Pacienta ar sāpēm klīniskās izmeklēšanas vispārīgie principi

Pareizas diagnozes atslēga ir pilnīga anamnēze un fiziskā apskate. Izmeklēšanas rezultāti kopā ar pacienta iepriekšējās izrakstīšanas pārskatu un diagnostiskajām pārbaudēm sniedz diferenciāldiagnozes un ārstēšanas atslēgu. Sāpju medicīnā lielākā daļa pacientu ir apmeklējuši dažādus speciālistus, veikuši dažādas diagnostiskās pārbaudes un galu galā ierodas sāpju klīnikā kā pēdējā iespēja. Līdz ar pētījumu attīstību un labāku pirmās palīdzības sniedzēju apmācību šī tendence sāk mainīties, jo vairāk pacientu slimības gaitā tiek nosūtīti pie sāpju speciālistiem, kā rezultātā ir labvēlīgāks iznākums.

• Pacientu aptauja

Sāpju anamnēze: sāpju lokalizācija, uzbrukuma sākuma laiks, intensitāte, raksturs, saistītie simptomi, faktori, kas pastiprina un mazina sāpes.

Ir svarīgi zināt, kad un kā sāpes sākās. Sāpju sākumam jābūt precīzi aprakstītam (piemēram, pēkšņam, pakāpeniskam vai straujam). Ja ir zināms sāpju izraisītājs, laiks un rašanās apstākļi, tad cēloni ir vieglāk noteikt. Darba traumu un autoavāriju gadījumos ir pareizi jāinterpretē un jādokumentē pacientu stāvoklis pirms un pēc traumas.

Sāpju ilgums ir ļoti svarīgs. Ja sāpju epizode ir īslaicīga, piemēram, akūtas sāpes, ārstēšanai jābūt vērstai uz cēloņa novēršanu. Hronisku sāpju gadījumā pamatcēlonis parasti jau ir novērsts, un ārstēšanai jābūt vērstai uz optimālu ilgtermiņa terapiju.

Sāpju intensitātes noteikšanai tiek izmantotas dažādas metodes. Tā kā sūdzības par sāpēm ir pilnīgi subjektīvas, tās var salīdzināt tikai ar paša cilvēka sāpēm, ko viņš vai viņa jebkad ir piedzīvojis; tās nevar salīdzināt ar cita cilvēka sāpju aprakstu. Tā sauktā sāpju līmeņa aprakstīšanai tiek izmantotas vairākas skalas. Visbiežāk izmantotā skala ir vizuālā analogā skala (VAS) sāpju intensitātes noteikšanai. Izmantojot šo skalu, pacientiem tiek lūgts novietot marķieri uz 100 mm nepārtrauktas līnijas starp vērtību "nav sāpju" un "maksimāli iedomājamās sāpes". Atzīme tiek novērtēta, izmantojot standarta lineālu, un reģistrēta kā skaitliska vērtība no 0 līdz 100. Alternatīva "sāpju intensitātes novērtēšanas metode" ir izmantot verbālu skaitlisku vērtēšanas skalu. Pacients nekavējoties norāda skaitli no 0 (nav sāpju) līdz 100 (maksimāli iedomājamās sāpes). Verbālā skaitliskā vērtēšanas skala bieži tiek izmantota klīniskajā praksē. Vēl viena bieži izmantota metode ir verbālā vērtēšanas skala, kur intensitāte tiek klasificēta no bez sāpēm līdz vieglām, vidēji smagām, stiprām un maksimāli panesamām.

Pacienta sniegtais sāpju modeļa apraksts ir diezgan noderīgs, apsverot dažāda veida sāpes. Piemēram, dedzinošas vai durošas sāpes bieži raksturo neiropātiskas sāpes, savukārt krampjveida sāpes parasti raksturo nociceptīvas viscerālas sāpes (piemēram, spazmas, stenoze vai nosprostojums). Sāpes, kas aprakstītas kā pulsējošas vai pulsējošas, liecina par asinsvadu komponentu.

Jāatzīmē arī sāpju evolūcija no lēkmes sākuma. Daži sāpju veidi maina lokalizāciju vai izplatās ārpus primārās traumas vai ievainojuma vietas. Sāpju izplatīšanās virziens sniedz svarīgas norādes par etioloģiju un, galu galā, par stāvokļa diagnozi un ārstēšanu. Piemērs ir kompleksais reģionālais sāpju sindroms (KRSS), kas var sākties lokalizētā vietā, piemēram, distālajās ekstremitātēs, un pēc tam izplatīties proksimāli un dažos gadījumos pat uz pretējo pusi.

Pacientam jājautā par saistītu simptomu klātbūtni, tostarp nejutīgumu, vājumu, kuņģa-zarnu trakta un/vai uroģenitālās sistēmas traucējumiem, pietūkumu, jutību pret aukstumu un/vai samazinātu ekstremitāšu kustīgumu sāpju dēļ.

Ir svarīgi identificēt faktorus, kas pastiprina sāpes, jo tie dažreiz atklāj sāpju patofizioloģisko mehānismu. Kairinoši mehāniski faktori, piemēram, dažādas pozas vai aktivitātes (piemēram, sēdēšana, stāvēšana, staigāšana, noliekšanās, celšana), var palīdzēt atšķirt vienu sāpju cēloni no cita. Bioķīmiskās izmaiņas (piemēram, glikozes un elektrolītu līmenis vai hormonālā nelīdzsvarotība), psiholoģiskie faktori (piemēram, depresija, stress un citas emocionālas problēmas) un vides faktori (uztura un laika apstākļu izmaiņu ietekme, tostarp barometriskā spiediena izmaiņas) var būt svarīgas diagnostikas norādes. Ir svarīgi arī identificēt faktorus, kas mazina sāpes. Dažas ķermeņa pozīcijas var mazināt sāpes vairāk nekā citas (piemēram, vairumā neirogēnas klibošanas gadījumu sēdēšana ir atvieglojošs faktors, savukārt stāvēšana vai staigāšana pastiprina sāpes). Farmakoloģiskās iejaukšanās un "nervu blokādes" palīdz klīnicistam noteikt diagnozi un izvēlēties atbilstošu ārstēšanu.

Pacientam jājautā par iepriekšējām ārstēšanas metodēm. Informācija par pretsāpju līdzekļu efektivitāti, ārstēšanas ilgumu, devām un medikamentu blakusparādībām palīdz izvairīties no atkārtotām metodēm vai tādu zāļu lietošanas, kas iepriekšējā reizē bija neefektīvas. Sarakstā jāiekļauj visas ārstēšanas metodes, tostarp fizioterapija, ergoterapija, manuālā terapija, akupunktūra, psiholoģiskās intervences un citu sāpju klīniku apmeklējumi.

Dzīves anamnēze

• Sistēmu novērtēšana.

Sistēmu novērtēšana ir neatņemama pacientu ar hroniskām un akūtām sāpēm pilnīgas novērtēšanas sastāvdaļa. Dažas sistēmas var būt tieši vai netieši saistītas ar pacienta simptomiem, savukārt citas var būt svarīgas slimības stāvokļa pārvaldībā vai ārstēšanā. Piemērs ir pacients ar sliktu asins recēšanu, kurš nevar saņemt injekciju terapiju; vai persona ar nieru vai aknu darbības traucējumiem, kurai nepieciešama zāļu devas pielāgošana.

• Iepriekš pārcietusi slimības.

Jāapraksta iepriekšējās veselības problēmas, tostarp tās, kas ir atrisinātas. Jāreģistrē iepriekšējie ievainojumi un bijušie vai esošie psiholoģiskie vai uzvedības traucējumi.

• Ķirurģisku iejaukšanos vēsture.

Jāapkopo operāciju un komplikāciju saraksts, vēlams hronoloģiskā secībā, jo daži hronisku sāpju gadījumi ir ķirurģisku procedūru sekas. Šī informācija ir svarīga diagnozes noteikšanai un ārstēšanas lēmumu pieņemšanai.

Narkotiku vēsture

Ārstam jāierobežo un jāpielāgo pacienta medikamentu lietošana, jo jāņem vērā šo zāļu komplikācijas, mijiedarbība un blakusparādības. Aptaujā jāiekļauj pretsāpju līdzekļi, bezrecepšu medikamenti un savstarpēji izslēdzošas zāles (piemēram, acetaminofēns, aspirīns, ibuprofēns un vitamīni). Jāatzīmē alerģijas pret zālēm un jebkādas citas alerģijas (piemēram, latekss, pārtika, vides faktori). Detalizēti jāapraksta specifiskās alerģiskās reakcijas raksturs pret katru medikamentu vai līdzekli.

Sociālā vēsture

• Vispārīgā sociālā vēsture.

Analizējot psiholoģiskos faktorus, ir nepieciešams izprast pacienta sociālo stāvokli, finansiālo drošību un uzvedības motivāciju. Svarīgi ir tas, vai pacients ir precējies, vai viņam ir bērni un vai viņam ir darbs. Svarīgs ir izglītības līmenis, apmierinātība ar darbu un attieksme pret dzīvi kopumā. Smēķēšana un alkohola vai narkotiku atkarības anamnēze ir svarīga ārstēšanas stratēģijas novērtēšanā un izstrādē. Dzīvesveida jautājumi, piemēram, cik ilgs laiks nepieciešams, lai nokļūtu darbā, vai cik daudz laika tiek pavadīts pie televizora, iecienītākie atpūtas veidi un hobiji, sports un miegs, sniedz ārstam pilnīgāku priekšstatu par pacientu.

• Ģimenes vēsture

Detalizēta ģimenes anamnēze, tostarp pacienta vecāku, brāļu un māsu, kā arī pēcnācēju veselības stāvoklis, sniedz svarīgas norādes par pacienta bioloģisko un ģenētisko profilu. Jāņem vērā reto slimību klātbūtne. Jānosaka hronisku sāpju, alkohola vai narkotiku lietošanas un invaliditātes anamnēze ģimenes locekļiem (tostarp laulātajam). Norādes, kurām nav tieša ģenētiska vai bioloģiska pamata, var palīdzēt atklāt iedzimtus mehānismus un līdzatkarīgu uzvedību.

• Profesionālā vēsture

Ir svarīgi noskaidrot, vai pacientam ir augstākā izglītība un akadēmiskie grādi. Pievērsiet uzmanību pašreizējā darba un iepriekšējās profesijas specifikai. Profesionālajai novērtēšanai ir svarīgi katrā darbā pavadītais laiks, aiziešanas iemesli, jebkāda tiesvedības vēsture, apmierinātība ar darbu un tas, vai pacients strādā pilnu vai nepilnu slodzi. Ir svarīgi noskaidrot, vai pacientam bija invaliditātes grupa, samazinātas darbspējas vai vai viņš vai viņa ir apguvis profesionālo apmācību invalīdiem.

Pacienta izmeklēšana

Klīniskā izmeklēšana ir fundamentāls un vērtīgs diagnostikas instruments. Pēdējo desmitgažu laikā medicīnas un tehnoloģiju attīstība, kā arī labāka sāpju patofizioloģijas izpratne ir ievērojami uzlabojusi dažādu sistēmu stāvokļa novērtēšanas veidu, taču precīzas diagnozes trūkumi lielākajai daļai pacientu, kas nosūtīti uz sāpju klīniku, uzsver nepieciešamību pēc pārbaudēm, kas koncentrējas uz detaļām un detalizētību.

Izmeklējumu veidi ietver gan vispārējas daudzsistēmu pārbaudes (desmit orgānu sistēmas: muskuļu un skeleta sistēma, nervu sistēma, sirds un asinsvadu sistēma, elpošanas sistēma, ausu/deguna/rīkles sistēma, redzes sistēma, uroģenitālā sistēma, asinsrites/limfātiskā/imūnsistēma, garīgā sistēma un āda), gan vienas sistēmas pārbaudes. Sāpju medicīnā visbiežāk izmeklējamās sistēmas ir muskuļu un skeleta sistēma un nervu sistēma.

Ja daļa no diagnostikas vai terapeitiskās procedūras ir invazīva, izmeklējumā jāparāda, vai pacientam ir šo procedūru riska faktori, kas jāņem vērā. Pirms adatas vai katetra ievietošanas vai jebkādas ierīces implantācijas jāatzīmē koagulopātija, neārstēta infekcija un konstitucionāla neiroloģiska disfunkcija. Īpaša piesardzība jāievēro, ievadot lokālos anestēzijas līdzekļus pacientiem ar neprecizētām paroksizmām, vadītspējas anestēziju pacientiem ar sliktu vazodilatācijas toleranci vai glikokortikoīdus pacientiem ar diabētu.

Izmeklēšana sākas ar atsevišķu sistēmu novērtējumu un parasti virzās no galvas uz kājām.

Vispārēja pārbaude

• Konstitucionālie faktori.

Jāizmēra un jāreģistrē ķermeņa svars, dzīvības pazīmes (asinsspiediens, sirdsdarbības ātrums, elpošanas ātrums, ķermeņa temperatūra un sāpju intensitāte). Jāņem vērā izskats, attīstība, deformācijas, uzturs un ķermeņa kopšana. Jebkurš pacienta atnestais aprīkojums ir rūpīgi jāpārbauda. Pacienti, kuri pārmērīgi lieto alkoholu vai smēķē, var izdalīt specifisku smaku. Novērojot pacientu, kurš nezina, ka tiek novērots, var atklāt neatbilstības, kas netika pamanītas izmeklēšanas laikā.

• Sāpju uzvedība.

Pievērsiet uzmanību sejas izteiksmei, krāsai un grimasēm. Runas modeļi norāda uz emocionālu faktoru klātbūtni, kā arī alkohola vai narkotiku reibumu. Daži pacienti cenšas pārliecināt ārstu, ka viņi cieš no stiprām sāpēm, apstiprinot savas verbālās sūdzības ar vaidiem, raudāšanu, konvulsīvām kustībām, satverot sāpīgo vietu, pārlieku uzsverot antalgisku gaitu vai stāju vai sasprindzinot muskuļu grupas. Tas diemžēl sarežģī objektīvu izmeklēšanu.

• Āda.

Novērtējiet mīksto audu krāsu, temperatūru, izsitumus un pietūkumu. Sarežģīta reģionālā sāpju sindroma gadījumā bieži novērojamas ādas, nagu un matu trofikas izmaiņas. Pacientiem ar cukura diabētu, asinsvadu patoloģiju un perifēru neiropātiju jāmeklē bojājumi, kas varētu būt hroniskas bakterēmijas cēlonis, kurai nepieciešama ārstēšana pirms metāla konstrukciju (piemēram, muguras smadzeņu stimulatora vai infūzijas sūkņa) implantācijas.

Sistēmiska pārbaude

• Sirds un asinsvadu sistēma.

Sistoliskais troksnis ar izkliedi liecina par aortas stenozi, un pacientam var būt samazināta tolerance pret hipovolēmiju un tahikardiju, kas pavada strauju vazodilatāciju (piemēram, pēc spinālās lokālās anestēzijas un simpātiskā vai saules pinuma blokādes). Pacientam ar aritmiju var būt priekškambaru fibrilācija, un viņš var lietot antikoagulantus. Jāpārbauda artēriju pulsācija (diabēts, komplekss reģionāls sāpju sindroms un krūšu kurvja izejas sindroms), vēnu pildījums, varikozas vēnas un zirnekļa vēnas. Pacientiem ar jostas daļas mugurkaula stenozes diagnozi asinsvadu mijklibošana jādiferencē no neirogēnas mijklibošanas. Invazīvo sirds procedūru, piemēram, koronāro artēriju šuntēšanas, pieaugums ir palielinājis to jauno pacientu skaitu, kuri saņem antiagregantus.

• Plaušu sistēma.

Plaušu izmeklējumā var atklāt elpošanas skaņas, piemēram, sprakšķēšanu, kas var liecināt par sastrēguma sirds mazspēju un samazinātu sirds rezervi. Augsta sēkšana var liecināt par hronisku obstruktīvu plaušu slimību. Veicot krūškurvja blokādi, jāievēro piesardzība pneimotoraksa riska dēļ.

• Muskuļu un skeleta sistēma.

Muskuļu un skeleta sistēmas izmeklēšana ietver gaitas un stājas novērtēšanu. Tiek novērtētas deformācijas un asimetrija. Pēc anamnēzes apkopošanas ārstam parasti jau ir priekšstats par ķermeņa daļu, kurā attīstījušies bojājuma simptomi. Pretējā gadījumā nepieciešama īsa klīniski nozīmīgā apgabala apskate. Pozitīvi testi kalpo par pamatu turpmākai un rūpīgākai skartā segmenta izmeklēšanai. Mīksto audu, kaulu struktūru, nedaudz kustīgu un kustīgu locītavu palpācija var atklāt temperatūras atšķirības, pietūkuma klātbūtni, šķidruma uzkrāšanos, plaisas, plaisas, klikšķus un sāpes. Labās un kreisās puses funkcionālā salīdzināšana, normālu mugurkaula izliekumu mērīšana un tipisku simptomu provocēšana ar manipulācijām var palīdzēt noteikt patoloģiskā procesa mehānismu un lokalizāciju. Kustību amplitūdas mērīšana palīdz identificēt locītavu hiper- un hipomobilitāti. Aktīvo kustību pārbaude nosaka lokanību, muskuļu spēku un pacienta vēlmi sadarboties. Savukārt pasīvās kustības, ja tās tiek veiktas pareizi, ļauj noteikt sāpju klātbūtni, noteikt amplitūdu un apjomu. Lielākā daļa grūtību rodas, izmeklējot pacientus ar pastāvīgām sāpēm, jo viņiem ir tendence pozitīvi reaģēt uz lielāko daļu manipulāciju, tādējādi padarot testu specifiskumu zemu.

• Īpaši testi.

Iztaisnota apakšējās ekstremitātes pacelšana (Lasega zīme): nosaka cietā smadzeņu apvalka un dura mater maisiņa kustīgumu L4-S2 līmenī. Šī testa jutība jostas diska trūču diagnosticēšanā ir 0,6–0,97, specifiskums 0,1–0,6.

Sēžas nerva sasprindzinājums, sākot no 15 līdz 30 grādiem, tiek novērtēts guļus stāvoklī. Tas rada sasprindzinājumu nervu saknēm no L4 līdz S2 un cietajam smadzeņu apvalkam. Parasti amplitūdu ierobežo paceles cīpslu sasprindzinājums 60 līdz 120 grādu līmenī. Pacēlums par vairāk nekā 60 grādiem izraisa kustības sakroiliālajā locītavā un tāpēc var būt sāpīgs, ja ir šīs locītavas disfunkcija.

Sakroiliālo locītavu pamata testi, kas izraisa sēžas sāpes: (Šie testi tiek veikti, lai noskaidrotu, kad rodas sēžas sāpes):

• Pacientam guļot uz muguras, ar sakrustotām rokām spiediet iegurņa kaulus uz āru un uz leju. Ja sāpes rodas sēžamvietā, atkārtojiet testu, novietojot pacienta apakšdelmu zem jostas daļas, lai stabilizētu jostas skriemeļus.
• Pacients guļ uz sāpošās puses, eksaminētājs spēcīgi spiež uz zarnkaulu viduslīnijas virzienā, izstiepjot sakrālās saites.
• Pacients guļ uz vēdera, centrālajā virzienā nospiediet krustu centru.
• Patrika tests (sāpes saišu sasprindzinājuma dēļ) - augšstilba kaula saliekšana, nolaupīšana un rotācija uz āru gūžas locītavā ar vienlaicīgu kontralaterālās puses priekšējās augšējās gūžas kaula mugurkaula saspiešanu, kas noved pie priekšējās sakroiliālās saites sasprindzinājuma.
• piespiedu augšstilba sānu rotācija ar apakšstilbu, kas saliekts ceļa locītavā 90° leņķī, pacientam guļot uz muguras.

Mugurkaula lokanības novērtējums: saliekšanās, izstiepšanās, sānu noliekšanās un rotācija var būt ierobežota un/vai sāpīga fasešu locītavu, disku, muskuļu un saišu patoloģijas dēļ.

Adsona manevrs: Adsona manevru izmanto, lai apstiprinātu krūšu kurvja izejas sindromu. Izmeklētājs konstatē radiālā pulsa piepildījuma izmaiņas, pacientam stāvot ar izstieptām rokām. Galvas pagriešana ipsilaterāli ieelpas laikā var izraisīt asinsvadu saspiešanu ar priekšējo skalēnas muskuli. Modificētā Adsona manevrā pacienta galva tiek pagriezta uz pretējo pusi. Pulsa piepildījuma izmaiņas liecina par saspiešanu ar vidējo skalēnas muskuli. Daži eksperti uzskata abus manevrus par neuzticamiem, jo tie var būt pozitīvi 50% veselīgu cilvēku.

Tinela tests ietver karpālā kanāla perkusiju. Ja rezultāts ir pozitīvs, parestēzijas parādās distāli no perkusijas vietas. To var veikt jebkurā citā zonā (piemēram, elkoņa kaula vai tarsālā nerva kanālā), kur ir aizdomas par nerva iesprūšanu. Falena tests uz karpālā kanāla sindromu ir pozitīvs, ja nejutīgums rodas mazāk nekā 1 minūti pēc pasīvas plaukstas locītavas saliekšanas.

Neiroloģiskā izmeklēšana

• Motoriskās sistēmas novērtēšana sākas ar muskuļu masas, muskuļu tonusa un spazmas klātbūtnes novērtējumu.

Muskuļu spēks tiek mērīts augšējās un apakšējās ekstremitātēs. Vājums var būt saistīts ar pacienta nevēlēšanos sadarboties, bailēm no sāpēm, nepietiekamu piepūli, motorisko impulsu refleksu inhibīciju skartajā ekstremitātē sāpju dēļ vai organiskiem bojājumiem. Papildu informāciju var iegūt, pārbaudot dziļos cīpslu refleksus, klonus un patoloģiskus refleksus, piemēram, Babinska refleksu. Koordinācijas un augstāku motorisko prasmju novērtējums var palīdzēt noteikt saistītās disfunkcijas.

Galvaskausa nervu funkciju integritāti pārbauda, pārbaudot redzes laukus, acu kustības, zīlītes, acs jutīgumu, sejas muskuļu simetriju un spēku, dzirdi (piemēram, izmantojot kamertoni, čukstus vai pirkstu berzi), spontāno un refleksīvo (mīksto aukslēju kustības un mēles izvirzījumu).

Jutību nosaka viegls pieskāriens (Ab šķiedras), adatas dūriens (A8 šķiedras) un karsti un auksti stimuli (A8 un C šķiedras). Taktilo jutību var kvantitatīvi izmērīt, izmantojot Freja matiņus. Neiropātisku sāpju gadījumā bieži novēro šādus simptomus: hiperestēzija, dizestēzija, alodīnija, hiperpātija, īslaicīga summēšanās (pakāpeniska sāpju sajūtas palielināšanās ar atkārtotu B adatas asā gala triecienu intervālos, kas ilgāki par 3 sekundēm).

Intelekta stāvokļa novērtēšana ir daļa no neiropsiholoģiskās izmeklēšanas. Ir jānovērtē garīgo spēju līmenis, orientācija telpā un laikā, runa, garastāvoklis, afekts, uzmanība, domāšana. Noderīga novērtēšanas metode ir Mini-Mental Status Exam. Tiek pārbaudīta orientācija vietā un laikā, prakse, uzmanība, skaitīšana, atmiņa un runa. Par katru pareizo atbildi tiek piešķirts 1 punkts. Maksimālais punktu skaits ir 30. Kognitīvos traucējumus var pieņemt, ja iegūto punktu skaits ir mazāks par 24.

Anamnēze un fiziskā apskate ir sāpju novērtēšanas un ārstēšanas pamats, kā arī būtiski efektīvas sāpju terapijas priekšnoteikumi. Tās katram pacientam ir individuālas, ņemot vērā sāpju problēmas sarežģītību un pacienta stāvokli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]