Ginekoloģisko ginekoloģisko slimību patoģenēze

Pašlaik iegurņa orgānu iekaisuma slimībām ir multimikrobiāla izcelsme, un to pamatā ir sarežģīta sinerģisku infekcijas izraisītāju mijiedarbība.

Sievietes ķermenim, atšķirībā no vīrieša, ir atvērta vēdera dobuma daļa, kas sazinās ar ārējo vidi caur maksts, dzemdes kakla kanālu, dzemdes dobumu un olvadu, un noteiktos apstākļos infekcija var iekļūt vēdera dobumā.

Aprakstīti divi patogenēzes varianti: pirmais ir augšupejoša infekcija ar floru no dzimumorgānu apakšējām daļām, otrais ir mikroorganismu izplatīšanās no ekstragenitāliem perēkļiem, tostarp no zarnām.

Pašlaik dominējošā teorija ir par augšupejošo (intrakanalikulāro) infekcijas ceļu.

Bojāti audi (mikro- un makrobojājumi invazīvu iejaukšanos, operāciju, dzemdību u.c. laikā) ir infekcijas iekļūšanas punkti. Anaerobi iekļūst no blakus esošajām maksts un dzemdes kakla kanāla gļotādu ekoloģiskajām nišām, kā arī daļēji no resnās zarnas, ārējiem dzimumorgāniem, ādas; tie vairojas, izplatās un izraisa patoloģisko procesu. Augšupejošais infekcijas ceļš ir raksturīgs arī citām mikroorganismu formām.

IUS klātbūtnē mikroorganismi var izplatīties arī ar kapilāro efektu pa diegiem, kas karājas makstī. Ir aprakstīti stingrie anaerobie mikroorganismi izplatās ar spermatozoīdiem vai trihomonādēm, un tādā gadījumā tie relatīvi viegli iekļūst dzemdē, olvados un vēdera dobumā.

Saskaņā ar pētījumu datiem, hlamīdijas no dzemdes kakla kanāla iekļūst dzemdes ķermeņa gļotādā un intrakanalikulāri no endometrija olvados. Cervicīta gadījumā hlamīdijas endometrijā tika konstatētas 41% pacientu, salpingīta gadījumā - 21% gadījumu, savukārt sievietēm endometrīta klīniskās izpausmes vai nu nebija, vai arī bija vāji izteiktas.

Balstoties uz ultrastrukturāliem pētījumiem, eksperiments liecināja, ka smaga gļotu uzkrāšanās, ko pavada tūska un ciliārā epitēlija zudums, spēlē galveno lomu olvadu bojājumos, ko izraisa Chlamydia trachomatis infekcija.

Sarežģītu iekaisuma formu un nelabvēlīgas procesa gaitas gadījumā pētnieki īpaši bieži izolēja C. trachomatis no olvadiem, no kurienes tas tika izolēts kopā ar Escherichia coli un Haemophilus influenzae kā daļa no polimikrobiālas infekcijas. Pamatojoties uz to, autori secina, ka C. trachomatis var uzskatīt par "uzlabošanas līdzekli" sarežģītas un smagas infekcijas gadījumos.

Ir norādīts, ka olvadu un olnīcu abscesu veidošanās pašlaik notiek C. trachomatis sekundāras invāzijas rezultātā pēc gonokoku primārā olvadu un olnīcu bojājuma. Izšķir divas šāda bojājuma fāzes: pirmā ir olvadu bojājums ar to nosprostojumu, otrā ir olvadu sekundāra inficēšanās uz esošo izmaiņu fona.

Vēlāk specifiskajiem patogēniem var pievienoties apakšējo dzimumorgānu endogēnā flora - grampozitīvās un gramnegatīvās aerobās baktērijas, kā arī anaerobi, kas noved pie slimības progresēšanas un strutainā procesa komplikāciju parādīšanās.

Eksperiments parādīja, ka audzēja nekrozes faktors (TNF), ko galvenokārt izdala makrofāgi, pakļaujoties Chlamydia trachomatis, ir būtiska iekaisuma patogenēzes sastāvdaļa.

TNF (citokīnus) pacientu ar akūtu iekaisumu vēdera dobuma šķidrumā atklāja FM Guerra-Infante un S. Flores-Medina (1999), un visbiežāk izolētie mikroorganismi bija Chlamydia trachomatis.

Gonokoku izraisītā olvadu endotēlija bojājuma mehānismā P. A. Raiss un līdzautori (1996) vietu piedēvē lipooligosaharīdiem un pentidoglikāniem. Šie amīni stimulē arī polimorfonukleāro leikocītu hemotaksi, kuru metabolīti var bojāt audus. Autori uzsver, ka lielāka uzmanība jāpievērš iekaisuma attīstības imunoloģisko mehānismu izpētei. L. Svensons (1980) uzskata, ka N. gonorrheae bojā epitēlija šūnas un ir virulentāka nekā C. trachomatis.

Imunopatoloģiski traucējumi iekaisuma attīstības laikā ir ārkārtīgi sarežģīts un dinamisks process. Traucējumi parasti izpaužas šādi: akūta bakteriāla vai vīrusu iekaisuma procesa sākumā galvenā loma pieder citokīniem (daži interleikīni, interferoni, TNF - audzēja nekrozes faktors un citi), kā arī baktēriju sieniņas polisaharīdiem un muramilpeptīdiem, kas ir nespecifiski B limfocītu un plazmas šūnu aktivatori. Tādēļ pirmajās 1-2 nedēļās no vispārinātā infekcijas procesa sākuma tiek novērota B šūnu saites poliklonāla aktivācija, ko pavada dažādu klašu antivielu satura palielināšanās serumā un ļoti atšķirīga antigēna specifiskums, tostarp daudzu autoantivielu sintēzes un sekrēcijas patoloģiska palielināšanās dēļ.

Pēc 7-10 dienām vai ilgāk no slimības sākuma galveno lomu sāk spēlēt specifiskas imūnreakcijas (antivielu veidošanās pret patogēnu un tā atkritumproduktiem) un antigēnspecifiskas T šūnas. Akūtajam infekcijas procesam norimstot, parasti pakāpeniski samazinās heteroklonālo antivielu veidošanās un vienlaikus palielinās antivielu veidošanās (titri) pret specifiskiem infekcijas izraisītāja antigēniem. Sākumā tiek novērota Ig M klases specifisko antivielu sintēzes palielināšanās, ko pēc vēl 2 nedēļām aizstāj ar tādas pašas antigēna orientācijas Ig G klases antivielu sintēzi. Specifiskās antivielas veicina patogēna izvadīšanu no organisma galvenokārt opsonizācijas, komplementa sistēmas aktivācijas un antivielu atkarīgas līzes mehānismu dēļ. Šajos pašos posmos notiek antigēnspecifisko citotoksisko T limfocītu aktivācija un diferenciācija, nodrošinot selektīvu organisma šūnu, kas satur patogēnus, iznīcināšanu. Pēdējais tiek panākts, vai nu uzsākot ģenētiski noteiktu šūnu nāves programmu (apoptozi), vai arī atbrīvojot citolītiskos faktorus ar T-limfocītiem un dabīgiem slepkavām, kas bojā to šūnu membrānas organismā, uz kurām notiek patogēnu antigēnu fragmentu prezentācija.

Pēc akūtā perioda beigām slimība var kļūt hroniska, lēna, ar izzudušiem simptomiem, vai arī notiek klīniska atveseļošanās, ko pavada pilnīga infekcijas izraisītāja eliminācija. Tomēr visbiežāk patogēns saimniekorganismā saglabājas uz jaunu, gandrīz neitrālu mikroorganismu un makroorganismu attiecību fona. Pēdējais ir raksturīgs gandrīz jebkuram cilvēka vīrusam (ar ļoti retiem izņēmumiem), kā arī daudzām nevīrusu mikrofloras formām, piemēram, hlamīdijām, mikoplazmai utt. Atbilstošās parādības izpaužas kā pastāvīga vai latenta infekcija un salīdzinoši reti pavada infekcijas patoloģijas atkārtotu aktivizēšanos.

Mikroorganismu izdzīvošana pastāvīgi funkcionējošas imunoloģiskās uzraudzības sistēmas apstākļos prasa sarežģītu taktiku, kā izvairīties no saimnieka imūnsistēmas kontroles. Šī taktika balstās uz vairāku adaptīvu mehānismu izmantošanu, kas ļauj, pirmkārt, veikt vispārēju imunitātes inhibīciju, kuras intensitāte kļūst nepietiekama patogēna likvidēšanai, otrkārt, iekļaut dažus papildu mehānismus, kas ļauj mikroorganismam palikt "neredzamam" imunitātes efektora mehānismiem vai izraisīt to toleranci, un, treškārt, izkropļot saimnieka organisma imūnās reakcijas, samazinot to pretmikrobu aktivitāti. Mikroorganismu noturības stratēģija obligāti ietver, no vienas puses, vispārēju imūnsupresiju (dažādas smaguma pakāpes), kas var ilgt visu mūžu, un, no otras puses, noved pie imunitātes efektora saišu izkropļošanas.

Endosalpingītu morfoloģiski raksturo iekaisuma infiltrāta klātbūtne, kas galvenokārt sastāv no polimorfonukleāriem leikocītiem, makrofāgiem, limfocītiem, plazmas šūnām un, abscesa veidošanās gadījumā, strutainiem ķermeņiem.

Caurules gļotādas iekaisuma process (endosalpingīts) izplatās uz muskuļu membrānu, kur rodas hiperēmija, mikrocirkulācijas traucējumi, eksudācija, veidojas perivaskulāri infiltrāti un intersticiāla tūska.

Tālāk tiek skarts olvadu serozais apvalks (perisalpingīts) un olnīcas pārklājošais epitēlijs (periooforīts), un pēc tam iekaisums izplatās uz mazā iegurņa vēderplēvi.

Olnīca ne vienmēr ir iesaistīta iekaisuma procesā, jo to pārklājošais germinālais epitēlijs kalpo kā diezgan spēcīgs šķērslis infekcijas, tostarp strutainas infekcijas, izplatībai.

Tomēr pēc folikula plīsuma tā granulētā membrāna inficējas, rodas strutains ooforīts, pēc tam piovars. Fimbriju salipšanas un saaugumu attīstības rezultātā ampulas daļā rodas maisveida "audzēji" ar serozu (hidrosalpinkss) vai strutainu (piosalpinkss) saturu. Iekaisuma veidojumi olnīcās (cistas, abscesi) un ar tiem saplūstošie hidrosalpinkss un piosalpinkss veido tā saukto tubo-olnīcu "audzēju" jeb iekaisīgu tubo-olnīcu veidojumu.

Iekaisuma procesa hroniskums, progresēšana un periodiska saasināšanās notiek uz olvadu muskuļu audu sabrukšanas fona, kā arī dziļu funkcionālu un strukturālu izmaiņu dzemdes piedēkļu traukos līdz pat adenomatozas proliferācijas attīstībai.

Veidojoties hidrosalpinksam, tiek novērotas ne tikai dziļas morfoloģiskas, bet arī ne mazāk smagas funkcionālas izmaiņas caurulē, tāpēc jebkuras rekonstruktīvās operācijas šajos gadījumos ir lemtas neveiksmei.

Lielākajai daļai pacientu olnīcās ir dažāda rakstura cistiskas izmaiņas – no mazām atsevišķām līdz lielām vairākām cistām. Dažām pacientēm cistu iekšējā odere nav saglabājusies vai to pārstāv indiferents epitēlijs. Lielākā daļa no tām ir folikulāras cistas, kā arī dzeltenā ķermeņa cistas.

Hronisko stadiju raksturo infiltrātu klātbūtne - olvadu un olnīcu veidojumi -, kas izraisa audu fibrozi un sklerozi. Akūtā stadijā olvadu un olnīcu veidojumi ievērojami palielinās apjomā, kas dod tiesības praksē pielīdzināt šo procesu akūtam.

Bieži atkārtojot hronisku strutainu salpingītu, ievērojami palielinās cistisko veidojumu inficēšanās risks. To veicina viena tubo-olnīcu konglomerāta veidošanās, kam bieži ir kopīga dobums. Olnīcu bojājums gandrīz vienmēr rodas abscesa veidā, kas rodas cistu pūžņošanas rezultātā. Tikai šāds mehānisms ļauj iedomāties lielu un vairāku olnīcu abscesu attīstības iespējamību.

Mūsu pētījumi ir parādījuši, ka mūsdienu antibakteriālā terapija ir izraisījusi būtiskas izmaiņas strutaina iekaisuma klīniskajā ainā un morfoloģijā. Eksudatīvās iekaisuma formas kļūst retāk sastopamas. Pacientiem ar hronisku strutainu procesu primārā patogēna loma nav būtiska. Morfoloģiskās izmaiņas galvenokārt sastāv no jebkādu atšķirību dzēšanas, kas rodas mikrobiālā faktora polietioloģijas dēļ. Morfoloģisko specifiku ir grūti noteikt pēc olvadu sieniņu strukturālo izmaiņu pazīmēm un iekaisuma infiltrāta šūnu sastāva. Izņēmums ir tuberkulozais salpingīts, kurā specifiskas granulomas vienmēr ir atrodamas gļotādā un olvadu sieniņās.

Otrais ceļš - mikroorganismu izplatīšanās no ekstragenitāliem perēkļiem, tostarp no zarnām, - ir ārkārtīgi reta, taču ir jāatceras šī iespēja.

T. N. Hung ups un līdzautori ziņoja par iegurņa abscesa (divpusēja strutaina salpingīta un Duglasa maisiņa abscesa) gadījumu virgo, ko izraisīja salmonella, kas apstiprina retu iegurņa infekcijas variantu ar kuņģa-zarnu trakta mikroorganismu līdzdalību pacientiem ar gastroenterītu. Līdzīgu salmonellas izraisīta olvadu-olnīcu abscesa gadījumu aprakstījuši E. Kemmans un L. Kumminss (1993). Acīmredzama infekcija notika deviņus mēnešus pirms abscesa operācijas.

Mūsdienu antibakteriālā terapija ir ierobežojusi strutainas infekcijas patogēnu hematogēno un limfogēno izplatīšanās ceļu iespējas, kas pašlaik ir nozīmīgas tikai infekcijas procesa vispārināšanā.

Par citu infekcijas ceļu klātbūtni papildus augšupejošajam ceļam ziņo WJ Hueston (1992), kurš novēroja pacientu ar olvadu-olnīcu abscesu, kas attīstījās 6 gadus pēc histerektomijas, kas izslēdz visbiežāk sastopamo augšupejošo infekcijas ceļu. Pacientam nebija vienlaicīga apendicīta vai divertikulīta. Autors norādīja, ka abscesa veidošanās avots bija subakūts piedēkļu iekaisums pirms operācijas.

Līdzīgu gadījumu aprakstīja N.Behrendt et al. (1994). Pacientei 9 mēnešus pēc histerektomijas dzemdes miomas dēļ attīstījās tuboovārijs abscess. Pirms operācijas paciente 11 gadus lietoja spirāli. Abscesa izraisītājs bija Actinomyces Israilii.

Tādējādi, noslēgumā, var teikt, ka kaitīgo vielu un faktoru daudzveidība, iekaisuma procesu patogēnu maiņa, dažādu terapeitiskās iejaukšanās metožu izmantošana, no kurām īpaši jāatzīmē antibiotiku terapija, ir novedusi pie izmaiņām strutaina iekaisuma klasiskajā klīniskajā un patomorfoloģiskajā ainā.

Jāuzsver, ka strutaina iekaisuma pamatā gandrīz vienmēr ir procesa neatgriezeniskais raksturs. Tā neatgriezeniskumu izraisa ne tikai iepriekš minētās morfoloģiskās izmaiņas, to dziļums un smagums, bet arī funkcionāli traucējumi, kuru gadījumā vienīgā racionālā ārstēšanas metode ir ķirurģiska.

Strutainā procesa gaitu lielā mērā nosaka imūnsistēmas stāvoklis.

Imūnās reakcijas ir vissvarīgākā saikne strutainā procesa patogenēzē, lielā mērā nosakot slimības gaitas un iznākuma individuālās īpašības.

80% sieviešu ar hronisku dzemdes piedēkļu iekaisumu ārpus saasinājuma, saskaņā ar imūncitobioķīmiskajiem pētījumiem, tiek diagnosticēts pastāvīgs, latentēts iekaisuma process, un ceturtdaļai pacientu ir imūndeficīta stāvokļa risks vai klātbūtne, kam nepieciešama imūnkorektīvā terapija. Ilgstošu atkārtotu iekaisuma procesu iznākums ir strutainas dzemdes piedēkļu iekaisuma slimības.

Tādējādi, apspriežot strutainu slimību etioloģijas un patogenēzes jēdzienu ginekoloģijā, var izdarīt noteiktus secinājumus.

1. Pašlaik jebkuras dzimumorgānu lokalizācijas strutainā mikroflora pārsvarā ir asociatīva, un galvenie destruktīvie faktori ir gramnegatīvie un anaerobi mikroorganismi. Tajā pašā laikā gonokoki kā strutainā procesa izraisītājs olvados un retāk dzemdē un olnīcās ne tikai nav zaudējuši savu nozīmi, bet arī ir palielinājuši savu agresivitāti pavadošās mikrofloras un, pirmkārt, STI dēļ.
2. Mūsdienu apstākļos raksturīga supurācijas progresēšana un sekojoša audu iznīcināšana aktīvas antibakteriālas terapijas fonā, tāpēc ar vienas vai otras lokalizācijas dzimumorgānu iekaisuma procesu intoksikācijas pakāpe un smagums, kā arī septisku komplikāciju attīstības iespējamība ievērojami palielinās mikrofloras virulences un rezistences pieauguma dēļ.
3. Imūnsistēmas nepietiekamība pacientiem ar strutainām iegurņa orgānu slimībām ir ne tikai smaga iekaisuma procesa un ilgstošas ārstēšanas sekas, bet daudzos gadījumos arī jaunu recidīvu, paasinājumu un smagākas pēcoperācijas perioda gaitas cēlonis.
4. Tuvākajā nākotnē nevajadzētu gaidīt strutojošu procesu skaita samazināšanos dzimumorgānos un pēcoperācijas strutojošām komplikācijām. Tas ir saistīts ne tikai ar pacientu skaita pieaugumu ar imunopatoloģiju un ekstragenitālu patoloģiju (aptaukošanos, anēmiju, cukura diabētu), bet arī ar ievērojamu ķirurģiskās aktivitātes pieaugumu dzemdniecībā un ginekoloģijā. Jo īpaši tas attiecas uz ievērojamu vēdera dobuma dzemdību, endoskopisko un vispārējo ķirurģisko operāciju skaita pieaugumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]