Perifēro artēriju slimību ultraskaņas pazīmes

Krāsu duplekssonogrāfija perifēro artēriju slimības diagnostikā

Perifēro artēriju nosprostošanās slimība (PAOS)

Perifēro artēriju nosprostojums, ko izraisa ateroskleroze, ir visizplatītākā ekstremitāšu artēriju slimība (95%). Krāsu duplekssonogrāfiju var izmantot pacientu skrīningam ar klīniskām aizdomām par perifēro artēriju nosprostojumu un kontrolei pēc ķirurģiskas ārstēšanas. Apmēram 10% iedzīvotāju ir perifērās asinsrites traucējumi, no kuriem 10% ir skartas augšējo ekstremitāšu artērijas, bet 90% - apakšējo ekstremitāšu artērijas (35% - iegurņa, 55% - kājas). Bieži sastopama vairāku līmeņu un divpusēja slimība. Agrīnākā klīniski slēptas aterosklerozes ultraskaņas pazīme ir intimas un mediālās daļas sabiezēšana. Nosprostojums izpaužas arī kā sienas izmaiņas B režīmā (lūmena sašaurināšanās, mīkstas vai cietas plāksnes) un turbulence, kā arī asins plūsmas izmaiņas krāsu režīmā. Galvenie stenozes kvantitatīvās noteikšanas rīki ir spektrālā analīze un maksimālā sistoliskā ātruma attiecības noteikšana.

Hroniskas okluzīvas perifēro artēriju slimības stadijas

• I stadija: stenoze vai nosprostojums bez klīniskiem simptomiem
• IIa stadija: intermitējoša mijklibošana, nesāpīgs attālums vairāk nekā 200 m
• IIb stadija: intermitējoša klaudikācija, nesāpīgs noietais attālums ir mazāks par 200 m
• III stadija: sāpes miera stāvoklī
• IVa stadija: išēmija ar trofiskiem traucējumiem un nekrozi
• IVb stadija: išēmija, gangrēna

Leriche sindroms

Specifiska perifēro artēriju nosprostošanās slimības forma ir Leriche sindroms, kas ir hroniska tromboze.Aortas bifurkācija ar divpusēju augšstilba kaula pulsācijas neesamību. Lai kompensētu nosprostojumu, attīstās plašs kolaterāļu tīkls, kas parasti tiek atklāts nejauši pacientiem, kuriem tiek veikta intermitējošas klibošanas vai erektilās disfunkcijas izmeklēšana. Jāņem vērā, ka perifērās pretestības samazināšanās izraisa divfāziskus viļņus apakšējā epigastrālajā artērijā, kas kalpo kā kolaterāle.

Patiesas aneirismas, pseidoaneirismas, preparējošas aneirismas

Galvenie aspekti aneirismas diagnozes noteikšanā ir bojājuma apjoma noteikšana, perfuzētā lūmena novērtēšana (trombi ir potenciāli emolīta avoti) un asinsvadu sieniņas disekcijas identificēšana. Patiesa aneirisma ir visu asinsvadu sieniņas slāņu paplašināšanās. Tā visbiežāk sastopama paceles artērijā un var būt viena vai vairākas.

Viltus aneirisma jeb pseidoaneirisma bieži rodas jatrogēni artērijas punkcijas laikā, šajā gadījumā ārējās iegurņa artērijas distālajā segmentā. Tā var attīstīties arī šuvju vietās pēc asinsvadu operācijas. Galvenās pseidoaneirismu komplikācijas ir blakus esošo nervu plīsumi un saspiešana. Aneirismālais veidojums satur perivaskulāru hematomu, kas sazinās ar asinsvada lūmenu. Krāsu duplekssonogrāfija parasti atklāj vienmērīgu divpusēju asins plūsmu aneirismas kakliņā. Kā ārstēšanas veidu speciālists var izraisīt perfūzētās hematomas trombozi, to saspiežot krāsu duplekssonogrāfijas kontrolē. Kontrindikācijas ietver aneirismu klātbūtni gar nabas saiti, aneirismas, kuru diametrs pārsniedz 7 cm, un ekstremitāšu išēmiju. Līdzīgus rezultātus var iegūt, veicot asinsvadu kompresiju, izmantojot pneimatisko aprīkojumu (FempStop). Pseidoaneirismu spontānas trombozes biežums ir aptuveni 30–58%.

Arteriovenozas malformācijas (AVM)

AVM var būt iedzimtas vai iegūtas, piemēram, punkcijas (arteriovenoza fistula) vai asinsvada traumas rezultātā (0,7% sirds kateterizāciju). AVM ir patoloģisks savienojums starp augstspiediena artēriju sistēmu un zemspiediena venozo sistēmu. Tas izraisa raksturīgus plūsmas traucējumus un spektrālās izmaiņas artērijā gan proksimāli, gan distāli no fistulas, kā arī tās venozajā pusē. Samazinoties perifērajai pretestībai asins šuntēšanas dēļ, spektrs kļūst divfāzisks - proksimāli no fistulas un trīsfāzisks tālāk. Arteriālā ieplūde venozajā daļā izraisa turbulenci un artēriju pulsāciju, ko var vizualizēt. Nozīmīga šuntēšana rada potenciālu sirds tilpuma pārslodzes risku.

Arteriālo kompresijas sindromi

Arteriālo kompresijas sindromi rodas pastāvīgas vai pārejošas (piemēram, mainoties ķermeņa stāvoklim) neirovaskulāru struktūru sašaurināšanās rezultātā daudzu iemeslu dēļ, kā rezultātā rodas distālā asinsvadu gultnes perfūzijas deficīts. Asinsvadu segmenta saspiešana izraisa intimas bojājumus, kas veicina stenozes, trombozes un embolijas attīstību. Galvenie augšējo ekstremitāšu artēriju kompresijas sindromi ir krūškurvja ieejas un izejas sindromi. Galvenā izpausme apakšējās ekstremitātēs ir paceles klikšķa sindroms. Ikru muskuļu kontrakcijas rezultātā tiek pārtraukts savienojums starp paceles artēriju un gastrocnemius muskuļa vidējo galviņu, izraisot artērijas saspiešanu. Tas ir aptuveni 40 % intermitējošas klaudikācijas gadījumu cēlonis pirms 30 gadu vecuma. Krāsu duplekssonogrāfija var noteikt asins plūsmas izmaiņas fizisko aktivitāšu laikā, kā arī asinsvadu un muskuļu anatomiskās attiecības.

Kontrole pēc šuntēšanas anastomozes

Krāsu duplekssonogrāfija ļauj novērtēt šunta anastomozes panākumus un agrīnā stadijā atklāt iespējamās komplikācijas, piemēram, šunta asinsvada restenozi un nosprostojumu. Lai atklātu asinsrites traucējumus, ir jānovērtē asinsvada proksimālā un distālā anastomozes. Maksimālais asinsrites ātrums jāmēra trīs punktos. Ehogēnās sienas.Asinsvadu protēzes vai stenta ievietošana un stenta materiāla radītā akustiskā ēnojuma veidošanās nedrīkst tikt sajaukta ar plāksni vai restenozi.

Asinsvadu-stentu savienojumi un anastomozes šuvju līnijas ir zonas, kurām ir nosliece uz restenozi.

Ja spektrā ir redzama zema amplitūda, izteikta pulsācija un asa reversās asins plūsmas komponente, ļoti iespējams, ka pastāv nosprostojums. Kopējās augšstilba artērijas nosprostojums izpaužas kā krāsu asins plūsmas pārtraukums un spektrālo signālu neesamība no tās tieši pirms šuntēšanas anastomozes.

Novērošana pēc perkutānas angioplastijas

Pēc veiksmīgas perkutānas transluminālas angioplastikas veiktās pārbaudes uzrāda ievērojamu maksimālā sistoliskā ātruma palielināšanos ar normālu vēlu diastolisko plūsmu. Spektra loga aizpildīšanās notiek tāpēc, ka pārbaude tika veikta neilgi pēc operācijas un vēl nebija pagājis pietiekami daudz laika intimas izsīkšanai, kā rezultātā saglabājās turbulenta plūsma.

Apvedceļa stenozes kritēriji

• Maksimālais sistoliskais ātrums < 45 cm/s
• Maksimālais sistoliskais ātrums > 250 cm/s
• Maksimālā sistoliskā ātruma attiecības izmaiņas, kas lielākas par 2,5 (visticamākais parametrs stenozēm > 50%)

Restenozes cēloņi

• Akūta tromboze
• Asinsvadu disekcija pēc angioplastijas intima-media plīsumu dēļ
• Nepietiekami izplests stents
• Apvedceļa vai stenta savienojuma nevienmērīgums ar galveno
• Miointimāla hiperplāzija
• Pamata slimības progresēšana
• Infekcija

Fistulu novērtēšana hemodialīzei

Arteriovenozo fistulu novērtēšanai hemodialīzes pieejamības gadījumā tiek izmantoti augstfrekvences lineārie pārveidotāji (7,5 MHz). Tā kā krāsu duplekssonogrāfijas datus ir grūti korelēt ar anatomiskām struktūrām, izmeklēšana jāveic sadarbībā ar dialīzes ārstu vai ķirurgu. Nav ieteicams izmantot šādu protokolu:

1. Izmeklējot aferento artēriju, vienmēr jāsāk ar pleča artēriju, ko parasti vizualizē šķērsgriezumā. Spektram jābūt plakanam, zemas pretestības attēlam ar skaidru diastolisko asins plūsmu. Ja tas nenotiek, jādomā, ka asinīm nav brīvas piekļuves fistulai un asins plūsma ir samazināta stenozes dēļ.
2. Aferentajā artērijā jāiegūst vairāki dupleksie tilpumi (vismaz trīs, vēlams seši). Vislabāk to izdarīt pleča artērijā dažus centimetrus virs elkoņa locītavas. Šie mērījumi ir nepieciešami gan monitoringam, gan vispārējam novērtējumam. Asins plūsmas tilpums, kas ir mazāks par 300 ml/min ar Cimino fistulu vai mazāks par 550 ml/min ar Gore-Tex katetru, norāda uz nepietiekamību. Attiecīgi zemākās vērtības "normālām" fistulām ir 600 un 800 ml/min.
3. Aferentā artērija tiek pārbaudīta visā tās gaitā, lai noteiktu stenozes pazīmes (palielinātu asins plūsmu un turbulenci). Nav ātruma ierobežojumu, kas varētu apstiprināt stenozi. Stenozi definē, mērot asinsvada šķērsgriezuma laukuma samazināšanos attiecībā pret normāliem prestenotiskiem un poststenotiskiem segmentiem B režīmā. Tas attiecas arī uz fistulas venozās daļas stenozēm. Vēna jāpārbauda ar "peldošu" devēju ar ļoti vieglu spiedienu, jo jebkura saspiešana rada ievērojamus artefaktus. Piekļuves vēna, tāpat kā centrālās vēnas, tiek pārbaudīta, lai noteiktu stenozi, aneirismu, perivaskulāru hematomu vai daļēju trombozi. Tāpat kā digitālās subtrakcijas angiogrāfijas gadījumā, stenožu kvantitatīva novērtēšana ir sarežģīta, jo trūkst informācijas par piekļuves vēnas lūmena platuma normālo stāvokli. Stenoze parasti atrodas šādās vietās:
   • anastomozes zona starp artēriju un drenāžas vēnu
   • apgabals, no kura parasti tiek nodrošināta piekļuve
   • centrālās vēnas (piemēram, pēc centrālā vēnas katetra ievietošanas atslēgas kaula vai iekšējā jūga vēnā)
   • Gore-Tex fistulas gadījumā: distāla anastomoze starp fistulu un drenāžas vēnu.

Kritisks novērtējums

Neinvazīvās krāsu duplekssonogrāfijas un MRA klīniskā nozīme ir palielinājusies jonizējošā starojuma neesamības dēļ, īpaši biežām atkārtotām pārbaudēm, un to priekšrocību dēļ pacientiem ar kontrastvielas alerģiju, nieru mazspēju vai vairogdziedzera adenomām.

Lai gan digitālā subtrakcijas angiogrāfija ir invazīva metode, ko izmanto tikai topogrāfiskai kartēšanai, krāsu duplekssonogrāfija var sniegt papildu diagnostisku informāciju par stenotiskiem bojājumiem, funkcionālajiem parametriem un apkārtējo audu reakciju. Tā var arī identificēt trombus aneirismās. Pieredzējuša speciālista rokās krāsu duplekssonogrāfija ir augstas kvalitātes, neinvazīva metode perifēro asinsvadu izmeklēšanai.

Krāsu duplekssonogrāfijas trūkumi, piemēram, ierobežota dziļumā esošu vai kalcifikāciju slēptu asinsvadu vizualizācija, ir ievērojami samazinājušies, ieviešot ultraskaņas kontrastvielas.

Panorāmas attēlveidošanas tehnika SieScape kombinācijā ar jaudas doplerogrāfiju ievērojami uzlabo patoloģisku izmaiņu dokumentēšanu, kas skar garu asinsvada segmentu. Šo metožu kombinācija var nodrošināt topogrāfisku attēlu par asinsvadu izmaiņām līdz pat 60 cm garumā.

Krāsu duplekssonogrāfijai bieži vien ir ierobežota loma apakšējo ekstremitāšu asinsvadu, īpaši maza kalibra, pētījumos ar vairākām plāksnēm un lēnu asins plūsmu daudzlīmeņu bojājumu dēļ. Digitālā subtrakcijas angiogrāfija šādos gadījumos joprojām ir izvēles metode artēriju slimību diagnostikā zem ceļa locītavas.

Papildus krāsu duplekssonogrāfijai, digitālās subtrakcijas angiogrāfijas alternatīvas ir perifēro asinsvadu MRI ar gadolīniju un fāzes kontrasta MRA. KT angiogrāfijai nav lielas nozīmes perifēro asinsvadu izmeklēšanā, jo pastāv artefakti no kalcificētām plāksnītēm, nepieciešamas lielas intravenozas kontrastvielas devas un augsta starojuma iedarbība ilgstošas izmeklēšanas laikā. To labāk izmanto aneirismu noteikšanai centrālajos asinsvados.

Fistulu novērtēšana hemodialīzei

Krāsu duplekssonogrāfija daudzējādā ziņā ir pārāka par angiogrāfiju. Pateicoties spējai izmērīt asins plūsmu, krāsu duplekssonogrāfija var noteikt etioloģisko cēloni, piemēram, lūmena sašaurināšanos hematomas radītas kompresijas dēļ. Krāsu duplekssonogrāfija ļauj veikt arī turpmākus izmeklējumus. Ja asins plūsma ir zināma, stenozes nozīmīgumu var novērtēt vieglāk nekā ar angiogrāfiju. Tādēļ vidēji smagas vai smagas stenozes gadījumā, ja fistulas asins plūsma tiek uzskatīta par apmierinošu, var izmantot novērošanas un gaidīšanas pieeju.

Sākotnējie prospektīvie un randomizētie pētījumi liecina, ka regulāri CDS pētījumi ar 6 mēnešu intervālu, profilaktiski paplašinot stenozes par vairāk nekā 50%, ievērojami pagarina hemodialīzes piekļuves lietderību un samazina izmaksas.