja (kreisā vai labā niere) un divpusēja pieloektāzija (skar abas nieres). Slimības progresēšanas gaitā pastāv vieglas, vidēji smagas un smagas gaitas varianti. [ 9 ]

Komplikācijas un sekas

Pieloektāzija bērniem neatkarīgi no vecuma var izraisīt citas nieru patoloģijas, kā arī visa uroģenitālā orgāna darbības traucējumus. Sastrēgums lobulās var izraisīt šādu komplikāciju attīstību:

• Megaureteris - urīnvada patoloģiska paplašināšanās paaugstināta spiediena dēļ urīnpūslī;
• Ureterocēle - urīnvada atveres sašaurināšanās urīnpūšļa līmenī;
• Hidronefroze - pieaugoša nieru iegurņa palielināšanās ar turpmākām atrofiskām izmaiņām parenhimmā;
• Urīnizvadkanāla ektopija - patoloģiskas izmaiņas urīnizvadkanālā hronisku urīna plūsmas traucējumu dēļ;
• Mikrolitiāze - mikrolītu uzkrāšanās - kristāli, sāls nogulumu konglomerāti nierēs;
• Hronisks pielonefrīts ir nieru iekaisuma slimība, ko pavada kanāliņu sistēmas bojājumi;
• Vezikoureterāls reflukss - urīna atpakaļplūsma.

Šie patoloģiskie procesi ievērojami sarežģī jau tā traucēto nieru darbību un bieži noved pie hroniskas nieru mazspējas attīstības. Akūtas komplikāciju formas kopā ar aktīvu iekaisuma reakciju, infekcijas klātbūtni urīnceļos veicina infekcijas izraisītāju izplatīšanos organismā, līdz pat septiskajam procesam.

Jāsaprot: ne katrs pieloektāzijas gadījums bērniem beidzas ar nopietnām komplikācijām. Daudzos gadījumos iegurņa paplašināšanās pēc kāda laika normalizējas pati no sevis.

Nevēlamu seku varbūtība ievērojami palielinās, ja novērošanas laikā parādās negatīva gada dinamika, izmaiņas iegurņa struktūrā, papildu patoloģiski simptomi. Visiem bērniem ar pieloektāziju jābūt reģistrētiem pie nefrologa vai urologa. [ 10 ]

Diagnostika pileoektāzija bērniem

Ja bērna pieloektāzija nav asi izteikta un ir asimptomātiska, tad pietiek sistemātiski veikt ultraskaņas izmeklējumus, kas ir noteicošie diagnostikā.

Ja pievienojas infekciozi-iekaisuma process vai palielinās palielināšanās pakāpe, tiek veikta pilnīga instrumentāla diagnoze, tostarp radioloģiskie pētījumi, piemēram:

• Cistogrāfija;
• Intravenoza (ekskrēcijas) urogrāfija;
• Radioizotopu nieru pētījums.

Šīs procedūras palīdz noteikt diagnozi, noskaidrot urīna plūsmas traucējumu pakāpi un pamatcēloni, kā arī noteikt pareizus terapeitiskos pasākumus šajā situācijā.

Bērna pieloektāzijas atbalss pazīmes ir nieru iegurņa palielināšanās virs normas:

• 31-32 nedēļu auglis - iegurņa dobumam nevajadzētu pārsniegt 4-5 mm;
• 33-35 nedēļu auglis - atvēršanās ne vairāk kā 6 mm;
• 35-37 nedēļu auglis - dobums nav lielāks par 6,5-7 mm;
• Jaundzimušais - līdz 7 mm;
• 1-12 mēnešus vecs mazulis - līdz 7 mm;
• Bērns no 1 gada vecuma - 7-10 mm.

Šīs normas nav vispārpieņemtas un var atšķirties atkarībā no dažādiem autoriem, tāpēc nevadieties tikai pēc skaitļiem. Visi bērni ir atšķirīgi, un pat nieres var būt dažāda izmēra.

Vieglu pieloektāzijas formu analīzēs bieži vien nav noviržu no normas. Sarežģītākos gadījumos urīna analīzē atklājas leikocitūrija, proteinūrija, bakteriūrija - iekaisuma reakcijas pazīmes. Urolitiāzes un metaboliskās nefropātijas gadījumā raksturīga sāļu nogulsnēšanās urīnā.

Divpusējās pieloektāzijas gadījumā ārsts var ieteikt veikt asins analīzi kreatinīna un urīnvielas noteikšanai: paaugstināts šo parametru līmenis norāda uz nieru mazspējas attīstību.

Ja ir bakteriūrija, tiek ņemts biomateriāls, lai identificētu mikrofloru un noteiktu tās jutību pret antibiotikām.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta starp fizioloģiskām un patoloģiskām pieloektāzijas formām. Šādā situācijā ārsta galvenais uzdevums ir noteikt palielināšanās pamatcēloni.

Profilakse

Bērniem nav specifiskas pieloektāzijas profilakses. Taču ir iespējams samazināt šīs slimības attīstības risku grūtniecības laikā. Topošajām māmiņām jāizvairās no iespējamās nelabvēlīgo faktoru ietekmes, jākontrolē vispārējais veselības stāvoklis. Ārsti uzsver šādus īpaši svarīgus ieteikumus:

• Uzlabot sievietes uzturu visā bērna plānošanas un iznēsāšanas periodā, nodrošināt pietiekamu vitamīnu un mikroelementu uzņemšanu (īpaša uzmanība tiek pievērsta pietiekamam joda un folskābes uzņemšanai);
• Novērst saskari ar alkoholu un tabakas izstrādājumiem;
• Novērst teratogēnu vielu, tostarp pesticīdu, smago metālu, noteiktu medikamentu u. c., iedarbību;
• Uzlabot somatiskos veselības rādītājus (normalizēt svaru, kontrolēt cukura līmeni asinīs, veikt pasākumus gestācijas diabēta profilaksei);
• Novērst intrauterīno infekciju attīstību;
• Regulāri apmeklējiet ārstus, sekojiet līdzi savai veselībai un grūtniecības gaitai.

Ir svarīgi nodrošināt grūtnieces organismu ar pietiekamu A vitamīna daudzumu. Tas ir taukos šķīstošs augšanas faktors, kas ietekmē gēnu transkripciju. A vitamīns piedalās skeleta sistēmas veidošanā, atbalsta ādas epitēlija šūnas un acu gļotādas audus, nodrošina elpošanas, urīnceļu un gremošanas aparāta normālu stāvokli un darbību. Embrijs nespēj patstāvīgi ražot retinolu, tāpēc vitamīna uzņemšana no mātes ir ārkārtīgi nepieciešama. Starp citu, etilspirts bloķē retinaldehīda dehidrogenāzi embrija veidošanās laikā un tādējādi bojā dažādas embrionālās struktūras, izraisot malformācijas.

Progresējošs retinola deficīts izraisa no devas atkarīgu embrionālo pakaļsmadzeņu sarukšanu, balsenes nepietiekamu attīstību, smagu ataksiju un aklumu, kā arī iedzimtas nieru anomālijas.

Tomēr ne tikai deficīts, bet arī A vitamīna pārpalikums ir bīstams auglim. Tāpēc ir svarīgi neiesaistīties pašapstrādē un pašprofilaksē bez iepriekšējas konsultēšanās ar ārstiem.

Pediatri atzīmē šādus profilakses pasākumus:

• Nedzimušā bērna nieru stāvokļa agrīna diagnostika;
• Savlaicīga infekcijas patoloģiju terapija;
• Izvairīties no saskares ar cilvēkiem, kuriem ir vīrusu slimības;
• Hipotermijas novēršana;
• Īpaša veselības uzraudzība bērniem ar saasinātu iedzimtu nieru slimību anamnēzi;
• Atbilstoša uztura, dzeršanas un fizisko aktivitāšu organizēšana;
• Bērnu izglītošana par pareizām uztura prioritātēm (dārzeņu pārtikas pārsvars, zems sāls saturs, neveselīgu pārtikas produktu izslēgšana);
• Savlaicīga vakcīnas profilakse.

Prognoze

Bērnu pieloektāzijas prognoze nevar būt nepārprotama, jo traucējuma iznākums ir atkarīgs no vairākiem faktoriem, piemēram, iegurņa paplašināšanās cēloņa, citu slimību un komplikāciju klātbūtnes, simptomu klātbūtnes vai neesamības.

Ja ir pastāvīgi nieru darbības traucējumi, bērnam tiek nozīmēta atbilstoša terapija. Ja attīstās hroniska nieru mazspēja, ārstēšana kļūst sarežģītāka un tiek noteikts ilgstošs komplekss terapeitiskais kurss. Nieru mazspējas terminālajā stadijā var būt nepieciešama ķirurģiska palīdzība.

Ja bērni ar smagu pieloektāziju netiek ārstēti, bieži attīstās hroniska nieru mazspēja.

Kopumā pieloektāzijai bērniem visbiežāk ir labvēlīga gaita: palielināšanās pakāpeniski izzūd, orgāna funkcija necieš. Taču ir svarīgi saprast, ka bērnībā ir vairāki aktīvi augšanas posmi - tas ir seši mēneši, 6 gadi un pubertāte. Šajos periodos pieloektāzija var atkārtoties, lai gan parasti tas, ja tas notiek, tad relatīvi vieglā formā. Tāpēc bērni, pat tie, kas ir tikuši galā ar šo traucējumu, regulāri jāpārbauda.