Parastie spontānie aborti

Spontāns aborts ir izplatīta grūtniecības patoloģija, kurai ir nopietnas psiholoģiskas sekas.

Tiek parādīta ierastā spontānā aborta etioloģija un patogeneze, diagnoze, šo stāvokļu mūsdienīgas ārstēšanas metodes un spontānā aborta profilakse.

Atslēgvārdi: ierasts spontāns aborts, etiopatoģenēze, diagnostika, ārstēšana, profilakse. Pēdējos gados zinātnisko interešu loks perinatālajā augļa aprūpē ir koncentrējies uz grūtniecības agrīnajiem posmiem - pirmo trimestri, jo tieši šajā periodā veidojas fetoplacentārā sistēma, tiek nostiprināti augļa audi un orgāni, ekstraembrionālās struktūras un pagaidu orgāni, kas vairumā gadījumu nosaka turpmāko grūtniecības gaitu.

Atkārtots grūtniecības spontāns aborts (APL) joprojām ir aktuāla problēma mūsdienu dzemdniecībā, neskatoties uz pēdējos gados panākto progresu šīs patoloģijas profilaksē un ārstēšanā.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Spontāno abortu biežums joprojām ir diezgan augsts un stabils, un tam nav tendences samazināties. Pēc dažādu autoru domām, tas svārstās no 2 līdz 55%, sasniedzot 50% pirmajā trimestrī, un daži autori uzskata, ka aptuveni 70% grūtniecību tiek pārtrauktas, no kurām puse spontāno abortu notiek ļoti agri, pirms menstruāciju aizkavēšanās, un netiek diagnosticēti. Pēc citu autoru domām, tikai 31% grūtniecību tiek pārtrauktas pēc implantācijas.

Grūtniecības spontānas pārtraukšanas biežums no tās diagnozes noteikšanas brīža līdz 20 nedēļām (skaitot no pēdējo menstruāciju pirmās dienas) ir 15%.

Parastā spontānā aborta diagnoze tiek noteikta pēc 2 vai vairāk spontāniem spontāniem abortiem pēc kārtas (dažās valstīs - pēc 3 vai vairāk), t.i., pēc 2-3 vai vairāk spontāniem grūtniecības pārtraukšanas gadījumiem pirms 20 nedēļām. Parastā spontānā aborta izplatība ir aptuveni 1 no 300 grūtniecībām. T. F. Tatarčuks uzskata, ka sievietes izmeklēšana jāsāk pēc diviem spontāniem abortiem pēc kārtas, īpaši gadījumos, kad pirms aborta ar ultraskaņu tika konstatēta augļa sirdsdarbība, sieviete ir vecāka par 35 gadiem un viņai ir veikta neauglības ārstēšana.

Tiek uzskatīts, ka, palielinoties spontāno abortu skaitam, dramatiski palielinās spontānā aborta risks nākamajās grūtniecībās.

Autori norāda, ka pēc četriem spontāniem spontāniem abortiem piektā risks ir 40–50%.

Šīs patoloģijas biežuma nesamazināšanās norāda uz grūtībām, kas rodas, ārstējot sievietes ar šādu diagnozi - ieradumu spontāno abortu. No vienas puses, tās ir saistītas ar slimības etioloģijas un patogenētisko mehānismu daudzfaktorālo raksturu, no otras puses, ar izmantoto diagnostikas metožu nepilnībām un nepietiekamu grūtniecības laikā radušos komplikāciju uzraudzību. Tas jāatceras, novērtējot dažādu ieraduma spontāno abortu ārstēšanas metožu efektivitāti.

Cēloņi ierastie spontānie aborti

Bieži vien spontānā spontānā aborta ģenēze paliek neidentificēta. Lielākajai daļai sieviešu grūtniecības laikā ir jāveic pārbaudes un ārstēšana, kas ne vienmēr ļauj savlaicīgi atklāt un novērst esošos traucējumus, neskatoties uz pierādīto pirmsgrūtniecības sagatavošanās augsto efektivitāti. Šajā sakarā grūtniecēm ar ieraduma spontāno abortu 51% novērojumu tiek atzīmēts nelabvēlīgs grūtniecības iznākums auglim.

Vēlme samazināt šos rādītājus spontānā aborta gadījumā kalpoja par iemeslu agrīnas profilakses, savlaicīgas diagnostikas un atbilstošas terapijas pamatprincipu meklēšanai.

Parastā aborta cēlonis vēl nav pilnībā izprasts, lai gan ir nosaukti vairāki galvenie cēloņi. Hromosomu anomālijas partneriem ir vienīgais ierastā spontānā aborta cēlonis, par kuru pētnieki nešaubās. Tās ir konstatētas 5% pāru. Citi cēloņi ir dzimumorgānu organiskā patoloģija (13%), endokrīnās slimības (17%), dzimumorgānu iekaisuma slimības (5%) un imūnsistēmas slimības (50%). Atlikušie gadījumi ir saistīti ar citiem, retākiem cēloņiem. Neskatoties uz to, pat pēc visrūpīgākās izmeklēšanas ierastā spontānā aborta etioloģija 60% gadījumu paliek neskaidra.

J. Hils sastādīja sarakstu ar galvenajiem etioloģiskajiem faktoriem, kas izraisa ierastu grūtniecības pārtraukšanu:

• ģenētiski traucējumi (hromosomu un citas anomālijas) - 5%;
• dzimumorgānu organiskā patoloģija - 13%;
• iedzimta patoloģija (malformācijas): Millera kanālu atvasinājumu malformācijas, dietilstilbestrola uzņemšana mātes organismā grūtniecības laikā, dzemdes artēriju izcelsmes un sazarojuma anomālijas, istmiski-dzemdes kakla nepietiekamība;
• iegūta patoloģija: isthmic-cervikālā nepietiekamība, Ashermana sindroms, dzemdes fibroids, endometrioze;
• endokrīnās slimības - 17%: dzeltenā ķermeņa nepietiekamība, vairogdziedzera slimības, cukura diabēts, androgēnu sekrēcijas traucējumi, prolaktīna sekrēcijas traucējumi;
• dzimumorgānu iekaisuma slimības - 5%: bakteriālas; vīrusu; parazitāras; zoonozes; sēnīšu;
• imūnsistēmas traucējumi - 50% humorālā saite (antifosfolipīdu antivielas, antispermas antivielas, trofoblastu antivielas, bloķējošo antivielu deficīts);
• šūnu saite (imūnreakcija uz grūtniecības laikā veidotiem antigēniem, ko mediē 1. tipa T-helpers, 2. tipa T-helpera mediētās imūnreakcijas deficīts, T-supresoru deficīts, noteiktu HLA antivielu ekspresija);
• citi cēloņi — 10 %: nelabvēlīgi vides faktori; medikamenti; placenta, ko ieskauj spilvens;
• iekšējās slimības: sirds un asinsvadu slimības, nieru slimības, asins slimības, patoloģija partnerī, neatbilstība starp ovulācijas un apaugļošanās laiku, dzimumakts grūtniecības laikā, fiziskās aktivitātes grūtniecības laikā.

T. F. Tatarčuks uzskata, ka visus ierastā spontānā aborta cēloņus var iedalīt trīs grupās: tie, kas balstīti uz kontrolētu pētījumu rezultātiem (pierādīti); iespējamie, t.i., tie, kas prasa kvalitatīvākus pierādījumus; tie, kas vēl ir izpētes procesā.

Mēģināsim sīkāk apsvērt visus šos ierastā spontānā aborta iemeslus.

Ģenētiskie traucējumi

Visbiežāk sastopamā hromosomu anomālija laulātajiem, kas izraisa ieradumu spontāno abortu, ir kompensēta translokācija. Tā parasti noved pie trisomijas auglim. Tomēr ne ģimenes anamnēze, ne informācija par iepriekšējām dzemdībām nevar izslēgt hromosomu anomālijas, un tās var atklāt, tikai nosakot kariotipu. Papildus translokācijām ieradumu spontāno abortu var izraisīt mozaīcisms, atsevišķu gēnu mutācijas un inversijas.

Dzimumorgānu organopatoloģija var būt iedzimta un iegūta (Millera kanālu atvasinājumu malformācijas, dzemdes kakla malformācijas, kas izraisa istmiski-dzemdes kakla nepietiekamības attīstību). Ar dzemdes starpsienu spontāno abortu biežums sasniedz 60%, un visbiežāk aborts notiek grūtniecības otrajā trimestrī. Iegūta dzimumorgānu patoloģija, kas palielina grūtniecības spontānas pārtraukšanas risku, ir Ašermana sindroms, submukoza dzemdes mioma, endometrioze. Spontānā aborta patoģenēze šajos apstākļos nav zināma, lai gan daži autori uzskata, ka tas var būt asinsapgādes pārkāpums dzemdes miomas un Ašermana sindroma gadījumā, kā arī imūnsistēmas traucējumi endometriozes gadījumā.

Endokrīnās sistēmas traucējumi

Starp endokrīnajiem cēloņiem, kas izraisa ieradumu izraisītu spontāno abortu, jāatzīmē dzeltenā ķermeņa nepietiekamība, luteinizējošā hormona hipersekrēcija, cukura diabēts un vairogdziedzera slimības. Luteālās fāzes nepietiekamības nozīme var būt daudzu dažādu faktoru un to kombināciju - vienlaicīgas endokrīnās patoloģijas - sekas. Taču mūsdienās galvenais diagnostikas kritērijs ir progesterona koncentrācija. Grūtniecības sākumposmā to ražo dzeltenā ķermeņa daļa, pēc tam galvenokārt trofoblasti. Tiek uzskatīts, ka spontānais aborts pirms 10. grūtniecības nedēļas ir saistīts ar nepietiekamu progesterona sekrēciju dzeltenajā ķermenī vai decidua un endometrija rezistenci pret to. Hipotireozes gadījumā aborts ir saistīts ar ovulācijas traucējumiem un dzeltenā ķermeņa nepietiekamību. Nesen ir pierādīts, ka sievietēm ar ieradumu izraisītu spontāno abortu ļoti bieži ir paaugstināts antitireoīdo antivielu titrs serumā.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uroģenitālās sistēmas iekaisuma slimības (IDG)

Infekciju loma ierastā spontānā aborta attīstībā ir vispretrunīgākā, lai gan tā ir diezgan labi pētīta.

Tiek uzskatīts, ka spontāno abortu izraisa iegurņa iekaisuma slimības, ko izraisa baktērijas, vīrusi un sēnītes, galvenokārt Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. [ 10 ], Chlamidia trahomatis u.c.

Imūnsistēmas traucējumi

Svešķermeņa atpazīšanu un imūnās atbildes attīstību regulē HLA antivielas. To kodējošie gēni ir lokalizēti 6. hromosomā. HLA antigēni tiek iedalīti 2 klasēs - HLA I klase (antigēni A, B, C) ir nepieciešami transformētu šūnu atpazīšanai citotoksiskiem T-limfocītiem, un HLA II klase (antivielas DR, DP, DA) nodrošina makrofāgu un T-limfocītu mijiedarbību imūnās atbildes laikā.

Ieraduma spontānais aborts ir saistīts arī ar citiem imunitātes šūnu saites traucējumiem. Starp tiem tiek izcelta T-supresoru un makrofāgu nepietiekamība. Daži autori norāda, ka citotoksisko T-limfocītu aktivāciju, kas noved pie spontāna aborta, veicina sincitiotrofoblastu HLA I klases antigēnu ekspresija.

Citi autori noraida šo patogenētisko mehānismu, jo HLA antigēni nav konstatēti apaugļotas olšūnas elementos.

Ir vairāk pamatota un precizēta imunitātes humorālās saites traucējumu loma ieraduma spontānā aborta patogenezē. Pirmkārt, mēs runājam par antifosfolipīdu sindromu.

SI Žuks uzskata, ka trombofīlisku traucējumu cēloņi spontānā aborta laikā ir antifosfolipīdu sindroms, hiperhomocisteinēmija un iedzimti hemostāzes defekti.

Antifosfolipīdu sindroms tiek diagnosticēts 3–5 % pacientu ar ieraduma spontānu abortu. Ieraduma spontāno abortu antifosfolipīdu sindroma gadījumā acīmredzot izskaidro placentas asinsvadu tromboze, ko izraisa gan trombocītu, gan asinsvadu hemostāzes traucējumi.

Hipotēze par antispermas antivielu, trofoblastu antivielu un bloķējošo antivielu deficīta lomu ierastā spontānā aborta patogenezē nav apstiprināta.

Citi spontānā aborta un ierasta spontāna aborta cēloņi ir saskare ar toksiskām vielām, īpaši smagajiem metāliem un organiskajiem šķīdinātājiem, zāļu lietošana (citostatiķi, mifepristons, inhalācijas anestēzijas līdzekļi), smēķēšana, alkohola lietošana, jonizējošais starojums, hroniskas dzimumorgānu apvidus slimības, kas izraisa dzemdes asinsapgādes traucējumus.

Ar trombocitozi (trombocītu skaits virs 1 000 000/μl) un hiperhomocisteinēmiju novēro spontāno abortu skaita palielināšanos, kas izraisa subhorionālu hematomu veidošanos un spontānu grūtniecības pārtraukšanu agrīnās stadijās.

Nav konstatēta saistība starp spontānu abortu un darbu pie datora, atrašanos mikroviļņu krāsns tuvumā vai dzīvošanu elektrolīniju tuvumā.

Mērena kafijas lietošana (ne vairāk kā 300 mg kofeīna dienā), kā arī mērena fiziskā aktivitāte arī neietekmē spontāno abortu biežumu, bet var palielināt augļa intrauterīnās augšanas aiztures risku.

Zinātnieku viedokļi par dzimumakta lomu grūtniecības sākumā spontānā aborta patogenezē ir pretrunīgi.

Bieži vien sievietēm ar ierastu spontānu abortu ir vairāki no iepriekš minētajiem iemesliem. Grūtniecības sākumposmā ir kritiski periodi, kam raksturīgi dažādi etioloģiski faktori ierasta spontāna aborta attīstībā.

Diagnostika ierastie spontānie aborti

Šo periodu pārzināšana ļaus praktizējošam ārstam ar diezgan lielu varbūtības pakāpi aizdomām par konkrētas patoloģijas klātbūtni grūtniecei; grūtniecības pārtraukšana pirms 5-6 nedēļām visbiežāk notiek ģenētisku un imunoloģisku traucējumu dēļ; grūtniecības pārtraukšana 7-9 nedēļās galvenokārt ir saistīta ar hormonāliem traucējumiem: jebkuras ģenēzes luteālās fāzes nepietiekamību, hiperandrogenismu (virsnieru, olnīcu, jauktu), sensibilizāciju pret saviem hormoniem (antivielu klātbūtne pret hCG un endogēno progesteronu); grūtniecības pārtraukšanu 10-16 nedēļās biežāk izraisa autoimūnas slimības, tostarp antifosfolipīdu sindroms, vai citas ģenēzes trombofīli traucējumi (iedzimta hemofilija, homocisteīna pārpalikums utt.); grūtniecības pārtraukšana pēc 16 nedēļām - patoloģiski procesi uroģenitālajās sistēmās: infekcijas slimības; išēmiska-dzemdes kakla nepietiekamība; trombofīli traucējumi.

Parastā spontānā aborta gadījumā pirms grūtniecības iestāšanās nepieciešams rūpīgi apkopot abu partneru anamnēzi un veikt ginekoloģiskos un laboratoriskos izmeklējumus. Zemāk ir sniegta aptuvena sievietes ar parastu spontānu abortu izmeklēšanas shēma.

Anamnēze: periods, iepriekšējo spontāno abortu izpausmes; saskare ar toksiskām vielām un zāļu lietošana; spirāle; antifosfolipīdu sindroma izpausmes (ieskaitot trombozi un viltus pozitīvas netreponemālas reakcijas); partneru asinsradniecība (ģenētiskā līdzība); ieraduma spontānais aborts ģimenes anamnēzē; iepriekšējo laboratorisko testu rezultāti; fiziskā apskate; laboratoriskie testi; partneru kariotipa noteikšana; histerosalpingogrāfija, histeroskopija, laparoskopija; endometrija aspirācijas biopsija; seruma TSH līmeņa un antitireoīdo antivielu līmeņa izpēte; antifosfolipīdu antivielu noteikšana; aktivētā parciālā tromboplastīna laika (APTT) noteikšana; pilna asins aina; seksuāli transmisīvo infekciju izslēgšana.

Avoti

Doktora grāds pret Lupoyadu. Ieraduma spontāns aborts // Starptautiskais medicīnas žurnāls, 2012, Nr. 4, 53.–57. lpp.