Osteoporozes ārstēšana bērniem

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem rodas, ja osteoporozes cēlonis nav skaidrs, īpaši smagā formā. Šādos gadījumos ir iespējamas konsultācijas ar endokrinologu, ģenētiķi, ortopēdu, onkologu.

Indikācijas hospitalizācijai

Bērniem ar osteoporozi nepieciešama hospitalizācija lūzumu gadījumā, sekundāras osteoporozes gadījumā pamatslimības ārstēšanai, kā arī ar ievērojami samazinātu kaulu minerālo blīvumu bez lūzumiem, ja osteoporozes cēlonis nav noteikts. Šajā gadījumā hospitalizācija ir nepieciešama diagnostikas nolūkos.

Osteoporozes ārstēšanas mērķi bērniem

• sūdzību novēršana (sāpju sindroms);
• kaulu lūzumu profilakse;
• kaulu zuduma palēnināšana vai apturēšana;
• kaulu metabolisma rādītāju normalizēšana;
• nodrošinot normālu bērna augšanu.

Osteoporozes korekciju bērnībā sarežģī fakts, ka atšķirībā no pieauguša pacienta ar izveidojušos kaulu audu, bērnam joprojām ir jāuzkrāj kalcijs kaulos, lai nākotnē radītu maksimālo kaulu masu.

Osteoporozes ārstēšana bērniem bez medikamentiem

Simptomātiska ārstēšana ietver diētu, kas ir sabalansēta ar kalciju, fosforu, olbaltumvielām, taukiem un mikroelementiem.

Kā simptomātiskus pretsāpju līdzekļus akūtu sāpju gadījumā lieto šādus līdzekļus:

• imobilizācija (īslaicīga, parasti vairākas dienas, ne vairāk kā 2 nedēļas);
• ārkārtīgi rūpīga mugurkaula vilkšana pieredzējuša fizioterapijas speciālista vadībā;
• puscieta, cieši pieguļoša korsetes lietošana, kas aptver krūšu kurvja un jostas daļas mugurkaulu;
• muskuļu relaksācija, izmantojot zāles, kas samazina muskuļu tonusu, bet ne ilgāk kā 3 dienas;
• NPL.

Hronisku sāpju gadījumā, kas parasti ir mazāk intensīvas, īpaši svarīgs ir maigs motorikas režīms, izslēdzot pēkšņas kustības, grūdienus un svaru celšanu. Nepieciešamas dozētas fiziskās aktivitātes speciālu vingrinājumu veidā muguras muskuļu nostiprināšanai, kas ne tikai palielina mugurkaula stabilitāti, bet arī uzlabo tā asinsapgādi, novēršot turpmāku kaulu masas samazināšanos. Ieteicama viegla masāža, arī zem ūdens.

Osteoporozes ārstēšana bērniem ar medikamentiem

Osteoporozes simptomātiska ārstēšana papildus pretsāpju līdzekļiem ietver kalcija sāls preparātus.

Kalcija preparāti tiek klasificēti kā medikamentu grupa osteoporozes papildu, bet ne primārai ārstēšanai.

Patogenētiskā ārstēšana ietver zāļu ievadīšanu, kas vērstas uz dažādiem kaulu remodelācijas procesa komponentiem:

• pastiprinātas kaulu rezorbcijas nomākšana;
• kaulu veidošanās stimulēšana;
• abu šo procesu normalizēšana;
• minerālvielu homeostāzes normalizēšana (iespējamā D vitamīna deficīta novēršana).

Līdztekus iesniegtajai zāļu klasifikācijai pēc to dominējošā darbības mehānisma, pastāv arī zāļu sadalījums pēc to pierādītās spējas droši novērst jaunu kaulu lūzumus.

Pirmās rindas zāles ir:

• jaunākās paaudzes bisfosfonāti (alendronāta, risedronāta, pamidronāta skābju sāļi);
• kalcitonīns;
• estrogēni, selektīvi estrogēnu receptoru modulatori;
• D vitamīna aktīvie metabolīti.

Patoģenētiskas zāles osteoporozes ārstēšanai

Zāļu klases	Sagatavošanās darbi
Kaulu rezorbcijas kavēšana	Estrogēni, selektīvi estrogēnu receptoru modulatori Kalcitonīni Bisfosfonāti Kalcijs
Kaulu veidošanās stimulēšana	Fluorīdi Parathormons Augšanas hormons Anaboliskais steroīds Androgēni
Iedarbojoties uz abām kaulu audu remodelācijas saitēm	D vitamīna aktīvie metabolīti Oseīna hidroksiapatīta komplekss Ipriflavons Vielas, kas satur fosfātus, stronciju, silīciju, alumīniju Tiazīdi

Citiem antiosteoporotiskiem līdzekļiem nav pierādīta ticama jaunu kaulu lūzumu biežuma samazināšanās.

Glikokortikoīdu osteoporozes gadījumā tiek traucēti dažādi kaulu audu metabolisma posmi, bet bērniem rezorbcijas procesi tiek pastiprināti lielākā mērā.Šajā gadījumā veiksmīgi tiek lietotas pirmās un trešās grupas zāles.

Jaunākās paaudzes bisfosfonāti (alendronāta sāļi, risedronskābes) ir visspēcīgākie savā iedarbībā uz kaulu audiem; tie ne tikai palielina KMB, bet arī samazina lūzumu, tostarp skriemeļu lūzumu, risku. Bisfosfonāti ir izvēles medikamenti, tostarp bērniem ārzemēs. Tos veiksmīgi lieto ne tikai pēcmenopauzes, bet arī glikokortikoīdu osteoporozes ārstēšanai. Tomēr Krievijā nav atļauts lietot šos bisfosfonātus bērnībā.

Iepriekšējās paaudzes bisfosfonātu medikaments etidronskābe ir pieejams un lēts. Dati par tā pozitīvo ietekmi uz kauliem ir neviennozīmīgi. Daži autori uzskata, ka etidronskābes efektivitāte glikokortikoīdu osteoporozes gadījumā ir ļoti zema (tūkstoš reižu mazāka nekā alendronskābei). Citi pētnieki ir pierādījuši, ka etidronāts, pēc viņu datiem, droši samazina kaulu resorbciju tikai ceturtajā osteoporozes ārstēšanas gadā.

Ir arī zināms, ka etidronskābe, lietojot to nepārtraukti, negatīvi ietekmē osteoblastus, padarot kaulu ne tikai blīvu, bet arī trauslu ("sasaluša kaula" efekts). Lai izvairītos no šīs negatīvās ietekmes, ieteicams to nozīmēt pēc intermitējošas shēmas (nav vienota protokola), piemēram, lietot 2 nedēļas, nelietot 11 nedēļas, atkārtojot ciklus. Šīs zāles tradicionāli lieto, piemēram, Kanādā un vairākās citās valstīs, bet nelieto ASV. Krievu autori dažos pētījumos ir pierādījuši intermitējošas etidronāta shēmas efektivitāti osteoporozes ārstēšanā pacientiem ar reimatiskām slimībām.

Kalcitonīns (visbiežāk lieto laša kalcitonīnu) ir viens no medikamentiem ar ātrāko antiresorbcijas un pretsāpju iedarbību. Tam ir spēcīga ietekme uz kaulu audiem. Medikamentam ir 2 zāļu formas - injekcija (pudelītē) un deguna aerosols. Kalcitonīna iedarbība, tostarp pretsāpju iedarbība, ir izteiktāka, lietojot to parenterāli, nekā ievadot deguna ejā. Injicējams kalcitonīns mugurkaula osteoporozes gadījumā ir efektīvāks nekā citu kaulu osteoporozes gadījumā, un intranazāls kalcitonīns, pēc dažiem datiem, ir mazāk efektīvs attiecībā uz tā ietekmi uz mugurkaula KMB. Tomēr aerosols ir ērtāk lietojams, īpaši bērniem.

Neskatoties uz ilgstošu kalcitonīna lietošanu deguna aerosola veidā, nav vienotu ieteikumu par tā lietošanas režīmu. Daži autori min datus par tā pozitīvo ietekmi, ja to lieto katru dienu vienu gadu un pat 5 gadus. Citi uzstāj uz dažādiem periodiskiem režīmiem, piemēram, 1 mēnesis - "ieslēgts" (izrakstīt), 1 mēnesis - "izslēgts" (neizrakstīt) vai 2 mēneši - "ieslēgts", 2 mēneši - "izslēgts". Viņi iesaka ciklu atkārtot vismaz 3 reizes.

Literatūrā ir atrodama informācija par daudzsološu iespēju lietot iekšķīgi lietojamu kalcitonīnu pieaugušiem pacientiem, taču šī zāļu forma pašlaik tiek klīniski pētīta.

Daudzus gadus D vitamīna piedevas tradicionāli lieto osteoporozes ārstēšanai.

Tie ir iedalīti 3 grupās:

• Vietējie vitamīni - holekalciferols (vigantols, D4 vitamīns ₎, ergokalciferols (D2 vitamīns ₎.
• _D2 vitamīna (aknu metabolītu) strukturālie analogi - dihidrotahisterols (tahistīns); 25-OH-D4 ₍ kalcidiols) - galvenokārt tiek izmantoti hipokalciēmijas ārstēšanā.
• D vitamīna aktīvie metabolīti ir alfa-OH-D^ (alfakalcidols), 1-alfa-25-OH2-03 kalcitriols (rokaltrols) _.

Aknu metabolītam kalcidiolam nav priekšrocību salīdzinājumā ar D vitamīna dabiskajām formām. Tiek uzskatīts, ka D vitamīna deficīta papildināšana ar dabiskajām formām nav ārstēšana, bet gan uztura ieteikums.

Ārvalstu autori ir pierādījuši, ka vietējais D vitamīns un aknu metabolīti pat lielās devās nespēj palielināt kaulu minerālblīvumu un novērst kaulu zudumu, tostarp glikokortikoīdu osteoporozes gadījumā.

Kalcitriolam ir labs darbības ātrums un šaurs terapeitiskais diapazons, tāpēc, to lietojot, pastāv augsts hiperkalciēmijas un hiperkalciūrijas attīstības risks. Šajā ziņā drošākie ir alfakalcidola preparāti.

Alfakalcidols daudzpusīgi ietekmē kaulu audus, iedarbojas ātri, ir viegli dozējams, diezgan ātri izdalās no organisma un tā metaboliskā efekta sasniegšanai nav nepieciešama hidroksilēšana nierēs. Šīs formas īpatnība ir tāda, ka pārveidošanai par gala produktu (alfa-25-OH-D., (kalcitriols)) ir nepieciešama tikai hidroksilēšana aknās 25. pozīcijā. Šādas pārveidošanās ātrumu regulē organisma fizioloģiskās vajadzības, kas zināmā mērā novērš hiperkalciēmijas risku. Alfakalcidols var būt efektīvs arī nieru slimību gadījumā, jo nav iesaistīta traucētā nieru hidroksilēšanas stadija.

Tādējādi tikai aktīvie D vitamīna metabolīti faktiski palielina KMB un samazina kaulu lūzumu risku.

Alfakalcidols ir vienīgais antiosteoporotiskais līdzeklis, ko var lietot bez kalcija preparātiem. Tomēr kalcija sāļu pievienošana osteoporozes terapijai palielina pamatzāļu efektivitāti (kaulu masas zudums palēninās lielākā mērā, samazinās kaulu lūzumu biežums). Alfakalcidols kombinācijā ar kalcija karbonātu tiek veiksmīgi lietots glikokortikoīdu osteoporozes ārstēšanai. Tas darbojas kā "kravas lifts", piegādājot kalciju "pieprasījuma vietā".

Sava veida "izrāviens" osteoporozes ārstēšanā 21. gadsimtā bija parathormona medikamentozas formas parādīšanās. Tam ir divējāda iedarbība uz kauliem - tas samazina reabsorbciju un tam ir anaboliska iedarbība (stimulē osteoģenēzi). Efektivitātes ziņā tas pārspēj visus zināmos pretosteoporotiskos līdzekļus.

Taču injekcijas metode, ievadot 1–1,5 gadus katru dienu, ierobežo tā lietošanu. Turklāt ir parādījušies dati, ka žurkām, ilgstoši lietojot parathormonu, var rasties osteosarkomas. Šīs zāles ir ļoti daudzsološas, taču tām nepieciešami turpmāki pētījumi, īpaši bērniem.

Lielākā daļa osteoporozes ārstēšanas pētījumu balstās uz ilgstošu 1 vai 2 osteotropisku zāļu lietošanu, kas ietekmē vienu no daudzajiem slimības attīstības mehānismiem. Ņemot vērā osteoporozes patogenēzes heterogenitāti un daudzfaktorālo raksturu, kaulu audu fizioloģiju, kurā kaulu rezorbcijas un kaulu veidošanās procesi ir nesaraujami saistīti visas dzīves garumā, šķiet lietderīgi kombinēt zāles, kas ietekmē dažādus kaulu remodelācijas procesa aspektus. Shēmas tiek izmantotas gan vienlaicīgai ilgstošai 2 vai 3 zāļu, kas ietekmē kaulu rezorbciju vai kaulu veidošanos, lietošanai, gan to secīgai ievadīšanai. Var izmantot nepārtrauktas vai periodiskas ārstēšanas shēmas. D vitamīna aktīvie metabolīti visbiežāk tiek kombinēti ar kalcitonīnu un bisfosfonātiem, arī bērniem. Piemēram, ārstēšanas laikā ar kalcitonīnu ir iespējama hipokalciēmija un sekundāra paratireoīdā hormona līmeņa paaugstināšanās. Alfakalcidola pievienošana ārstēšanai palīdz novērst šīs nevēlamās blakusparādības un pastiprināt kalcitonīna pozitīvo iedarbību.

Osteoporozes ārstēšana bērniem ir sarežģīta un līdz galam neatrisināta problēma.

Osteoporozes, tostarp glikokortikoīdu osteoporozes, ārstēšanai bērniem lieto bisfosfonātus, kalcitonīnu un D vitamīna aktīvos metabolītus kombinācijā ar kalcija preparātiem.

Hormonālo zāļu (estrogēnu, selektīvo estrogēnu receptoru modulatoru) lietošana bērnībā ir nepieņemama nevēlamas iejaukšanās dēļ bērna vai pusaudža hormonālajā fonā.

Vietējie pētnieki atzīmē kalcitonīna labo terapeitisko efektu osteoporozes un alfakalcidola gadījumā osteopēnijas gadījumā bērniem.

Alfakalcidola preparāti ir droši, bērni tos labi panes, un tos var lietot ilgu laiku.

Bērnu (kā arī pieaugušo) osteoporozes kombinētā terapija tiek izmantota diezgan veiksmīgi; kalcitonīna aerosols visbiežāk tiek kombinēts ar alfakalcidolu.

Tādējādi, neskatoties uz lielo osteoporozes ārstēšanas zāļu skaitu farmācijas tirgū, praktizējošam pediatram nav pieejamas daudzas pirmās izvēles zāles. Starp tām ir bisfosfonāti (Krievijā tikai etidronskābes sāļi), kalcitonīns, D vitamīna aktīvie metabolīti kombinācijā ar kalcija preparātiem. Pieejamajā literatūrā nav atrasti skaidri vienoti ieteikumi šo zāļu iecelšanai bērniem, kas prasa turpmākus pētījumus šajā jomā.

Osteoporozes ķirurģiska ārstēšana bērniem

Bērnu osteoporozes ķirurģiska ārstēšana netiek izmantota.

Osteoporozes prognoze

Dzīves prognoze ar dažādiem osteoporozes veidiem bērnībā parasti ir labvēlīga.

Potenciālo lūzumu prognoze ir atkarīga no KMB samazināšanās pakāpes, antiosteoporotiskās terapijas atbilstības, bērna atbilstības uztura ieteikumiem un fiziskās aktivitātes režīma ievērošanas.

Sekundārās osteoporozes gadījumā, ja pamatcēlonis tiek novērsts vai samazināts līdz minimumam, ir iespējama pilnīga KMB normalizēšanās.

Osteoporoze bērniem bieži ir smagu somatisko slimību komplikācija, medikamentozās terapijas sekas. Savlaicīga profilakse, simptomātiska ārstēšana kombinācijā ar patogenētisko terapiju labvēlīgi ietekmē kaulu remodelācijas procesus, kalcija homeostāzi un ievērojami uzlabo prognozi.