Paaugstināta jutība pret zālēm: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Paaugstināta jutība pret zālēm ir imūnsistēmas mediēta reakcija. Simptomi ir no viegliem līdz smagiem un ietver ādas izsitumus, anafilaksi un seruma slimību. Diagnoze ir klīniska; ādas testi ir informatīvi. Ārstēšana ietver zāļu lietošanas pārtraukšanu, antihistamīnu lietošanu (ja indicēts) un dažreiz desensibilizāciju.

Paaugstināta jutība pret zālēm ir jānošķir no toksiskām un blakusparādībām, kas var rasties, lietojot atsevišķas zāles vai to kombinācijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Daži proteīni un lielākā daļa polipeptīdu zāļu (piemēram, insulīns, terapeitiskās antivielas) var tieši stimulēt antivielu veidošanos. Tomēr lielākā daļa zāļu darbojas kā haptēni, kas kovalenti saistās ar seruma vai šūnu proteīniem, tostarp tiem, kas veido galvenā histokompatibilitātes kompleksa (MHC) molekulas. Šī saistīšanās padara šos proteīnus imunogēnus, stimulējot pretzāļu antivielu veidošanos, T šūnu reakciju pret zālēm vai abus. Haptēni var arī tieši saistīties ar MHC II klases molekulām, tieši aktivizējot T šūnas. Prohaptēni kļūst par haptēniem vielmaiņas reakciju ceļā; piemēram, pats penicilīns nav antigēns, bet tā galvenais noārdīšanās produkts, benzilpenicilīnskābe, var apvienoties ar audu proteīniem, veidojot benzilpenicilolu (BPO), kas ir galvenais antigēnu noteicējs. Dažas zāles tieši saistās ar T šūnu receptoriem (TCR) un stimulē tos; nehaptēnu saistīšanās ar TCR klīniskā nozīme vēl nav noskaidrota.

Nav skaidrs, kā notiek primārā sensibilizācija un kā sākotnēji ir iesaistīti iedzimtie imūnsistēmas mehānismi, taču, tiklīdz zāles ir stimulējušas imūnreakciju, ir novērojama krusteniska reakcija ar zālēm vienas klases zāļu ietvaros un starp tām. Piemēram, pacientiem, kuriem ir sensibilizācija pret penicilīnu, ir liela iespējamība reaģēt uz daļēji sintētiskajiem penicilīniem (piemēram, amoksicilīnu, karbenicilīnu, tikarcilīnu), un aptuveni 10% šādu pacientu reaģēs uz cefalosporīniem, kuriem ir līdzīga beta-laktāma struktūra. Tomēr daļa šķietamas krusteniskas reakcijas (piemēram, starp sulfonamīdu grupas antibiotikām un neantibiotikām) biežāk ir saistīta ar noslieci uz alerģiskām reakcijām, nevis ar specifisku imūnsistēmas krustenisku reakciju. Tādējādi ne katra šķietama reakcija ir alerģiska; piemēram, amoksicilīns izraisa izsitumus, bet izsitumi nav imūnsistēmas mediēti un neizslēdz zāļu lietošanu nākotnē.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi paaugstināta jutība pret zālēm.

Simptomi un pazīmes ir ļoti atšķirīgas atkarībā no pacienta un zāles, un vienas un tās pašas zāles dažādiem pacientiem var izraisīt atšķirīgas reakcijas. Visnopietnākā izpausme ir anafilakse; biežāk rodas eksantēma, nātrene un drudzis. Pastāvīgas zāļu reakcijas ir reti sastopamas.

Pastāv arī citi atšķirīgi klīniskie sindromi. Seruma slimība parasti sākas 7 līdz 10 dienas pēc zāļu iedarbības, un to raksturo drudzis, artralģija un izsitumi. Attīstības mehānisms ietver zāļu-antivielu kompleksu veidošanos un komplementa aktivāciju. Dažiem pacientiem attīstās smags artrīts, tūska vai kuņģa-zarnu trakta simptomi. Simptomi ir pašierobežojoši un ilgst no 1 līdz 2 nedēļām. Visbiežāk sastopamie izraisītāji ir beta-laktāma antibiotikas un sulfonamīdi, dzelzs dekstrāns un karbamazepīns.

Hemolītiskā anēmija rodas, kad veidojas antivielu-zāļu-eritrocītu komplekss vai kad zāles (piemēram, metildopa) izmaina sarkano asins šūnu membrānu, atklājot antigēnus, kas izraisa autoantivielu veidošanos. Dažas zāles izraisa plaušu bojājumus. Tubulointersticiāls nefrīts ir bieži sastopama nieru alerģiska reakcija; meticilīns, pretmikrobu līdzekļi un cimetidīns ir bieži sastopami cēloņi. Hidralazīns un prokainamīds var izraisīt SLE līdzīgu sindromu. Šis sindroms ir relatīvi labdabīgs, saudzējot nieres un centrālo nervu sistēmu; antinukleāro antivielu tests ir pozitīvs. Penicilamīns var izraisīt SLE un citas autoimūnas slimības (piemēram, miastēniju).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika paaugstināta jutība pret zālēm.

Diagnoze tiek noteikta, ja reakcija uz zālēm attīstās īsā laikā: no dažām minūtēm līdz stundām pēc zāļu lietošanas. Tomēr daudzi pacienti ziņo par vēlīnu reakciju ar neskaidru izcelsmi. Dažos gadījumos, kad nav iespējams atrast līdzvērtīgu aizstājēju (piemēram, penicilīnu sifilisa ārstēšanā), ir jāveic ādas testi.

Ādas testi. Ādas testi tūlītēja tipa (IgE mediētas) paaugstinātas jutības gadījumos palīdz diagnosticēt reakcijas uz beta-laktāma antibiotikām, svešu (ksenogēnu) serumu, dažām vakcīnām un polipeptīdu hormoniem. Tomēr tikai 10–20 % pacientu, kuriem ir reakcija uz penicilīnu, parasti ir pozitīvi ādas testi. Daudzu zāļu (tostarp cefalosporīnu) gadījumā testi nav uzticami, un, tā kā tie diagnosticē tikai IgE mediētu alerģiju, tie neparedz morbiliformu izsitumu, hemolītiskās anēmijas vai nefrīta attīstību.

Pacientiem ar anamnēzē tūlītēju paaugstinātu jutību, kuri jāārstē ar penicilīnu, nepieciešams veikt penicilīna ādas testu. Kontrolei izmanto BPO-polilizīna konjugātu un penicilīnu G, bet histamīnu un fizioloģisko šķīdumu – histamīnu. Vispirms veic dūriena testu. Ja pacientam anamnēzē ir smagas, vardarbīgas reakcijas, sākotnējam testam reaģenti jāatšķaida 100 reizes. Ja dūriena tests ir negatīvs, var veikt intradermālu testu. Ja ādas tests ir pozitīvs, pacienta ārstēšana ar penicilīnu var izraisīt anafilaktisku reakciju. Ja tests ir negatīvs, nopietna reakcija ir maz ticama, bet nav izslēgta. Lai gan penicilīna ādas tests neizraisa de novo paaugstinātu jutību, pacienti tiek pārbaudīti tieši pirms penicilīna terapijas uzsākšanas.

Veicot ādas testu ksenogēnā seruma noteikšanai, pacientiem bez atopijas anamnēzes un tiem, kuri iepriekš nav saņēmuši zirgu seruma preparātus, vispirms tiek veikta punkcijas testa metode, izmantojot 1:10 atšķaidījumu; ja testa rezultāts ir negatīvs, intradermāli injicē 0,02 ml 1:1000 atšķaidījuma. Jutīgiem pacientiem 15 minūšu laikā izveidosies izsitumi, kuru diametrs pārsniedz 0,5 cm. Visiem pacientiem, kuri iepriekš, iespējams, ir saņēmuši seruma preparātus, neatkarīgi no tā, vai viņiem ir bijusi reakcija vai nē, un kuriem ir aizdomas par alerģiju anamnēzē, vispirms tiek veikta pārbaude, izmantojot 1:1000 atšķaidījumu. Negatīvi rezultāti izslēdz anafilakses iespējamību, bet neparedz seruma slimības rašanos nākotnē.

Citi testi. Zāļu provokācijas testos tiek izmantotas zāles, kas var izraisīt paaugstinātas jutības reakcijas, pieaugošās devās, līdz rodas reakcija. Šis tests šķiet drošs un efektīvs, ja to veic ārsta uzraudzībā. Hematoloģisko zāļu testi ietver tiešus un netiešus antiglobulīna testus. Zāļu, kas izraisa cita veida paaugstinātu jutību (piemēram, RAST, histamīna atbrīvošanos, tuklo šūnu vai bazofilu degranulāciju, limfocītu transformāciju), testi nav uzticami vai ir eksperimentāli.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diferenciālā diagnoze

Paaugstināta jutība pret zālēm ir jānošķir no toksiskām un blakusparādībām, kas var rasties, lietojot atsevišķas zāles vai to kombinācijas.

Prognoze

Laika gaitā paaugstināta jutība samazinās. IgE ir 90% pacientu gada laikā pēc alerģiskas reakcijas un tikai 20–30% pēc 10 gadiem. Pacientiem ar anafilaksi anamnēzē antivielas pret zālēm saglabājas ilgāk. Pacientiem ar zāļu alerģijām jāatgādina izvairīties no zāļu lietošanas un valkāt identifikācijas vai “trauksmes” aproci; medicīniskajās kartēs vienmēr jābūt atbilstoši marķētām.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]