Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas diagnostikas un ārstēšanas modernās metodes

Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (PNH) ir reta (bāreņa) slimība. Mirstība paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas gadījumā ir aptuveni 35% 5 gadu laikā no slimības sākuma. Diemžēl vairums gadījumu paliek nediagnosticēti. Klīniskās izpausmes ir dažādas, un pacientus var novērot ar tādām diagnozēm kā aplastiskā anēmija, nezināmas etioloģijas tromboze, hemolītiskā anēmija, refraktāra anēmija (mielodisplastiskais sindroms). Pacientu vidējais vecums ir 30–35 gadi.

Patoģenēzes vadošā saikne ir GPI-AP (glikozilfosfatidilinozitola enkura proteīna) proteīna zudums uz šūnas virsmas somatiskas mutācijas dēļ. Šis proteīns ir enkurs, un, kad tas tiek zaudēts, daži svarīgi proteīni nevar piesaistīties membrānai. Daudzi proteīni zaudē spēju piesaistīties, ko izmanto, lai diagnosticētu paroksizmālu nakts hemoglobinūriju, veicot imunofenotipēšanu (eritrocīti CD59-, granulocīti CD16-, CD24-, monocīti CD14-). Šūnas ar pētāmo proteīnu neesamības pazīmēm sauc par PNH klonu. Visiem šiem proteīniem ir jāmijiedarbojas ar komplementa sistēmas proteīniem, jo īpaši ar C3b un C4b, iznīcinot klasiskā un alternatīvā komplementa ceļa fermentatīvos kompleksus un tādējādi apturot komplementa ķēdes reakciju. Iepriekš minēto proteīnu neesamība noved pie šūnu iznīcināšanas, aktivizējot komplementa sistēmu.

Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas gadījumā ir trīs galvenie klīniskie sindromi: hemolītisks, trombotisks un citopēnisks. Katram pacientam var būt viens, divi vai visi trīs sindromi.

"Klasiskā" forma ir slimības izpausme izteiktas hemolīzes ± trombozes veidā, kaulu smadzenes šajā formā ir hipercelulāras. Izšķir atsevišķu paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas un kaulu smadzeņu mazspējas kombinācijas formu (paroksizmāla nakts hemoglobinūrija + aplastiska anēmija, paroksizmāla nakts hemoglobinūrija + mielodisplastisks sindroms), kad nav izteiktu klīnisko izpausmju, bet ir netiešas hemolīzes laboratoriskas pazīmes. Visbeidzot, pastāv trešā, subklīniska forma, kurā nav hemolīzes klīnisko un laboratorisko pazīmju, bet ir kaulu smadzeņu mazspēja un neliels (S 1%) PNH klons.

Hemolīze lielā mērā ir saistīta ar CD59 proteīna (reaktīvās līzes membrānas inhibitora (MIRL)) neesamību uz sarkano asinsķermenīšu virsmas. Hemolīze paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas gadījumā ir intravaskulāra, tāpēc var parādīties tumšs urīns (hemosiderinūrija) un smags vājums. Laboratoriskie testi uzrāda haptoglobīna līmeņa pazemināšanos (fizioloģiska aizsardzības reakcija hemolīzes laikā), laktātdehidrogenāzes (LDH) līmeņa paaugstināšanos, pozitīvu brīvā hemoglobīna testu urīnā (hemosiderinūrija), hemoglobīna līmeņa pazemināšanos, kam seko retikulocītu skaita palielināšanās, un nesaistītā bilirubīna frakcijas palielināšanos. Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas diagnosticēšanai izmanto Hema testu (sarkano asinsķermenīšu hemolīzi, kad asins paraugam pievieno dažus pilienus skābes) un saharozes testu (saharozes pievienošana aktivizē komplementa sistēmu).

Pašlaik tiek uzskatīts, ka hemolīze notiek gandrīz pastāvīgi, taču tai ir intensifikācijas periodi. Liels brīvā hemoglobīna daudzums izraisa klīnisko izpausmju kaskādi. Brīvais hemoglobīns aktīvi saistās ar slāpekļa oksīdu (NO), izraisot gludo muskuļu tonusa regulācijas pārkāpumu, trombocītu aktivāciju un agregāciju (sāpes vēderā, disfāgija, impotence, tromboze, plaušu hipertensija). Brīvais hemoglobīns, kas nav saistīts ar haptoglobīnu, bojā nieres (akūta tubulonekroze, pigmentnefropātija) un pēc vairākiem gadiem var izraisīt nieru mazspēju. Tumšs urīns no rīta tiek izskaidrots ar komplementa sistēmas aktivāciju respiratorās acidozes dēļ miega laikā. Tumša urīna neesamība dažiem pacientiem citu hemolīzes laboratorisko pazīmju (paaugstināts LDH) klātbūtnē nav pretrunā ar diagnozi un tiek izskaidrota ar brīvā hemoglobīna saistīšanos ar haptoglobīnu un slāpekļa oksīdu, hemoglobīna reabsorbciju nierēs.

Tromboze tiek diagnosticēta 40% pacientu, un tā ir galvenais nāves cēlonis, visbiežāk tā ir pašu aknu vēnu tromboze (Buda-Kiari sindroms) un plaušu embolija. Trombozei paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas gadījumā ir savas īpašības: tā bieži sakrīt ar hemolīzes epizodēm un rodas, neskatoties uz antikoagulantu terapiju un nelielu PNH klonu. Trombozes patofizioloģiskais pamatojums ietver trombocītu aktivāciju CD59 deficīta dēļ, endotēlija aktivāciju, traucētu fibrinolīzi, mikrodaļiņu veidošanos un fosfolipīdu iekļūšanu asinīs komplementa sistēmas aktivācijas rezultātā. Vairāki autori norāda uz D-dimēru palielināšanos un sāpēm vēderā kā galvenajiem trombozes prognozētājiem.

Kaulu smadzeņu mazspējas sindroma patoģenēze paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas gadījumā nav skaidra. Kaulu smadzenēs pastāv gan normālas cilmes šūnas (GPI+), gan šūnas ar mutāciju (GPI-). Neliels (mazāk nekā 1%) PNH klons bieži parādās pacientiem ar aplastisko anēmiju un mielodisplastisko sindromu.

Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas diagnostikas zelta standarts ir perifēro asiņu šūnu imunofenotipa noteikšana PNH klona klātbūtnes noteikšanai. Pētījuma secinājums norāda uz PNH klona lielumu eritrocītos (CD 59-), granulocītos (CD16-, CD24-) un monocītos (CD14-). Vēl viena diagnostikas metode ir FLAER (fluorescenti iezīmēts neaktīvs toksīns aerolizīns) - baktēriju toksīns aerolizīns, kas iezīmēts ar fluorescējošām iezīmēm, kas saistās ar GPI proteīnu un ierosina hemolīzi. Šīs metodes priekšrocība ir spēja pārbaudīt visas šūnu līnijas vienā paraugā, trūkums ir neiespējamība pārbaudīt ar ļoti mazu granulocītu skaitu, kas novērojams aplastiskās anēmijas gadījumā.

Ārstēšanu var iedalīt atbalstošā aprūpē, trombozes profilaksē, imūnsupresijā, eritropoēzes stimulācijā, cilmes šūnu transplantācijā un ārstēšanā ar bioloģiskiem līdzekļiem. Atbalstošā aprūpe ietver sarkano asinsķermenīšu pārliešanu, folskābi, B12 vitamīnu un dzelzs piedevas. Lielākā daļa pacientu ar "klasisko" paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas formu ir atkarīgi no pārliešanas. Hemohromatoze ar sirds un aknu iesaisti pacientiem ar paroksizmālu nakts hemoglobinūriju ir reta, jo hemoglobīns tiek filtrēts urīnā. Ir aprakstīti nieru hemosiderozes gadījumi.

Trombozes profilakse tiek veikta ar varfarīnu un zemas molekulmasas heparīnu, INR jābūt 2,5–3,5 līmenī. Trombozes risks nav atkarīgs no PNH klona lieluma.

Imūnsupresija tiek veikta ar ciklosporīnu un antitimocītu imūnglobulīnu. Akūtas hemolīzes laikā prednizolonu lieto īsā kursā.

Cilmes šūnu transplantācija ir vienīgā metode, kas piedāvā pilnīgas atveseļošanās iespēju. Diemžēl komplikācijas un grūtības donora izvēlē, kas saistītas ar allogēnu transplantāciju, ierobežo šīs metodes izmantošanu. Pacientu ar paroksizmālu nakts hemoglobinūriju mirstība pēc allogēna transplantācijas ir 40%.

Kopš 2002. gada visā pasaulē tiek lietotas zāles ekulizumabs, kas ir bioloģisks aģents. Šīs zāles ir antivielas, kas bloķē komplementa sistēmas C5 komponentu. Pieredze liecina par palielinātu izdzīvošanu, samazinātu hemolīzi un trombozi, kā arī uzlabotu dzīves kvalitāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas "klasiskā" varianta klīniskais gadījums

Paciente D., 29 gadi. Sūdzības par vājumu, dzeltenu sklēru, tumšu urīnu no rītiem, dažās dienās - dzeltenu, bet duļķainu urīnu ar nepatīkamu smaku. 2007. gada maijā pirmo reizi parādījās tumšs urīns. 2007. gada septembrī viņa tika izmeklēta Hematoloģijas pētījumu centrā (HRC) Maskavā. Pamatojoties uz pozitīvu Hema testu un saharozes testu, 37% (normā - 0) eritrocītu klona noteikšanu asinīs ar imunofenotipu CD55-/CD59-, hemosiderinūriju, anēmiju, retikulocitozi asinīs līdz 80% (normā - 0,7-1%), hiperbilirubinēmiju netiešā bilirubīna dēļ, tika noteikta šāda diagnoze: paroksizmāla nakts hemoglobinūrija, sekundāra folātu un dzelzs deficīta anēmija.

2008. gadā grūtniecības laikā palielinājās hemolīze. 2008. gada jūnijā, 37. nedēļā, tika veikta ķeizargrieziena operācija daļējas placentas atslāņošanās un augļa hipoksijas riska dēļ. Pēcoperācijas periodu sarežģīja akūta nieru mazspēja un smaga hipoproteinēmija. Intensīvās terapijas laikā akūta nieru mazspēja izzuda ceturtajā dienā, asins aina normalizējās, un tūskas sindroms mazinājās. Nedēļu vēlāk temperatūra paaugstinājās līdz 38-39°C, bija vājums un drebuļi. Tika diagnosticēts metroendometrīts. Terapija nebija efektīva, un tika veikta dzemdes un olvadu ekstirpācija. Pēcoperācijas periodu sarežģīja aknu mazspēja ar holestāzes, citolīzes, mezenhimālā iekaisuma, smagas hipoproteinēmijas un trombocitopēnijas sindromiem. Saskaņā ar ultraskaņas izmeklējumu tika diagnosticēta aknu pašu vēnu un portālās vēnas tromboze. Tika veikta antibakteriāla un antikoagulantu terapija, hepatoprotektoru, prednizolona ievadīšana, aizstājterapija ar FFP, EMOLT un trombocītu koncentrātu.

Viņa tika atkārtoti hospitalizēta Valsts pētījumu centrā aknu portālo un pareizo vēnu trombozes, plaušu artērijas mazo zaru trombozes, infekcijas komplikāciju attīstības dēļ ar strauji pieaugošu ascītu. Intensīva antikoagulantu terapija, antibiotiku terapija noveda pie daļējas aknu portālo vēnu un pareizo vēnu rekanalizācijas, tika konstatēta ascīta samazināšanās. Pēc tam pacientei ilgstoši tika ievadīts mazmolekulārs heparīns - Clexane.

Pašlaik, saskaņā ar laboratorijas parametriem, pacientam joprojām ir hemolīze - hemoglobīna līmeņa samazināšanās līdz 60-65 g/l (norma 120-150 g/l), retikulocitoze līdz 80% (norma - 0,7-1%), LDH līmeņa paaugstināšanās līdz 5608 U/l (norma - 125-243 U/l), hiperbilirubinēmija līdz 300 μmol/l (norma - 4-20 μmol/l). Perifēro asiņu imunofenotipēšana - kopējā eritrocītu PNH klona vērtība ir 41% (norma - 0), granulocīti - FLAER- / CD24 - 97,6% (norma - 0), monocīti - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0). Tiek veikta nepārtraukta aizstājterapija ar mazgātām sarkanajām asins šūnām (2-3 transfūzijas ik pēc 2 mēnešiem), folskābi, dzelzs preparātiem, B12 vitamīnu _. Ņemot vērā ļoti augsto trombogēno risku, tiek veikta varfarīna terapija (INR - 2,5). Pacients ir iekļauts PNH valsts reģistrā terapijas plānošanai ar ekulizumabu.

Aplastiskās anēmijas un paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas kombinācijas klīniskais gadījums

Pacients E., 22 gadi. Sūdzības par vispārēju vājumu, troksni ausīs, smaganu asiņošanu, zilumiem uz ķermeņa, svara zudumu par 3 kg, paaugstinātu ķermeņa temperatūru līdz 38 grādiem.

Slimības sākums ir pakāpenisks, apmēram 1 gada laikā uz ķermeņa sāka parādīties zilumi. Pirms sešiem mēnešiem parādījās smaganu asiņošana, pastiprinājās vispārējs vājums. 2012. gada aprīlī tika reģistrēta hemoglobīna līmeņa pazemināšanās līdz 50 g/l. Centrālajā reģionālajā slimnīcā terapija ar B12 vitamīnu _un dzelzs preparātiem nedeva pozitīvu efektu. Republikāņu klīniskās slimnīcas hematoloģijas nodaļā - smaga anēmija, Hb - 60 g/l, leikopēnija 2,8x109 ^/ l (norma - ^4,5-9x109 /l), trombopēnija 54x109 ^/ l (norma - 180-320x109 /l), LDH paaugstināšanās - 349 U/l (norma 125-243 U/l) ^.

Saskaņā ar kaulu smadzeņu aspirācijas biopsijas datiem, ir megakariocītu līnijas samazināšanās. Perifēro asiņu imunofenotipēšana: eritrocītu PNH klona kopējā vērtība ir 5,18%, granulocītu - FLAER-/CD24 - 69,89%, monocīti - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacientam tika veiktas trīs sarkano asinsķermenīšu transfūzijas. Pašlaik tiek apsvērta allogēno cilmes šūnu transplantācija vai bioloģiskā terapija.

KSMU Slimnīcas terapijas katedras asistente Kosterina Anna Valentinovna. Mūsdienīgas paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas diagnostikas un ārstēšanas metodes // Praktiskā medicīna. 8 (64) 2012. gada decembris / 1. sējums

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]