Osteoartrīta ārstēšana: glikokortikosteroīdu lietošana

Kortikosteroīdu sistēmiska lietošana osteoartrīta gadījumā nav indicēta, bet ilgstošas (depo) kortikosteroīdu formas intraartikulāras un periartikulāras injekcijas nodrošina ievērojamu, kaut arī īslaicīgu, simptomātisku efektu.

NPL daudzveidība mūsdienu farmācijas tirgū un bieži vien pretrunīgās informācijas pārpilnība par to farmakodinamiku, efektivitāti un drošību apgrūtina zāļu izvēli. Ne vienmēr ir iespējams ekstrapolēt daudzcentru kontrolēta efektivitātes pētījuma rezultātus konkrētam pacientam. Kā minēts iepriekš, galvenā iezīme, ar ko NPL atšķiras viens no otra, ir to panesamība.

Nav pierādījumu par dažu NPL pārākumu pār citiem pretsāpju un pretiekaisuma īpašību ziņā. Turklāt, ņemot vērā nesenos atklājumus par sarežģītākiem COX-1 un COX-2 līdzdalības mehānismiem patoloģiskos un fizioloģiskos procesos, kļūst acīmredzams, ka selektīvie un pat specifiskie (koksibi) COX-2 inhibitori nav "ideāli" NPL. Lai nodrošinātu efektīvu un drošu ārstēšanu, pirmkārt, ir nepieciešama rūpīga pacienta izmeklēšana, lai izslēgtu blakusparādību attīstības riska faktorus. Ja tiek konstatēts gastropātijas risks, ir racionāli izrakstīt selektīvus vai specifiskus COX-2 inhibitorus. Ja neselektīvs NPL konkrētam pacientam uzrāda ievērojamu efektivitāti, to var izrakstīt kombinācijā ar misoprostolu, protonu sūkņa inhibitoriem vai H2 _receptoru antagonistiem.

Nieru mazspējas pazīmju gadījumā NPL lietošana nav ieteicama, tomēr, ja NPL lietošana ir nepieciešama, priekšroka jādod specifiskiem COX-2 inhibitoriem, un ārstēšana jāveic rūpīgi kontrolējot kreatinīna līmeni asins serumā. Pacientiem, kuriem ārstēšanas laikā ar COX-2 inhibitoriem ir trombozes risks, jāturpina lietot acetilsalicilskābi nelielās devās un rūpīgi jāuzrauga kuņģa-zarnu trakta stāvoklis.

Izvēloties NPL no neselektīvo grupu gados vecākam pacientam, priekšroka jādod propionskābes atvasinājumiem, kas ir īslaicīgas iedarbības NPL (ātri uzsūcas un izvadās), kas neuzkrājas, ja tiek traucēti vielmaiņas procesi. Ja pacients nepieder pie blakusparādību attīstības riska grupas, ārstēšanu var uzsākt vai nu ar neselektīvu, vai selektīvu vai specifisku COX-2 inhibitoru. Ja zāles ir neefektīvas vai nepietiekami efektīvas, tās jāmaina.

Galvenās kortikosteroīdu depo formu zāles

Sagatavošana	Aktīvās vielas saturs 1 ml suspensijas
Kenalog 40	40 mg triamcinolona acentonīda
Diprospans	2 mg betametazona dinātrija fosfāta un 5 mg betametazona dipropionāta
Depo-medrol	40 mg metilprednizolona acetāta

Kortikosteroīdu preparātu, ko lieto intraartikulārai ievadīšanai, iezīme ir ilgstoša pretiekaisuma un pretsāpju iedarbība. Ņemot vērā iedarbības ilgumu, depo kortikosteroīdus var sakārtot šādā secībā:

1. hidrokortizona acetāts - ir pieejams mikrokristāliskas suspensijas veidā 5 ml flakonos (125 mg zāļu); ievadot intraartikulāri, tas praktiski netiek absorbēts no dobuma, efekts ilgst no 3 līdz 7 dienām; relatīvi vājas un īsas iedarbības dēļ pēdējā laikā to lieto ārkārtīgi reti;
2. triamcinolona acetonīds - ir pieejams ūdens kristāliskas suspensijas veidā, 1 un 5 ml ampulās (40 mg/ml); pretiekaisuma un pretsāpju iedarbība rodas 1-2 dienas pēc injekcijas un ilgst 2-3 (retāk 4) nedēļas; galvenais trūkums ir bieža ādas un zemādas tauku atrofijas attīstība, cīpslu, saišu vai muskuļu nekroze injekcijas vietā;
3. metilprednizolona acetāts - ir pieejams ūdens suspensijas veidā 1, 2 un 5 ml ampulās (40 mg/ml); iedarbības ilguma un smaguma ziņā tas gandrīz neatšķiras no zāles triamcinolona acetonīda; lietojot ieteicamajās devās, mīksto audu atrofijas un nekrozes attīstības risks injekcijas vietā ir minimāls; praktiski nav mineralokortikoīdu aktivitātes;
4. Kombinēts medikaments (Ukrainā reģistrēti tirdzniecības nosaukumi - Diprospan, Flosteron), kas satur 2 mg betametazona dinātrija fosfāta (ļoti šķīstošs, ātri uzsūcas esteris, nodrošina ātru iedarbību) un 5 mg betametazona dipropionāta (slikti šķīstoša, lēni uzsūcas depo frakcija, ir ilgstoša iedarbība), pieejams 1 ml ampulās, zāļu sastāvs nosaka ātru (jau 2-3 stundas pēc intraartikulāras ievadīšanas) un ilgstošu (3-4 nedēļas) iedarbību; suspensijas kristālu mikronizētā struktūra nodrošina nesāpīgas injekcijas.

Triampinolona heksacetonīda lokāla intraartikulāra injekcija īslaicīgi mazināja sāpes ceļa locītavās, kuras skāris osteoartrīts; ārstēšanas rezultāti bija labāki gadījumos, kad pirms injekcijas no locītavas dobuma tika aspirēts eksudāts. RA Dieppe et al. (1980) pierādīja, ka lokāla kortikosteroīdu intraartikulāra injekcija izraisa izteiktāku sāpju mazināšanos nekā placebo.

Galvenās indikācijas kortikosteroīdu lietošanai osteoartrīta gadījumā ir persistējoša sinovīta forma, neskatoties uz konservatīvu ārstēšanu, kā arī persistējoša periartikulāro audu iekaisuma forma (tendovaginīts, bursīts u. c.). Plānojot ilgstošu glikokortikosteroīdu intraartikulāru ievadīšanu, jāatceras, ka šīs grupas zāles ir kontrindicētas dažādu etioloģiju infekciozā artrīta, ādas un zemādas tauku vai muskuļu infekcijas injekcijas zonā, sepses, hemartrozes (hemofilijas, traumas u. c.), intraartikulāru lūzumu gadījumā. Pastāvīga sāpju sindroma gadījumā un ja nav sinovīta, ko nemazina konservatīva terapija, glikokortikosteroīdus nedrīkst injicēt locītavā, bet gan tie jāievada periartikulāri. III–IV stadijā saskaņā ar Kelgrenu un Lorensu glikokortikosteroīdu intraartikulāras injekcijas jālieto ļoti piesardzīgi, tikai tad, ja konservatīvi pasākumi ir neefektīvi.

Svarīga prasība, veicot intraartikulāras injekcijas, ir aseptikas noteikumu ievērošana:

• ārsta rokām jābūt tīrām, vēlams, valkājot ķirurģiskos cimdus,
• Tiek izmantotas tikai vienreizējās lietošanas šļirces,
• pēc zāļu ievilkšanas šļircē, tieši pirms ievadīšanas, adata tiek nomainīta pret sterilu,
• intraartikulārā šķidruma evakuācija un zāļu ievadīšana jāveic ar dažādām šļircēm,
• injekcijas vietu apstrādā ar 5% joda spirta šķīdumu, pēc tam ar 70% spirtu,
• Pēc ievadīšanas injekcijas vietu piespiež ar vates tamponu, kas samērcēts ar 70% spirtu, un vismaz 2 stundas piestiprina ar plāksteri vai pārsēju.
• Procedūras laikā personālam un pacientam nevajadzētu runāt.

Pēc adatas ievietošanas locītavas dobumā ir nepieciešams aspirēt maksimālo sinoviālā šķidruma daudzumu, kas jau veicina zināmu pretsāpju efektu (samazinās intraartikulārs spiediens, kopā ar sinoviālo šķidrumu no dobuma tiek izvadīti mehāniskie un bioķīmiskie iekaisuma induktori), kā arī atbrīvo vietu turpmākai zāļu ievadīšanai.

Saskaņā ar HJ Kreder et al. (1994) datiem, intraartikulāru glikokortikosteroīdu injekciju negatīvo ietekmi trušiem pastiprināja to motorā aktivitāte. Pēc glikokortikosteroīdu depo formu intraartikulāras ievadīšanas ieteicams kādu laiku nenoslogot locītavu, jo atpūtas perioda ievērošana pēc injekcijas veicina izteiktāku un ilgstošāku efektu.

Tā kā dzīvnieku pētījumos ir pierādīta glikokortikosteroīdu spēja bojāt locītavu skrimšļus, un biežas glikokortikosteroīdu depo formu intraartikulāras injekcijas ir saistītas ar intraartikulāro audu bojājumiem, injekcijas nav ieteicams veikt biežāk kā 3–4 reizes gadā. Tomēr H. V. Balčs un līdzautori (1977), kuri retrospektīvi izvērtēja locītavu rentgenogrammas pēc atkārtotām injekcijām 4–15 gadu laikā, apgalvoja, ka šo zāļu atkārtotu injekciju racionāla lietošana, saskaņā ar radiogrāfiskajiem datiem, neizraisa slimības progresēšanas paātrināšanos.

Vietējās glikokortikosteroīdu terapijas komplikācijas var iedalīt intraartikulārās un ekstraartikulārās:

Intraartikulāri:

• 1–10 % pacientu novēro intraartikulāras GCS terapijas neefektivitāti locītavu audu rezistences pret glikokortikosteroīdiem dēļ. Tiek uzskatīts, ka šī procesa mehānisma pamatā ir GK receptoru deficīts iekaisušajos sinoviālajos audos.
• 2-3% pacientu novēro pastiprinātas sāpes un locītavas pietūkumu, kas saistīts ar hidrokortizona kristālu fagocitozes attīstību ar sinoviālā šķidruma leikocītiem;
• osteoporoze un osteohondrāla destruktija. J. L. Hollanders, analizējot 200 pacientu ilgstošas ārstēšanas rezultātus, kā arī labu klīnisko efektu, novēroja strauju osteoporozes progresēšanu 16% pacientu, locītavu skrimšļa eroziju 4% pacientu un locītavu virsmu kaulu destrukcijas palielināšanos 3% pacientu.
• hemartroze; G. P. Matveenkovs un līdzautori (1989) novēroja divus hemartrozes gadījumus 19 000 locītavu punkciju laikā;
• locītavas dobuma infekcija ar sekojošu strutaina artrīta attīstību; visbiežāk infekcija rodas ceļa locītavā, parasti iekaisuma pazīmes parādās 3 dienas pēc injekcijas.

Ārpusartikulārs:

• Ādas atrofija injekcijas vietā rodas, kad zāles nonāk ekstraartikulāros audos, un to novēro galvenokārt pēc glikokortikosteroīdu injekcijām mazās locītavās: žokļa, starpfalangu, metakarpofalangeālajā locītavā; ādas atrofija ir aprakstīta pēc injekcijām ceļa locītavā;
• lineāra hipopigmentācija, kas stiepjas proksimāli no locītavas;
• periartikulāra kalcifikācija - var būt saistīta ar ādas atrofiju virs locītavām,
• audu granulomatozas reakcijas,
• saišu un cīpslu plīsumi, patoloģiski kaulu lūzumi.