Operation of tonsillectomy (tonsillectomy)

Tonsillectomija (mandeles noņemšana) prasa īpašas operatīvās iemaņas, manipulācijas precizitāti, spēju darboties ar palielinātu rētas malu refleksu un bieži ar smagu asiņošanu. Katram pieredzējušam ķirurgam ir savs darbības stils un viņa paņēmieni, kas tiek izstrādāti praktiskā darba gaitā. 

Sagatavošanās tonedoktomijai

Sagatavošanās tonsillectomy ietver izpēti par stāvokli asins koagulācijas (sarecēšanu, asiņošana laikā, asins analīzi, tostarp trombocītu skaits, uc), kā arī ar kompleksu citas laboratorijas testus, kas ir standarts ķirurģiskas iejaukšanās, kas ir noteikta riska faktors iespējama asiņošana un citas iespējamas komplikācijas. Ja šie rādītāji atšķiras no parastajiem ierobežojumiem, viņi izpēta viņu cēloni un veic pasākumus, lai tos atjaunotu līdz normālam līmenim.

Anestēzija

Lielākajā daļā gadījumu pusaudžiem un pieaugušajiem tonsillectomy tiek ražots vietējās anestēzijas. Mūsdienu vispārējās anestēzijas tehnoloģijas ļauj veikt šo operāciju jebkurā vecumā. Vietējai anestēzijai jāpiemēro 1% novakaina, trimecaina vai lidokaina šķīdums. Pirms operācijas tiek veikts intradermāls tests par izmantoto anestēzijas jutību. Ar paaugstinātu jutību, operāciju var veikt ar zemu mandeļu reģiona spiediena infiltrāciju ar izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumu. Ja iespējams, izvairieties no anestēzijas, it īpaši pulverizēšanas, jo tas bloķē laringogēnas nieres taktilā receptorus, kas veicina asins plūsmu vēderā un barības vadā. Adrenalīna pievienošana anestēzijas šķīdumam ir arī nevēlama, jo tas izraisa pagaidu vasospasmu un, pēc mandeles noņemšanas, rada ilūziju par asiņošanu, kas telpā jau var rasties sakarā ar adrenalīna pārtraukšanu.

Infiltrācijas anestēzija tiek veikta, izmantojot 10 ml šļirci un garu adatu par pavedienu, ko noteikusi ķirurga pirkstu uz IV (novērstu adatu, lai ievadītu kakls pie tās ikdienas "nolec" no šļirces). Katrā injekcijā injicējiet 3 ml anestēzijas līdzekļa, mēģinot izveidot šīs vielas depo aiz amigdala kapsulas. Turpmākie ieteikumi administrē anestēzijas uz apakšējā pola (reģions, kurā projekcijas ražo izgriezumu mandeles), un vidējo aizmugures priekšgalā. Rūpīgi izstrādāts anestēzija ļauj praktiski nesāpīga un lēnām veikt operāciju abās mandeles un īstenot turpmāko hemostāzi. Daži autori iesaka, veicot darbību "sausā kaste", šim nolūkam, nevis karoti skrāpvīle izmantota otseparovki mandeles noteiktos skavas Mikulicz marles spuldzi, mandelēm, kas ir atdalīta no pamata audiem un vienlaicīgi izmanto žāvēšanas ķirurģisko lauku.

[1], [2], [3], [4], [5],

Metodes, kā likvidēt mandeles

Zemāk mēs apņemamies vispārinātos noteikumus tonsillectomy, kas var kalpot par sākuma ENT ķirurgi. Tehniski tonsillectomy sastāv no vairākiem posmiem. 5-7 min pēc anestēzijas smails skalpeli iegriež tiek veikta visā biezuma gļotādu (bet ne dziļāk!) Starp priekšējo priekšgala (uz aizmugures malu) un Palatine mandeles. Šajā nolūkā amigdali satver ar skavu ar Brunings spailēm vai knaibles tuvāk augšējam polim un velk to uz iekšu un atpakaļ. Šis paņēmiens reizes gļotādas, kas atrodas starp važas un mandeļu iztaisnotajiem un tensioned, kas atvieglo griezumu uz vēlamajā dziļumā. Saskare tiek veikta gar šo griezumu no augšdelmiņa līdz mutes saknei, cenšoties nevis izlaist skalpeli uz arkas, lai izvairītos no ievainojumiem. Tajā pašā laikā tiek sadalīta gļotādas trīsstūrveida krokiņa, kas atrodas augšējās priekšējās malas arkas apakšējā daļā. Ja tas nav sagriezts ar skalpeli, tad, lai atbrīvotu apakšējo stabu, to sagriež ar šķērēm, pirms sagriež amigdali ar cilpu. Pēc tam, kad ražots gļotāda griezumu gar priekšējās arkas, līdzīgs efekts tiek radīts attiecībā uz gļotādas, kas atrodas pie augšējā pole pārejā uz mandeļu gļotādā salocīt atrodas starp aizmugurējās malas aizmugures aukslēju arkas un mandeļu; Šī iegriezums noved pie arī ziemeļgales apakšējā staba.

Nākamais posms ir mijadalas nošķiršana no priekšgala. Šim nolūkam, āķis formas gals karoti raspatory, kas tiek ievadīta agrāk ražoto daļā starp priekšējo loku un Pfalcā mandeles, padziļinot to un "soft" kustības uz augšu un uz leju gar loka maigi piespiež mandelēm, tā ir atdalīta no priekšējās priekšgalā. Jāatzīmē, ka tiesības veikt griezumu uzspiešanas otseparovyvanie važas mandeles izvairīties skriešanās loka, kas ir kopīgs starp nepieredzējušiem ķirurgiem pie rēta kapsulu kohēzijas loks mandeles. Šādos gadījumos nevajadzētu piespiest otseparovku važas mandeles, izmantojot hooklike kasīt, jo tas neizbēgami noved pie plīst no loka. Pēc atklāšanas spurekļa šuves crura ar mandeļu rētu sadauzīja ar šķērēm, nospiežot pret mandelēm, iepriekš žāvētas darbības dobums marles bumbu. Līdzīga manipulācija tiek veikta arī attiecībā pret muguras arku. Vissvarīgākais solis šajā daļā operācijas ir extracapsular atbrīvošana no augšējā pola mandelēm, jo viss vēl nerada nekādas īpašas tehniskas grūtības. Jo tipiskā uzbūve mandeles augšējo polu atlase veikta tā iepriekš iestatītu otseparovkoy no sprūdvirsma raspatory un turpmāko samazinot to ar karoti skrāpvīle. Dažas grūtības ar atdalīšanu augšējo polu rodas, kad nadmindalikovoy Fossa, kurā atrodas šķēle mandeles. Šajā gadījumā, karoti tiek ieviests kasīt augstu sānu sienā rīkles starp Pfalcā arkas izspiesties sāniski, mediāli un raking kustības un lejupejošo šķēle noņemts minēts iepriekš. Turklāt, bloķēšanas klipus mandelēm 1 vai 2, velkot to nedaudz mediāli un uz leju vyseparovyvayut no savas nišas ar karoti raspatory, pakāpeniski padziļinot karoti starp to un sienu padziļinājumā un stumšanas to mediālā virzienā. Šajā posmā nav jāsteidzas. Turklāt, klātbūtne traucējumu asiņošanas vyseparovku jāaptur un žāvē brīvo nišu sausā marles bumbu, kas ir iestiprināta ar plauktiem clip Mikulic. Lai novērstu tiekšanos marles vai kokvilnas bumbiņas, mandeles, uc atdalās. Visi "bezmaksas" vietnes mutes dobuma un rīkles droši clamped ar slēdzenēm. Jūs nevarat, piemēram, samazināt cilpas Palatine mandeles, nosakot viņas tikai pūles rokas knaibles Bryunigsa kas nav atslēga. Ja nepieciešams, asiņošana kuģis klipiruyut Pean vai cepeškrāsnis apkarot, ja nepieciešams sasiet savu vai pakļauti diathermocoagulation. Papildu izvēle ir pabeigta amygdala uz leju, ietverot zemāku staba se, lai tā palika tikai uz fiksētu atloks gļotādā. Pēc tam, lai panāktu hemostāzi, daži autori iesaka otseparovannuyu (bet vēl nav dzēsts) mandeles atkal novietojiet atpakaļ virsmu savā nišā, un piespiež 2-3 minūtes. Šīs pieņemšanas izskaidrojums ir balstīts uz pieņēmumu, ka izceltas bioloģiski aktīvas vielas, kas veicina asins recēšanas un veicina ātrāku trombu veidošanos uz virsmas attālā mandeļu (proti aizmugures puse tās saskaras padziļinājumu).

Pēdējais solis mandžu noņemšanā ir mīdiju izgriešana, izmantojot cilpas tonzilotomu. Lai to panāktu, cilpa ir ievietots tonzillotoma skava ar reversu, ar kuru droši saķere dangling uz kātiņa mandeles. Jo dzer savu cilpas skava tiek likts uz to, un, lai veicinātu sānu sienas no rīkles, monitoru, tad cilpa nav piestiprināts porciju mandeles, un attiecās tikai uz gļotādas vāciņu. Tad cilpa lēni pievelk, sasmalcina un sasmalcina kuģus savā ceļā, un pēdējās pūles tiek nogrieztas un vērstas uz histoloģisko izmeklēšanu. Turklāt tiek ražots hemostāze. Lai to panāktu, liela sausu kokvilnas bumbu, fiksēts rokturis Mikulic tiek ievietota atšķirības un piespiež to sienām 3-5 minūtes, kas, kā likums, asiņošana no kapilāriem un maziem arteriolu izbeigts laikā. Daži autori praktizē nišu apstrādi ar marles bumbu ar etilspirtu, motivējot šo metodi ar alkohola spēju koagulēt mazos traukos.

Sarežģījumi

At asiņošanas no lielākiem kuģiem, kas izpaužas smalka pulsējošo plūsmu asinīs, asiņošana vietni kopā ar apkārtējos audos, kas ir atrodas gals asiņošana trauks, grip skava un nosiešana ar zīda pavedienu (kas nav tik drošs) vai sašūti, outputting beigu klipu pār ligatūru . Ja nevar noteikt avots asiņošana vai asiņošana dažas nelielas kuģiem laikā, vai visas sienas nišā, niša tamponiruyut marle, velmēto bumbu lielumu niša, kas samērcēta šķīdumā novokaīnu ar adrenalīnu, un cieši salabot sašūti pār to Palatine arkas - viena papildus funkcionālo, iemesls nepieciešamību rūpīgi saglabāšanai pīlāra aukslēju neskarts. Ja operācija tiek veikta tā, ka kopā ar mandelēm noņemta viena vai abas aukslēju arku un tajā pašā laikā tas bija nepieciešams, lai apturētu asiņošanu no nišas, varat izmantot īpašu klipu, viens gals, kas ir noteikts to ar marles bumbu tiek ievietota niša mandeles, un otrs ir uzstādīts uz submaksilārais apgabals asiņošanas niša projekcijā un nospiests pret ādu. Clamp rada būtiskas neērtības pacientam, tāpēc tas paredz ne vairāk kā 2 stundas. Ja procedūra nenoved pie hemostāzi, virs kura saņem apdraud, tad ķerties pie ārējo karotīdo artēriju asinsvadu nosiešanas.

[6], [7], [8]

Ārējās miega artērijas miecēšana

Ar nosiešanu ārējās miega artērija darba vietas parasti ir miega fossa vai trīsstūra karotīdo norobežota iekšpusē un zem augšējā vēdera omohyoid muskuļa iekšpusē augšā - aizmugures vēders digastric muskuļu apkalpo turpināšanu priekšējā vēdera šis muskuļu saslēgts starpposma cīpslu, ir piestiprināta pie mēles kauls, un aizmugurē - priekšējās malas sternocleidomastoideus muskuļa.

Operācija tiek veikta ar vietēju infiltrācijas anestēziju pacienta stāvoklī, kas atrodas uz aizmugures, un galva pagriežas pretējā virzienā uz darbināmo pusi. No ādas un zemādas muskuļus kakla, ko ražo ārmalas sternocleidomastoideus muskulatūras miegaino trijstūrī no augšas leņķa apakšžokli uz vidu vairogdziedzera skrimšļa griezumu. Saskaņā otseparovannymi atlokus ādas un zemādas kakla muskuļiem atklātu ārējo jūga vēnas, kuras vai nu likt malā, vai izoperētu starp abiem ligatūras. Next, iegriežot virsējās šķiedrām kakla un izolēta, sākot no priekšējās malas sternocleidomastoideus muskulī, kas virzītu uz āru ērts šim pievilkšanas ierīces (piemēram, EXPANDER farabeuf).

Deep josla Galvas grozītājmuskulī muskuļu dala ar zhelebovatomu zonde no apakšas uz augšu visā brūces. Līmenī lielā raga mēles kauls, ko nosaka ar taustes, kas atrodas vidū brūces, izveidot divas neass āķa, un pēc pārcelšanās malā āru Galvas grozītājmuskulī muskuļu ir atrodams augšējā daļā zemmēles nerva un zem schitoyazychno-sejas vēnu stumbru, kas virzīt uz leju un iekšpusi. Trijstūris ar zemmēles nervs veidojas, iekšējās jūga vēnas un vēnu teica stobrs pie lielā raga mēles kauls, piemīt ārējā miega artērijā, lai pie tā, un nodrošinājumus filiāles. Saskaņā artērijā slīpā virzienā šķērso verhnegortanny nervu. Pēc tam, kad izolācijas artērijā kontrolēt tā saspiežot tās mīkstu klipu un pārbaudīt neesamību asins plūsmu priekšā un virspusēju pagaidu artērijās. Par pulsācijas šajos artērijas trūkums norāda uz pareizu definīciju ārējās miega artērijā. Pēc šī nosiešanu ražo divas ārējās miega artērijas ligatūras.

[9], [10], [11]