Otomastoidīts zīdaiņiem: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Otomastoidīta pētījumus zīdaiņiem 1856. gadā uzsāka vadošais vācu otolaringologs A. Trolčs.

Polimorfiskie simptomi, biežas komplikācijas, anatomiskās struktūras īpatnības, ievērojamas subjektīvas un objektīvas grūtības akūta vidusauss iekaisuma diagnostikā un ārstēšanā ļauj mums šo slimību iedalīt īpašā kategorijā ar specifiskām iezīmēm. Zīdaiņa vecumā iekaisuma process, kā likums, skar visus elpceļus un vidusauss struktūras, kas nepilnīgas intrauterīnās attīstības dēļ plaši mijiedarbojas savā starpā un satur embrionālo audu paliekas, kas nav aizsargātas no infekcijas invāzijas, kurās patogēnā flora vairojas ar īpašu krāšņumu.

Otomastoidīta epidemioloģija zīdaiņiem. Saskaņā ar rumāņu autora I. Tesu (1964) datiem, otomastoidīts visbiežāk rodas zīdaiņiem līdz 6 mēnešu vecumam, pēc tam tā biežums eksponenciāli samazinās līdz pieaugušo biežumam. Pamatojoties uz plašu statistisko materiālu, kas iegūts, izmeklējot 1062 zīdaiņus bērnu slimnīcā bērniem ar dažādām infekcijas slimībām, autors konstatēja otomastoidītu 112 bērniem (10,5%), no kuriem lielākā daļa bija jaunāki par 4 mēnešiem; 67 gadījumi (75%) notika vasarā dizentērijas epidēmijas laikā, savukārt rudenī - 28 (31%) un rudenī un ziemā - 17 (19%). Šie dati liecina, ka otomastoidīta sastopamība zīdaiņiem ir tieši atkarīga no organisma vispārējā stāvokļa, ko var ietekmēt dažādas izplatītas infekcijas slimības un imūnsistēmu vājinoši cēloņi (bērnības diatēze, alerģijas, vitamīnu deficīts, nepietiekams uzturs, distrofija, vielmaiņas traucējumi, nelabvēlīgi sociālie faktori utt.).

Cēloņi. Zīdaiņu otomastoidīta mikrobiota ietver streptokokus, pneimokokus, ieskaitot gļotu, un retāk stafilokokus. 50% gadījumu tā ir stafilokoku un streptokoku simbioze, 20% - pneimokoku, 10% pneimokoku un streptokoku simbioze, un 15% gadījumu polimorfā mikrobiota.

Otomastoidīta patoģenēze zīdaiņiem. Vietējie faktori, kas veicina otomastoidīta attīstību zīdaiņiem, ir platas, taisnas un īsas dzirdes caurules un ieeja mastoidālajā alā, kas veicina labu visu vidusauss dobumu saziņu ar nazofarneksu, liels mastoidālās alas tilpums, ko ieskauj porains, bagātīgi vaskularizēts kauls, kas veicina infekcijas hematogēnu izplatīšanos caur vidusauss kaulu sistēmām. Ir zināms, ka vidusauss embriogenēzes procesā veidojas no nazofarneksa divertikula, kas ieaug veidojošajā deniņu kaulā, un tā gaisa dobumi veido vienotu šūnu sistēmu ar paranasālo blakusdobumu elpceļiem. Līdz ar to pēdējās ciešā patogenētiskā saistība ar vidusausi. Vairumā gadījumu otomastoidīta sākumpunkts zīdaiņiem ir nazofarneks ar daudziem tajā lokalizētiem iekaisuma procesiem (adenoidīts, rinosinusīts, faringīts utt.), kā arī dzirdes caurules slimības, kas ir šo procesu sekas un kas ir galvenais vidusauss infekcijas "piegādātājs".

Papildus iepriekšminētajām jaundzimušā vidusauss struktūras anatomiskajām iezīmēm J. Lemoins un H. Šateljē aprakstīja noteiktu auss diafragmu, kas pastāv zīdaiņiem līdz 3 mēnešu vecumam un sadala vidusausi divās daļās - augšējā-aizmugurējā daļā, kas atrodas virs un aiz epitimpaniskā padziļinājuma, mastoīda dobuma un tā ieejas, un apakšējā daļā - pašā bungādiņā. Šai diafragmai centrā ir atvere, kas tomēr nenodrošina pietiekamu saziņu starp alu un bungādiņu, kas apgrūtina aizplūšanu no pēdējās bungādiņā un tālāk uz dzirdes caurulīti. Pēc 3 mēnešiem šī diafragma tiek resorbēta. Turklāt zīdainim vidusauss submukozālajā slānī ilgāk saglabājas irdeno embrionālo audu paliekas, kas ir labvēlīga augsne mikroorganismu attīstībai. Veicinošs faktors otomastoidīta attīstībai zīdainim, kas tiek barots ar krūti, ir tā horizontālais stāvoklis barošanas laikā, jo šajā pozīcijā patoloģiskais nazofarneksa saturs un šķidrie pārtikas produkti, kā arī regurgitācija visvieglāk iekļūst no nazofarneksa caur dzirdes caurulīti vidusauss dobumā. Tādējādi metilēnzilo, kas ievietots rīklē, var noteikt bungādiņas dobumā pēc dažām minūtēm.

Zīdaiņu otomastoidīta patoģenēzē izšķir trīs infekcijas ceļus: "mehānisko" ceļu no nazofarneksa caur dzirdes caurulīti tieši bungādiņā, limfogēno un hematogēno ceļu. Hematogēnā ceļa esamību apliecina vienlaicīga divpusēja otomastoidīta rašanās zīdaiņiem ar jebkuru vispārēju infekciju, piemēram, masalām vai skarlatīnu.

Otomastoidīta simptomi zīdaiņiem. Zīdaiņiem ir trīs klīniskās vidusauss iekaisuma formas: acīmredzama, latenta un slēpta jeb tā sauktā pediatriskā forma, jo tās esamību galvenokārt atbalsta pediatri, bet vairums otologu to noraida.

Acīmredzamā forma parasti rodas bērniem ar eitrofisku konstitūciju, ar labu uzturu un aprūpi, tā sauktajiem veselīgajiem bērniem. Slimība sākas pēkšņi - galvenokārt vai akūta adenoidīta rezultātā, visbiežāk divpusēja iekaisuma procesa rezultātā, ar vairāku stundu vai dienu intervālu starp rašanos vienā un otrā ausī. Ķermeņa temperatūra ātri sasniedz 39-40 °C. Bērns kliedz, steidzas, berzē galvu pret spilvenu, pieliek roku pie sāpošās auss vai ir letarģiskā stāvoklī (reibināšanās), neguļ, neēd; bieži tiek novēroti kuņģa-zarnu trakta traucējumi, vemšana, dažreiz krampji. Endoskopiski atklājas akūta vidusauss iekaisuma pazīmes. Nospiežot pretraheālo un mastoidālo zonu, bērns sāk kliegt sāpēs (Vahera simptoms). Pēc paracentēzes otīts var izzust dažu dienu laikā, bet tālāk var attīstīties par mastoidītu. Pēdējā gadījumā ārējā dzirdes kanālā palielinās strutu daudzums, tās pulsē, iegūst dzeltenzaļu krāsu, dzirdes kanāls sašaurinās aizmugurējās augšējās sienas pārkares dēļ, tūskaina, ļoti hiperēmiska gļotāda var izkrist caur perforāciju, radot polipa (viltus jeb "akūta" polipa) iespaidu. Retroaurikulārajā rajonā tiek konstatēta ādas pastozitāte un asas sāpes palpācijas laikā, kā arī lokāls un kakla limfadenīts. Mastoidīta gadījumā vispārējās iekaisuma procesa pazīmes atkal pastiprinās, tāpat kā slimības sākumā. Savlaicīga antrotomija noved pie ātras izārstēšanas, bet tās veikšanas aizkavēšanās parasti izraisa subperiostāla retroaurikulāra abscesa rašanos, kamēr auss izvirzās uz priekšu un uz leju, retroaurikulārā kroka izlīdzinās. Abscesa veidošanās un strutu izlaušanās subperiostālā telpā un tālāk zem ādas ar strutainas fistulas veidošanos uzlabo bērna vispārējo stāvokli un bieži noved pie spontānas atveseļošanās. Pēc vairāku autoru domām, zīdaiņu subperiostāls abscess 20% gadījumu rodas, ja nav acīmredzamu vidusauss iekaisuma pazīmju ar relatīvi apmierinošu bērna vispārējo stāvokli.

Subperiostāla abscesa diagnoze zīdainim parasti nerada grūtības, to atšķir no retroaurikulārā reģiona adenoflegmona, kas rodas ar ārējo otiti.

Otomastoidīta formas zīdaiņiem.

Latentā forma rodas novājinātiem bērniem ar hipotrofisku konstitūciju, nelabvēlīgās ģimenēs vai bērniem ar novājinātu imunitāti, vielmaiņas traucējumiem, kuri ir cietuši no vispārējas infekcijas slimības. Bieži vien šī vidusauss iekaisuma forma rodas, ja nav lokālu iekaisuma pazīmju vai ja tās ir ievērojami samazinājušās. Vietējās pazīmes maskē vispārējs smags stāvoklis, kura cēlonis ilgu laiku (dienas un nedēļas) paliek neskaidrs. Latentā vidusauss iekaisuma forma zīdainim var izpausties kā viens no trim klīniskajiem sindromiem - holērai līdzīgs vai toksisks, kahekstisks un infekciozs.

Toksiskais sindroms ir vissmagākais un to raksturo dziļas ķermeņa intoksikācijas pazīmes: acis ieskauj zilums, skatiens ir fiksēts, tiek konstatētas enoftalma pazīmes. Bērns ir nekustīgs, neraud, neēd, neguļ, sejā ir redzamas ciešanu un baiļu izpausmes, ekstremitātes ir aukstas, zilganas, āda ir bāla, ar svina nokrāsu, sausa, tās turgors ir strauji samazināts, avotiņš ir ievilkts. Elpošana ir bieža, sekla, tahikardija, sirds skaņas ir vājinātas, dažreiz dzirdami sistoliski trokšņi, var novērot toksiska miokardīta pazīmes. Vēders ir mīksts, aknas un liesa ir palielinātas. Novērotas gremošanas traucējumu pazīmes: vemšana, caureja līdz 10-20 reizēm dienā, dehidratācija ar strauju ķermeņa masas samazināšanos līdz 100-300 g/dienā, kas ir draudīga prognostiska pazīme. Ķermeņa temperatūra svārstās ap 38-40°C, terminālajā fāzē tā vai nu paaugstinās vēl vairāk, vai nokrītas zem 36°C, kas ir tuvojoša nāve. Asinīs - leikocitoze līdz (20-25)x109 ^/ l, anēmija. Urīna analīzē atklājas oligūrija, albuminūrija; parādās sejas un ekstremitāšu pietūkums, kas norāda uz nieru bojājumiem. Metabolisma traucējumus raksturo hiperhlorēmija, kas ir kontrindikācija nātrija hlorīda šķīduma intravenozai ievadīšanai, priekšroka dodama glikozes šķīdumiem.

Kaheksijas sindromu raksturo pakāpeniska bērna uztura pasliktināšanās, mazāk izteikti vispārējie simptomi, lēnāka ķermeņa masas samazināšanās un paaugstināta ķermeņa temperatūra, kas saglabājas nemainīgā līmenī (37,5...38,5°C).

Latentā forma. Kā minēts iepriekš, šī tā sauktā "slēptā" vai "pediatrijas" otomastoidīta forma zīdainim rodas bez jebkādām objektīvām lokālām vai subjektīvām pazīmēm un galvenokārt ir pediatru "pieņēmuma diagnoze", kuri bieži uzstāj uz antrotomiju šīs objektīvi nediagnosticētas slimības vispārējās klīniskās gaitas gadījumā. Pediatrijas otologi (LOR speciālisti) pārsvarā noraida šīs formas klātbūtni. Statistikas dati liecina, ka atveseļošanās no noteikta toksiska stāvokļa bērniem paracentēzes vai antrotomijas laikā (nekonstatējot strutainus izdalījumus vidusausī) pēc pediatra uzstājības notiek tikai 11% gadījumu. Citos ķirurģiskas "ārstēšanas" gadījumos vispārējās slimības klīniskā gaita neapstājās. Šādos gadījumos ķirurģiska iejaukšanās ne tikai neaptur vispārējo patoloģisko procesu, bet var izraisīt strauju bērna stāvokļa pasliktināšanos un, saskaņā ar ārvalstu statistiku, izraisīt letālu iznākumu (50-75%).

Ja ir aizdomas par infekcijas avotu otomastoidālajā rajonā, ārsta uzmanība galvenokārt jāpievērš dzirdes kanāla un rīkles limfadenoīdu veidojumu stāvoklim. Pēc vairāku autoru domām, bagātīgi inervētie nazofarneksa audi, ja tajos ir infekcijas avots, var kalpot kā patoloģisku refleksu ģenerēšanas centrs, kuru uzkrāšanās izraisa organisma autonomās regulācijas nelīdzsvarotību un pastiprina infekcijas avotus, tostarp augšējos elpceļos, kas izraisa zināmu infekcijas un toksiski alerģisku procesu vispārinājumu. Šis jēdziens dod pamatu iepriekš aprakstītos stāvokļus saukt par neirotoksikozēm, kas nosaka tādu metožu un līdzekļu izmantošanu kompleksā ārstēšanā, kas normalizē nervu sistēmas stāvokli.

Otomastoidīta klīnisko gaitu zīdainim nosaka tā vispārējais fiziskais stāvoklis, imūnsistēmas aktivitāte, hronisku infekcijas perēkļu klātbūtne vai neesamība un latentas vispārīgas slimības (rahīts, diatēze, vitamīnu deficīts, nepietiekams uzturs utt.). Jo labāks ir bērna vispārējais fiziskais stāvoklis, jo acīmredzamākas ir vidusauss iekaisuma procesa pazīmes, bet arī jo efektīvāk organisms cīnās ar infekciju un jo efektīvākas ir izmantotās ārstēšanas metodes. Novājinātiem bērniem iekaisuma process ir lēnāks, bet tā sekas var būt bīstamākas un pilnas ar nopietnām komplikācijām.

Iepriekš aprakstīto otomastoidīta formu prognoze zīdaiņiem ir ļoti nopietna un to nosaka ārstēšanas efektivitāte.

Prognozi nosaka slimības forma. Atklātā formā tā parasti ir labvēlīga, un ar atbilstošu ārstēšanu atveseļošanās notiek 10–15 dienu laikā bez jebkādām morfoloģiskām vai funkcionālām negatīvām sekām. Latentā formā, kā aprakstīts iepriekš, prognoze ir ļoti nopietna, jo letālo iznākumu procentuālais daudzums tajā, saskaņā ar ārvalstu statistiku, 20. gadsimta vidū svārstījās no 50 līdz 75.

Otomastoidīta komplikācijas zīdaiņiem. Visbīstamākā komplikācija ir meningoencefalīts, kas izpaužas kā krampji, uzbudinājums vai depresija, paaugstināts intrakraniālais spiediens un avotiņa izspiešanās. Pēdējam pārdurot, cerebrospinālais šķidrums zem augsta spiediena izplūst. Tā citoloģiskā, bioķīmiskā un mikrobioloģiskā izmeklēšana norāda uz meningīta klātbūtni.

Komplikācijas, piemēram, sinusa tromboze, smadzeņu abscess, labirintīts un sejas nerva bojājumi, rodas ārkārtīgi reti.

Komplikācijas "attālumā" slimības vēlīnā periodā vai procesa kulminācijā var būt bronhopneumonija, pioderma, vairāku punktu zemādas abscesi, abscesi injekcijas zonā. Vispārējas komplikācijas izpaužas toksikozes un sepses veidā.

Otomastoidīta diagnostika zīdaiņiem visos gadījumos ir ļoti sarežģīta, jo vispārējās toksiskās parādības ir izplatītākas par lokālām izmaiņām, kas maskē pēdējās, kā arī otoskopiskās izmeklēšanas grūtību dēļ. Svarīga loma diagnozes noteikšanā ir vecāku aptaujāšanai, lai noskaidrotu iepriekšējās akūtas vai hroniskas slimības, kas varētu būt izraisījušas pašreizējo slimību. Otoskopija atklāj iekaisuma izmaiņas bungādiņā, strutu klātbūtni ārējā dzirdes kanālā, ārējā dzirdes kanāla sašaurināšanos (tā aizmugurējās augšējās sienas pārkaršanos), mastoidīta postaurikulāras pazīmes utt. Diagnozi papildina deniņu kaulu rentgenogrāfija, kas atklāj tipiskas otoantrīta un mastoidīta pazīmes.

Zīdaiņu, kas cieš no dažādām otomastoidīta formām, ārstēšana ietver neķirurģisku un ķirurģisku metožu izmantošanu.

Neķirurģiska ārstēšana ietver, pirmkārt, dehidratācijas apkarošanu, subkutāni, intrarektāli vai intravenozi ievadot atbilstošus nātrija bikarbonāta, glikozes, kā arī plazmas un tās aizstājēju izotoniskus šķīdumus (saskaņā ar diferencētām indikācijām, ņemot vērā asins bioķīmiskos parametrus un bērna ķermeņa svaru). Anēmijas gadījumā ir indicēta asins pārliešana nelielā daudzumā (50–100 ml).

Akūtā slimības fāzē perorālai barošanai jāaprobežojas ar dažu tējkarotu glikozes šķīduma došanu. Galveno organisma sistēmu (sirds, urīnceļu, imūnsistēmas, gremošanas u.c.) funkcijas jāuzrauga atbilstošiem speciālistiem. Antibakteriāla ārstēšana ir efektīva tikai acīmredzama vidusauss iekaisuma gadījumā un kā preoperatīvs līdzeklis ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamības gadījumā.

Ķirurģiskā ārstēšana ietver paracentēzes, mastoidālā procesa trepanopunktūras, tostarp alas, antrotomijas un antromastoidotomijas, izmantošanu.

Iepriekš minētās ķirurģiskās iejaukšanās tiek veiktas saskaņā ar stingrām indikācijām un tikai retos gadījumos ex jubantibus diagnostikai un gadījumos, kad tiek konstatētas skaidras otomastoidīta pazīmes. Galvenā ķirurģiskā iejaukšanās ir antrotomija, ko pēc tam, ja ir indikācijas, var turpināt kā mastoidektomiju.

Antrotomiju sāk ar lokālu anestēziju, infiltrējot ķirurģisko zonu ar 0,5–1% novokaīna šķīdumu devā, kas atbilst bērna ķermeņa svaram, pievienojot 1 pilienu 0,1% adrenalīna šķīduma uz 1 ml novokaīna šķīduma. Audu griezumu retroaurikulārajā zonā veic slāni pa slānim ļoti uzmanīgi.

Periosteum tiek pārgriezts šķērsām, kas atvieglo tā atdalīšanu un novērš bojājumus. Kaula trepanācija tiek veikta 3-4 mm aiz ārējās dzirdes kanāla aizmugurējās sienas. Šim nolūkam tiek izmantots rievots kalts, asa karote vai griezējs.

Pēc mastoidālā izauguma alas atvēršanas uzmanīgi izņem patoloģiski izmainīto kaulu un granulācijas. Pēc tam mastoidālā izauguma ala tiek paplašināta, pastāvot inkusa dislokācijas un sejas kanāla, kā arī laterālā pusloka kanāla horizontālās daļas bojājuma riskam. Ja nepieciešama mastoidektomija, pastāv sigmoīdā sinusa traumas risks. Brūce retroaurikulārajā zonā var palikt nesašūta vai arī tai tiek uzliktas 2-3 šuves ar graduātu. Ādu ap brūci apstrādā ar vazelīnu.

Pēcoperācijas ārstēšana tiek veikta pediatra uzraudzībā. Tā sastāv no sistemātiskas pārsēju uzlikšanas, simptomātiskas un patogēnas vispārējas ārstēšanas, identificēto hronisko infekcijas perēkļu sanācijas, vispārējiem stiprinošiem pasākumiem atbilstoši bērna stāvoklim.

[ 1 ]