Nieru izmeklēšanas pamatmetodes

Pārbaude

Izmeklēšanas laikā jāpievērš uzmanība vispārējās un fiziskās attīstības īpašībām, zemādas tauku slāņa stāvoklim, muskuļiem (svara zudums, svara pieaugums, tostarp šķidruma aiztures dēļ), ādas krāsas izmaiņām, hemorāģisko un citu izmaiņu (striju, trofisko traucējumu) parādīšanās.

Apziņas traucējumi parasti tiek novēroti pacientiem ar terminālu nieru mazspēju, kad attīstās urēmiska koma, ko pavada amonjaka smaka no mutes un "liela", trokšņaina Kusmaula elpošana. Pacientiem, kuriem tiek veikta programmas hemodialīze, dažreiz attīstās psihoze vai sava veida demence, kas saistīta ar alumīnija aizturi, jo izmantotais ūdens netiek pietiekami attīrīts.

Akūta glomerulonefrīta un grūtniecības nefropātijas gadījumā novēro uzbudinājumu, īslaicīgus konvulsīvus krampjus ar mēles nokošanu un redzes traucējumus (tā saukto nieru eklampsiju, kas saistīta ar hipertensijas sindromu, hipervolēmiju un smadzeņu tūsku).

Tūska ir svarīga un raksturīga nieru slimības pazīme. Tās smaguma pakāpe var būt dažāda: no sejas, pēdu pietūkuma līdz anasarkai ar šķidrumu dobumos. Nieru tūska jādiferencē no sirds, gremošanas, vielmaiņas-elektrolītu un endokrīnās sistēmas tūskas. Šķidruma aizturi var novērot pat tad, ja nav acīmredzamas tūskas. Lai atklātu šādu slēptu tūsku, jākontrolē ķermeņa masas izmaiņas un jāsalīdzina tās ar diurēzes izmaiņām, jāveic Oldriča pūslīšu tests (0,2 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, ievadīts intradermāli, uzsūcas mazāk nekā 40 minūtēs).

Ievērības cienīgs ir ādas bālums, kas nefrīta agrīnās stadijās attīstās pat bez anēmijas. Pacientiem ar smagu hronisku nieru mazspēju novēro anēmisku bālumu, sausumu un nelielu dzeltenīgi zaļganu ādas nokrāsu (iekrāsošanos ar saglabātiem urohromiem).

Izmeklējot pacientu, jāpievērš uzmanība ģenētiskai nefropātijai raksturīgajām disembriogenēzes stigmām: augstām aukslējām, skeleta sistēmas anomālijām (poli- un sindaktilija, ceļa skriemeļa un nagu displāzija), lūpas šķeltnei, aukslēju šķeltnei, dzirdes un redzes traucējumiem.

Tikai ievērojama nieres palielināšanās (liela cista, ieskaitot parazitāras, hidronefrozes, liela nieru audzēja) var izraisīt vēdera asimetriju, un strutas uzkrāšanās paranefrīta audos (paranefrīts) var izraisīt atbilstošās muguras lejasdaļas puses izlīdzināšanos. Pēdējā gadījumā ievērības cienīgs ir pacienta piespiedu stāvoklis - guļot ar kāju, kas saliekta locītavās sāpošajā pusē.

Nieru un urīnpūšļa palpācija

Parasti nieres gandrīz nekad netiek palpētas. Tikai ļoti tieviem cilvēkiem ar astēnisku konstitūciju (biežāk sievietēm) dažreiz ir iespējams palpēt labās nieres apakšējo polu, kas atrodas retroperitoneālajā telpā nedaudz zemāk nekā kreisais. Visbiežāk nieres tiek palpētas, ja tās ir palielinātas kādas slimības (audzēja, policistisko slimību u.c.) dēļ vai ja tās ir nolaistas (nefroptoze).

Nieru palpāciju var veikt pacientam dažādās pozīcijās: uz muguras, uz sāniem (pēc Izraēlas metodes), stāvus, sēdus, ceļa-elkoņa pozīcijā utt. Tomēr vairumā gadījumu nieres palpē gan pacientam horizontālā stāvoklī, gan stāvus. Pirmajā gadījumā nieru palpācija parasti ir ērtāka, jo to veic ar lielāku vēdera muskuļu relaksāciju. Tajā pašā laikā, palpējot nieres stāvus stāvoklī (pēc SP Botkina metodes), dažreiz var labāk noteikt to noslīdējumu.

Palpējot nieres horizontālā stāvoklī, izmantojot Obrazcova-Stražesko metodi, pacients guļ uz muguras ar izstieptām kājām; rokas ir novietotas uz krūtīm, un vēdera muskuļi ir maksimāli atslābināti. Ārsts, kā parasti šādos gadījumos, sēž uz krēsla pacienta labajā pusē.

Palpējot labo nieri, ārsts novieto kreisās rokas plaukstu zem pacienta jostasvietas tā, lai pirkstu gali atrastos mugurkaula tuvumā, bet rādītājpirksts atrastos tieši zem 12. ribas. Palpējot kreiso nieri, plauksta tiek pārvietota tālāk un novietota zem kreisās jostasvietas.

Labās rokas četri pirksti, nedaudz saliekti, atrodas nedaudz zem ribu arkas perpendikulāri vēdera sienai, uz āru no atbilstošā (labā vai kreisā) taisnā vēdera muskuļa sānu malas.

Kad pacients izelpo, uz vēdera sienas muskuļu relaksācijas fona, palpējošie pirksti pakāpeniski iegrimst dziļi vēdera dobumā, savukārt ar kreisās rokas plaukstu, gluži pretēji, tie spiež uz jostasvietas, cenšoties to tuvināt palpējošajai labajai rokai.

Daudzās mācību grāmatās un rokasgrāmatās parasti norādīts, ka labās rokas iegremdēšana turpinās, līdz parādās sajūta, ka tās pirksti saskaras ar kreiso roku, kas novietota jostasvietā. Praksē studentiem bieži neizdodas iegūt šādu sajūtu, kā rezultātā visa nieru palpācijas tehnika viņiem dažreiz paliek nepilnīgi skaidra.

Šeit jāpatur prātā, ka termins "divu roku saskares sajūta", ko lieto, lai raksturotu nieru palpāciju, jāinterpretē ar zināmu piesardzību. Viegli pamanīt, ka nieru palpācijas laikā, attiecīgi, starp ārsta labo un kreiso roku, atradīsies: biezs jostas muskuļu slānis, ar saturu piepildītas zarnu cilpas, priekšējās vēdera sienas muskuļi, zemādas tauku slānis un pati āda. Ar šādu "spilventiņu" starp abām rokām, kas bieži vien ir iespaidīgi biezs, praksē ne pārāk bieži ir iespējams iegūt divu roku "saskares" sajūtu. Šajā sakarā daži autori, lai samazinātu minētā "spilventiņa" biezumu, diezgan pamatoti ieteica izrakstīt caurejas līdzekli dienu pirms nieru palpācijas. Tāpēc daudzos gadījumos labās rokas pirksti tiek iegremdēti dziļi vēdera dobumā tieši tik dziļi, cik to atļauj vēdera muskuļu relaksācija un pacienta vēdera sienas biezums.

Sasniedzot labās rokas pirkstu iegremdēšanas "robežu" un vienlaikus ar kreisās rokas plaukstu piespiežot jostasvietu, lūdziet pacientam dziļi ieelpot "ar vēderu". Ja niere ir pieejama palpācijai, tad tās apakšējais pols atradīsies zem labās rokas pirkstiem. Piespiežot nieri pie vēdera dobuma aizmugurējās sienas, pirksti veic slīdošu kustību uz leju pa tās priekšējo virsmu, skaidri sajūtot nieres apakšējo polu "slīdēšanas" brīdī.

Palpācijas laikā var noteikt arī nieres formu (parasti pupiņas formas), izmēru (parasti nieres garums ir aptuveni 12 cm, diametrs ir aptuveni 6 cm), kustīgumu, konsistenci (parasti blīva, elastīga, lokana), virsmu (gluda). Parasti nieres palpācija pacientam ir nesāpīga, tomēr dažiem pacientiem palpācijas laikā var rasties nepatīkama sajūta, kas atgādina sliktu dūšu.

Gadījumos, kad nieres apakšējais pols ir skaidri palpējams, mēs jau varam runāt par I pakāpes nefroptozes klātbūtni. Ar I1 pakāpes nefroptozi ir iespējams palpēt ne tikai nieres apakšējo, bet arī augšējo polu, un ar III pakāpes nefroptozi nieres kustīgums palielinās tik ļoti, ka to var noteikt cirkšņa rajonā, dažreiz pat pārvietojoties uz otru vēdera pusi. Šajā gadījumā, kā likums, palielinās arī otrās nieres kustīgums.

Iepriekš minētās īpašības, kas iegūtas, palpējot nieri, var mainīties dažādu slimību gadījumā. Tādējādi audzēja bojājumu un policistisko slimību gadījumā niere palielinās, un tās virsma kļūst nelīdzena. Ar hidronefrozi niere iegūst ļoti mīkstu konsistenci un dažos gadījumos pat rada svārstību sajūtu.

Palpējamā niere ir jāatšķir no aknām, žultspūšļa, liesas, aknu vai liesas līkuma resnajā zarnā. Pirmkārt, niere atšķiras no iepriekš minētajiem orgāniem ar raksturīgo pupiņu formas formu, bet no žultspūšļa un resnās zarnas - ar blīvāku konsistenci.

Aknas, atšķirībā no labās nieres, atrodas virspusēji, un, lai tās identificētu, nav nepieciešams iegremdēt palpējošos pirkstus dziļi vēdera dobumā. Kreisā niere atšķiras no liesas ar vertikālāku un mediālāku novietojumu. Palpējot nieri, šķiet, ka tā "slīd" uz augšu; palpējot aknas un liesu, šāda sajūta nerodas. Perkusija virs nieru zonas, ko klāj zarnu cilpas, atšķirībā no perkusija virs aknām un liesas rada bungādiņas skaņu.

Visbeidzot, nierei piemīt spēja palpēt (Gajona manevrs). Gadījumos, kad niere ir palpējama, ar kreisās rokas pirkstiem var īsi, ātri spiest jostasvietai. Šajā gadījumā niere tuvosies labās rokas palpējošiem pirkstiem un, trāpot tiem, atkāpsies. Šāda balošana nav raksturīga, palpējot aknas un liesu.

Nieru palpācija pacientam vertikālā stāvoklī tiek veikta līdzīgā veidā.Šajā gadījumā pacients stāv ar seju vai nedaudz uz sāniem no ārsta, kurš sēž uz krēsla.

Palpācijas metodi dažreiz izmanto urīnpūšļa izmeklēšanai. Tukšu urīnpūsli nevar sataustīt. Kad urīnpūslis ir ievērojami pilns, to var sataustīt kaunuma apvidū kā apaļu elastīgu veidojumu.

Dažos gadījumos pacientiem ar urolitiāzi palpācijas laikā atklājas raksturīgi sāpīgi punkti. Tie ietver kostovertebrālo punktu (leņķī starp 12. ribu un mugurkaulu), augšējo un apakšējo urīnvada punktus. Pirmais no tiem atrodas taisnā vēdera muskuļa ārmalā nabas līmenī, otrais - līnijas, kas savieno priekšējos augšējos gūžas kaula spuras, krustpunktā ar vertikālo līniju, kas iet caur kaunuma bumbuli.

Pasternatska simptoma definīcija un urīnpūšļa perkusijas

Perkusijas laikā virs nieres zonas, ko priekšpusē klāj zarnu cilpas, parasti rodas bungādiņa. Tomēr, ja niere ir ievērojami palielināta, tā izkustina zarnu cilpas, kā rezultātā perkusijas laikā virs tās var parādīties blāva skaņa.

Daudzu nieru slimību diagnostikā tiek izmantota piesitienšanas metode –Pasternatska simptoma noteikšana. Novērtējot šo simptomu, ārsts novieto kreiso roku uz 12. ribas zonas mugurkaula labajā un kreisajā pusē un ar labās rokas plaukstas malu (vai saliekto pirkstu galiem) veic īsus, vieglus sitienus pa to. Pasternatska simptomu parasti nosaka pacientam stāvot vai sēžot, bet, ja nepieciešams, to var pārbaudīt arī pacientam guļot, novietojot rokas zem jostasvietas un spiežot ar tām.

Atkarībā no tā, vai pacients sitienu brīdī izjūt sāpes un cik intensīvas tās ir, Pasternatska simptoms tiek vērtēts kā negatīvs, vāji pozitīvs, pozitīvs un asi pozitīvs. Pozitīvs Pasternatska simptoms tiek novērots urolitiāzes (īpaši aknu kolikas laikā), akūta pielonefrīta, paranefrīta u.c. gadījumā. Tomēr jāpatur prātā, ka pozitīvu Pasternatska simptomu var novērot mugurkaula osteohondrozes gadījumā ar izteiktu radikulāru sindromu, ribu, jostas muskuļu slimībām un dažreiz vēdera dobuma orgānu (žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera u.c.) slimībām.

Perkusijas metodi izmanto arī urīnpūšļa augšējās robežas pozīcijas noteikšanai. Šajā gadījumā, novietojot pleksimetra pirkstu horizontāli, perkusijas tiek veiktas pa viduslīniju virzienā no augšas uz leju, sākot aptuveni no nabas līmeņa. Gadījumos, kad urīnpūslis ir tukšs, bungādiņas skaņa saglabājas līdz kaunuma simfizei. Kad urīnpūslis ir pilns, perkusijas laikā tā augšējās robežas rajonā ir novērojama pāreja no bungādiņas skaņas uz blāvu skaņu. Urpūšļa augšējās robežas izvirzījums virs kaunuma ir atzīmēts cm.

Nieru auskultācija

Nieru apvidus un nieru asinsvadu auskultācija ir ļoti svarīga un obligāti jāveic visiem pacientiem ar nieru slimībām, kā arī indivīdiem ar paaugstinātu asinsspiedienu, pulsa asimetriju rokās, taču pēc būtības šādai vēdera auskultācijai perirālo zonu abās pusēs jābūt obligātai, izmeklējot visus pacientus.

Trokšņa (stenotiska sistoliskā spiediena) noteikšana nieru apvidū liek domāt par iespējamu nieru artēriju (iedzimta vai iegūta nieru artērijas stenoze) vai aortas bojājumu šajā apvidū (arterīts, ateroskleroze ar plātnīšu veidošanos nieru artērijas sākumā), ko pēc tam pārbauda ar īpašu angiogrāfisku izmeklējumu. Asinsspiediens jāmēra uz abām rokām (arteriālā spiediena asimetrija), kā arī uz kājām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]