Osteohondrozes diagnostika: muskuļu sistēmas stāvoklis

Ārējās apskates laikā tiek atzīmēta muskuļu attīstības pakāpe un vienmērīgums, kā arī to reljefs. Muskuļu attīstības pakāpe tiek vērtēta kā laba, apmierinoša un vāja.

Ar nelielu muskuļu apjomu, atvieglojuma trūkumu (kad muskuļu "raksts" nav iezīmēts caur ādu) un samazinātu muskuļu tonusu (samazināta muskuļu plastiskā pretestība saspiešanas un palpācijas laikā), muskuļu attīstība tiek vērtēta kā vāja.

Vidēja muskuļu attīstība tiek definēta kā mērens apjoms, apmierinošs muskuļu tonuss un vāji definēts reljefs.

Laba muskuļu attīstība nozīmē precīzi definētu muskuļu reljefu, apjomu un tonusu.

Klīniskās pārbaudes laikā ir jāatzīmē, vai muskuļi ir vienmērīgi attīstīti, un jānorāda, kuras muskuļu grupas ir mazāk attīstītas un kuras ir labāk attīstītas.

Novērtējot skeleta muskuļu stāvokli, līdztekus vizuālai pārbaudei nepieciešams veikt kinestētisku pētījumu, kas ļauj noteikt muskuļu tonusu (T), hipotrofiju (GT), palpējamo sāpīgo mezgliņu skaitu (KU), jutīgumu (B), jutīguma ilgumu (DP) un sāpju apstarošanas pakāpi palpācijas laikā (SI). Pētījuma laikā iegūto datu kvantitatīvai izteikšanai F. A. Habirovs un līdzautori (1995) ierosināja muskuļu sindroma indeksu (MSI), ko nosaka subjektīvo un objektīvo pazīmju punktu summa. Rādītāju kvantitatīvā izteiksme punktos ir sniegta 3.1. tabulā, kas balstīta uz nozīmīgākajām pazīmēm muskuļu sindroma klīnikā:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Parasti IMS = 1 (veselam cilvēkam muskuļu tonuss ir 1 punkts). Pamatojoties uz IMS, izšķir 3 muskuļu sindroma smaguma pakāpes: 1. (viegla) - līdz 8 punktiem; 2. (vidēji smaga) - no 9 līdz 15 punktiem; 3. (smaga) - vairāk nekā 15 punkti (Salikhov IG et al., 1987).

Ir zināms, ka muskuļi nesasprindzinās piestiprināšanās punktu saplūšanas brīdī, bet gluži pretēji, kad tie tiek izstiepti, neļaujot ķermenim nokrist. Kad rumpis vai galva ir noliekta par 20-30°, paravertebrālie muskuļi kļūst arvien saspringtāki. Patoloģisku impulsu gadījumā, īpaši no aizmugurējās gareniskās saites receptoriem, locītavu kapsulām vai citiem audiem, muskuļa blīvumu (tā tonusu) var noteikt jau miera stāvoklī. Šo receptoru vai citu refleksa loka daļu uzbudināmību var spriest pēc muskuļa blīvuma miera stāvoklī un stiepšanās laikā. Muskuļu un šķiedru audu reakcija uz stiepšanos ir vissvarīgākais to distrofiskā stāvokļa rādītājs (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Papildus palielinātam blīvumam, norādīto audu stiepšanās izpaužas arī ar sāpēm.

Tādējādi muskuļu un šķiedru audu vertebrogēnās distrofiskās slimības (neiroosteofibroze) var novērtēt, pirmkārt, pēc saspiešanās reakcijas (muskuļu tonusa), pēc sāpju reakcijas uz stiepšanos; otrkārt, pēc sāpēm palpācijas laikā. Sāpēm palpācijas laikā var būt dažāda smaguma pakāpe.

Paravertebrālā reģiona sāpju noteikšana un palpācija parasti tiek veikta ar atslābinātiem attiecīgajiem muskuļiem. Tas ir iespējams pacienta sākotnējā stāvoklī - guļus stāvoklī - un stāvus - izstiepšanas stāvoklī, kad aizmugurējo vilkmi nodrošina gravitācijas spēki.

Atbalsta un kustību orgānu funkcionālās kapacitātes noteikšana ietver muskuļu spēka un izturības izpēti. Pirmo iespaidu par pētāmo muskuļu spēku rada ārsts, novērtējot pacienta veikto aktīvo kustību raksturu. Klīniskajā praksē parasti tiek pieņemts 6 ballu muskuļu stāvokļa novērtējums.

Pacienta muskuļu spēku vērtē arī pēc tā, cik spēcīga ir viņa pretestība kustībai, kā arī pēc spējas pacelt un pārvietot noteiktas masas kravu.

Muskuļu spēku nosaka arī, izmantojot dinamometriju un dinamogrāfiju. Visvērtīgākais rokas snieguma novērtēšanā ir muskuļu - pirkstu saliecēju - spēka mērīšana. Šim nolūkam tiek izmantoti dažādu konstrukciju dinamometri. Visprecīzākos datus iegūst, izmantojot manuālu plakanās atsperes dinamometru (DFSD); tas sniedz rādījumus (kg) no 0 līdz 90.

Muskuļu stāvokļa novērtējums sešu punktu skalā

Veiktā kustība	Rezultāts punktos
Pilnīgs muskuļu funkcijas zudums	0
Muskuļu sasprindzinājums bez jebkādas motoriskas ietekmes	1
Spēja veikt noteiktu kustību, iesaistot pētāmo muskuli, atvieglotas funkcijas apstākļos.	2
Kustība tiek veikta normālos apstākļos.	3
Kustība tiek veikta pretestības apstākļos	4
Muskuļu spēks ir normāls	5

Pētot muskuļu tonusu, vislielākā interese nav par absolūtajiem datiem par muskuļu tonusu miera stāvoklī, bet gan par saspringta un atslābināta muskuļa tonusa rādījumu attiecību, jo tā zināmā mērā raksturo muskuļa saraušanās spēju. Jo lielāks ir intervāls starp muskuļa tonusa rādījumiem saspringtā stāvoklī un muskuļa tonusa rādījumiem relaksācijas stāvoklī, jo lielāka ir tā spēja atpūsties un saspringt, un saistībā ar to, jo augstāka ir tā saraušanās spēja.

Pētījumam tika piedāvāti dažādi tonometru modeļi - Sermai un Gellera atsperes tonometrs, elektrotonometrs, Efimova sklerometrs, Uflanda tonometrs utt. Šo ierīču darbības princips ir balstīts uz metāla tapas iegremdēšanas dziļumu audos: jo mīkstāki un lokanāki audi, jo lielāks iegremdēšanas dziļums. Tas atspoguļojas ierīces mērogā.

Pētījuma metode ir šāda: ierīci novieto uz pārbaudāmā muskuļa vai muskuļu grupas un nosaka skalas rādījumus (muskuļa vai muskuļu relaksācijas stāvokli). Pēc tam pacientam lūdz saraut muskuli (muskuļu sasprindzinājuma stāvokli), un rādījumus vēlreiz (miotonos) nosaka uz ierīces skalas. Pēc rādījumu starpības lieluma tiek spriests par muskuļa kontraktilitāti. Iegūto datu salīdzināšana dinamikā ļauj spriest par muskuļu funkcionālā stāvokļa izmaiņām.

Muskuļu tonusu var noteikt arī ar palpāciju:

• 1. pakāpe - muskulis ir mīksts;
• 2. pakāpe - muskulis ir blīvs, to palpējošais pirksts tajā iekļūst tikai daļēji un ar grūtībām;
• 3. pakāpe - akmeņaina blīvuma muskulis.

Izturība, t. i., spēja ilgstoši saglabāt darbspējas un paaugstinātu izturību pret nogurumu dažādu slodžu ietekmē, uzlabojas fizisko aktivitāšu ietekmē. Neiromuskulārās sistēmas izturību vērtē pēc muskuļu sasprindzinājuma uzturēšanas ilguma vai jebkura dinamiska darba veikšanas ilguma ar noteiktu muskuļu piepūli. Izturību statiskā darba laikā pēta, izmantojot dinamogrāfus (VNIIMP-TsITO u. c.). Vispirms nosaka pētāmā muskuļa maksimālo spēku, un pēc tam lūdz saglabāt 50–75 % no maksimāli iespējamās piepūles, līdz rodas nogurums. Veseliem cilvēkiem noturības ilgums ir apgriezti proporcionāls muskuļu piepūles lielumam. Izturību dinamiskajam darbam nosaka, izmantojot ergogrāfu. Noteikta ekstremitātes segmenta kustības tiek noslogotas ar noteikta lieluma slodzi, kustības ritms tiek iestatīts, izmantojot metronomu, un noguruma iestāšanos novērtē pēc ergogrammas. Ja kustības tiek veiktas bez svariem, apzinātu kustību biežumu vai ātrumu var novērtēt, izmantojot ergogrammu. Noteiktā laika periodā tiek veikts maksimālais ekstremitāšu segmenta kustību skaits, un pēc tam rādītāji tiek salīdzināti ar datiem no veselas ekstremitātes pētījuma.

Elektromiogrāfiskā pētījuma metode tiek izmantota arī neiromuskulārā aparāta raksturošanai. Šī metode ļauj noteikt muskuļa bioelektriskās aktivitātes izmaiņas atkarībā no bojājuma līmeņa, imobilizācijas veida, tā kalpo arī kā objektīvs kritērijs fizisko vingrinājumu pozitīvajai ietekmei uz muskuļu aparātu.

Manuālā muskuļu testēšana (MMT), ko šī gadsimta sākumā praksē ieviesa R. Lovets, neskatoties uz modernu elektrodiagnostikas un tenzodinamisko muskuļu stāvokļa novērtēšanas metožu ieviešanu, nav zaudējusi savu nozīmi klīnikā un jo īpaši rehabilitācijas terapijā.

Muskuļu testēšanā katram muskulim vai muskuļu grupai tiek izmantota noteikta kustība, ko sauc par testa kustību. MMT metode ir izstrādāta un sistematizēta kustība atsevišķiem muskuļiem un muskuļu grupām, katru kustību veicot no precīzi definētas sākuma pozīcijas – testa pozīcijas. Testējamo muskuļu spēks un funkcionālās spējas tiek vērtētas pēc testa kustības rakstura un pārvarētās pretestības.

MMT pamatprincipi - novērtēšana pēc traucējumu pakāpes (6 pakāpju skala), gravitācijas un manuālās pretestības izmantošana kā kritēriji ir saglabājušies līdz pat mūsdienām. Vienlaikus MMT tika papildināts ar testiem, kas ietvēra jaunas muskuļu grupas, atbilstošas sākotnējām pozīcijām, un precīzākas testa kustības. Tas viss deva iespēju ar ievērojamu precizitāti noteikt dotā muskuļa vai muskuļu grupas vājināšanās vai pilnīga spēka zuduma pakāpi, kā arī diferencēt vismazākās aizvietošanas kustības.

Galvenie MMT piemērotie noteikumi:

• pacienta sākotnējā pozīcija testēšanas laikā (testa pozīcija);
• testa kustība;
• pārbaudāmo muskuļu kustinātās ķermeņa daļas smagums;
• ārsta pielietota manuāla pretestība;
• muskuļu spēka novērtējums.

A. Sākuma pozīcija (testa pozīcija) tiek izvēlēta tā, lai nodrošinātu apstākļus pārbaudāmās kustības izolētai veikšanai. Lai pareizi novērtētu pārbaudāmo muskuļu stāvokli, ir jāfiksē viena no to stiprinājuma vietām (vienmēr proksimālā). To var izdarīt, izmantojot vairākas metodes. Pirmkārt, pati testa pozīcija un ķermeņa svars dažreiz ir pietiekami, lai stabilizētu segmentus, kas ir pārbaudāmā muskuļa proksimālā stiprinājuma vieta (piemēram, gūžas locītavas saliekšanas laikā). Vēl viena stabilizācijas metode ir ķermeņa proksimālo daļu papildu fiksācija ar ārsta roku (piemēram, gūžas abdukcijas, ceļa izstiepšanas laikā). Trešā papildu stabilizācijas metode, ko izmanto plecu un gūžas locītavu rotācijas pārbaudē, ir tā sauktais pretspiediens. Ar tā palīdzību pārbaudāmais segments tiek noturēts pareizajā pozīcijā, ļaujot veikt aksiālu rotāciju, fiksējot iespējamu sākotnējās pozīcijas pārkāpumu manuālas pretestības pielietošanas dēļ.

B. Testa kustība ir pētāmo muskuļu darbs, kurā tie iedarbojas uz noteiktu ekstremitātes segmentu stingri noteiktā kustības virzienā un amplitūdā. Piemēram, testa kustības apjoms vienas locītavas muskuļiem parasti ir pilns locītavas kustības diapazons, uz kuru tie iedarbojas. Testa laikā jāpatur prātā, ka nespēja pilnībā veikt nepieciešamo kustību var būt saistīta ne tikai ar muskuļu vājumu, bet arī ar mehāniskiem defektiem, piemēram, antagonistu muskuļu saišu saīsināšanos, kapsulas fibrozi, locītavu virsmu nesakritību utt. Tāpēc pirms testēšanas uzsākšanas ārstam ar pasīvu kustību jāpārbauda, vai locītava ir brīva.

B. Pārbaudāmo muskuļu kustinātās ķermeņa daļas smagums (gravitācija). Atkarībā no pacienta sākotnējās pozīcijas, testa kustība var būt vērsta vertikāli uz augšu, pretēji gravitācijai, t. i., antigravitācija. Attiecīgi šo pozīciju sauc par antigravitāciju. Šajā gadījumā, lai kustība notiktu, pārbaudāmajiem muskuļiem ir jāattīsta spēks, kas pārsniedz kustinātā segmenta smagumu.

Pārbaudāmo muskuļu spēja pilnībā veikt antigravitācijas kustību tiek uzskatīta par vienu no galvenajiem kritērijiem MMT novērtēšanā - apmierinoša pakāpe (3 punkti) norāda uz funkcionālo slieksni, aizņemtu vidusstāvokli starp muskuļu funkcijas zudumu un normālu muskuļu slāni. Tajā pašā laikā gravitācijas faktors nevar būt izšķirošs muskuļu spēka pakāpes noteikšanā, piemēram, sejai (šeit svarīgas ir sejas izteiksmes, jo nav locītavu un kustību amplitūdas), apakšdelma pronatoriem un supinatoriem.

D. Manuālā pretestība, ko eksaminētājs nodrošina testēšanas laikā, ir vēl viens pamatkritērijs muskuļu spēka novērtēšanai. Parasti pretestības vieta ir segmenta distālā daļa, ko kustina testējamais muskulis (piemēram, testējot ceļa locītavas saliekšanu - stilba kaula distālā daļa). Tas ļauj eksaminētājam izmantot pēc iespējas garāko sviras roku un tādējādi pielietot mazāku spēku, lai pārvarētu testējamos muskuļus.

Manuālās pretestības pielietošanai ir trīs metodes:

• nepārtraukta, vienmērīga pretestība visā testa kustībā; to nevar izmantot stīvuma, locītavu kontraktūru, sāpju sindroma u. c. gadījumos;
• "Pārvarēšanas" tests. Pacients veic testa kustību, pretojoties sākotnējai vieglajai pretestībai un pakāpeniski palielinot ārsta manuālo pretestību. Pēc tam pretestība palielinās līdz tādai pakāpei, kas ļauj pārvarēt pārbaudāmo muskuļu spēku. Muskuļu spēka kritērijs ir pretestība, kas nepieciešama pārvarēšanai;
• Izometriskais tests. Pacients mēģina veikt testa kustību, pretojoties atbilstošai, ārsta reģistrētai pretestībai. Pretestībai jābūt nedaudz lielākai par pārbaudāmo muskuļu spēku, lai pēdējie atrastos izometriskā kontrakcijā.

D. Muskuļu spēks tiek novērtēts atbilstoši 6 grādiem.

Muskuļu grupām, kurām galvenais testēšanas kritērijs ir gravitācija, novērtējumu veic šādi.

• 5. pakāpe, normāla (N), nosaka atbilstošā normālā muskuļa spēku. Tas var veikt pilnu kustību diapazonu, pretojoties gravitācijai un maksimālai manuālajai pretestībai.
• 4. pakāpe, laba (G). Muskulis spēj veikt pilnu kustību diapazonu pret gravitāciju un mērenu manuālo pretestību. Atbilst aptuveni 75% no normāla muskuļa spēka.
• 3. pakāpe, vidēja (F). Muskulis var veikt pilnu kustību diapazonu pret gravitāciju (netiek izmantota papildu pretestība). Atbilst aptuveni 50% no normāla muskuļa spēka.
• 2. pakāpe, vājš, slikts (P). Muskulis spēj veikt pilnu kustību diapazonu, bet bez gravitācijas. Nespēj pārvarēt pārbaudāmās ķermeņa daļas gravitācijas spēku. Atbilst aptuveni 25–30% no normāla muskuļa spēka.
• 1. pakāpe, kustību pēdas, raustīšanās, pēdas (T). Mēģinot veikt kustību, ir redzama un taustāma muskuļa kontrakcija, bet spēks nav pietiekams, lai veiktu jebkādu kustību testējamajā segmentā. Atbilst aptuveni 5–10% no normāla muskuļa spēka.
• 0. pakāpe, nula (Nu): Mēģinot kustināt muskuli, nav redzamas, taustāmas kontrakcijas.

5., 4. un 3. pakāpi sauc arī par funkcionālām.

Muskuļu grupām, kurās gravitācija nav noteicošais faktors novērtējumā, 5. un 4. pakāpi raksturo ārsta nodrošinātā manuālās pretestības apjoms. 3. pakāpe izsaka pilna kustību diapazona veikšanu, bet 2. pakāpe - nepilnīgu diapazonu.

Sejas muskuļu gadījumā, īpaši tur, kur nav locītavu un attiecīgi nav kustību diapazona, vienīgais kritērijs ir pārbaudāmā muskuļa specifiskā sejas izteiksme. Tā kā objektīva novērtēšana ir sarežģīta, tika piedāvāta reducēta novērtēšanas shēma: normāla, apmierinoša, pēdas un nulle.

Nedrīkst aizmirst, ka MMT novērtējums ir relatīvs un, pats galvenais, funkcionāls. Tas neļauj tieši salīdzināt divu dažādu muskuļu grupu, piemēram, augšējo un apakšējo ekstremitāšu vai dažādu pacientu muskuļu, absolūti saglabātā muskuļu spēka līmeni.

Miofasciālais sāpju sindroms. Ir zināms, ka skeleta muskuļi veido vairāk nekā 40% no cilvēka ķermeņa masas. Lielākā daļa pētnieku, pamatojoties uz Bāzeles Anatomisko nomenklatūru, identificē 696 muskuļus, no kuriem 347 ir pāros un 2 nav pāros. Miofasciālie trigera punkti (TP) var veidoties jebkurā no šiem muskuļiem, no kuriem sāpes un citi simptomi parasti tiek pārnesti uz attālām ķermeņa daļām.

Parasti muskuļi nesatur TT, tiem nav sablīvējumu, tie nav sāpīgi palpējot, nerada konvulsīvas reakcijas un neatspoguļo sāpes, saspiežot.

Miofasciālais trigerpunkts ir paaugstinātas uzbudināmības zona (parasti saspringtos skeleta muskuļu kūlīšos vai muskuļu fascijā). Saspiežot, tas ir sāpīgs un var atspoguļot sāpes, paaugstinātu jutību un veģetatīvas izpausmes raksturīgajās zonās. Pastāv aktīvi un latenti trigerpunkti:

• aktīvi TT izraisa sāpes;
• Latentas TT var saglabāties daudzus gadus pēc muskuļu un skeleta sistēmas bojājumiem, periodiski izraisot akūtas sāpju lēkmes pat ar nelielu muskuļa pārstiepšanos, pārslodzi vai hipotermiju.

Miofasciālām sāpēm, kas rodas no konkrēta muskuļa, ir izplatības zona (modelis), kas raksturīga šim muskulim:

• spontānas sāpes reti lokalizējas par tām atbildīgajā TT - sāpes ir blāvas un ilgstošas;
• No miofasciālās TP atstarotajām sāpēm nav segmentāla rakstura: tās nav sadalītas atbilstoši pazīstamām neiroloģiskajām zonām vai sāpju apstarošanas zonām no viscerālajiem orgāniem.

Minētā sāpju modeļa intensitāte un izplatība ir atkarīga no TP kairinājuma pakāpes, nevis no muskuļa apjoma;

TT tiek tieši aktivizēti, kad:

• akūta pārslodze;
• fizisks nogurums;
• tiešie bojājumi;
• muskuļu atdzesēšana;

TT netieši aktivizē:

• citi trigera punkti;
• viscerālās slimības (iekšējo orgānu slimības);
• locītavu artrīts, artroze;
• emocionāli traucējumi;

Sekundārie TP acīmredzot veidojas blakus esošajā vai sinerģiskajā muskulī, kas pastāvīgi tiek pārslogots, jo atrodas “aizsargājošas” spazmas stāvoklī, kas ļauj samazināt slodzi uz paaugstinātas jutības sarauto un novājinātu muskuli, kurā atrodas primārie TP.

Miofasciālie TP izraisa skarto muskuļu stingrību un vājumu.

Pacienta izmeklēšana:

• aktīvas TP klātbūtnē muskulī tā aktīvā vai pasīvā stiepšanās izraisa pastiprinātas sāpes;
• kustības, kas saistītas ar skartā muskuļa stiepšanu, ir ierobežotas; mēģinot palielināt šīs kustības amplitūdu, rodas stipras sāpes;
• sāpes pastiprinās, kad saraujošais muskulis pārvar izmērītu pretestību (piemēram, ārsta roka).

Palpējot skarto muskuli:

• tiek atklāts muskuļu šķiedru sasprindzinājums, kas atrodas tiešā TT tuvumā;
• TT jūtama kā skaidri definēta zona ar akūtām sāpēm, kas ir mazāk izteiktas pat dažus milimetrus no šī punkta robežas;
• pirksta nospiešana uz aktīva TT parasti izraisa "lēciena simptomu";
• Mērens nepārtraukts spiediens uz diezgan uzbudināmu TP izraisa vai pastiprina sāpes norādītajā sāpju zonā.

Palpācijas tehnika:

• knaibles palpācija — muskuļa vēderu satver starp īkšķi un pārējiem pirkstiem, saspiež un pēc tam šķiedras "ripina" starp pirkstiem, lai identificētu saspringtas joslas; pēc joslas identificēšanas to palpē visā garumā, lai noteiktu maksimālo sāpju punktu, t. i., TT;
• dziļa slīdoša palpācija - ādas pārvietošana pāri muskuļu šķiedrām ar pirkstgalu. Šī kustība ļauj noteikt izmaiņas pamatā esošajos audos. Ārsts ar pirkstgalu pārvieto ādu uz vienu pusi no palpētajām šķiedrām un pēc tam veic slīdošu kustību pāri šīm šķiedrām, izveidojot ādas kroku šķiedru otrā pusē. Jebkura sablīvēta struktūra (saspringta aukla) muskulī šāda veida palpācijas laikā tiek jūtama kā "kaut kas rotē zem pirkstiem";
• saspiešanas palpācija - pirksta galu novieto pret saspringto auklu taisnā leņķī pret tās virzienu un strauji nolaiž audos, pēc tam pirkstu ātri paceļ un auklu "aizķer". Pirkstu kustības ir tādas pašas kā ģitāras stīgas plūkšanas laikā. Šāda veida palpācija ir visefektīvākā lokālas konvulsīvas reakcijas izraisīšanai.

UZMANĪBU! Lai atsijātu saspringtu muskuli, tas jāizstiepj līdz 2/3 no tā normālā pagarinājuma. Palpētā muskula saite ir sajūtama kā saspringta saite starp normāli atslābinātām šķiedrām;

• zigzaga palpācija - ārsts pārmaiņus pārvieto pirksta galu uz vienu pusi, un pēc tam uz otru pāri muskuļu šķiedrām, pārvietojot to gar muskuli.

UZMANĪBU! Zigzaga palpācija atklāj saspringtu auklu, kas ietver TT, dziļa palpācija gar šīm šķiedrām atklāj paša TT lokalizāciju mezgliņa formā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]