Pēcdzemdību gūžas sepses slimības - Diagnoze

Laboratorijas dati liecina par izteiktu leikocitozi, formulas nobīdi pa kreisi, anēmiju un paaugstinātu ESR. Tiek novērotas izmaiņas aknu olbaltumvielu veidojošajā funkcijā (kopējā olbaltumvielu daudzuma samazināšanās, disproteinēmija ar albumīna deficītu, straujš albumīna-globulīna koeficienta samazinājums - līdz 0,6). Vidējo molekulu līmenis ir 3-4 reizes augstāks nekā parasti.

Ilgstošā strutainā procesa gaita ietekmē nieru darbību - gandrīz visiem pacientiem ir proteinūrija (līdz 1%), leikocitūrija (līdz 20 redzes laukā), hematūrija un cilindrūrija.

Viena no informatīvākajām diagnostikas metodēm komplikāciju noteikšanai pēc ķeizargrieziena ir ultraskaņa. Pacientu ar vēlīnām ķeizargrieziena komplikācijām ehogrammu analīze ļāva identificēt vairākas kopīgas raksturīgas pazīmes visiem pacientiem, kas norāda uz endometrīta klātbūtni un reparācijas procesu traucējumiem šuves vai rētas zonā uz dzemdes:

• dzemdes subinvolūcija;
• dzemdes dobuma palielināšanās un paplašināšanās;
• dažāda izmēra un ehogenitātes ieslēgumu klātbūtne dzemdes dobumā (intrakavitārs serozs šķidrums, strutas); lineāru ehopozitīvu struktūru klātbūtne uz dzemdes sienām (intermitējošas vai nepārtrauktas kontūras veidā), kas atspoguļo fibrīna nogulsnēšanos;
• miometrija neviendabīgums (rētas, dzemdes priekšējās un aizmugurējās sienas rajonā);
• lokālas izmaiņas miometrija struktūrā šuvju zonā tauriņa vai konusa formas samazinātas ehogenitātes apgabalu veidā (infiltrācijas zona);
• lokāls asinsrites traucējums rētas zonā, kas izteikts tilpuma asins plūsmas samazināšanās un asinsvadu pretestības indeksu palielināšanās.

Ultraskaņas izmeklēšanas galvenais rādītājs, kas raksturīgs tikai pacientēm ar nekompetentu dzemdes šuvi, bija dobuma deformācija rētas zonā (gan ārējās, gan iekšējās kontūras), tika noteikta lokāla retrakcija un vizualizēta "niša" pēcoperācijas rētas zonā.

Pacientiem ar strutainām ķeizargrieziena komplikācijām labvēlīga prognoze ir šādam diagnostikas kompleksam:

• dzemdes dobuma palielināšanās un paplašināšanās no 0,5 līdz 1,0 cm;
• dobuma deformācija rētas zonā (lokālas retrakcijas klātbūtne ne vairāk kā 0,5 cm dziļumā);
• dažāda izmēra un ehogenitātes ieslēgumu klātbūtne dzemdes dobumā (intrakavitārs serozs šķidrums, strutas); lineāru ehopozitīvu struktūru klātbūtne uz dzemdes sienām (intermitējošas vai nepārtrauktas kontūras veidā) ar biezumu 0,2–0,3 cm, kas atspoguļo fibrīna nogulsnēšanos;
• lokālas izmaiņas miometrija struktūrā samazinātas ehogenitātes apgabalu veidā šuvju rajonā (infiltrācijas zonā), kuru izmērs nepārsniedz 1,5) 4,5 cm;
• lokāls asinsrites traucējums rētas zonā, kas izpaužas kā tilpuma asins plūsmas samazināšanās un asinsvadu pretestības indeksu palielināšanās līdz S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (lokālas išēmijas pazīmes) ar S/D indeksiem 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 dzemdes priekšējās sienas augšējās puses un aizmugurējās sienas rajonā.

Turpmāk minētie divi ehogrāfisko datu kopumi pacientiem ar ķeizargrieziena komplikācijām ir prognostiski nelabvēlīgi, norādot uz lokāla vai pilnīga panmetrīta klātbūtni un nepieciešamību pēc ķirurģiskas ārstēšanas.

Vietējo panmetrītu raksturo:

• dzemdes subinvolūcija;
• dzemdes dobuma palielināšanās un paplašināšanās no 1,0 līdz 1,5 cm;
• dobuma deformācija rētas zonā, "nišas" klātbūtne ar dziļumu no 0,5 līdz 1,0 cm (daļējs audu defekts);
• vairāku heterogēnu ehopozitīvu ieslēgumu (strutojoša satura) klātbūtne dzemdes dobumā, 0,4–0,5 cm biezu lineāru ehostruktūru klātbūtne uz dzemdes dobuma sienām; lokālas izmaiņas miometrija struktūrā rētas zonā 2,5 x 5 cm platībā vairāku ieslēgumu veidā ar samazinātu ehoblīvumu un izplūdušām kontūrām;
• lokāls asinsrites traucējums rētas zonā - diastoliskās asinsrites komponentes neesamība, kas norāda uz asu asins piegādes traucējumu audiem, kas noved pie tā fokālās nekrozes.

Turpmāk norādītais ehogrāfiskais diagnostikas komplekss norāda uz pilnīgu panmetrītu:

• dzemdes subinvolūcija;
• dzemdes dobuma paplašināšanās visā tās garumā par vairāk nekā 1,5 cm;
• asa dobuma deformācija rētas zonā: tiek noteikta konusa formas "niša", kuras virsotne sasniedz dzemdes priekšējās sienas ārējo kontūru (pilnīga šuvju novirze);
• dzemdes dobumā, uz dzemdes dobuma sienām - ehopozitīvas struktūras ar biezumu virs 0,5 cm, tiek noteiktas vairākas heterogēnas ehopozitīvas struktūras;
• dzemdes priekšējās sienas miometrija struktūrā ir difūzas izmaiņas vairāku ieslēgumu veidā ar samazinātu ehogenitāti un neskaidrām kontūrām (mikroabscesijas zonas);
• rētas zonā starp dzemdes priekšējo sienu un urīnpūsli var noteikt neviendabīgu veidojumu ar blīvu kapsulu (hematomu vai abscesu);
• strauji samazinās asinsapgāde dzemdes priekšējai sienai (nav iespējams vizualizēt asins plūsmas ātruma līknes) ar asins plūsmas palielināšanos aizmugurējās sienas zonā S/D mazāk nekā 2,2 un IR vairāk nekā 0,5;
• Var noteikt hematomu, abscesu vai infiltrātu ehogrāfiskās pazīmes parametrijā, iegurnī un vēdera dobumā.

Dzemdes dobuma papildu kontrastēšanas metode ehogrāfijas laikā ļauj papildināt ehogrāfisko attēlu.

Lai veiktu izmeklējumu, dzemdes dobumā ievieto katetru ar lateksa gumijas balonu galā. Lai iztaisnotu dzemdes dobumu, atkarībā no tā tilpuma, caur katetru ultraskaņas kontrolē balonā ievada 5–50 ml jebkura sterila šķīduma. Šī metode savā vienkāršībā, pieejamības ziņā un drošībā ievērojami atšķiras no iepriekš zināmajām metodēm (histeroskopija, histerozalitogrāfija), jo sterilais šķidrums dzemdes dobumā atrodas slēgtā telpā (balonā). Ja ir pēcoperācijas šuves defekts, tiek izslēgta šķidruma atplūde ārpus inficētās dobuma, t. i., tiek novērsta infekcijas ģeneralizācijas iespēja.

Šuves plīsuma gadījumā dzemdē tiek noteikts dzemdes sienas defekts apakšējā segmenta rajonā ar izmēriem no 1,5x1,0 cm līdz pilnīgai šuvju novirzei uz dzemdes, ko izraisa balons, kas izvirzās ārpus dzemdes dobuma urīnpūšļa virzienā. Jāatzīmē, ka ehogrammu kvalitāte vienmēr ir labāka, jo "interesējošā zona" - dzemdes priekšējā siena - atrodas starp diviem ūdens saturošiem materiāliem - piepildītu urīnpūsli un balonu ar šķidrumu dzemdes dobumā, vienlaikus vizualizējot pat atsevišķas ligatūras šuves rajonā uz dzemdes. Metode ļauj droši noteikt operācijas indikācijas.

Histeroskopija

Ja pēc spontānām un īpaši operatīvām dzemdībām tiek konstatētas jebkādas klīniskas vai ehogrāfiskas endometrīta pazīmes, visām pacientēm ieteicams veikt histeroskopiju. Histeroskopijas informatīvums pēcdzemdību un pēcoperācijas endometrīta diagnostikā ir 91,4% un ir augstākais no visām pētījumu metodēm, izņemot patomorfoloģisko (100%).

Ir izstrādāta histeroskopijas tehnika, ko var veikt jau pēcdzemdību perioda 2. dienā neatkarīgi no dzemdību metodes. Izmeklēšana tiek veikta, izmantojot sērijveida ierīci, izmantojot šķidrus sterilus līdzekļus (5% glikozes šķīdumu, fizioloģisko šķīdumu).

Histeroskopijas veikšanas iezīmes dzemdniecības pacientiem:

1. Lai labāk vizualizētu dzemdes priekšējo sienu, ieteicams pacientu novietot uz ginekoloģiskā krēsla ar iegurņa galu paceltu par 40 grādiem.
2. Lai maksimāli pārbaudītu pēcoperācijas šuvi uz dzemdes, nepieciešams izmantot histeroskopu ar 70 grādu slīpu optiku.
3. Pēc ārējo dzimumorgānu ārstēšanas intravenozas anestēzijas laikā dzemdes kakls tiek fiksēts ar ložu knaiblēm, pēc tam dzemdes kakla kanāls (ja nepieciešams) tiek paplašināts ar Hegar dilatatoriem (līdz Nr. 9). Izmeklēšana un manipulācijas tiek veiktas nepārtrauktā šķidruma plūsmā 800–1200 ml daudzumā. Vēlams, un, ja tiek konstatētas iekaisuma pazīmes, obligāti jāpievieno antiseptisks līdzeklis – 1% dioksidīna šķīdums 10 ml daudzumā uz katriem 500 ml šķīduma.

Histeroskopijas priekšrocības: histeroskopijas laikā tiek precizēta endometrīta diagnoze un tā forma, novērtēts dzemdes šuvju stāvoklis, veikta rūpīga nekrotisko audu, pārgrieztu šuvju materiāla, asins recekļu, placentas audu palieku ķirurģiska izņemšana (vēlams vakuuma aspirācija vai mērķtiecīga biopsija), dzemdes dobuma dezinfekcija ar antiseptiskiem šķīdumiem (hlorheksidīns, dioksidīns).

Vadošo vietējo klīniku pieredze, kur koncentrēti pacienti ar smagām strutainām-septiskām ķeizargrieziena komplikācijām, liecina, ka ar dzemdes dobuma sieniņu pilnīgu kiretāžu tiek pārkāpta aizsargbarjera - granulācijas izciļņa bazālajā membrānā - un paveras ceļš infekcijas vispārināšanai. Pašlaik saudzīgākā metode jāatzīst par mērķtiecīgu destruktīvu nekrotisko audu, augļa olšūnas atlieku, noņemšanu histeroskopijas kontrolē.

Šķidruma atplūdes risks no dzemdes dobuma caur olvadiem vēdera dobumā praktiski nepastāv. Tas ir saistīts ar faktu, ka šķidruma atplūde vēdera dobumā notiek, ja spiediens dzemdes dobumā pārsniedz 150 mm H2O. Šādu spiedienu nav iespējams radīt histeroskopiskas izmeklēšanas laikā, jo šķidruma aizplūšana no dzemdes kakla kanāla ievērojami pārsniedz tā ieplūdi caur histeroskopu.

Endometrīta histeroskopisko ainu raksturo šādas vispārīgas pazīmes:

• dzemdes dobuma paplašināšanās;
• dzemdes dobuma garuma palielināšanās, kas neatbilst normālajam pēcdzemdību involūcijas periodam;
• duļķaina mazgāšanas ūdens klātbūtne;
• fibrīna nogulšņu klātbūtne ne tikai placentas vietas zonā, bet arī citās dzemdes zonās, tostarp rētas zonā;
• veidojot adhēzijas dzemdes dobumā.

Dažādiem pēcdzemdību endometrīta veidiem (endometrīts, endometrīts ar deciduālo audu nekrozi, endometrīts, ko izraisa placentas audu paliekas) ir raksturīgas histeroskopiskas pazīmes.

Tādējādi, ar fibrinozu endometrītu, histeroskopisko ainu raksturo bālgana pārklājuma klātbūtne uz dzemdes sienām, visizteiktākā placentas vietas un šuvju zonas rajonā, kā arī fibrīna pārslas mazgāšanas ūdeņos ("sniega vētras" attēls).

Strutaina endometrīta gadījumā dzemdes dobumā ir strutas, endometrijs ir irdens, gaišas krāsas un atgādina šūnu šūnas, no kurām izdalās strutas; skalošanas ūdens ir duļķains un ar smaku.

Endometrītu ar deciduālo audu nekrozi raksturo neliels daudzums hemorāģiska "ihoroza" šķidruma dzemdes dobumā; endometrija zonas ir tumšas vai melnas, krasi kontrastējot ar pārējo endometrija virsmu.

Endometrīts ar placentas audu aizturi atšķiras no iepriekš aprakstītajiem ar to, ka placentas vietas zonā ir zilgana krāsas, poraina izskata tilpuma veidojums, kas karājas dzemdes dobumā.

Šādas pazīmes norāda uz šuvju atteici dzemdē uz endometrīta fona:

• vispārēju endometrīta pazīmju klātbūtne (dzemdes dobuma paplašināšanās, fibrīna plāksne uz tās sienām, saaugumu veidošanās, skalošanas ūdens duļķains vai strutains raksturs) vai specifiskas (skatīt iepriekš) endometrīta pazīmes;
• rētas pietūkums, dzemdes saliekšanās gar rētu un līdz ar to lohio vai piometra;
• gāzes burbuļa piestiprināšana metinājuma defekta zonā;
• noslīdējušas ligatūras, iekarināti mezgliņi dzemdes dobumā, brīva diegu klātbūtne dzemdes dobumā un skalošanas ūdeņos;
• endometrija tumšu vai melnu apgabalu noteikšana šuvju zonā, kas krasi kontrastē ar pārējo endometrija virsmu, kas ir slikta prognostiska pazīme, kas norāda uz neatgriezeniskām strutainām-nekrotiskajām izmaiņām apakšējā segmentā, kas saistītas gan ar ķirurģiskās tehnikas pārkāpumu (ļoti zems griezums, neuzturot dzemdes kakla apakšējās daļas uzturu, nesistemātiska hemostāze - masīvu vai biežu šuvju uzlikšana, mezglu "izvilkšana", saskaņojot brūces malas, dzemdes artērijas ligācija), gan nekrobiotiska iekaisuma (anaerobās vai pūšanas floras) rezultāts;
• pēcoperācijas šuves defekta vizualizācija, kas izskatās kā "niša" vai "nišas", t.i., piltuvveida "atvilkums" ar dažādu izmēru un dziļumu; parasti defekta zona vienmēr ir "nosegta", t.i., no brīvās vēdera dobuma norobežota ar urīnpūšļa aizmugurējo sienu un vezikoterīnu kroku, tāpēc, ievietojot histeroskopu "nišā", var vizualizēt urīnpūšļa aizmugurējo sienu vai vezikoterīnu kroku;
• dažreiz tiek noteikts izveidojies fistulas trakts (dzemdes-vezikulāru fistulu gadījumā), šajā gadījumā, ievadot metilēnzilo urīnpūslī, pēdējais tiek noteikts dzemdes dobumā (un otrādi); veicot cistoskopiju, tiek precizēta fistulas atveres atrašanās vieta un lielums urīnpūslī (parasti ir bojāta aizmugurējā siena) un tās saistība ar urīnvadu mutēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]