Pārtikas toksisko infekciju diagnostika

Pārtikas toksisko infekciju diagnostika balstās uz slimības klīnisko ainu, slimības grupveida raksturu un saistību ar noteikta produkta lietošanu, pārkāpjot tā sagatavošanas, uzglabāšanas vai pārdošanas noteikumus.

Pacientu ar aizdomām par saindēšanos ar pārtiku izmeklēšanas standarts

Pētījums	Izmaiņas rādītājos
Hemogramma	Mērena leikocitoze ar joslu kodolu nobīdi pa kreisi. Dehidratācijas gadījumā - hemoglobīna satura un eritrocītu skaita palielināšanās.
Urīna analīze	Proteinūrija
Hematokrīts	Palielināt
Asins elektrolītu sastāvs	Hipokaliēmija un hiponatriēmija
Skābes-bāzes līdzsvars (dehidratācijas laikā)	Metaboliskā acidoze, smagos gadījumos - dekompensēta
Asins bakterioloģiskā izmeklēšana (ja ir aizdomas par sepsi), vemšana, fekālijas un kuņģa skalošana	Oportūnistisko patogēnu kultūras izolēšana. Pētījums tiek veikts slimības pirmajās stundās un pirms ārstēšanas. No pacientiem iegūtās oportūnistiskās floras kultūras fāga un antigēna vienveidības izpēte un aizdomīgu produktu izmeklēšana. Toksīnu identificēšana stafilokokozes un klostridiozes gadījumā.
Seroloģiskā testēšana pāros serumos	RA un RPGA no slimības 7.-8. dienas. Diagnostiskais titrs 1:200 un augstāks: antivielu titra pieaugums dinamiskā pētījuma laikā. RA noteikšana ar mikroorganisma autocelmu, kas izolēts no pacienta ar oportūnistiskas floras izraisītu PTI.

Lēmums par pacienta hospitalizāciju tiek pieņemts, pamatojoties uz epidemioloģiskajiem un klīniskajiem datiem. Visos gadījumos jāveic bakterioloģiska izmeklēšana, lai izslēgtu šigelozi, salmonelozi, jersiniozi, escherihiozi un citas akūtas zarnu infekcijas. Steidzama nepieciešamība pēc bakterioloģiskiem un seroloģiskiem pētījumiem rodas aizdomu gadījumā par holēru, grupveida slimības gadījumos un nozokomiālu uzliesmojumu gadījumā.

Lai apstiprinātu pārtikas toksikoloģiskās infekcijas diagnozi, nepieciešams izolēt to pašu mikroorganismu no pacienta fekālijām un aizdomīgā produkta atliekām. Šajā gadījumā tiek ņemta vērā augšanas masīvība, fāgu un antigēnu vienveidība, antivielas pret izolēto mikroorganismu celmu, kas konstatētas atveseļošanās pacientiem. RA diagnozei ar autocelmu pāra serumos un 4 reizes lielāku titru (ar proteozi, cereozi, enterokokozi) ir diagnostiska vērtība.

Ja ir aizdomas par stafilokokozi un klostridiozi, toksīnus identificē vemšanā, ekskrementos un aizdomīgos produktos. Izolētās stafilokoku kultūras enterotoksiskās īpašības tiek noteiktas dzīvnieku eksperimentos.

Bakterioloģiskai apstiprināšanai nepieciešamas 2–3 dienas. Pārtikas toksisko infekciju seroloģiskā diagnostika tiek veikta pāru serumos, lai retrospektīvi (no 7.–8. dienas) noteiktu pārtikas toksiskās infekcijas etioloģiju. Vispārējas asins un urīna analīzes, instrumentālā diagnostika (rektoskopija un kolonoskopija) ir mazinformatīvas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Pārtikas toksisko infekciju diferenciāldiagnozei nepieciešamas konsultācijas:

• ķirurgs (akūtas vēdera dobuma orgānu iekaisuma slimības, mezentērijas tromboze);
• terapeits (miokarda infarkts, pneimonija);
• ginekologs (traucēta olvadu grūtniecība);
• neirologs (akūts cerebrovaskulārs negadījums);
• toksikologs (akūta saindēšanās ar ķīmiskām vielām);
• endokrinologs (cukura diabēts, ketoacidoze);
• reanimators (šoks, akūta nieru mazspēja).

Pārtikas toksisko infekciju diferenciāldiagnostika

Pārtikas toksisko infekciju diferenciāldiagnostika tiek veikta ar akūtām caurejas infekcijām, saindēšanos ar ķīmiskām vielām, toksīniem un sēnēm, akūtām vēdera dobuma orgānu slimībām un medicīniskām slimībām.

Pārtikas toksikoloģiskās infekcijas diferenciāldiagnostikā ar akūtu apendicītu grūtības rodas jau no slimības pirmajām stundām, kad 8–12 stundas novēro Kohera simptomu (sāpes epigastrijā). Pēc tam sāpes pāriet uz labo iegurņa rajonā; ar netipisku apendicīta atrašanās vietu sāpju lokalizācija var būt neskaidra. Iespējamas dispepsijas parādības: vemšana, dažādas smaguma pakāpes caureja. Akūta apendicīta gadījumā sāpes seko ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, ir pastāvīgas; pacienti novēro sāpju pastiprināšanos klepojot, ejot, mainot ķermeņa stāvokli. Caureja akūta apendicīta gadījumā ir mazāk izteikta: izkārnījumi ir mīksti, fekāliju raksturīgi. Palpējot vēderu, iespējamas lokalizētas sāpes, kas atbilst apendicīta atrašanās vietai. Vispārējā asins analīzē ir redzama neitrofilo leikocitoze. Akūtam apendicītam raksturīgs īss “miera” periods, pēc kura pēc 2–3 dienām notiek apendicīta bojāeja un attīstās peritonīts.

Mezenteriskā tromboze ir išēmiskas zarnu slimības komplikācija. Tās rašanās priekšvēderā ir išēmisks kolīts: kolikām līdzīgas sāpes vēderā, dažreiz vemšana, pārmaiņus aizcietējumi un caureja, vēdera uzpūšanās. Ar mezenterisko artēriju lielo zaru trombozi rodas zarnu gangrēna: drudzis, intoksikācija, stipras sāpes, atkārtota vemšana, šķidra vēdera izeja ar asinīm, vēdera uzpūšanās, peristaltisku trokšņu pavājināšanās un izzušana. Sāpes vēderā ir difūzas, pastāvīgas. Izmeklēšanas laikā tiek atklāti peritoneālās kairinājuma simptomi; kolonoskopijas laikā - neregulāras, dažreiz gredzenveida formas gļotādas erozīvi un čūlaini defekti. Galīgo diagnozi nosaka ar selektīvas angiogrāfijas palīdzību.

Nožņaugšanās obstrukciju raksturo simptomu triāde: krampjveida sāpes vēderā, vemšana, izkārnījumu un gāzu izdalīšanās apstāšanās. Caurejas nav. Raksturīga ir vēdera uzpūšanās un pastiprināta peristaltiskā trokšņa klātbūtne. Vēlāk rodas drudzis un intoksikācija (attīstoties zarnu gangrēnai un peritonītam).

Akūts holecistīts jeb holecistopankreatīts sākas ar intensīvu kolikām līdzīgu sāpju un vemšanas lēkmi. Atšķirībā no saindēšanās ar pārtiku, sāpes tiek pārvietotas uz labo hipohondriju un izstaro uz muguru. Caurejas parasti nav. Lēkmei seko drebuļi, drudzis, tumšs urīns un izmainīta fēču krāsa; sklēras dzelte, dzelte; vēdera uzpūšanās. Palpējot atklājas sāpes labajā hipohondrijā, pozitīvs Ortnera simptoms un frenikusa simptoms. Pacients sūdzas par sāpēm elpojot, sāpēm kreisajā pusē no nabas (pankreatīts). Asins analīzes atklāj neitrofilo leikocitozi ar nobīdi pa kreisi, paaugstinātu ESR; paaugstinātu amilāzes un lipāzes aktivitāti.

Pārtikas toksikoloģiskās infekcijas diferenciāldiagnoze ar miokarda infarktu gados vecākiem pacientiem, kas cieš no išēmiskas sirds slimības, ir ļoti sarežģīta, jo pārtikas toksikoloģiskā infekcija var būt sarežģīta ar miokarda infarktu. Pārtikas toksikoloģiskās infekcijas gadījumā sāpes neizstaro ārpus vēdera dobuma, tām ir paroksizmālas, kolikiskas dabas, savukārt miokarda infarkta gadījumā sāpes ir blāvas, spiedošas, pastāvīgas, ar raksturīgu apstarošanu. Pārtikas toksikoloģiskās infekcijas gadījumā ķermeņa temperatūra paaugstinās no pirmās dienas (kombinācijā ar citām intoksikācijas sindroma pazīmēm), bet miokarda infarkta gadījumā - slimības 2.-3. dienā. Personām ar sarežģītu kardioloģisko anamnēzi slimības akūtā periodā var rasties išēmija, ritma traucējumi ekstrasistoles veidā, priekškambaru fibrilācija (politopiska ekstrasistole, paroksizmāla tahikardija, ST intervāla nobīde EKG nav tipiska). Šaubīgos gadījumos tiek pārbaudīta kardiospecifisko enzīmu aktivitāte, EKG tiek veikta dinamikā, tiek veikta ehokardiogrāfija. Šoka gadījumā pacientiem ar pārtikas toksikoinfekciju vienmēr tiek konstatēta dehidratācija, tāpēc pirms infūzijas terapijas sākuma nav kardiogēnam šokam raksturīgu sastrēguma pazīmju plaušu asinsritē (plaušu tūska).

Hiperkoagulācija, hemodinamiski traucējumi un mikrocirkulācijas traucējumi asinsvadu endotēlija bojājumu dēļ ar toksīniem pārtikas toksikoloģiskās infekcijas laikā veicina miokarda infarkta attīstību pacientiem ar hronisku koronāro sirds slimību. Tas parasti notiek pārtikas toksikoloģiskās infekcijas mazināšanās periodā. Šajā gadījumā atkārtojas sāpes epigastrālajā reģionā ar raksturīgu apstarošanu, rodas hemodinamiski traucējumi (arteriāla hipotensija, tahikardija, aritmija). Šādā situācijā ir nepieciešams veikt pilnu pētījumu klāstu, lai diagnosticētu miokarda infarktu.

Atipiska pneimonija, pneimonija bērniem pirmajā dzīves gadā, kā arī personām, kas cieš no kuņģa un zarnu sekrēcijas funkcijas traucējumiem, alkoholisma, aknu cirozes, var noritēt ar pārtikas toksikoinfekcijas aizsegu. Galvenais simptoms ir ūdeņaina vēdera izeja; retāk - vemšana, sāpes vēderā. Raksturīga ar strauju ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, drebuļiem, klepu, sāpēm krūtīs elpojot, elpas trūkumu, cianozi. Rentgena izmeklēšana (stāvus vai sēdus stāvoklī, jo bazālo pneimoniju ir grūti atklāt guļus stāvoklī) palīdz apstiprināt pneimonijas diagnozi.

Hipertensīvo krīzi pavada atkārtota vemšana, paaugstināta ķermeņa temperatūra, paaugstināts arteriālais spiediens, galvassāpes, reibonis, sāpes sirds rajonā. Diagnostikas kļūdas parasti saistītas ar ārsta fiksāciju uz dominējošo simptomu, kas ir vemšana.

Ar alkohola enteropātijām jāveic pārtikas toksikoloģiskās infekcijas diferenciāldiagnostika; jāņem vērā slimības saistība ar alkohola lietošanu, atturēšanās no alkohola perioda klātbūtne, ilgs slimības ilgums un rehidratācijas terapijas neefektivitāte.

Klīnisko ainu, kas līdzīga saindēšanās ar pārtiku, var novērot cilvēkiem, kas cieš no narkotiku atkarības (zāļu lietošanas pārtraukšanas vai pārdozēšanas laikā), bet pēdējā gadījumā anamnēze ir svarīga, caurejas sindroms ir mazāk izteikts un neirovegetatīvie traucējumi dominē pār dispepsijas traucējumiem.

Pārtikas toksiskām infekcijām un nekompensētam cukura diabētam ir vairāki kopīgi simptomi (slikta dūša, vemšana, caureja, drebuļi, drudzis). Parasti līdzīga situācija novērojama jauniešiem ar latentu 1. tipa cukura diabētu. Abos gadījumos ir ūdens-elektrolītu metabolisma un skābju-bāzes līdzsvara traucējumi, smagos gadījumos - hemodinamikas traucējumi. Sakarā ar atteikšanos lietot hipoglikemizējošas zāles un pārtiku, kas novērota pārtikas toksisku infekciju gadījumā, stāvoklis ātri pasliktinās, un pacientiem ar diabētu attīstās ketoacidoze. Caurejas sindroms pacientiem ar diabētu ir mazāk izteikts vai tā nav. Izšķiroša loma ir glikozes līmeņa noteikšanai asins serumā un acetona līmeņa noteikšanai urīnā. Svarīga ir anamnēze: pacienta sūdzības par sausu muti, kas radušās vairākas nedēļas vai mēnešus pirms slimības; svara zudums, vājums, ādas nieze, pastiprinātas slāpes un diurēze.

Idiopātiskas (acetonēmiskas) ketozes gadījumā galvenais simptoms ir stipra (10–20 reizes dienā) vemšana. Slimība visbiežāk skar jaunas sievietes vecumā no 16 līdz 24 gadiem, kuras ir pārcietušas garīgu traumu, emocionālu stresu. Raksturīga ir acetona smaka no mutes un acetonūrija. Caurejas nav. 5–10% glikozes šķīduma intravenozas ievadīšanas pozitīvā ietekme apstiprina idiopātiskas (acetonēmiskas) ketozes diagnozi.

Galvenie simptomi, kas palīdz atšķirt traucētu olvadu grūtniecību no saindēšanās ar pārtiku, ir bāla āda, lūpu cianoze, auksti sviedri, reibonis, uzbudinājums, paplašinātas acu zīlītes, tahikardija, hipotensija, vemšana, caureja, akūtas sāpes vēdera lejasdaļā, kas izstaro uz taisno zarnu, brūngani izdalījumi no maksts, Ščetkina simptoms; aizkavētas menstruācijas anamnēzē. Vispārējā asins analīzē ir vērojama hemoglobīna līmeņa samazināšanās.

Atšķirībā no saindēšanās ar pārtiku, holērai nav pievienots drudzis vai sāpes vēderā; pirms vemšanas ir caureja; fekālijām nav specifiskas smakas un tās ātri zaudē savu fekālo raksturu.

Akūtas šigelozes pacientiem dominē intoksikācijas sindroms; dehidratācija tiek novērota reti. Raksturīgas ir krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā, "taisnās zarnas atklepošanās", tenesms, spazmas un sāpīgums sigmoīdajā resnajā zarnā. Raksturīga ir ātra vemšanas pārtraukšana.

Salmonelozes gadījumā intoksikācijas un dehidratācijas pazīmes ir izteiktākas. Izkārnījumi ir šķidri, bagātīgi, bieži zaļgani. Drudža un caurejas sindroma ilgums ir ilgāks par 3 dienām.

Rotavīrusa gastroenterītu raksturo akūta sākšanās, sāpes epigastrālajā rajonā, vemšana, caureja, skaļa rūkoņa vēderā un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Iespējama kombinācija ar katarālu sindromu.

Ešerihioze rodas dažādās klīniskās variācijās un var līdzināties holērai, salmonelozei, šigelozei. Vissmagākā gaita, ko bieži sarežģī hemolītiski-urēmiskais sindroms, raksturīga enterohemorāģiskajai formai, ko izraisa E. coli 0-157.

Galīgā diagnoze iepriekš minētajos gadījumos ir iespējama tikai pēc bakterioloģiskās izmeklēšanas veikšanas.

Saindēšanās gadījumos ar ķīmiskiem savienojumiem (dihloretānu, organofosfora savienojumiem) rodas arī šķidra vēdera izeja un vemšana, taču pirms šiem simptomiem ir reibonis, galvassāpes, ataksija un psihomotoriska uzbudinājums. Klīniskās pazīmes parādās vairākas minūtes pēc toksiskās vielas lietošanas. Raksturīga ir svīšana, pastiprināta siekalošanās, bronhoreja, bradipneja un elpošanas traucējumi. Var attīstīties koma. Saindēšanās gadījumos ar dihloretānu var attīstīties toksisks hepatīts (līdz pat akūtai aknu distrofijai) un akūta nieru mazspēja.

Saindēšanās gadījumos ar alkohola aizstājējiem, metilspirtu un indīgām sēnēm raksturīgs īsāks inkubācijas periods nekā saindēšanās ar pārtiku gadījumā, un slimības sākumā dominē gastrīta sindroms. Visos šajos gadījumos nepieciešama toksikologa konsultācija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]