Perikarda šūšana

Perikarda šūšana ir ķirurģiska procedūra, kuras mērķis ir sašūt saplēsta vai bojāta perikarda malas. Visbiežāk šī procedūra ir nepieciešama traumatiska bojājuma vai perikarda dobuma plīsuma gadījumā. Perikarda šūšanas procedūras indikācija ir sirds apkārtējās perikarda membrānas anatomiskās integritātes pārkāpums. Šis ir viens no nopietnākajiem stāvokļiem, kurā pacients jāārstē pēc iespējas ātrāk. Cietušais pēc iespējas ātrāk jānogādā traumu vai ķirurģijas nodaļā, lai veiktu turpmāku šūšanas operāciju, jo pretējā gadījumā iznākums būs letāls.

Galvenais plīsuma cēlonis ir perikarda trauma. To var izraisīt arī muskuļu audu uztura traucējumi, kas rodas išēmijas, infarkta, apkārtējo audu nekrozes rezultātā. Pēc audu mehāniskas plīsuma, to bojājuma rodas audu nekroze. Tieši viņš ir vadošais posms patogenezē. Bieži vien perikarda plīsums ir infarkta sekas. Pēc sirdslēkmes plīsums tiek novērots diezgan bieži. Turklāt tas var notikt gan tieši uzbrukuma laikā, gan tūlīt pēc tā, gan pat pēc noteikta laika perioda (tā sauktais aizkavētais plīsums). Tāpēc pacientiem pēcinfarkta vismaz nedēļu jāpaliek nodaļā speciālistu uzraudzībā, pat ja viņu veselības stāvoklis ir normalizējies.

Perikarda šūšana var būt nepieciešama arī distrofisku procesu attīstībā, uz kuru fona notiek perikarda sieniņu noplicināšanās.Šis stāvoklis rodas noteiktu vielu deficīta rezultātā, pārkāpjot trofiskos procesus.Retos gadījumos plīsums var būt nesen pārnestu infekcijas un iekaisuma procesu sekas.

Pašlaik jautājums par punkcijas nepieciešamību pirms šūšanas procedūras ir ļoti aktuāls. Tādējādi ir zināms, ka plīsums bieži attīstās uz akūtas sirds tamponādes fona, ko pavada intensīva liela daudzuma šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā. Tāpēc šajā gadījumā ekspertu viedokļi atšķiras. Daži apgalvo, ka pirms šūšanas uzsākšanas ieteicams veikt punkciju un atsūknēt uzkrāto šķidrumu. Citi atbalsta to, ka šūšanu var veikt bez iepriekšējas dobuma drenāžas vai punkcijas. Kā rāda prakse, izšķirošais faktors ārstēšanas taktikas izvēlē nav tik daudz eksudāta veidošanās fakts dobumā, cik tā uzkrāšanās ātrums. Tādējādi, strauji uzkrājoties šķidrumam (vismaz 300–400 ml), nāve iestājas gandrīz nekavējoties. Tāpēc ir dabiski, ka šajā gadījumā vispirms ir jāizsūknē šķidrums, pēc tam var sašūt pašu perikardu. Lēnas šķidruma uzkrāšanās gadījumā, piemēram, perikarda, priekškambaru dūrienu brūcēs, asa tamponāde neattīstās. Tāpēc šajā gadījumā ir iespējams veikt šūšanu bez iepriekšējas dobuma drenāžas. Jāatzīmē arī, ka nestabilas hemostāzes un tamponādes attīstības gadījumā ieteicams vispirms drenēt perikarda dobumu. Perikarda šūšanu bez iepriekšējas dobuma drenāžas ir iespējams veikt, ja ķirurgs nav bieži veicis šo procedūru un nav pārliecināts, ka var to veikt precīzi un precīzi. Laika zaudēšana var radīt milzīgas izmaksas, līdz pat pacienta nāvei. Jāņem vērā arī tas, ka punkcija tiek veikta vietējā anestēzijā, kas negatīvi ietekmēs turpmāko šūšanu. Nav arī vērts ķerties pie punkcijas, ja pacientam ir problēmas ar asinsspiedienu un asins recēšanu. Perikardā var veidoties recekļi. Tie var bloķēt adatu punkcijas laikā. Un šķidru asiņu meklēšana bez recekļiem perikarda dobumā var būt bīstama, jo tā var izraisīt jatrogēnu perikarda bojājumu attīstību.

Perikarda šūšanas darbību algoritms ir aptuveni šāds: vispirms tiek atvērta sirds somiņa, un pēc tam tiek sašūtas perikarda brūces malas. Tūlīt pēc sirds maisiņa atvēršanas ārsts uzliek brūces paplašinātājus, kas ļauj viegli manipulēt ar brūces malām. Ir svarīgi arī izsūknēt asinis un citus šķidrumus no pleiras dobuma. Šim nolūkam tiek izmantota elektriskā atsūkšana. Vairumā gadījumu asinis vēlāk tiek izmantotas reinfūzijai. Cianozes gadījumā (ja audi ir ieguvuši zilu nokrāsu) manipulācijas jāveic piesardzīgi, jo šādā stāvoklī tajos ir traucēta trofika, attīstās hipoksija un hiperkapnija. Tāpēc audi ir viegli bojāti. Ievainojot sirdi, ķirurgam un viņa komandai visas manipulācijas jāveic īpaši piesardzīgi, jo pastāv augsts diafragmas nerva stumbra bojājuma risks. Dažreiz nerva aizsardzībai tiek izmantoti speciāli turētāji ar krustojumu. Bieži vien operācijas laikā ir jārēķinās ar tromba veidošanos perikarda dobumā. Šajā gadījumā tas ir jāizņem un jāpārbauda, vai nav citu svešķermeņu, asiņu atlikumu. Jāņem vērā arī tas, ka, izvelkot trombu vai svešķermeni, rodas asa asiņošana, tāpēc tā ir jāaptur, un šādai notikumu gaitai jābūt sagatavotai iepriekš. Vēl ir vērts atzīmēt, ka šūšanas laikā daži svešķermeņi nav pakļauti izņemšanai. Piemēram, mazus naža fragmentus, lodes, kas nostiprinātas perikardā, nevajadzētu izņemt, jo tie nerada kaitējumu. Turklāt, ja tie tiek izņemti, tie var izraisīt nopietnu asiņošanu. Nelieli svešķermeņi, kas brīvi atrodas perikarda biezumā, tiek izņemti aizkavēti. Vairumā gadījumu tiek izmantota mākslīgā asinsrite. Lai apturētu asiņošanu, bieži tiek izmantota tāda tehnika kā vēnu saspiešana. Tomēr šī tehnika prasa paplašināt piekļuvi, izmantojot šķērsvirziena sternotomiju. Dažreiz tiek izmantota labā torakotomija. Miokarda šūšanai ir atsevišķa tehnika. Šajā gadījumā tiek izmantoti speciāli spilventiņi. Viena no šuvēm tiek novietota vertikāli koronāro artēriju tuvumā. Brūces šūšanai tiek izmantota mezglota šuve. Tiek izmantotas U veida šuves. Šūšana tiek veikta ar 3/0 neabsorbējamām sintētiskām šuvēm. Šūšanai tiek izmantota apaļa atraumatiska adata. Šajā gadījumā punkcija tiek veikta aptuveni 0,6–0,8 cm dziļumā no brūces malas. Perikards tiek cauršūts visā tā biezumā. Ligācijas tiek pievilktas, līdz asins noplūde pilnībā neapstājas. Vienlaikus nav atļauts pārgriezt šuves. Bieži vien pēc šūšanas diegi netiek pārgriezti, tos izmanto kā turētājus. Nākamo injekciju un punkciju laikā šīs šuves tiek uzvilktas. Jāizmanto smalks šuvju materiāls. Ieteicams izmantot rētaudu šuvi. Uz brūces auss tiek uzlikta pēdējā Luer skava, un tieši zem auss tiek ievietota neuzsūcoša šuve.

Smagākos gadījumos tiek izmantota Beka tehnika, kurā perikarda malas tiek piešūtas pie lielā krūšu muskuļa, diafragmas. Šajā procedūrā netiek izmantots sintētisks materiāls, jo ievērojami palielinās strutaina-iekaisuma un pat septiska procesa risks. Arī šādā gadījumā pastāv arotiskas asiņošanas risks. Tādējādi asiņošana beidzas letāli, jo to nav iespējams apturēt. Jāņem vērā arī tas, ka dažreiz tiek izmantota šūšanas tehnika, apejot koronāro artēriju. Tas ievērojami samazina plaušu atelektāzes attīstības risku. Šajā gadījumā tiek strauji traucēta kreisā bronha caurlaidība. Pastāv risks, ka plaušas iekritīs brūcē, kā rezultātā tās kļūs nepieejamas operācijai. Nepieciešams pietiekams anestēzijas līmenis, kā arī rūpīgi jāuzrauga hemodinamika. Ja perikarda aizmugurējās virsmas brūce tiek sašūta, operācija jāveic uzmanīgi, stingri, bez sirds eversijas. Tas ir saistīts ar faktu, ka tā izgriešana var izraisīt letālas komplikācijas - asistoles - attīstību. Šādā gadījumā, ja rodas šī komplikācija, ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk pabeigt šūšanu un veikt tiešu sirds masāžu. Ja nepieciešams, tiek piemērota defibrilācija. Letāla iznākuma risks palielinās iepriekšējas asiņošanas gadījumā.

Jāatzīmē, ka tehnikas izvēle ir atkarīga no tā, kāda veida patoloģiskais process attīstās. Izvēli veic ķirurgs, un bieži vien tieši operācijas laikā, jo bojājuma pakāpi un komplikāciju risku lielā mērā var noteikt un atklāt tikai operācijas laikā. Atkarībā no patoloģiskā procesa smaguma pakāpes attīstās 3 plīsumu veidi.

Pirmajam plīsuma veidam raksturīga muskuļu slāņa nekroze, kas notiek 24 stundu laikā. Šajā gadījumā operācijas laikā obligāti jānoņem nekrotizētās zonas. Šī ir viena no agrākajām miokarda infarkta komplikācijām, ko bieži novēro personām ar izteiktiem distrofiskiem procesiem, plašiem sirds muskuļa bojājumiem. Ķirurģiskas manipulācijas jāveic pirmajās 3-6 stundās no pirmo klīnisko simptomu izpausmes.

Otro plīsuma veidu raksturo perikarda anatomiskās integritātes pārkāpums, kurā patoloģisko procesu smagums pakāpeniski palielinās. Šajā gadījumā nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās. Traumas gadījumā operācija tiek veikta nekavējoties, pirmo 24 stundu laikā, jo nākotnē var attīstīties nekroze un beigties letāli. Ja plīsums radies kā miokarda infarkta vai cita reimatiska un iekaisuma procesa komplikācija, ārstēšana ir iespējama, tā jāsāk ne vēlāk kā 7 dienas pēc pirmo simptomu parādīšanās. Ja parādās pirmās plīsuma pazīmes, ārstēšana jāsāk nekavējoties.

Trešais veids ietver tādas plīsuma formas, ko pavada aortas bojājumi. Šis stāvoklis ir visbīstamākais un praktiski neatstāj nekādas atveseļošanās iespējas. Šis stāvoklis ir absolūti letāls. Šajā gadījumā operācija ir iespējama (teorētiski), bet patiesībā operācija nav iespējama, jo to vienkārši nav laika veikt. Nāvējošais iznākums iestājas ātrāk.

Tomēr ir vērts atzīmēt, ka neatkarīgi no tā, kāda veida patoloģijai šis stāvoklis pieder, ir nepieciešams veikt perikarda avārijas šūšanu.Šajā gadījumā ir jārīkojas pēc iespējas ātrāk, nav laika izstrādāt ārstēšanas taktiku.

Perikarda fenestrācija

Perikarda fenestrācija ir sarežģīta operācija, lai sašūtu perikardu, tā plīsumus. Šo ķirurģisko metodi plaši izmanto sirds un galveno asinsvadu brūču ārstēšanā. Procedūras indikācijas - eksudāta veidošanās, dzīvībai bīstami stāvokļi, tamponāde, šķidruma uzkrāšanās, gaiss perikarda dobumā. Viena no galvenajām perikarda fenestrācijas procedūras indikācijām ir strutaina eksudāta veidošanās. Perikarda fenestrāciju lieto slimību gadījumā, ko pavada vispārēji asinsrites traucējumi, asiņošana un nekrotiski procesi.

Perikarda fenestrācija tiek veikta arī sirds tamponādes gadījumā. Perikarda tamponāde ir patoloģisks stāvoklis, ko pavada palielināts šķidruma saturs perikarda dobumā.