Mandeļu izņemšanas operācija (mandeļu operācija)

Tonsillektomijai (mandeļu noņemšanai) nepieciešamas īpašas ķirurģiskas prasmes, manipulāciju precizitāte, spēja operēt ar pastiprinātu rīkles refleksu un bieži vien ar spēcīgu asiņošanu. Katram pieredzējušajam ķirurgam ir savs operāciju stils un savas metodes, kas izstrādātas praktiskā darba procesā.

Gatavošanās tonsillectomy

Gatavošanās tonzilektomijai ietver asins koagulācijas sistēmas stāvokļa pārbaudi (koagulogrammu, asiņošanas laiku, hemogramas parametrus, tostarp trombocītu skaitu utt.), kā arī citu laboratorisko izmeklējumu kopumu, kas ir standarta jebkurai ķirurģiskai iejaukšanās gadījumā, kas ir zināms riska faktors iespējamai asiņošanai un citām iespējamām komplikācijām. Ja šie parametri atšķiras no normas robežām, tiek pārbaudīts to cēlonis un veikti pasākumi, lai tos atjaunotu normālā līmenī.

Anestēzija

Lielākajā daļā gadījumu tonzilektomija pusaudžiem un pieaugušajiem tiek veikta lokālā anestēzijā. Mūsdienu vispārējās anestēzijas tehnoloģijas ļauj šo operāciju veikt jebkurā vecumā. Vietējai anestēzijai izmanto 1% novokaīna, trimekaīna vai lidokaīna šķīdumu. Pirms operācijas tiek veikta intradermāla pārbaude, lai noteiktu izmantotā anestēzijas līdzekļa jutību. Paaugstinātas jutības gadījumā operāciju var veikt ar spiediena infiltrāciju peritonsilāru reģionā ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu. Ja iespējams, jāizvairās no aplikācijas anestēzijas, īpaši izsmidzināšanas, jo tā bloķē balsenes un rīkles taustes receptorus, kas veicina asins plūsmu balsenē un barības vadā. Adrenalīna pievienošana anestēzijas šķīdumam arī nav vēlama, jo tā izraisa īslaicīgu asinsvadu spazmu un pēc mandeļu izņemšanas rada ilūziju par asiņošanas neesamību, kas var notikt jau nodaļā adrenalīna iedarbības pārtraukšanas dēļ.

Infiltrācijas anestēziju veic, izmantojot 10 ml šļirci un garu adatu uz diega, kas piestiprināta pie ķirurga IV pirksta (lai adata nenokļūtu rīklē, ja tā nejauši "izlec" no šļirces). Ar katru injekciju tiek ievadīti 3 ml anestēzijas līdzekļa, cenšoties izveidot šīs vielas depo aiz mandeļu kapsulas. Papildus ieteicams ievadīt anestēziju apakšējā polā (zonā, kuras projekcijā tiek izgrieztas mandeles) un aizmugurējās loka vidusdaļā. Rūpīgi ievadīta anestēzija ļauj veikt praktiski nesāpīgu un nesteidzīgu operāciju abām mandelēm un sekojošu hemostāzi. Daži autori iesaka veikt operāciju "sausā laukā", kam mandeļu atdalīšanai izmanto nevis raupjo karoti, bet gan marles bumbiņu, kas piestiprināta Mikuliča skavā, kuru izmanto, lai atdalītu mandeles no zemādas audiem un vienlaikus žāvētu ķirurģisko lauku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tonsillektomijas tehnika

Tālāk mēs pakavēsimies pie vispārīgajiem tonzilektomijas noteikumiem, kas var būt noderīgi iesācējiem LOR ķirurgiem. Tehniskā ziņā tonzilektomija sastāv no vairākiem posmiem. 5–7 minūtes pēc anestēzijas ar asu skalpeli tiek veikts iegriezums visā gļotādas biezumā (bet ne dziļāk!) starp priekšējo arku (gar tās aizmugurējo malu) un aukslēju mandelēm. Lai to izdarītu, mandele tiek satverta ar skavu, izmantojot zobratu vai Bruningsa pinceti, tuvāk augšējam polam un pavilkta uz iekšu un atpakaļ. Šī metode iztaisno un izstiepj gļotādas kroku, kas atrodas starp arku un mandeli, kas atvieglo iegriezumu līdz norādītajam dziļumam. Iegriezums tiek veikts pa šo kroku no mandeles augšējā pola līdz mēles saknei, cenšoties "neuzlēkt" ar skalpeli uz arkas, lai to netraumētu. Vienlaikus tiek pārgriezta arī gļotādas trīsstūrveida kroka, kas atrodas priekšējās aukslēju arkas apakšējā galā. Ja to nepreparē ar skalpeli, tad, lai atbrīvotu apakšējo polu, to preparē ar šķērēm, pirms nogriež mandeli ar cilpu. Pēc gļotādas pārgriešanas pa priekšējo arku līdzīgu darbību veic attiecībā uz gļotādu, kas atrodas mandeles augšējā polā, ar pāreju uz gļotādas kroku, kas atrodas starp aizmugurējās aukslēju arkas aizmugurējo malu un mandeli; šo griezumu veic arī mandeles apakšējā polā.

Nākamais solis ir mandeļu atdalīšana no lokiem. Lai to izdarītu, izmantojiet raspatorija karotes āķa galu, kas tiek ievietots iepriekš izveidotajā iegriezumā starp priekšējo loku un aukslēju mandelēm, padziļiniet to un ar "maigām" kustībām uz augšu un uz leju pa loku, uzmanīgi piespiežot pie mandeles, atdaliet to no priekšējās loka. Šeit jāatzīmē, ka pareizi veikts iegriezums un nepiespiesta loka atdalīšana no mandeles ļauj izvairīties no loka plīsuma, kas bieži notiek nepieredzējušiem ķirurgiem, kuriem loks ir salipis ar mandeļu kapsulu. Šādos gadījumos nevajadzētu piespiesti atdalīt loku no mandeles, izmantojot āķa raspatoriju, jo tas neizbēgami noved pie loka plīsuma. Ja tiek konstatēta loka rētaina saplūšana ar mandeli, rēta tiek sadalīta ar šķērēm, piespiežot pie mandeles, pēc ķirurģiskās dobuma nosusināšanas ar marles bumbiņu. Līdzīga manipulācija tiek veikta arī attiecībā uz aizmugurējo loku. Šīs ķirurģiskās iejaukšanās daļas vissvarīgākais posms ir mandeles augšējā pola ekstrakapsulāra izolācija, jo viss turpmākais nerada īpašas tehniskas grūtības. Ar normālu aukslēju mandeļu struktūru augšējā pola izolācija tiek veikta, iepriekš atdalot to no nišas forniksa ar āķveida raspatoriju un pēc tam nolaižot ar raspatoriju. Zināmas grūtības augšējā pola izolācijā rodas supratindalāras bedres klātbūtnē, kurā atrodas mandeles daiva. Šajā gadījumā raspatoriju ievieto augstu gar rīkles sānu sienu starp aukslēju arkām ar izliekumu laterāli, un iepriekšminēto daivu noņem mediāli un uz leju ar grābjošu kustību. Pēc tam, nostiprinot mandeli ar skavām 1 vai 2, nedaudz pavelkot to mediāli un uz leju, atdala to no nišas ar raspatoriju, pakāpeniski pārvietojot karoti starp to un nišas sienu un pārvietojot to mediālā virzienā. Šajā posmā nav nepieciešama steiga. Turklāt, ja asiņošana traucē, atdalīšana jāpārtrauc un atbrīvotā nišas daļa jānosusina ar sausu marles bumbiņu, kas saspiesta ar Mikulich skavu, izmantojot statīvu. Lai izvairītos no marles vai vates bumbiņu, nogrieztās mandeles u.c. aspirācijas, visi "brīvie" objekti mutes dobumā un rīklē ir droši jānostiprina ar skavām ar slēdzenēm. Piemēram, nav iespējams nogriezt aukslēju mandeles ar cilpu, nostiprinot tās tikai ar rokas spēku ar Bruenigs knaiblēm, kurām nav slēdzenes. Ja nepieciešams, asiņojošo trauku aizspiež ar Pean vai Koher skavu, ja nepieciešams, to ligē vai pakļauj diatermokoagulācijai. Pēc tam pabeidz mandeles izolāciju līdz pašai apakšai, ieskaitot tās apakšējo polu, lai tā paliktu fiksēta tikai uz gļotādas atloka. Pēc tam, lai panāktu hemostāzi,Daži autori iesaka ievietot atdalīto (bet vēl neizņemto) aukslēju mandeli atpakaļ tās nišā un nospiest 2–3 minūtes. Šīs metodes skaidrojums ir balstīts uz pieņēmumu, ka uz izņemtās mandeles virsmas (konkrēti, tās aizmugurē, kas vērsta pret nišu) izdalās bioloģiski aktīvas vielas, kas palielina asins recēšanu un veicina ātrāku trombu veidošanos.

Mandeļu izņemšanas pēdējais posms ir mandeļu izgriešana, izmantojot cilpas tonsillotomu. Šim nolūkam tonsillotoma cilpā tiek ievietota skava ar statīvu, ar kuras palīdzību droši satver uz kātiņa karājošos aukslēju mandeles. Pavelkot to ar skavu, uz tās uzliek cilpu un virza to uz rīkles sānu sienu, vienlaikus pārliecinoties, ka cilpa neaizspiež daļu mandeles, bet tikai nosedz gļotādas atloku. Pēc tam cilpa lēnām tiek pievilkta, saspiežot un piespiežot savā ceļā esošos asinsvadus, un ar pēdējo piepūli mandele tiek izgriezta un nosūtīta histoloģiskai izmeklēšanai. Pēc tam tiek veikta hemostāze. Lai to izdarītu, nišā ievieto lielu, sausu vates tamponu, kas nostiprināts ar Mikuliča skavu, un 3-5 minūtes piespiež pie tās sienām, kuru laikā parasti apstājas asiņošana no mazām arteriolām un kapilāriem. Daži autori praktizē nišu apstrādi ar marles tamponu un etilspirtu, minot šo metodi kā spirta spēju sarecināt mazos asinsvadus.

Komplikācijas

Kad rodas asiņošana no lielākiem asinsvadiem, kas izpaužas kā plāna pulsējoša asins strūkla, asiņošanas vieta kopā ar apkārtējiem audiem, kuros jāatrodas asiņošanas asinsvada galam, tiek satverta ar skavu un sasieta ar zīda diegu (kas nav tik uzticams) vai sašūta, izvirzot skavas galu virs ligatūras. Ja asiņošanas avotu nevar noteikt vai asiņo vairāki mazi asinsvadi vienlaikus, vai visa nišas siena, tad nišu tamponē ar marles tamponu, sarullē bumbiņā atbilstoši nišas izmēram, iemērc novokaīna šķīdumā ar adrenalīnu un cieši nostiprina, sašujot virs tās esošās aukslēju arkas - vēl viens, papildus funkcionālajam, iemesls nepieciešamībai rūpīgi saglabāt aukslēju arkas neskartas. Ja operācija tiek veikta tā, ka kopā ar mandeli tiek noņemta viena vai abas aukslēju arkas un ir nepieciešams apturēt asiņošanu no nišas, tad var izmantot speciālu skavu, kuras vienu galu ar tajā nostiprinātu marles bumbiņu ievieto mandeļu nišā, bet otru novieto uz apakšžokļa apgabala asiņošanas nišas projekcijā un piespiež pie ādas. Skava pacientam rada ievērojamu diskomfortu, tāpēc to uzliek ne ilgāk kā 2 stundas. Ja iepriekš minētās procedūras neaptur asiņošanu, kas iegūst draudošu raksturu, tad ķeras pie ārējās miega artērijas ligācijas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ārējās miega artērijas ligācija

Ligējot ārējo miega artēriju, operācijas telpa galvenokārt atrodas miega artērijas miega bedres jeb trijstūra rajonā, ko iekšēji un apakšā ierobežo omohioida muskuļa augšējā vēdera daļa, iekšēji un augšpusē — digastriskā muskuļa aizmugurējā vēdera daļa, kas kalpo kā šī muskuļa priekšējās vēdera daļas turpinājums, savienotas savā starpā ar starpposma cīpslu, kas piestiprināta pie hioida kaula, un aiz tās — sternocleidomastoideus muskuļa priekšējā mala.

Operācija tiek veikta lokālā infiltrācijas anestēzijā, pacientam guļot uz muguras ar galvu pagrieztu uz pretējo pusi nekā operētajai. Kakla āda un zemādas muskuļi tiek iegriezti gar sternocleidomastoideus muskuļa ārējo malu miega artērijas trijstūra rajonā, sākot no apakšžokļa leņķa līdz vairogdziedzera skrimšļa vidum. Zem atdalītajiem kakla ādas un zemādas muskuļa atlokiem atrodas ārējā jūga vēna, kas tiek vai nu pārvietota uz sāniem, vai rezekcija starp divām ligatūrām. Pēc tam tiek preparēta kakla virspusējā fascija un, sākot no priekšējās malas, tiek izolēts sternocleidomastoideus muskulis, kas tiek pārvietots uz āru ar šim nolūkam ērtu retraktoru (piemēram, Farabeuf retraktoru).

Sternocleidomastoideus muskuļa dziļā fascija tiek pārgriezta pa dzeloņainu zondi no apakšas uz augšu pa visu brūci. Hioīda kaula lielā raga līmenī, ko nosaka ar palpāciju, kas atrodas brūces vidusdaļā, tiek uzstādīti divi neasi āķi, un pēc sternocleidomastoideus muskuļa pārvietošanas uz āru augšējā daļā un nedaudz zem tiroglossālā-sejas venozā stumbra atrodas hipoglosālais nervs, kas tiek pārvietots uz leju un uz iekšu. Trīsstūrī, ko veido hipoglosālais nervs, iekšējā jūga vēna un minētais venozais stumbrs hioīda kaula lielā raga līmenī, gar sānu zariem un no tās stiepjas zariem atrodas ārējā miega artērija. Augšējais balsenes nervs iet slīpi zem artērijas. Pēc artērijas izolēšanas to pārbauda, saspiežot to ar mīkstu skavu un pārbaudot, vai sejas un virspusējās temporālajās artērijās nav asins plūsmas. Pulsācijas neesamība šajās artērijās norāda, ka ārējā miega artērija ir pareizi identificēta. Pēc tam ārējā miega artērija tiek ligēta ar divām ligatūrām.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]