Pēcdzemdību gūžas-septiskas slimības - cēloņi un patoģenēze

Pēcdzemdību strutainu-septisku slimību cēloņi

Pašlaik nav šaubu, ka strutaino pēcdzemdību slimību cēlonis ir anaerobās-aerobās floras asociācijas. Katram pacientam ir no 2 līdz 7 patogēniem. Endometrīta pēc ķeizargrieziena izraisītāji visbiežāk ir Enterobacteriaceae dzimtas gramnegatīvās baktērijas (Escherichia, Klebsiella, Proteus), dominējot E. coli, kuras izolācijas biežums svārstās no 17 līdz 37%.

No grampozitīvajiem kokiem visbiežāk asociācijā tiek izolēti enterokoki (37–52%), kas izskaidrojams ar šo mikroorganismu spēju producēt beta-laktamāzi. Tradicionālie patogēni – grampozitīvie stafilo- un streptokoki, piemēram, Staphylococcus aureus, ir reti – 3–7%. Obligāto ne-sporas veidojošo anaerobu izolācijas biežums no dzemdes dobuma endometrīta gadījumā pēc ķeizargrieziena, pēc dažiem datiem, sasniedz 25–40%. Visbiežāk tiek konstatēti bakteroīdi un grampozitīvie koki – peptokoki, peptostreptokoki, fusobaktērijas.

Liela loma procesa attīstībā pašlaik tiek piedēvēta oportūnistiskajai florai. Biežāk sastopamas slimības, ko izraisa gramnegatīvi oportūnistiski mikroorganismi un sporas neveidojoši anaerobi, kā arī to saistība ar citiem oportūnistiskās floras pārstāvjiem.

Transmisīvo infekciju loma ir pretrunīga un nav pilnībā izprasta. Pēdējo patogēni bieži tiek izolēti asociatīvajā florā kopā ar citiem patogēniem, un pašlaik ir grūti objektīvi spriest par to patieso nozīmi.

Dzimumorgānu mikoplazmu noteikšanas procents dzemdes dobuma saturā ir ārkārtīgi augsts un sasniedz 26% Mycoplasma hominis gadījumā un 76% Ureaplasma urealiticum gadījumā. Vairumā gadījumu mazpatogēnas mikoplazmas tiek izolētas endometrīta laikā pēc ķeizargrieziena operācijas saistībā ar citiem, daudz virulentākiem mikroorganismiem, tāpēc ir grūti pateikt, vai tie ir patogēni vai tikai parazīti.

Chlamydia trahomatis noteikšanas līmenis ir 2–3 %, un daudzi autori apšauba tās lomu agrīnā pēcdzemdību endometrītā. Tajā pašā laikā vēlīnā pēcdzemdību endometrītā hlamīdiju infekcijas nozīme strauji pieaug.

Nesen vairāki autori ir identificējuši Gardnerella vaginalis dzemdes dobumā 25–60% pacientu ar pēcdzemdību endometrītu.

Saskaņā ar pētījumu datiem, 68,5% pacientu ar vēlīnām (aizkavētām) ķeizargrieziena komplikācijām tika konstatētas aerobās un anaerobās floras asociācijas, ko pārstāv Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa un Bacteroides.

Pēc rašanās biežuma pēcoperācijas strutaini septisko komplikāciju izraisītāji tika sadalīti šādi: 67,4% gadījumu izraisītāji bija epidermas un saprofītiskie stafilokoki, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - nehemolītiskais streptokoks, 17,4% - Escherichia coli, 28,3% - enterobaktērijas, 15,2% - Klebsiella, ar tādu pašu biežumu - 4,3% - tika atklātas Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; 26,1% pacientu tika konstatētas rauga sēnītes un 19,6% - hlamīdijas.

Pēcdzemdību strutainu-septisku slimību patoģenēze

Lielākajā daļā gadījumu dzemdes dobuma piesārņojums notiek augšupejošā veidā dzemdību laikā vai agrīnā pēcdzemdību periodā. Ķeizargrieziena laikā ir iespējama arī tieša baktēriju invāzija dzemdes asinīs un limfātiskajā sistēmā. Tomēr ar infekcijas izraisītāja klātbūtni vien nepietiek, lai izraisītu iekaisuma procesu. Lai nodrošinātu mikroorganismu augšanu un vairošanos, ir nepieciešami labvēlīgi apstākļi.

Endometrija epitelizācija un reģenerācija parasti sākas 5.–7. dienā pēcdzemdību periodā un beidzas tikai 5–6 nedēļas pēc dzemdībām. Lohijas, asins recekļi, nekrotisku deciduālo audu paliekas un gravidas gļotāda, kas atrodas dzemdes dobumā tūlīt pēc dzemdībām, rada ārkārtīgi labvēlīgu vidi mikroorganismu, īpaši anaerobo, vairošanai. Ķeizargrieziena gadījumā iepriekšminētajiem predisponējošajiem faktoriem pievienojas tie, kas saistīti ar papildu traumu dzemdes audiem operācijas laikā, jo īpaši tūska, išēmija un audu destrukcija šuvju zonā, mikrohematomu, seromu veidošanās un liels daudzums svešķermeņa šuvju materiāla.

Pēc ķeizargrieziena operācijas notiek primāra visa dzemdes šuves biezuma infekcija, attīstoties ne tikai endometrītam, bet arī miometrītam. Tāpēc autore skaidri definē iekaisuma procesu dzemdē pēc dzemdībām vēdera dobumā kā endomiometrītu.

Provocējoši faktori

Galvenie riska faktori, veicot ķeizargriezienu, ir:

• operācijas steidzamība;
• aptaukošanās;
• dzemdību aktivitāte pirms operācijas;
• ilgstošs bezūdens periods; « grūtniecības ilgums;
• anēmija (hemoglobīna līmenis mazāks par 12,0 g/100 ml).

Zemāk ir uzskaitīti nozīmīgākie riska faktori strutainu-septisku komplikāciju attīstībai sievietēm, kurām veikta ķeizargrieziena operācija.

Dzimumorgānu faktori:

• iepriekšēja neauglības anamnēze;
• hroniska divpusēja salpingooforīta klātbūtne;
• STI klātbūtne ar to aktivizēšanu pašreizējās grūtniecības laikā (ureaplazmoze, hlamīdijas, herpes infekcija), bakteriāla vaginoze;
• valkājot spirāli pirms pašreizējās grūtniecības.

Ekstragenitāli faktori:

• anēmija;
• cukura diabēts;
• lipīdu metabolisma traucējumi;
• hronisku ekstragenitālu infekcijas perēkļu (bronhopulmonālās, uroģenitālās sistēmas) klātbūtne, īpaši, ja tās ir pasliktinājušās pašreizējās grūtniecības laikā.

Slimnīcas faktori:

• atkārtotas hospitalizācijas grūtniecības laikā;
• uzturēšanās slimnīcā (vairāk nekā trīs dienas) pirms dzemdībām.

Dzemdniecības faktori:

• gestozes klātbūtne, īpaši smaga;
• ilgstošs, ieilgis dzemdību process, bezūdens periods ilgāks par 6 stundām;
• 3 vai vairāk vaginālās pārbaudes dzemdību laikā;
• horioamnionīta un endomiometrīta klātbūtne dzemdību laikā.

Intraoperatīvie faktori:

• placentas atrašanās vieta uz priekšējās sienas, īpaši placentas priekšgals;
• veicot ķirurģisku iejaukšanos apakšējā segmenta asas retināšanas apstākļos - ar pilnīgu dzemdes kakla atvēršanu, īpaši ar ilgstošu galvas stāvēšanu mazā iegurņa ieejas plaknē;
• tehnisku kļūdu klātbūtne operācijas laikā, piemēram, Gusakova tehnikas, nevis Derflera tehnikas izmantošana, nepietiekama dzemdes griezuma izvēle (dzemdes kakla vai maksts ķeizargrieziens), kas veicina asu dzemdes kakla priekšējās lūpas uztura traucējumu; rupju manuālu metožu izmantošana galvas noņemšanai (piespiedu galvas noņemšana dzemdes audu plīsuma, spiediena uz dzemdes dibenu, maksts palīglīdzekļu dēļ), kas neizbēgami noved pie griezuma turpināšanās plīsumā ar pāreju uz dzemdes ribu, dzemdes kaklu (ar tās daļēju amputāciju) vai urīnpūšļa sienu; parasti to pavada asiņošana un hematomu veidošanās, kam nepieciešama papildu hemostāze, un audu dzīšana hematomas vai išēmijas apstākļos (biežas, masīvas šuves) šādos gadījumos strauji palielina šuvju neveiksmes iespējamību dzemdē;
• neatpazīts urīnpūšļa vai urīnvadu intraoperatīvs bojājums topogrāfijas izmaiņu (atkārtotu operāciju) vai galvas noņemšanas tehnikas pārkāpuma dēļ;
• Dzemdes griezuma (plīsuma) šūšanas tehnikas pārkāpums, jo īpaši bieža dzemdes sašūšana, audu masas sašūšana; tas viss noved pie apakšējā segmenta išēmijas un nekrozes;
• nepietiekamas hemostāzes ieviešana, kas noved pie hematomu veidošanās prevesikālajā telpā un (vai) parametrijā;
• nepārtrauktas šuves izmantošana dzemdes šūšanai, endometrija šūšana (dakts efekts), reaktogēna materiāla, īpaši zīda un bieza ketguta, izmantošana, traumatisku griešanas adatu izmantošana;
• operācijas ilgums pārsniedz 2,5 stundas;
• patoloģiska asins zuduma klātbūtne.

Papildus infekcijas faktoram un provocējošiem riska faktoriem, mātes aizsargspēju un adaptīvo spēju samazināšanās nav mazsvarīga pēcdzemdību komplikāciju attīstībā. Grūtniecības laikā, pat nesarežģīti, fizioloģiskas imūnsupresijas rezultātā rodas tā sauktā pārejošā daļējā imūndeficīta forma, kuras kompensācija vaginālo dzemdību laikā notiek tikai līdz 5.-6. dienai pēcdzemdību periodā, bet pēc ķeizargrieziena - līdz 10. dienai. Grūtniecības komplikācijas, ekstragenitālās slimības, sarežģītas dzemdības, vēdera dobuma dzemdības, patoloģisks asins zudums veicina vēl lielāku sievietes organisma imunoloģiskās reaktivitātes samazināšanos, kas var izraisīt strutainu-septisku slimību progresēšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]