Panikas traucējumi ar vai bez agorafobijas - Ārstēšana

Ja tiek diagnosticēti panikas traucējumi (ar vai bez agorafobijas) un izslēgtas somatiskās vai neiroloģiskās patoloģijas, tad SSAI parasti ir izvēles zāles, taču dažās situācijās tiek pieļauti izņēmumi.

Lielākajai daļai pacientu ar panikas traucējumiem, īpaši tiem, kuriem ir vienlaicīga smaga depresija vai vielu lietošanas anamnēze, ārstēšana jāsāk ar SSAI. Sākotnēji pacientiem ar panikas traucējumiem tiek izrakstītas ļoti mazas devas: 5–10 mg fluoksetīna, 25 mg fluvoksamīna, 25 mg sertralīna vai 10 mg paroksetīna. Pacients ir pilnībā jāinformē par SSAI blakusparādībām, īpašu uzmanību pievēršot iespējamai uzbudināmības palielināšanās. Jāpiemin arī seksuālās blakusparādības un mānijas stāvokļa attīstības risks. Ārstam jāpievērš uzmanība vienlaicīgai terapijai. Sākotnēji SSAI tiek izrakstīti no rīta, ņemot vērā uzbudinājuma iespējamību. Tomēr dažiem pacientiem, gluži pretēji, rodas miegainība – šajā gadījumā ieteicams zāļu lietošanu pārcelt uz vakaru.

SSAI deva tiek palielināta pakāpeniski, parasti reizi nedēļā, rūpīgi kontrolējot, vai deva palielinās trauksmes vai panikas lēkmju gadījumā. Pēc dažām nedēļām devu var palielināt ātrāk. Ja trauksme palielinās, devu samazina vai palielina lēnāk. SSAI koncentrācijas asinīs kontrole klīniskajā praksē netiek izmantota, taču var būt nepieciešams kontrolēt vienlaikus lietoto medikamentu, piemēram, triciklisko antidepresantu, koncentrāciju.

SSAI anksiolītiskā iedarbība parasti parādās ne agrāk kā nedēļu pēc terapijas sākuma. Terapeitiskais efekts sasniedz maksimumu pēc vairākām nedēļām vai mēnešiem atkarībā no zāļu panesamības un līdz ar to arī devas palielināšanas ātruma. Panikas traucējumu gadījumā efektīvas ir tādas pašas devas kā smagas depresijas gadījumā. Efektīvo devu apakšējā robeža atbilst 20 mg fluoksetīna un paroksetīna dienā, 50 mg sertralīna dienā, 150 mg fluvoksamīna dienā, 40 mg citaloprama dienā. Vairuma SSAI dienas devu var lietot vienu reizi dienā.

Lai gan nav pārliecinošu pierādījumu par vienu vai citu zāļu pārākumu efektivitātē, pastāv vairāki faktori, kas ietekmē zāļu izvēli konkrētam pacientam. Piemēram, ja pacientam līdztekus SSAI ir jālieto arī citas zāles, SSAI izvēle ir atkarīga no tā ietekmes uz citohromu P450 – jāizvairās no tādu zāļu izrakstīšanas, kas, ietekmējot citu zāļu metabolismu, var izraisīt komplikācijas. Turklāt jāņem vērā atšķirības farmakokinētiskajos parametros. Tādējādi "nedisciplinētiem" pacientiem labāk ir izrakstīt zāles ar ilgu eliminācijas pusperiodu, piemēram, fluoksetīnu. Ja pacients izlaiž zāļu devu ar īsu eliminācijas pusperiodu, var attīstīties abstinences sindroms ar atsitiena trauksmes pieaugumu. Bet, lietojot zāles ar ilgu eliminācijas pusperiodu, šīs parādības ir reti sastopamas. Bet, ja pacientam ir jāizraksta citas zāles, tad labāk izvēlēties SSAI ar īsāku eliminācijas pusperiodu. Tādējādi, pateicoties fluoksetīna ilgajai iedarbībai, fluoksetīna koncentrācija asinīs saglabājas diezgan augsta vairākas nedēļas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Tas apgrūtina citu zāļu, īpaši MAO inhibitoru un triciklisko antidepresantu, izrakstīšanu, kurus bieži izraksta ārstēšanai rezistentos gadījumos.

Augstas iedarbības benzodiazepīni panikas traucējumu gadījumā ir indicēti galvenokārt divās situācijās. Pirmkārt, benzodiazepīni var būt izvēles zāles pacientiem, kuriem nav psihotropo zāļu atkarības un komorbiditātes smagas depresijas, kad nepieciešams ātri mazināt pacienta paralizējošo trauksmi (SSAI iedarbība attīstās pārāk lēni). Bet pat ja anamnēzē nav pazīmju par vielu ļaunprātīgu lietošanu, pacients ir rūpīgi jāinformē par fiziskās atkarības risku. Tieši šī riska dēļ benzodiazepīni tiek uzskatīti par otrās izvēles zālēm panikas traucējumu ārstēšanā. Parasti pacientiem tiek izrakstīti SSAI, un benzodiazepīni tiek lietoti tikai sākotnējā stadijā ātrai simptomu mazināšanai.

Turklāt benzodiazepīni ir ieteicami pacientiem ar mānijas anamnēzi. Atšķirībā no citiem panikas traucējumu ārstēšanas līdzekļiem, benzodiazepīni neizraisa māniju un tos var lietot šī stāvokļa ārstēšanai.

Benzodiazepīna terapija, tāpat kā SSAI, tiek uzsākta ar mazām devām. Parasti priekšroka tiek dota klonazepāmam, daļēji tāpēc, ka alprazolāma lietošanas laikā pastāv lielāks atcelšanas sindroma risks. Tomēr ir atsevišķi ziņojumi, ka klonazepāms biežāk izraisa depresijas pastiprināšanos nekā alprazolāms. Daudziem pacientiem klonazepāms ir efektīvs 0,25–0,5 mg devā 2–3 reizes dienā (ja nepieciešams, ir atļauta papildu deva). Vidēji smagas panikas traucējumu gadījumā efektīvā dienas deva parasti nepārsniedz 2 mg. Tomēr dažreiz deva ir jāpalielina līdz 4 mg dienā, lai sasniegtu pilnīgu remisiju. Alprazolāma terapija tiek uzsākta ar 0,25–0,5 mg devu 3 reizes dienā, pēc tam palielinot līdz 2–6 mg dienā. Tomēr dažos gadījumos deva ir jāpalielina līdz 10 mg dienā, kas ir maksimālā ieteicamā deva. Alprazolāma īsā pusperioda dēļ to ordinē 4 reizes dienā, un, ja nepieciešams, ir atļautas papildu devas.

Ja efekts ir pozitīvs, zāļu lietošana jāpagarina vismaz uz 6 mēnešiem. Pārtraucot benzodiazepīnu lietošanu, var rasties abstinences simptomi. Šādos gadījumos ieteicams lēnāk samazināt devu 1-2 mēnešu laikā. Benzodiazepīnu lietošanas pārtraukšanu var veicināt arī papildu kognitīvi biheiviorālā psihoterapija. Ja pacients nepanes pat lēnu devas samazināšanu, ieteicams zāles aizstāt ar benzodiazepīnu ar ilgāku eliminācijas pusperiodu vai pievienot SSAI un tikai tad mēģināt pārtraukt benzodiazepīna lietošanu. Ja efekts ir labs, ārstēšanu ieteicams turpināt ilgstoši. Tomēr daudzi pacienti tomēr izvēlas pārtraukt zāļu lietošanu pēc iespējas ātrāk.

Ja SSAI ir neefektīvi, var nozīmēt benzodiazepīnu, triciklisko antidepresantu vai jaunu jauktu serotonīna-norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitoru (piemēram, venlafaksīnu). Pirms tricikliskā antidepresanta nozīmēšanas pacientiem ar somatiskām slimībām, bērniem un gados vecākiem cilvēkiem nepieciešama EKG, lai izslēgtu sirds vadīšanas traucējumus. Pacienti jābrīdina par antiholīnerģisku blakusparādību un ortostatiskas hipotensijas iespējamību. Ārstēšana ar venlafaksīnu, tāpat kā ar SSAI, jāsāk ar mazu devu, jo tas var izraisīt pārejošu trauksmes pieaugumu.

Trauksmes traucējumu gadījumā tricikliskie antidepresanti ir efektīvi tādās pašās devās kā smagas depresijas gadījumā. Panikas traucējumu ārstēšana ar imipramīnu sākas ar 10 mg devu 1-2 reizes dienā, pēc tam to palielina līdz 200 mg/dienā (1,5-3 mg/kg/dienā). Optimālā deva tiek uzskatīta par 2,25 mg/kg/dienā. Tāpat kā lietojot SSAI, tricikliskā antidepresanta deva ārstēšanas sākumā tiek palielināta pakāpeniski, parasti par 10 mg 1-2 reizes nedēļā. Optimālais imipramīna un N-desmetilimipramīna līmenis tiek uzskatīts par 110-140 ng/ml.

Nav pietiekamu datu par citu triciklisko antidepresantu optimālajām devām un koncentrāciju asinīs panikas traucējumu ārstēšanā, un, veicot terapiju, jākoncentrējas uz devām un koncentrācijām, ko izmanto smagas depresijas ārstēšanā. Dezipramīna terapeitiskā koncentrācija asinīs ir 125 ng/ml, nortriptilīnam - 50-150 ng/ml (šis ir vienīgais tricikliskais antidepresants, kura terapeitiskais diapazons smagas depresijas gadījumā ir ierobežots no iepriekš minētā). Dezipramīna sākumdeva parasti ir 25 mg/dienā, pēc tam to palielina līdz 150-200 mg/dienā, dažos gadījumos - līdz 300 mg/dienā. Ārstēšana ar nortriptilīnu parasti sākas ar devu 10-25 mg/dienā, pēc tam to palielina līdz 100-150 mg/dienā. Lielākajai daļai somatiski veselu pieaugušo EKG nav nepieciešams kontrolēt, bet bērniem un gados vecākiem cilvēkiem pirms katras devas maiņas jāveic EKG, ņemot vērā blakusparādību iespējamību, kas saistītas ar sirds vadīšanas traucējumiem.

Ja ārstēšana ar pirmās un otrās izvēles medikamentiem ir neefektīva, var nozīmēt MAO inhibitorus. MAO inhibitori ir ļoti efektīvi panikas traucējumu gadījumā, taču to lietošanu ierobežo nopietnu blakusparādību iespējamība. Viena no galvenajām neērtībām MAOI ārstēšanā ir nepieciešamība pēc pārtraukuma zāļu lietošanā ("izskalošanās" perioda) starp SSAI lietošanas pārtraukšanu un MAO inhibitora iecelšanu. Ja to iedarbība pārklājas, ir iespējams serotonīna sindroms. Pēc ārstēšanas ar īslaicīgas darbības SSAI zāļu terapijas pārtraukumam jābūt vismaz divām nedēļām; pēc zāļu ar ilgu pusperiodu (piemēram, fluoksetīna) lietošanas zāļu terapijas pārtraukumam jābūt līdz diviem mēnešiem. Ārstēšanu ar MAOI parasti sāk ar mazu devu (15 mg fenelzīna vai 10 mg tranilcipromīna), pēc tam to palielina vienu vai divas reizes nedēļā.

MAO aktivitātes monitorēšanas lietderība trombocītos smagas depresijas gadījumā ir diskusiju objekts, jo terapeitiskais efekts tiek panākts tikai ar ievērojamu enzīmu aktivitātes nomākšanu. Trauksmes ārstēšanā nepieciešamība pēc šīs metodes rodas ārkārtīgi reti. Panikas traucējumu gadījumā MAO inhibitorus parasti izraksta 2-3 reizes dienā, fenelzīna efektīvā deva ir 60-75 mg dienā (aptuveni 1 mg/kg), bet tranilcipromīna - 20-30 mg dienā.

Ja MAOI lietošana nav vēlama, tad rezistentos gadījumos tiek kombinēti divi pretpanikas līdzekļi, kas var pastiprināt viens otra iedarbību. Piemēram, lai pastiprinātu efektu, SSAI pievieno benzodiazepīnu vai otrādi. Diezgan plaši tiek izmantota arī triciklisko antidepresantu kombinācija ar benzodiazepīniem. Šīs pieejas trūkums ir tāds, ka katra medikamenta blakusparādības var arī pastiprināt viena otru. Turklāt nav pārliecinošu datu, kas apstiprinātu šīs pieejas efektivitāti. Lielākajai daļai kombināciju (ieskaitot viena no medikamentiem kombināciju ar psihoterapiju) nav veikti randomizēti klīniskie pētījumi, kas apstiprinātu to priekšrocības salīdzinājumā ar monoterapiju. Kombinējot medikamentus, jāievēro piesardzība, izvairoties no medikamentiem, kuru mijiedarbība var izraisīt bīstamas sekas (piemēram, SSAI un MAOI). Kombinētā terapijā var lietot arī trešās izvēles medikamentus, tostarp pretkrampju līdzekļus (ja ir bipolāru traucējumu pazīmes) vai kalcija antagonistus.

Lai gan lielākajai daļai pacientu ar vienu no iepriekšminētajām shēmām ir panākumi, panikas traucējumi bieži ir hroniski vai recidivējoši, tāpēc ārstēšanai jābūt ilgstošai. Pēc efekta sasniegšanas pacientam jāturpina lietot zāles stabilā devā vismaz 6 mēnešus. Ja pacients ir ātri reaģējis uz ārstēšanu, tad ir pamatots mēģinājums pārtraukt zāļu lietošanu gada laikā. Ja pacienta stāvokli ir grūti stabilizēt, nepieciešama ilgāka terapija. Gandrīz visām zālēm ieteicams lēni samazināt devu, lai izvairītos no atcelšanas sindroma. Saskaņā ar provizoriskiem datiem adjuvanta psihoterapija var atvieglot devas samazināšanas procedūru pacientiem, kuri ilgstoši lieto konkrētu medikamentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]