Perikardektomija

Sirds un asinsvadu slimības ieņem vienu no pirmajām vietām kopējā patoloģiju struktūrā. Tāpēc kardioloģija tiek uzskatīta par vadošo medicīnas virzienu jebkurā pasaules valstī. Ir zināmas daudzas sirds slimības, kas skar gandrīz visu vecumu cilvēkus, un viena no šādām patoloģijām ir perikardīts, kas ietekmē perikardu jeb sirds ārējo apvalku. Hroniska perikardīta vai strutainas slimības formas gadījumā viena no ārstēšanas metodēm var būt perikardektomija - ķirurģiska korekcija, diezgan sarežģīta operācija, ko veic sirds un asinsvadu ķirurgs. [ 1 ]

Perikards ir maisiņam līdzīga struktūra, kurā atrodas sirds. Šāda maisiņa mērķis ir aizsargāt un nodrošināt normālu sirds darbību. Traucējumi šajā zonā negatīvi ietekmē orgāna asinsapgādi un var izraisīt strutainu komplikāciju attīstību un fibrotisku saaugumu veidošanos. Lai novērstu dzīvībai bīstamu stāvokļu attīstību, tiek nozīmēta perikardoktomija - ķirurģiska iejaukšanās, kuras laikā perikards tiek daļēji vai pilnībā izņemts. [ 2 ]

Norādes uz procedūru

Skartās perikarda daļas tiek izņemtas tikai ekstremālos gadījumos, kad pastāv briesmas un draudi pacienta dzīvībai. Saskaņā ar indikācijām var izņemt visu maisiņu - šādu operāciju sauc par subtotālu perikardaktomiju. Kad tiek izgrieztas tikai skartās daļas, tiek veikta Rena-Delorme operācija. Starp citu, pirmā veida operācija, kas ietver pilnīgu perikarda noņemšanu, tiek praktizēta biežāk, jo tā ļauj novērst turpmākas obstruktīvas izmaiņas. Abi iejaukšanās veidi ir diezgan sarežģīti, pacients tiem tiek rūpīgi sagatavots, un pēc operācijas tiek noteikta ilgstoša novērošana.

Galvenās indikācijas perikardektomijas veikšanai ir eksudatīvās un konstriktīvās perikardīta formas. Mēs runājam par patoloģiskiem stāvokļiem, ko pavada eksudāta, asiņu vai šķidruma uzkrāšanās perikarda telpā. Tas noved pie sirds asinsapgādes traucējumiem, saaugumu veidošanās un paaugstināta pacienta nāves riska miokarda infarkta vai sirds mazspējas rezultātā. Perikardīta pazīmes ir šādas: asinsspiediena izmaiņas vienā vai otrā virzienā, smaga elpas trūkums, aritmija, sāpes un smaguma sajūta aiz krūšu kaula.

Savukārt perikardīta cēloņi var būt vīrusu vai citas infekcijas, krūškurvja traumas, vielmaiņas traucējumi, nieru mazspēja, saistaudu slimības, Krona slimība utt. [ 3 ]

Sagatavošana

Tā kā perikardiektomijas operācija ir ļoti sarežģīta un saistīta ar daudziem riskiem, pacientam pirms tam tiek veiktas vairākas diagnostiskās pārbaudes. Jāatzīmē, ka perikardiektomijai vienmēr jābūt skaidri norādītai, un ārstam jāpārliecinās, ka pacientam nav kontrindikāciju.

Ja perikarda zonā ir uzkrājies eksudatīvs šķidrums, ķirurgs vispirms var veikt punkciju. Tas ir nepieciešams, lai noskaidrotu šķidruma izcelsmi un to noņemtu. Kādu laiku pirms perikarda operācijas pacientam tiek izrakstīti diurētiskie līdzekļi un medikamenti sirds un asinsvadu sistēmas darbības uzlabošanai.

Uzstājot pacientam ķirurģiskajā nodaļā, viņam tiek piedāvāta virkne testu. Parasti šie testi ietver krūškurvja rentgenu, elektrokardiogrāfiju, ehokardiogrāfiju (ja nepieciešams, tiek izmantota barības vada zonde) un noteiktus klīniskos un bioķīmiskos laboratorijas testus.

Visām sievietēm, kas vecākas par 45 gadiem, un vīriešiem, kas vecāki par 40 gadiem, tiek veikta sirds kateterizācija, koronārā angiogrāfija un dažos gadījumos aortogrāfija un ventrikulogrāfija. Ja diagnoze atklāj koronāro artēriju bojājumus (sašaurināšanos vai nosprostojumu), ķirurgs pielāgos ķirurģiskās ārstēšanas plānu un veiks papildu aortokoronārās šuntēšanas operāciju, izveidojot apvedceļu asinsrites ceļus.

Pacientam ir aizliegts lietot alkoholu nedēļu pirms perikardiektomijas. Ir stingri ieteicams pārtraukt smēķēšanu vai vismaz samazināt izsmēķēto cigarešu skaitu.

Svarīgs perikardaktomijas sagatavošanās posms ir uzturs. Ārsti iesaka pirms operācijas nepārslogot gremošanas traktu, izvairīties no pārēšanās un smagas (treknas, gaļīgas) pārtikas lietošanas.

Dienu pirms procedūras pacientam nevajadzētu neko ēst vai dzert. No rīta viņš nomazgājas dušā un noskuj matiņus krūšu rajonā (ja nepieciešams). [ 4 ]

Tehnika perikardektomijas

Perikardiolīze jeb Rena-Delorme ir daļējas perikardaktomijas variants, kas ietver perikarda daļēju izgriešanu, atdalot sirds-perikarda saaugumus. Šādā situācijā perikarda izņemšana tiek veikta tikai noteiktās vietās.

Subtotālās perikarda izņemšanas laikā tiek izgriezts gandrīz viss perikards. Šāda veida iejaukšanās ir visizplatītākā: pēc operācijas paliek tikai neliela perikarda daļa, kas lokalizēta sirds aizmugurējā virsmā.

Perikardiektomija tiek veikta, izmantojot vispārējo anestēziju, un pacients tam tiek sagatavots iepriekš. Operācijas dienā pacients nomazgājas dušā, pārģērbjas sterilā apakšveļā un dodas uz pirmsoperācijas nodaļu, kur tiek veiktas visas nepieciešamās procedūras.

Pacientam tiek veikta endotraheāla anestēzija, viņš tiek pieslēgts ventilatoram un ierīce sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena kontrolei. Pēc tam ķirurgs veic tieši perikardiektomijas operāciju, piekļūstot caur krūšu kaulu vai pa divu pleiru ceļiem ar šķērsvirziena krūšu kaula krustojumu:

• virs kreisā kambara tiek veikts neliels iegriezums (līdz 2 cm), kas ļauj atvērt epikardu;
• ķirurgs atrod slāni, kas atdala perikardu no epikarda, pēc tam ar instrumentu satver perikarda malas un pārvieto tās viena no otras, atdalot abus slāņus;
• Kad miokardā tiek konstatētas dziļas kalcificētas zonas, ārsts apiet to perimetru un atstāj tās;
• perikarda atdalīšanās tiek veikta no kreisā kambara līdz kreisajam atriumam, plaušu stumbra un aortas atverēm, labajam kambaram un atriumam, kā arī vena cava atverēm;
• pēc perikarda izgriešanas atlikušās malas tiek sašūtas pie starpribu muskuļiem kreisajā pusē un pie krūšu kaula malas labajā pusē;
• Brūces laukums tiek sašūts slāni pa slānim, un 2 dienas tiek uzstādītas drenāžas caurules, lai noņemtu šķidrumu.

Dažos lielos klīniskajos centros tradicionālās perikardiektomijas vietā tiek izmantota videotorakoskopijas metode — piekļuve dobumam ar krūšu kaula atvēršanu. Šādā situācijā saaugumi tiek atdalīti, izmantojot lāzeru.

Kontrindikācijas procedūrai

Perikardiektomija ir sarežģīta un lielā mērā riskanta operācija, kurai nepieciešama īpaša operējošā ārsta kvalifikācija un rūpīga sākotnējā diagnostika. Ārstam jābūt simtprocentīgi pārliecinātam, ka pacientam nav kontrindikāciju ķirurģiskai iejaukšanās.

Perikardiektomijas operācija nav paredzēta šādos gadījumos:

• ar miokarda fibrozi, kas ievērojami palielina komplikāciju un pat nāves iespējamību;
• ar kaļķainām uzkrāšanām perikarda telpā, kas visbiežāk veidojas uz perikardīta līmējošo vai eksudatīvo formu fona;
• viegla konstriktīva perikardīta gadījumā.

Relatīvās kontrindikācijas perikardiektomijai ir:

• akūta nieru mazspēja, kā arī hroniska slimības forma;
• esoša kuņģa-zarnu trakta asiņošana;
• nezināmas izcelsmes drudzis (iespējams, infekciozs);
• infekcijas un iekaisuma procesa aktīvā fāze;
• akūts insults;
• smaga anēmija;
• ļaundabīga nekontrolēta arteriāla hipertensija;
• smagas elektrolītu nelīdzsvarotības;
• smagas vienlaicīgas slimības, kas var izraisīt komplikāciju tālāku attīstību;
• smaga intoksikācija;
• sastrēguma sirds mazspēja dekompensācijas stadijā, plaušu tūska;
• sarežģīta koagulopātija.

Jāņem vērā, ka relatīvās kontrindikācijas parasti ir īslaicīgas vai atgriezeniskas. Tāpēc perikardiektomija tiek atlikta, līdz tiek novērstas galvenās problēmas, kas var izraisīt komplikācijas.

Pirms operācijas ārsts izvērtē pacienta stāvokli un izlemj, vai operācija ir iespējama. Ja joprojām pastāv kontrindikācijas un perikardiektomiju nevar veikt, ārsti meklēs citas iespējas pacienta stāvokļa uzlabošanai. [ 5 ]

Sekas pēc procedūras

Agrīnas perikardiektomijas pēcoperācijas sekas var būt asiņošana pleiras dobumā un pastiprināta sirds un asinsvadu mazspēja. Vēlāk ķirurģiskajā brūcē var parādīties strutaini procesi un attīstīties strutains mediastinīts. [ 6 ]

Kopumā perikardiektomijai ir labvēlīga prognoze. Vairumā gadījumu pacienta labsajūta ievērojami uzlabojas mēneša laikā pēc iejaukšanās, un sirds aktivitāte stabilizējas 3-4 mēnešu laikā.

Subtotālas perikardiektomijas mirstības rādītājs ir 6–7%.

Galvenais mirstības faktors operācijas laikā tiek uzskatīts par iepriekš nediagnosticētas miokarda fibrozes klātbūtni.

Galvenās negatīvās sekas var būt:

• asiņošana pleiras dobumā;
• aritmija;
• strupošanās ķirurģiskās brūces zonā;
• sirdslēkme;
• strutaina mediastinīta forma;
• insults;
• zema sirds izsviedes sindroms;
• pneimonija.

Atkarībā no pacienta vecuma, vispārējās ķermeņa veselības un perikardīta cēloņa var būt novērojamas noteiktas perikardektomijas sekas. Turklāt komplikāciju attīstību ietekmē sirds anatomiskās īpatnības, šķidruma daudzums un struktūra sirds dobumā. [ 7 ]

Komplikācijas pēc procedūras

Neskatoties uz relatīvi zemo komplikāciju līmeni, perikardiektomija ir invazīva procedūra un ir saistīta ar zināmiem riskiem. [ 8 ]

Galvenās komplikācijas, kas rodas perikardiektomijas laikā, ir tieši saistītas ar sirds un asinsvadu sistēmas aktivitāti. Faktori, kas palielina komplikāciju risku, ir vecums, vienlaicīgas patoloģijas (cukura diabēts, hroniska nieru mazspēja, hroniska sirds mazspēja) un daudzfaktorāla koronārā asinsrites slimība.

Daudzi pacienti sūdzas par sliktu miegu, nemieru un pat murgiem, atmiņas zudumu, aizkaitināmību un raudulību, kā arī samazinātu koncentrēšanās spēju vairākas dienas vai nedēļas pēc perikardiektomijas. Ārsti saka, ka tās ir normālas pēcoperācijas reakcijas, kas pašas no sevis izzūd pirmajās nedēļās.

Pat pēc perikardiektomijas pacients var nejust tūlītēju atvieglojumu, taču rehabilitācijas perioda beigās sāpes noteikti izzudīs. Sāpes aiz krūšu kaula var būt sirds adaptācijas procesa sekas jauniem apstākļiem. Adaptācijas periods katram pacientam ir atšķirīgs.

Veselības un dzīves kvalitātes uzlabošanas iespējas pēc operācijas jāpastiprina, kombinējot terapeitiskos vingrinājumus, medikamentozo terapiju, kā arī ievērojot noteikto diētu un normalizējot darba un atpūtas režīmu. [ 9 ]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc perikarda izņemšanas pacients paliek slimnīcā apmēram 7 dienas. Pēc operācijas pacientam nepieciešama īpaša ārsta uzraudzība 4–5 dienas. Pirmās 1–2 dienas tiek ievērots stingrs gultas režīms, pēc tam aktivitāte tiek paplašināta atkarībā no pacienta labsajūtas. [ 10 ]

Rehabilitācijas vai atveseļošanās periodā ir jāievēro šādi ārstu ieteikumi:

• pacientam vairākas dienas jāpaliek gultā, lai nepasliktinātu stāvokli;
• 1,5-2 nedēļas pēc perikardiektomijas jebkādas fiziskās aktivitātes ir kontrindicētas;
• līdz brūce ir pilnībā sadzijusi, jūs nevarat peldēties vannā (atļauta tikai duša);
• Pirmās 8 nedēļas pēc procedūras nedrīkst vadīt transportlīdzekļus;
• Pēc izrakstīšanas pacientam regulāri jāapmeklē ārstējošais ārsts, jāveic sirds un asinsvadu sistēmas un ķermeņa vispārējā stāvokļa kontroles diagnostika;
• Ir svarīgi praktizēt terapeitiskos vingrinājumus – aptuveni 30 minūtes dienā, lai stabilizētu sirds darbību;
• Ir svarīgi regulāri lietot ārsta izrakstītās zāles un izvairīties no stresa un nervu spriedzes.

Turklāt svarīgs atveseļošanās aspekts pēc perikarda operācijas ir īpašu uztura principu ievērošana. Šāds uzturs ietver dzīvnieku tauku, sāls un cukura ierobežošanu, izslēdzot alkoholiskos dzērienus, kafiju un šokolādi. Uztura pamatā jābūt viegli sagremojamiem pārtikas produktiem: dārzeņiem un augļiem, liesai gaļai, zivīm un graudaugiem. No dzērieniem visnoderīgākie ir zaļā tēja, mežrozīšu uzlējums, bet no pirmajiem ēdieniem - dārzeņu buljoni. Ir nepieciešams ēst apmēram sešas reizes dienā, nelielās porcijās. [ 11 ]

Pacientu atsauksmes un galvenie jautājumi

• Kādas ir galvenās perikardiektomijas briesmas?

Pacientu, kuriem tiek veikta perikarda operācija, vidējais ķirurģiskās mirstības rādītājs svārstās no 6 līdz 18 %. Jo augstāka ir klīnikas kvalifikācija, jo iepriecinošāka ir statistika, ko var objektīvi izskaidrot. Par galveno nāves cēloni perikarda operācijas laikā tiek uzskatīta miokarda fibrozes neatklāšana pirms operācijas – patoloģija, kuras gadījumā ķirurģiska ārstēšana ir kontrindicēta. Tāpēc ir ļoti svarīgi veikt kvalificētu diagnostiku, kas ļauj samazināt riskus gan operācijas laikā, gan pēc tās.

• Kad labāk izlaist perikardiektomiju?

Perikardaktomija ir saistīta ar daudziem ķirurģiskiem riskiem, taču vairumā gadījumu ārstiem izdodas šos riskus samazināt līdz minimumam. Tomēr operācija nav ieteicama pacientiem ar vieglu sašaurinājumu, miokarda fibrozi un smagu perikarda kalcifikāciju. Ķirurģisko risku palielina šādi faktori: pacienta vecums, nieru mazspēja.

• Cik ilgi pacientam jāpaliek slimnīcā pēc perikardiektomijas?

Rehabilitācijas periods katram pacientam var atšķirties. Visbiežāk pacients pirmās stundas pēc iejaukšanās pavada intensīvās terapijas nodaļā, pēc tam viņš tiek pārvests uz intensīvās terapijas nodaļu. Ja viss ir kārtībā, pacients tiek ievietots regulārā klīniskajā palātā, kur viņš paliek vairākas dienas līdz izrakstīšanai.

Atsauksmes par perikardiektomiju parasti ir labvēlīgas. Pacienti ziņo par ievērojamiem uzlabojumiem mēneša laikā pēc operācijas. Sirds darbība pilnībā normalizējas 3-4 mēnešu laikā. Ir svarīgi atzīmēt, ka labvēlīgā prognoze lielā mērā ir atkarīga no izvēlētās klīnikas ārstu un visa medicīnas personāla pieredzes un kvalifikācijas.

Pēc perikarda rezekcijas pacientam regulāri jāapmeklē ārsts, lai veiktu regulāras pārbaudes ar kardiologu savā dzīvesvietā, kā arī stingri jāievēro ieteiktie profilakses pasākumi.

Kopumā perikardiektomija ir efektīva ķirurģiska operācija, kas nodrošina normālu sirds darbību traucētas asinsapgādes apstākļos.Galvenais ir laikus identificēt traucējumus un veikt ārstēšanu, kas novērsīs pacienta dzīvībai bīstamo stāvokli.