Peritonīts - ārstēšana

Runājot par difūzo peritonītu, tiklīdz tiek noteikta šī diagnoze, nekavējoties jāsāk sagatavošanās operācijai. Nepieciešama steidzama piespiedu sagatavošanās, kas jāveic 1,5–2 stundu laikā. Sagatavošanās ietver zematslēgas kaula vēnas punkciju un kateterizāciju, kā arī pilnīgu transfūzijas terapiju centrālā venozā spiediena un diurēzes kontrolē.

Sākotnējā terapija BCC atjaunošanai tiek veikta ar koloīdiem (galvenokārt hidroksietilcietes - plasmasterila, 6 un 10% HAES-sterila šķīdumiem, kā arī plazmas un albumīna šķīdumiem); nav ieteicams ievadīt kristaloīdus, jo, lai palielinātu BCC, tie ir nepieciešami 3 reizes lielākā apjomā nekā koloīdi.

Kopumā pacientam ar peritonītu pirms operācijas periodā jāsaņem vismaz 1200 ml šķidruma, tostarp 400 ml koloīdu, 400 ml svaigi saldētas plazmas vai albumīna un 400 ml kompleksā fizioloģiskā šķīduma. Pēcoperācijas periodā anestēzijas un intensīvās terapijas laikā transfūzijas terapija jāturpina.

Operāciju veikšanas tehniskās iezīmes pacientiem ar peritonītu.

1. Izvēles metode ir apakšējās viduslīnijas laparotomija, kas nodrošina ne tikai atbilstošu piekļuvi pārskatīšanai un ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai, bet arī iespēju brīvi turpināt griezumu, ja nepieciešams.
2. Patoloģiska izsvīduma aspirācija no vēdera dobuma.
3. Normālu anatomisku attiecību atjaunošana starp vēdera dobuma un iegurņa orgāniem ar akūtu saaugumu atdalīšanos.
4. Obligāta vēdera dobuma orgānu, tostarp apendiksa, zarnu cilpu, subhepatisko un subdiafragmas telpu, revīzija pat ar acīmredzamu "ginekoloģisku" (dzemde, piedēkļi) perēkli, lai identificētu un novērstu sekundāras izmaiņas. Ja vēdera dobumā nav strutaini destruktīva perēkļa, ir indicēta taukplēves bursas atvēršana un aizkuņģa dziedzera revīzija, lai izslēgtu destruktīvu pankreatītu.
5. Veicot "ginekoloģisko" posmu vai apjomu - dzemdes ekstirpāciju vai piedēkļu noņemšanu. Galvenais princips ir obligāta pilnīga destruktīvā fokusa noņemšana.
6. "Zarnu" stadijas veikšana:
   • Saaugumu atdalīšana starp tievās zarnas cilpām (akūti), rūpīga abscesa dobuma sieniņu pārskatīšana, t.i., zarnu sienas un tās mezentērijas destruktīvās izmaiņas pakāpes noteikšana un to novēršana (zarnu serozā un muskuļu slāņa nelieli defekti tiek novērsti, uzliekot konverģējošas serozi-serozas vai serozi-muskuļainas šuves šķērsvirzienā ar vikrilu Nr. 000 uz atraumatiskas zarnu adatas). Lai novērstu zarnu nosprostojumu, uzlabotu evakuācijas un reparācijas apstākļus, kā arī plaša saauguma procesa gadījumā starp tievās zarnas cilpām, operācijas beigās jāveic tievās zarnas transnazāla intubācija ar zondi.
   • Apendektomijas veikšana sekundāru strutainu-infiltratīvu izmaiņu klātbūtnē pielikumā.
7. Rūpīga vēdera dobuma sanitārija ar fizioloģisko šķīdumu (5 l), pievienojot dioksidīna šķīdumu (10 ml 10% šķīduma uz 400 ml fizioloģiskā šķīduma). Pēdējos gados šim nolūkam plaši tiek izmantoti ozonēti šķīdumi: pēc vēdera dobuma mazgāšanas tajā uz 10-15 minūtēm ievada 3 l ozonēta izotoniska šķīduma (ozona koncentrācija 6 mg/l), kas atdzesēts līdz 10-12°C temperatūrai. Pēc sanitārijas ir indicēta jebkura dezinfekcijas šķīduma pilnīga izvadīšana (aspirācija). Ja kāda iemesla dēļ netiek izmantota vai nav plānota ilgstoša epidurālā anestēzija, tievās zarnas mezentērijā ieteicams ievadīt 0,5% novokaīna šķīdumu (200 ml).
8. Vēdera drenāžai jābūt pietiekamai, lai nodrošinātu pilnīgu patoloģiskā substrāta izvadīšanu no vēdera dobuma visā iekaisuma procesa izzušanas periodā. Peritonīta gadījumā ieteicams izmantot tikai aktīvu aspirācijas-mazgāšanas drenāžu. Vidējais drenāžas ilgums pacientiem ar peritonītu ir 4 dienas. Drenāžas pārtraukšanas kritēriji ir pacienta stāvokļa uzlabošanās, zarnu darbības atjaunošana un iekaisuma procesa atvieglošana vēdera dobumā. Pareizi veikta aspirācijas-mazgāšanas drenāža (zondu atrašanās vieta, rūpīga to darbības uzraudzība), t.i., pilnīga patoloģiskā eksudāta izvadīšana no visām vēdera dobuma daļām 4 dienu laikā, atbrīvo mūs no programmētu laparotomiju izmantošanas pēcoperācijas periodā. Bieži tiek izmantotas šādas drenāžas zondu ievietošanas metodes:
   • galvenās drenāžas vienmēr tiek ievietotas transvagināli (caur atvērto maksts kupolu pēc dzemdes ekstirpācijas vai ar mugurējās kolpotomijas palīdzību, saglabājot dzemdi) - ieteicams izmantot divas drenāžas ar diametru 11 mm;
   • Papildus transvaginālajai, transabdominālajai caur pretatverēm mezogastrālajā un epigastriskajā reģionā vislielākās destrukcijas vietās tiek ievietotas 2-3 papildu drenāžas ar 8 mm diametru (optimālais vakuuma režīms vēdera dobuma drenāžas aparātā ir 30-40 cm H2O).
9. Lai droši novērstu pēcoperācijas eventrāciju un pēcoperācijas trūces, ieteicams priekšējo vēdera sienu sašūt ar atsevišķām neilona vai kaproaga šuvēm caur visiem slāņiem divos līmeņos (vēderplēve - aponeiroze un zemādas audi - āda).
10. Lai novērstu bakteriāli toksisku šoku operācijas laikā un pēcoperācijas strutainas-septiskas komplikācijas (brūču infekciju, septisku tromboflebītu, sepsi), visiem pacientiem ādas griezuma laikā tiek parādīta vienreizēja antibiotiku ievadīšana, kas iedarbojas uz galvenajiem patogēniem, turpinot antibakteriālo terapiju pēcoperācijas periodā. Mēs lietojam šādas antibiotikas:

• penicilīnu kombinācijas ar beta-laktamāzes inhibitoriem, piemēram, ticarcilīns/klavulānskābe (timentins) 3,1 g;

Vai

• trešās paaudzes cefalosporīni, piemēram, cefotaksīms (klaforāns) 2 g vai ceftazidīms (fortum) 2 g kombinācijā ar nitroimidazoliem (klion, metrogils) 0,5 g;

Vai

• meropenēms (meronems) 1 g devā vai tienāms 1 g devā. Pēcoperācijas ārstēšanas iezīmes pacientiem ar peritonītu.

1. Pēcoperācijas periodā tiek izmantota atbilstoša sāpju mazināšana. Ilgstoša epidurālā anestēzija bieži tiek izmantota visiem pacientiem, kuriem nav absolūtu kontrindikāciju šai sāpju mazināšanas metodei. Ir zināms, ka epidurālā blokāde ir ne tikai anestēzijas metode, bet arī terapeitiska metode. Epidurālā blokāde ļauj pilnībā uzturēt neatkarīgu elpošanu pēcoperācijas periodā. Sakarā ar sāpju neesamību brūcē un vēdera dobumā pacienti aktīvi griežas gultā, agri pieceļas, dziļi elpo, aktīvi atklepo krēpas, savukārt narkotisko pretsāpju līdzekļu ievadīšana, īpaši ik pēc 3-4 stundām, novājinātiem pacientiem var izraisīt elpošanas nomākumu un komplikācijas hipostatiskas vai aspirācijas pneimonijas veidā:
   • tiek veikta ar minimālu zāļu ietekmi;
   • mazina perifēro asinsvadu spazmas;
   • uzlabo asinsriti nierēs, stimulē diurēzi;
   • ievērojami uzlabo kuņģa-zarnu trakta motorās evakuācijas funkciju;
   • ir antiaritmiska iedarbība;
   • uzlabo psihoemocionālo stāvokli;
   • selektīvi ietekmējot asinsriti, ilgstoša epidurālā anestēzija, ja to lieto vairākas dienas pēc lielām operācijām, ir profilaktisks līdzeklis pret iegurņa un apakšējo ekstremitāšu asinsvadu trombozi un trombemboliskām komplikācijām pēcoperācijas periodā;
   • ekonomiski izdevīgi, kas ir svarīgi mūsdienu apstākļos.

Ja ilgstošas epidurālās anestēzijas metodes lietošanai ir kontrindikācijas, sāpju mazināšanai pirmajās trīs dienās jāizmanto narkotiski pretsāpju līdzekļi, ievadot tos dažādos intervālos (4-6-8-12 stundas). Lai pastiprinātu efektu un samazinātu nepieciešamību pēc narkotiskajiem līdzekļiem, tie jākombinē ar antihistamīniem un sedatīviem līdzekļiem. Jāpatur prātā, ka narkotisko un nenarkotisko pretsāpju līdzekļu kombinēta lietošana nav ieteicama. Ir pierādīts fakts, ka narkotisko līdzekļu pretsāpju iedarbība, lietojot analginu un tā atvasinājumus, strauji samazinās pretējo darbības mehānismu dēļ.

2. Antibakteriālajai terapijai ir vadošā loma slimības iznākumā. Ja slimības izraisītājs ir zināms, tiek veikta mērķtiecīga terapija. Tomēr lielākajā daļā gadījumu empīriski tiek izmantotas plaša spektra antibiotikas, kas iedarbojas uz galvenajiem patogēniem (anaerobiem, gramnegatīvām enterobaktērijām un grampozitīviem mikroorganismiem). Ārstēšanu veic ar maksimālām vienreizējām un ikdienas devām, ārstēšanas ilgums ir 7-8 dienas.

Klīniskajā praksē peritonīta ārstēšanai veiksmīgi tiek izmantotas šādas zāles vai to kombinācijas:

• monoterapija ar beta-laktāma antibiotikām ar beta-laktamāzes inhibitoriem - TIK/KK (timetīns) vienreizējā devā 3,1, dienas deva - 12,4 g;
• trešās paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar nitroimidazoliem, piemēram, cefotaksīms (klaforāns) + metronidazols vai ceftazidīms (Fortum) + metronidazols (cefotaksīms vienreizējā 2 g devā, dienā - 6 g, kurss - 48 g; ceftazidīms vienreizējā 2 g devā, dienā - 6 g, kurss - 48 g; metronidazols vienreizējā 0,5 g devā, dienā - 1,5 g, kurss - 4,5 g);
• linkozamīnu un aminoglikozīdu kombinācijas, piemēram, linkomicīns + gentamicīns (netromicīns) vai klindamicīns + gentamicīns (netromicīns) (linkomicīns vienreizējā devā 0,9 g, dienā - 2,7 g, kurss - 18,9 g; klindamicīns vienreizējā devā 0,9 g, dienā - 2,7 g, kurss - 18,9 g; gentamicīns dienas devā 0,24 g, kurss - 1,68 g; netromicīns dienas devā 0,4 g, kurss - 2 g intravenozi);
• Monoterapija ar meronemu, piemēram: meronems vienreizējā 1 g devā, dienā - 3 g, kurss - 21 g; tienam vienreizējā 1 g devā, dienā - 3 g, kurss - 21 g.

3. Infūzijas terapija.

Infūziju apjoms ir individuāls un to nosaka centrālā venozā spiediena raksturs un diurēzes daudzums. Mūsu pašu pētījumu dati liecina, ka ievadītā šķidruma daudzumam, ja tiek saglabāta nieru darbība, jābūt 35–40 ml/kg ķermeņa masas dienā. Ja ķermeņa temperatūra paaugstinās par 1 grādu, dienā ievadītā šķidruma daudzums jāpalielina par 5 ml/kg ķermeņa masas. Tādējādi kopējais dienā ievadītā šķidruma daudzums ar normālu urinēšanu vismaz 50 ml/h ir vidēji 2,5–3 litri.

Vairāku orgānu disfunkciju korekcijai pēcoperācijas periodā svarīgs ir gan infūziju apjoms, gan infūzijas līdzekļa kvalitāte.

Indicēta koloīdu ievadīšana (400–1000 ml/dienā) – galvenokārt oksietilcietes-plazmasterila, 6 un 10% HAES-sterila šķīdumi, olbaltumvielu preparāti (svaigi saldētas plazmas un albumīna šķīdumi) ar ātrumu 1–1,5 g dabīgā proteīna uz 1 kg ķermeņa masas (smagos procesa gadījumos olbaltumvielu devu var palielināt līdz 150–200 g/sausā veidā); atlikušo tilpumu aizvieto ar kristaloīdiem. Svaiga (ne vairāk kā 2 dienu uzglabāšanas) eritrocītu masa tiek izmantota smagas anēmijas gadījumā (Hb 80–70 g/l un zemāk).

Smagos slimības gadījumos ievadītā šķidruma daudzumu var palielināt līdz 4-6 litriem (hipervolēmijas režīms), regulējot urinēšanu (piespiedu diurēze). Pēdējo veic pēc V. K. Gostiščeva u.c. (1992) metodes: ievadām 1000 ml kristaloīdu, 500 ml 3% nātrija bikarbonāta šķīduma un 400 ml reopoliglucīna, pēc tam 40-60-80 mg lasix, pēc tam 1000-1500 ml olbaltumvielu preparātu (albumīna, plazmas, aminoskābju šķīdumu), katru stundu kontrolējot diurēzi.

Dati par galvenajiem infūzijas līdzekļiem ir sniegti šīs monogrāfijas 9. tabulā.

4. Zarnu stimulēšana.

Ja nav pietiekamas iedarbības, ir indicēta citu kustīgumu veicinošu līdzekļu (proserīna, kalimīna, ubretīda) lietošana.

Zarnu parēzes ārstēšanā svarīga loma ir arī hipokaliēmijas korekcijai. Vēlamies vērst īpašu uzmanību uz šādu noteikumu ievērošanu, izrakstot kālija preparātus:

• Kālija preparātus var ievadīt tikai kontrolējot tā saturu asins serumā;
• Kālija preparātus nevar lietot neatšķaidītu, jo pastāv kambaru fibrilācijas un sirdsdarbības apstāšanās risks (atšķaidīšanas princips: 500 ml galvenā šķīduma un tieši pirms lietošanas jāpievieno ne vairāk kā 1,5–2 g kālija);
• kālija preparātus jālieto ārkārtīgi piesardzīgi pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, jo zāles neizdalās ar bojātām nierēm;
• ņemt vērā kālija saturu citos kāliju saturošos preparātos (piemēram, svaigi sasaldētā plazmā, hemodēzes preparātos utt.).

Parasti pirmajā stundā ievadām 0,8–1 g kālija, pēc tam pakāpeniski palielinot devu 0,4 g/h. Saskaņā ar mūsu datiem, vidējā kālija preparātu dienas deva pacientiem ar peritonītu ir 6–8 g.

5. Proteāzes inhibitoru lietošana, kas būtiski maina asins proteolītisko aktivitāti, novērš hemokoagulācijas traucējumus un pastiprina antibiotiku iedarbību. Gordox dienas devas ir 300 000–500 000 U, Contrikal — 800 000–1 500 000 U un Trasylol — 125 000–200 000 U.
6. Heparīna terapija tiek lietota visiem pacientiem, ja nav kontrindikāciju. Vidējā heparīna dienas deva ir 10 tūkstoši vienību dienā (2,5 tūkstoši vienību >4 reizes subkutāni), pakāpeniski samazinot un pārtraucot zāļu lietošanu, kad uzlabojas pacienta stāvoklis un koagulogrammas un agregogrammas parametri. Efektīvāka ir ilgstošas darbības heparīna zemmolekulāru analogu - fraksiparīna - ievadīšana 0,4 ml devā vienu reizi dienā vai kleksāna - 20 mg (0,2 ml) devā vienu reizi dienā.
7. Ārstēšana ar glikokortikoīdiem. Pašlaik pastāv pretrunīgi viedokļi par hormonu lietošanas nepieciešamību. Klīniskā pieredze liecina, ka prednizolona iecelšana dienas devā 90–120 mg ar pakāpenisku samazināšanu un zāļu lietošanas pārtraukšanu pēc 5–7 dienām ievērojami uzlabo pēcoperācijas perioda gaitu.
8. Lai normalizētu agregāciju, mikrocirkulāciju un paātrinātu reparatīvos procesus, visiem pacientiem tiek parādīta arī dezaggregantu (antiagregantu) lietošana. Infūzijas terapijā tiek iekļauts reopoliglucīns, kā arī tiek lietots kurantils (trentāls). Pēdējais tiek iekļauts infūzijas līdzekļos vidēji 100-200 mg dienā, un, ja nepieciešams (tiešo antikoagulantu lietošanas neiespējamība), devu var palielināt līdz 500 mg dienā, pakāpeniski ieviešot zāles.
9. Aknu (Essentiale, Karsil, spazmolītiskie līdzekļi) un sirds (sirds glikozīdi; zāles, kas uzlabo miokarda trofiku) traucējumu gadījumā lietojam terapiju. Smadzeņu darbības uzlabošanai lieto Nootropil vai Cerebrolysin.
10. Simptomātiska terapija ietver vitamīnu, zāļu, kas uzlabo vielmaiņas procesus šūnās un audos un regulē oksidācijas-reducēšanas procesus, lietošanu.
11. Ekstrakorporālās detoksikācijas metodes tiek izmantotas atbilstoši indikācijām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]