Kāju flegmona

Pēdas flegmona ir strutains process, pirkstu audu strutainu iekaisumu tradicionāli sauc par abscesu.

ICD-10 kods

L.03.0. Pēdas flegmona

Kas izraisa pēdu flegmonu?

Infekcijas iekļūšanas vārti ir ādas defekti, kas parasti rodas pēc dažādiem mehāniskiem ādas bojājumiem. Tie var būt dūrieni un griezumi, nobrāzumi (ilgstoša ciešu apavu traumatiska iedarbība kombinācijā ar paaugstinātu mitrumu no sviedriem), kā arī epidermas bojājumi dziļajās krokās starp pirkstiem, ko izraisa sēnīšu infekcija. Tālāka infekcijas attīstība un izplatīšanās ir atkarīga no mikrofloras patogenitātes, organisma rezistences un bojātās vietas anatomiskajām īpatnībām.

Visbiežāk pēdu flegmonu izraisa stafilokoki, daudz retāk streptokoki, pseidomonas un Escherichia coli, kā arī Proteus. Jaukta mikroflora tiek konstatēta 15% novērojumu. Procesa patomorfoloģija un patofizioloģija ir tieši saistīta ar apgabala anatomiju un infekcijas izplatīšanās modeli blakus esošajās anatomiskajās zonās.

Anatomija

Anatomiski pēda ir sadalīta trīs daļās: tarsus, pleznas kauli un pirkstu falangas. Klīniskajā praksē to arī parasti iedala trīs daļās: priekšējā, vidējā un aizmugurējā.

Priekšējā daļa apvieno pirkstu falangas un pleznas kaulus; vidējā daļa apvieno laivveida, kuboīdo un ķīļveida kaulus; aizmugurējā daļa apvieno papēža un papēža kaulus.

Vidusdaļas kauli piedalās trīs funkcionāli svarīgu locītavu veidošanā: talokalkanonavicular, kalcaneokuboidālā un scapho-cuneiform. Talokalkanonavicular un kalcaneokuboidālo locītavu locītavu līnijām ir horizontāli apgriezta astoņnieka izskats. Šo locītavu dobumi ir pilnībā izolēti, bet ķirurģijā, disartikulācijas operāciju laikā, tie parasti tiek uzskatīti par vienu locītavu un tiek saukti par Šoparta locītavām. Šoparta locītavas atslēga ir spēcīga bifurkācijas saite, kas atrodas starp tās divām sastāvdaļām.

Nedaudz distāli laivveida kauls kopā ar trim ķīļveida kauliem veido locītavu, kas savienojas ar ķīļveida un tarsometatarsālo locītavu. Robeža starp priekšējo un vidējo daļu ir tarsometatarsālā jeb Lisfranka locītava. Lisfranka locītavas atslēga ir spēcīga saite, kas atrodas starp mediālo ķīļveida kaulu un otro pleznas kaulu. Atslēgas saišu krustošanās vieta ir disartikulācijas operāciju noteicošais brīdis.

Dorsālā fascija atrodas zem ādas muguras pusē. Tā turpina kājas fasciju un ir piestiprināta pie pirmā un piektā pleznas kaula. Dziļā fascija pārklāj pleznas kaulus un muguras starpkaulu muskuļus. Starp muguras un dziļo fasciju atrodas muguras muskuļa fascijas telpa, kurā atrodas ekstensoru muskuļu cīpslas, asinsvadi un nervi. Ekstensoru muskuļu cīpslām ir savi cīpslu apvalki, ko sedz ekstensoru muskuļu augšējais un apakšējais retinakuls. Muguras muskuļa fascijas telpa savienojas ar kājas priekšējo šķiedru kaula apvalku.

Zem plantārā apvidus ādas no papēža bumbuļa līdz pleznas kaulu galviņām atrodas plantārā aponeiroze, kuras distālajās daļās ir komisurālas atveres. Caur tām pēdas un pirkstu zemādas audi savienojas ar vidējo fascijas telpu. No aponeirozes dziļi virzās aponeurotiskās starpsienas. Divas starpsienas un starpkaulu fascija sadala visu subaponeirotisko telpu trīs daļās.

Pēdas mediālā fascijas telpa, kurā atrodas lielā pirksta īsie muskuļi. Ārēji to norobežo mediālā starpmuskuļu aponeurotiskā starpsiena (piestiprināta pie papēža kaula, laivas kaula, pirmā ķīļveida kaula un pirmā pleznas kaula), un proksimālajā virzienā tā beidzas akli, nesazinoties ar kājas fascijas telpām.

Pēdas laterālā fascijas telpa, kurā atrodas piektā pirksta muskuļi. Iekšpusē to norobežo laterālā starpmuskuļu aponeurotiskā starpsiena (piestiprināta pie piektā pleznas kaula un garā peroneusa muskuļa cīpslas apvalka). Gan proksimālajā, gan mediālajā virzienā tā beidzas akli.

Pēdas pēdas mediālā fascijas telpa, kurā atrodas pirkstu īsās un garās saliecējmuskuļu cīpslas, kā arī asinsvadi un nervi. No iekšējās un ārējās puses to norobežo attiecīgi mediālā un laterālā starpmuskuļu starpsiena; no pēdas puses - plantārā aponeiroze, bet dziļumā - starpkaulu muskuļi un tos pārklājošā dziļā fascija. Proksimālajā virzienā tā sazinās ar kājas dziļo fascijas telpu pa trim kanāliem: plantāro, papēža un malleolāro.

[ 1 ], [ 2 ]

Infekcijas izplatīšanās ceļi

Izvēloties pareizo ķirurģisko pieeju, ir svarīgi skaidri izprast iespējamos infekcijas izplatīšanās ceļus no primārā fokusa uz blakus esošajām anatomiskajām zonām.

Pēdas flegmona var izplatīties:

• distālajā virzienā - uz plantāra reģiona pirkstiem un fascijas telpām;
• proksimālajā virzienā - uz kājas priekšējo šķiedru kaula apvalku.

Zoles mediālā fascijas telpa (visbiežāk sastopamā infekcijas lokalizācija) sazinās ar vairākām blakus esošām anatomiskām zonām.

Distālajā virzienā: caur komisārajām atverēm - ar zoles zemādas audiem; pa jostas muskuļu kanāliem - ar muguras starpkaulu un fascijas telpām.

Proksimālajā virzienā: caur plantāra, kalkāna un potītes kanāliem - ar kājas dziļo fascijas telpu.

Mediālā virzienā: pa lielā pirksta garā fleksora cīpslas gaitu - ar zoles mediālo fascijas telpu.

Sānu virzienā: pa fleksora cīpslas gaitu - ar zoles sānu fascijas telpu.

Kā izpaužas pēdu flegmona un pirkstu abscesi?

Pirkstu abscesus pavada lokāla hiperēmija un pietūkums, un tos parasti ir viegli diagnosticēt. Distālie pirkstu abscesi parasti neizplatās proksimāli.

Pēdas mugurējās puses flegmona

Infekcija var iekļūt tieši caur bojāto ādu šajā zonā vai izplatīties no pēdas caur tārpveida muskuļu kanāliem vai tieši caur starppleznas telpām (atšķirība no rokas flegmonas). Pēdas flegmonai raksturīga spilgta ādas hiperēmija ar skaidrām malām, ļoti līdzīga rozei. Āda iegūst raksturīgu spīdumu, tūska palielinās un izplatās ārpus hiperēmijas zonas. Process var izplatīties uz apakšstilba priekšējās fascijas telpu.

Pēdas zemādas (epifasciālā) flegmona

Pēdas virspusējai flegmonai (abscesam) parasti ir ādas bojājumu pēdas un neliels lokāls pietūkums un sāpes. Parasti nav grūtību atpazīt un diferenciāldiagnostikā veikt citu flegmonu attīstību. Spontānas sāpes epifasciālos strutainos procesos rodas tikai tad, ja pievienojas limfangīts vai tromboflebīts. Ādas hiperēmija visos plantārajos flegmonos nav izteikta epidermas slāņa biezuma dēļ. Parasti nav tendences izplatīties uz citām anatomiskām zonām.

Mediālās šūnu telpas pēdas flegmona

Šāda izolēta pēdas flegmona tiek atpazīta reti, tikai tās attīstības sākumposmā. Vēlāk caur atverēm mediālajā starpmuskuļu aponeurotiskā starpsienā gar cīpslām, kas to caurdur, vai tai kūstot, strutas var izplatīties mediālajā šūnu telpā un ļoti reti - proksimālajā virzienā.

Mediālās šūnu telpas pēdas flegmonai, atšķirībā no citiem subaponeirotiskiem pēdas flegmoniem, raksturīga pietūkuma rašanās (šajā daļā aponeiroze ir visplānākā), bet ādas hiperēmija nav izteikta. Sāpes palpējot jebkurā pēdas punktā liecina par procesa izplatīšanos vidējā šūnu telpā.

Sānu šūnu telpas pēdas flegmona

Šādu flegmonu, gan primārajā, gan mediālajā veidā, var atklāt tikai diezgan agrīnās attīstības stadijās. Pēdas flegmona ātri izplatās uz vidējo šūnu telpu.

Pēdas flegmonas diferenciācija no citiem vienas un tās pašas zonas veidiem ir ārkārtīgi sarežģīta tās niecīgo simptomu dēļ. Nav pietūkuma, hiperēmijas vai svārstību. Sāpes palpējot ar pogas zondi zoles sānu zonā var būt vienīgais slimības simptoms.

Pēdas vidējās šūnu telpas flegmona ir visizplatītākā no visām plantārā reģiona flegmonām. To raksturo starpmuskuļu aponeirotiskās starpsienas strauja kušana. Visbiežāk tā rodas mediālās un laterālās fascijas telpas flegmonas izplatīšanās dēļ uz mediānu. Raksturīgas pulsējošas sāpes, kas strauji pastiprinās, palpējot jebkuru pēdas daļu. Pēdas ādas krāsa parasti nemainās, nav tūskas un svārstību. Nelielos iekaisuma procesa simptomus izskaidro spēcīgas plantāras aponeirozes klātbūtne un liels ādas biezums šajā zonā. Izmaiņas var noteikt, tikai rūpīgi salīdzinot slimās un veselās pēdas. Vispārējais stāvoklis ir smags, ar augstu temperatūru. Raksturīga ievērojama mugurējās daļas tūska un hiperēmija (iekaisums izplatās starp pirmā un otrā pleznas kaula pamatnēm). Raksturīga ir izplatīšanās caur malleolāro kanālu uz dziļo stilba kaula fascijas telpu. Šajā gadījumā telpā starp Ahilleja cīpslu un mediālo malleolu (potītes kanāla zonu) parādās hiperēmija, pietūkums un asas sāpes palpācijas laikā, un vēlāk kopā ar asām sāpēm attīstās apakšstilba pietūkums.

Kombinēta pēdas flegmona

Visizplatītākais flegmonas gaitas variants. Pēdas flegmona mediālajā un sānu telpā visbiežāk tiek kombinēta ar mediālās telpas flegmonu (sakarā ar saziņu starp telpām), kurai ir tendence izplatīties uz muguru.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tendinīts

Akūts strutains muguras tendovaginīts ir reti sastopams, tas rodas ar tiešiem bojājumiem, ja brūce atrodas gar ekstensora muskuļu cīpslām. Parasti process neaprobežojas tikai ar cīpslu apvalkiem un skar visu starpfasciālo telpu; veidojas pēdas flegmona. Infekcija var izplatīties uz apakšstilba priekšējās fascijas telpu.

Visbiežāk rodas plantārās zonas saliecējmuskuļa cīpslu tendinīts. Cēlonis ir tiešs cīpslu apvalku bojājums, kas atrodas tuvu pirkstu plantārās virsmas ādai un ir vispieejamākie infekcijām. Traumas vietā pirksts strauji pietūkst un kļūst hiperēmisks. Raksturīgas asas pulsējošas sāpes, kas pastiprinās, palpējot ar pogas zondi, kas lokalizēta atbilstošo saliecējmuskuļu gaitā. Īpaši svarīgs ir lielā pirksta saliecējmuskuļa tendinīts, jo strutainais process ātri iznīcina apvalka proksimālo galu un iekļūst mediālajā šūnu telpā, un no turienes mediālajā šūnu telpā, attīstoties kombinētai pēdas subaponeirotiskai flegmonai.

Hronisks tendovaginīts ir mazāk agresīvs, rodas daudz biežāk nekā akūts (ar atkārtotiem ievainojumiem), un ārstēšana vairumā gadījumu ir konservatīva.

Strutains artrīts

Strutaini iekaisuma procesi mazajās locītavās ir reti, un vairumā gadījumu ir grūti noteikt bojājuma primāro raksturu. Literatūrā ir norādes par strutaina artrīta attīstības iespējamību kā infekcijas slimību (gonorejas, sifilisa un brucelozes) komplikāciju. Dažreiz strutains mazo locītavu artrīts rodas pēc sasitumiem.

Sākotnēji ir sāpes pēdā, kas pastiprinās ar statiskām un dinamiskām slodzēm. Pēc ievērojama laika perioda parādās tūska un hiperēmija, galvenokārt uz muguras. Rentgenogrammā redzama izteikta tarsālā kaula un pleznas kaulu proksimālo galviņu osteoporoze, locītavu spraugu strauja paplašināšanās. Vislielākās destruktīvās izmaiņas parasti tiek noteiktas laivveida-ķīļveida un ķīļveida-pleznas locītavu rajonā.

Osteomielīts

Kaulu osteomielīts var attīstīties kā atvērtu lūzumu komplikācija vai strutaina procesa izplatīšanās rezultātā uz kaulu no mīkstajiem audiem. Hematogēna osteomielīta gadījumā galvenokārt tiek skarti lielie kauli - papēža kauls un papēža kauls. Slimību raksturo akūta sākšanās, temperatūras paaugstināšanās līdz 39-40 °C un lokālas sāpes palpācijas laikā. Rentgenogrammā izmaiņas rodas 10.-14. dienā: sabiezēšana, osteoporoze. Reizēm šajā periodā rentgenogrammās var konstatēt sekvestrus, taču visbiežāk skarto kaulu porainā struktūra apgrūtina to diagnostiku.

Strutainu-iekaisuma slimību klasifikācija

Strutainu-iekaisuma procesu klīniskā klasifikācija (veidota saskaņā ar anatomiskiem principiem).

• Pirkstu abscess.
• Pēdas mugurējās puses flegmona.
• Pēdas plantārās puses flegmona:
  • zemādas (epifasciāla) pēdas flegmona;
  • mediālās, sānu un viduslīnijas šūnu telpas;
  • kombinēta pēdas flegmona;
• Tendinīts.
• Strutains artrīts.
• Kaulu osteomielīts.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kāda ir pēdu flegmonas prognoze?

Pēc strutaino perēkļu atvēršanas uz pirkstiem pēdas flegmonai ir labvēlīga prognoze. Pēc kaulu operācijām osteomielīta gadījumā ir indicēta ortopēda konsultācija, lai izlemtu par speciālu apavu valkāšanas lietderību.