Ginekoloģisko ginekoloģisko slimību diagnostika

Perifēro asiņu rādītāji atspoguļo iekaisuma procesa akūtuma stadiju un intoksikācijas dziļumu. Tādējādi, ja akūta iekaisuma stadijā raksturīgās izmaiņas ir leikocitoze (galvenokārt neitrofilu joslveida un jauno formu dēļ) un ESR palielināšanās, tad iekaisuma procesa remisijas laikā pirmais, kas piesaista uzmanību, ir eritrocītu un hemoglobīna skaita samazināšanās, limfopēnija ar normāliem neitrofilu formulas rādītājiem un ESR palielināšanās.

Objektīvi laboratorijas kritēriji intoksikācijas smagumam tiek uzskatīti par tādu laboratorijas rādītāju kombināciju kā leikocitoze, ESR, olbaltumvielu daudzums asinīs un barotnes molekulu līmenis.

Viegla intoksikācija ir raksturīga pacientiem ar īslaicīgu procesu un nesarežģītām formām, bet smaga un mērena intoksikācija ir raksturīga pacientiem ar tā sauktajiem konglomerātu audzējiem, kuriem ir remitējoša gaita un kuriem nepieciešama ilgstoša konservatīva ārstēšana.

Strutainā procesa klīnisko gaitu lielā mērā nosaka imūnsistēmas stāvoklis.

Gandrīz visi pētnieki uzskata, ka akūtas dzemdes piedēkļu iekaisuma slimības ir saistītas ar stresu pacienta imūnsistēmā.

Imūnās reakcijas ir vissvarīgākā saikne strutaina iekaisuma patogenezē, lielā mērā nosakot slimības gaitas un iznākuma individuālās īpašības. Autori uzskata, ka strutainu iekaisumu pavada sarežģīta imūnās homeostāzes pārstrukturēšana, kas ietekmē gandrīz visus imūnkompetentu šūnu diferenciācijas un proliferācijas posmus, un 69,2% pacientu ir absolūtā un relatīvā limfopēnija.

Antivielu veidošanās izmaiņas ir atkarīgas no iekaisuma smaguma pakāpes, tā ilguma un etioloģijas.

Tiek apgalvots, ka akūta primārā iekaisuma laikā tiek novērotas visizteiktākās Ig M satura izmaiņas, bet hroniskā procesa saasināšanās laikā - Ig G. Gandrīz visiem pacientiem novēro paaugstinātu Ig A līmeni.

Jāatzīmē, ka imūnglobulīnu satura izmaiņas ir atkarīgas arī no procesa etioloģijas: septiskajā procesā tiek atzīmēts visu trīs imūnglobulīnu veidu daudzuma palielināšanās, savukārt gonorejas procesā samazinās tikai Ig A un Ig G līmenis.

Tikai smagu iekšējo dzimumorgānu strutainas-septiskas infekcijas formu gadījumā novēro Ig G koncentrācijas samazināšanos un Ig M līmeņa paaugstināšanos, un Ig G līmenis slimības gaitā būtiski mainās: iekaisuma saasināšanās laikā tas samazinās, bet atvieglojuma laikā - palielinās.

Tiek atzīmēts visas imūnsistēmas deficīts, kas izpaužas kā novirzes no vairuma faktoru normas, jo īpaši Ig A un Ig G līmeņa samazināšanās. Šādos gadījumos lielākā daļa imunitātes rādītāju nesasniedz normu pat pēc ārstēšanas.

Ilgstošos strutainos procesos, ko pavada smaga intoksikācija, mēs atzīmējām imūnsupresiju, savukārt Ig G samazināšanās bija prognostiski ticams nelabvēlīgs faktors, kas norāda uz komplikāciju attīstību.

Nespecifiski aizsardzības faktori ietver:

• fagocitoze;
• komplementa sistēma;
• lizocīma baktericīdā sistēma;
• C-reaģēts proteīns;
• interferona sistēma.

Akūtu iekaisuma slimību gadījumā, neatkarīgi no patogēna veida, tiek novērota strauja asins neitrofilu fagocitārās aktivitātes nomākšana.

To nomākšanas pakāpe ir atkarīga no slimības ilguma un iekaisuma procesa aktivitātes.

Dzemdes piedēkļu strutainā iekaisumā perifērajās asinīs palielinās polimorfonukleāro leikocītu un monocītu skaits, bet to fagocītu aktivitāte ir ievērojami samazināta.

Ir izteikts pieņēmums, ka strutaini procesi maina imūnkompetentu šūnu diferenciāciju, kā rezultātā cirkulējošajās asinīs parādās daudzas funkcionāli defektīvas populācijas, kurām trūkst fagocītu aktivitātes.

Pacientiem ar smagām strutaina iekaisuma formām 67,5 % pacientu fagocītu indekss bija augsts (no 75 līdz 100 %), kas liecināja par maksimālu organisma aizsargspēju mobilizāciju un rezervju spēju ārkārtēju izsīkumu, savukārt fagocītu skaits bija palielināts un svārstījās no 11 līdz 43 %, kas atspoguļoja fagocitozes nepilnīgumu. 32,5 % pacientu monocītu fagocītu aktivitāte bija ārkārtīgi nomākta (fagocītu indekss samazinājās no 46 līdz 28 %).

Gandrīz visiem pacientiem (93,6%) bija paaugstināts cirkulējošo imūnkompleksu (IMK) līmenis - no 100 līdz 420 vienībām ar normu līdz 100, un pieaugums notika vidēja un maza izmēra IMK dēļ, t.i., vispatogēnāko un progresējošu šūnu destruktīvo stāvokli.

Tomēr straujš CIC līmeņa samazinājums ir prognostiski nelabvēlīgs faktors, kas droši norāda uz bīstamu komplikāciju attīstību, jo īpaši dzimumorgānu fistulu veidošanos.

Komplements ir sarežģīta daudzkomponentu asins seruma olbaltumvielu sistēma, kas ir arī viens no galvenajiem nespecifiskās aizsardzības faktoriem. Komplementa līmenis veseliem pieaugušajiem ir nemainīga vērtība, un izmaiņas ir atkarīgas no iekaisuma procesa smaguma pakāpes.

Visa organisma apstākļos komplementa aktivācija notiek paralēli ar pretmikrobu enzīmu līmeņa paaugstināšanos iekaisuma perēklī. Akūta infekcioza salpingīta gadījumā, eksudatīvā procesa kulminācijā, tiek aktivizēta komplementārā sistēma. Šī aktivācija tiek novērota arī iekaisuma procesa saasināšanās gadījumos strutainos tubo-olnīcu veidojumos, lai gan šajā gadījumā dažkārt novērojamas ievērojamas komplementa titra svārstības dažādos iekaisuma posmos.

Komplementa līmenis ir tieši atkarīgs no procesa ilguma: tādējādi pacientiem ar akūtu iekaisuma procesa gaitu, ja slimības ilgums ir no 1 līdz 3 mēnešiem, komplementa un tā sastāvdaļu, īpaši C-3, līmenis bija ievērojami paaugstināts (no 100 līdz 150 vienībām). Pacientiem ar strutaina procesa ilgumu no 3 līdz 6 mēnešiem komplementa indikators bija normas robežās (procesa relatīvā kompensācija vai pāreja no komplementa sistēmas aktivitātes uz tās depresiju).

Pacientiem ar strutainu procesu, kas ilgst no 6 mēnešiem līdz 5 gadiem, tika novērota ievērojama asins seruma komplementārās aktivitātes samazināšanās (no 40 līdz 20 vienībām un zemāk) ar normu 78 vienības, un rādītājs bija zemāks, jo ilgāka bija slimības gaita.

Vissmagākie hroniskie adhēzijas procesi, īpaši ar blakus esošo orgānu iesaistīšanos iekaisuma procesā, kā arī atkārtoti un ilgstoši strutaini procesi, raksturojas ar visas imūnsistēmas nepietiekamību, kas izpaužas jo īpaši komplementa titra samazināšanā. Pētnieks uzskata, ka nespecifisko reaktivitātes faktoru izmaiņu korekcija šiem pacientiem vienmēr ir sarežģīta.

Starp nespecifiskās imunitātes rādītājiem lizocīmam ir augstāka jutība, kam ir svarīga diagnostiskā vērtība. Akūtu salpingooforītu pavada lizocīma aktivitātes samazināšanās asins serumā.

C-reaktīvais proteīns (CRP) veseliem cilvēkiem nav atrodams asins serumā, un to konstatē pacientiem ar akūtiem iekaisuma procesiem, ko pavada destruktīvas izmaiņas audos.

Tika konstatēts, ka 96,1% pacientu ar akūtām iegurņa orgānu iekaisuma slimībām ir paaugstināts C-reaktīvā proteīna līmenis.

Saskaņā ar pētījumu datiem, reakcija uz C-reaktīvo proteīnu (CRP) vienmēr ir pozitīva tubo-olnīcu abscesos un to var izmantot dzemdes piedēkļu iekaisuma slimību diferenciāldiagnozei, un šīs metodes precizitāte pārsniedz 98%.

Saskaņā ar mūsu datiem, visiem pacientiem ar strutainām iegurņa orgānu iekaisuma slimībām bija pozitīva reakcija uz C-reaktīvo proteīnu, un pacientiem ar nesarežģītām formām proteīna koncentrācija nepārsniedza ++, un, veidojoties abscesiem akūtā stadijā, tā bija ++, un biežāk +++.

Tiek uzskatīts, ka C-reaktīvā proteīna koncentrācija pozitīvi korelē ar ultrasonogrāfijas laikā noteiktajiem iekaisuma bojājumu apjomiem. Autori uzskata par lietderīgu noteikt C-reaktīvā proteīna koncentrāciju, īpaši veicot diferenciāldiagnozi ar neiekaisīgām slimībām, un iesaka atkārtot pētījumu vismaz 3 mēnešus pēc ārstēšanas.

Daudzi autori iesaka izmantot CRP, lai novērtētu antibiotiku terapijas efektivitāti dzimumorgānu iekaisuma slimību gadījumā.

Saskaņā ar pētījuma datiem, veiksmīgas ārstēšanas gadījumā C reaktīvā proteīna (CRP) koncentrācija pacientiem bez olvadu un olnīcu abscesiem ievērojami samazinājās līdz 3.–4. dienai un pacientiem ar olvadu un olnīcu abscesiem līdz 6.–8. dienai un abās grupās sasniedza normālas vērtības 18.–21. dienā. Klīniskā stāvokļa izmaiņas atbilda CRP līmeņa izmaiņām. Pamatojoties uz to, tika secināts, ka CRP līmeņa noteikšana ir diagnostiski uzticamāka nekā ķermeņa temperatūras kontrole un leikocītu līmeņa un ESR noteikšana.

Tiek uzskatīts, ka pacientiem ar akūtiem iekaisuma procesiem ar atbilstošu antibakteriālu terapiju C-reaktīvā proteīna līmenis sāk samazināties jau trešajā ārstēšanas dienā un ievērojami samazinās līdz sestajai dienai, atspoguļojot klīnisko reakciju uz terapiju ātrāk nekā ar citām metodēm, kas var būt noderīgi īstermiņa ārstēšanas prognozes iegūšanai. Patogēnu noturību un procesa hroniskumu raksturoja sākotnējais C-reaktīvā proteīna (CRP) līmeņa samazinājums par mazāk nekā 20% dienā, kam sekoja kvantitatīvo CRP rādītāju stabilizācija.

Progresējoša C-reaktīva proteīna (CRP) līmeņa paaugstināšanās liecināja par infekcijas vispārināšanu un reālu sepses iespējamību.

Interferons ir olbaltumviela, kas audos parādās vairākas stundas pēc inficēšanās ar vīrusu un novērš tā vairošanos. Ir pierādīta arī dažu baktēriju interferonogēnā iedarbība.

Interferona stāvokli pacientiem ar iekaisuma slimībām raksturo strauja T-limfocītu funkcionālās aktivitātes nomākšana, kas dažos gadījumos noved pie pilnīgas to nespējas ražot gamma interferonu un daļējas interferona sistēmas alfa saites nomākšanas.

Tiek uzskatīts, ka vadošo lomu interferona sistēmas deficīta attīstībā spēlē baktēriju flora. Vienlaikus vīrusu klātbūtne baktēriju un hlamīdiju asociācijā, domājams, stimulē organisma imūnreakciju sākotnējā stadijā, un ilgstoša bakteriālas infekcijas iedarbība (bez vīrusiem) noved pie izteiktākas interferona līmeņa samazināšanās.

Alfa un gamma interferona ražošanas nomākšanas pakāpe norāda uz slimības smagumu un intensīvas terapijas nepieciešamību.

Literatūrā ir pretrunīgi dati par Ca-125 marķiera līmeņa izmaiņām iegurņa iekaisuma slimību gadījumā. Tādējādi tika konstatēts, ka pacientiem ar akūtu salpingītu Ca-125 līmenis pārsniedza 7,5 vienības, un pacientiem ar līmeni vairāk nekā 16 vienības bija strutains salpingīts.

Tika konstatēta šī marķiera koncentrācijas palielināšanās, kas korelēja ar dzemdes piedēkļu iekaisuma smagumu, un tās samazināšanās ārstēšanas laikā. Citi neatrada ticamas Ca-125 izmaiņas pacientiem ar mazā iegurņa iekaisuma slimībām.

Ilgstošu strutainu procesu vienmēr pavada gandrīz visu orgānu disfunkcija, t. i., vairāku orgānu mazspēja. Tas galvenokārt attiecas uz parenhimatozajiem orgāniem.

Visbiežāk cieš aknu olbaltumvielu veidojošā funkcija, un parādās "izolēts urīnceļu sindroms", kas izpaužas proteinūrijā, leikocitūrijā un cilindrūrijā, un ir "... smagu nieru bojājumu debija".

Visu vispārināto infekcijas formu gaitu pavada vairāku orgānu mazspēja, un procesa iznākums ir atkarīgs no tā smaguma pakāpes.

Tādējādi iegurņa orgānu strutainas iekaisuma slimības ir polietioloģiskas slimības, kas izraisa smagus homeostāzes sistēmas un parenhīmas orgānu traucējumus un kurām līdztekus ķirurģiskai iejaukšanās nepieciešama atbilstoša patogenētiska terapija.

Galvenā diagnostikas metode, ko izmanto visiem pacientiem ar strutainu iegurņa orgānu iekaisumu, ir ehogrāfija.

Metode ir visefektīvākā (informācijas saturs līdz 90%) izteiktos procesos, kad ir diezgan liels veidojums, tomēr pat pieredzējuši speciālisti pieļauj nepietiekamu diagnozi, un viltus pozitīvu rezultātu skaits sasniedz 34%.

Metode bija mazāk jutīga endometrīta gadījumā (25%), kā arī neliela daudzuma strutaina šķidruma (mazāk nekā 20 ml) noteikšanā taisnās dzemdes telpā (33,3%).

Pacientiem ar iegurņa orgānu iekaisuma slimībām transvaginālajai ehogrāfijai ir priekšrocības salīdzinājumā ar transabdominālo ehogrāfiju. Transvaginālās ehogrāfijas dati (piosalpinksa/piovara tilpuma un brīvā šķidruma daudzuma noteikšana taisnās dzemdes maisiņā) pozitīvi korelē ar C reaktīvā proteīna koncentrāciju un ESR vērtību. Pētnieki iesaka obligāti lietot šo metodi 3 mēnešus pēc akūtas epizodes visiem pacientiem.

Ultraskaņas jutība pacientiem ar akūtām iegurņa orgānu iekaisuma slimībām ir ļoti augsta - 94,4%. Pēc pētnieku domām, visbiežāk konstatētā ir olvadu paplašināšanās - 72,2%. Endosalpingīta pazīmes tika konstatētas 50% pacientu, šķidrums Duglasa kabatā - 47,2%. Zinātnieki uzskata, ka rūpīga ultraskaņas skrīnings uzlabos strutainu iekaisuma slimību diagnostiku pacientiem ar klīniskām infekcijas pazīmēm.

Aprakstīti krāsu Doplera ehokardiogrāfijas rezultāti. Tika novērota dzemdes artēriju pulsācijas indeksa (PI) samazināšanās, kas pozitīvi korelēja ar C-reaktīvā proteīna koncentrāciju. PI vērtības normalizējās, kad infekcija tika pārtraukta. Hroniskas infekcijas gadījumā PI saglabājās zems un nepalielinājās, neskatoties uz klīnisko remisiju.

Jāatzīmē, ka dzemdes piedēkļu iekaisuma audzējam līdzīgu veidojumu un patieso audzēju diferenciāldiagnostika bieži vien ir sarežģīta, un slimības nozoloģiskās piederības noteikšanas precizitāte ir nepietiekama pat izmantojot krāsu Doplera ultraskaņu.

Vairāki pētnieki ziņo par līdzībām krāsu Doplera ultraskaņas parametru izmaiņās pacientiem ar iegurņa iekaisuma slimībām un dzemdes piedēkļu audzējiem.

Tiek uzskatīts, ka Doplera ultraskaņa ir precīza metode ļaundabīgu audzēju izslēgšanai, taču, diferencējot tos no iekaisuma audzējiem, var rasties dažas kļūdas.

Pašlaik dzemdniecībā un ginekoloģijā nav tikpat nozīmīgas pētījumu metodes kā ehogrāfija. Pacientiem ar sarežģītām iekaisuma formām ehogrāfija ir vispieejamākā, ļoti informatīvā, neinvazīvā pētījumu metode. Lai noteiktu strutainā procesa izplatības apmēru un audu bojāejas dziļumu, ieteicams apvienot transabdominālās un transvaginālās metodes un izmantot modifikācijas (taisnās zarnas kontrastu).

Pacientiem ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām ultraskaņas izmeklēšana, ja iespējams, jāveic ierīcēs, izmantojot sektoru un transvaginālo sensoru divdimensiju vizualizācijas režīmā un ar krāsu Doplera kartēšanu, jo diagnozes jutība un precizitāte ir ievērojami palielināta.

Saskaņā ar pētījumu datiem, ja ir izpildīti iepriekš minētie nosacījumi, ehogrāfijas metodes precizitāte iekšējo dzimumorgānu strutaino iekaisuma slimību novērtēšanā ir 92%, pirms perforācijas stāvokļi - 78%, strutainas fistulas - 74%.

Citas mūsdienu diagnostikas metodes - datortomogrāfija, MRI vai MRI (magnētiskās rezonanses attēlveidošana) ļauj ar augstu precizitāti (90-100%) diferencēt audzējus un audzējam līdzīgus olnīcu veidojumus, taču diemžēl šīs metodes ne vienmēr ir pieejamas.

MRI tiek uzskatīta par jaunu, daudzsološu neinvazīvu metodi. MRI diagnostiskā precizitāte pacientiem ar iekšējo dzimumorgānu strutainām iekaisuma slimībām bija 96,4%, jutība - 98,8%, specifiskums - 100%. Pēc autora domām, no MRI iegūtā informācija labi atbilst ultraskaņas un patomorfoloģisko pētījumu rezultātiem. Relatīvās signāla intensitātes (IS), relaksācijas laika (T2) un protonu blīvuma (PP) kvantitatīvo parametru izmantošana palīdz, iespējams, noteikt slimības raksturu.

Saskaņā ar pētījumiem, MRI diagnostiskā vērtība piedēkļu struktūru novērtēšanā ir 87,5%. Autori uzskata šo diagnostikas metodi par otrās izvēles instrumentu, kas aizstāj datortomogrāfiju.

Līdzīgus datus sniedz MD'Erme et al. (1996), kuri uzskata, ka MRI diagnostiskā precizitāte pacientiem ar tubo-olnīcu veidojumiem ir 86,9%.

Magnētiskās rezonanses efektivitāte pacientiem ar akūtām iegurņa orgānu iekaisuma slimībām: jutība - 95%, specifiskums - 89%, pilnīga precizitāte - 93%. Transvaginālās ehogrāfijas diagnostiskā vērtība bija attiecīgi 81,78 un 80%. Autori secināja, ka MRI attēlveidošana nodrošina diferenciāldiagnostiku precīzāk nekā transvaginālā ultraskaņa, un tāpēc šī metode samazina nepieciešamību pēc diagnostiskās laparoskopijas.

Datortomogrāfija (DT) ir ļoti efektīva metode, taču ierobežotās pieejamības dēļ to var izmantot tikai ierobežotam skaitam vissmagāko pacientu vai ja diagnoze pēc ultraskaņas izmeklējuma nav skaidra.

Tiek uzskatīts, ka dzemdētājas ar iekaisuma procesiem, kas nereaģē uz antibakteriālu terapiju, jāizmeklē, izmantojot datortomogrāfiju. Tādējādi pacientiem ar pēcdzemdību sepsi, izmantojot datortomogrāfiju, autori 50% gadījumu atklāja olvadu-olnīcu abscesus, 16,7% – iegurņa vēnu trombozi un 33,3% – panmetrītu.

KT efektivitāte strutainu fistulu noteikšanā ir 95,2%, un, veicot fistulogrāfijas, informācijas saturs palielinās līdz 100%.

Daži autori norāda uz nepieciešamību meklēt jaunas metodes iekaisuma tubo-olnīcu veidojumu diferenciāldiagnozei.

Pēdējos gados ginekoloģijā plaši tiek izmantotas endoskopiskās diagnostikas metodes.

JPGeorge (1994) norāda, ka līdz 80. gadu vidum laparoskopija galvenokārt bija diagnostiska procedūra; pašlaik šī metode ļauj veikt dažādas ķirurģiskas iejaukšanās ginekoloģijā, tostarp histerektomiju.

Laparoskopiskā izmeklēšana ļauj apstiprināt vai noraidīt iekaisuma slimības diagnozi, identificēt iekšējo dzimumorgānu vienlaicīgu patoloģiju. Literatūrā ir ziņojumi par veiksmīgu pacientu ar akūtu strutainu iekaisumu ārstēšanu.

Tomēr laparoskopijai ir vairākas kontrindikācijas, īpaši plašu saaugumu un atkārtotas laparotomijas gadījumos. Tā JPGeorge (1994) apraksta divus pacientu ar piosalpinksu un tubo-olnīcu abscesu laparoskopiskas ārstēšanas gadījumus. Pēcoperācijas periodā abiem pacientiem attīstījās daļēja zarnu nosprostojums.

Tādu ļoti informatīvu diagnostikas metožu kā ultraskaņa, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses pieejamība šobrīd padara diagnostisko laparoskopiju nepiemērotu un pat riskantu. Šo izmeklēšanas metodi izmantojam kā ķirurģiskas ārstēšanas sastāvdaļu pēc pacienta izmeklēšanas akūta strutaina iekaisuma gadījumā, ja procesa anamnēze nav ilgāka par 3 nedēļām, t.i., ar vaļīgiem saaugumiem mazajā iegurnī.

Laparoskopija ir kontrindicēta pacientiem ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām, jo izmeklēšana strutaina-infiltratīva procesa kontekstā nesniedz nekādu papildu informāciju, un mēģinājumi atdalīt saaugumus var izraisīt smagas intraoperatīvas komplikācijas (zarnu, urīnpūšļa traumas), kurām nepieciešama neatliekama laparotomija un jau tā smago pacientu stāvokļa pasliktināšanās.

Rezumējot, mēs varam secināt, ka pašlaik nav vienas pētījumu metodes, kas ļautu mums ar lielu pārliecību noteikt iegurņa bojājuma iekaisuma raksturu, un tikai visaptverošs pētījums var noteikt ne tikai strutaina iekaisuma faktu, bet arī noteikt dzimumorgānu un blakus esošo orgānu audu bojājumu smagumu un apmēru, kā arī izvēlēties optimālu taktiku konkrēta pacienta vadīšanai.

Ķirurģiskā plāna intraoperatīva ieviešana pēc visaptverošas pacientu izmeklēšanas, izmantojot modernas neinvazīvas metodes, bija iespējama 92,4% sieviešu ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]