Onchocerciasis: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Onhocercioze ir transmisīva biohelmintoze. Pieaugušie īpatņi brīvi dzīvo cilvēka zemādas audos vai kapsulas (mezgla) iekšpusē. Mikrofilārijas uzkrājas ādā, limfmezglos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onhocerciāzes attīstības cikls

Onhocercioze tiek pārnesta, kad cilvēku sakož knišļi Simuhum. Galīgais saimnieks ir cilvēks, starpsaimnieks (vektors) ir Simulium ģints asinssūcēji knišļi, kas dzīvo krāču, tīru, strauji plūstošu upju un strautu krastos. Piekrastes veģetācija kalpo par dienas dzīvotni knišļiem. Knišļi uzbrūk cilvēkiem dienasgaismā, vēsākajā diennakts laikā: no pulksten 6 līdz 10 un no pulksten 16 līdz 18. Tie galvenokārt kož apakšējās ekstremitātēs. Dienas laikā, kad gaisa temperatūra ir visaugstākā, knišļi ir mazāk aktīvi.

Onkocerkozes dzīves cikls ir līdzīgs citu filāriju dzīves cikliem. Kad cilvēks tiek sakosts ar onhocerkozi, knišļa gremošanas traktā nonāk mikrofilārijas, kas pēc 6–12 dienām kļūst invazīvas un migrē uz tā mutes aparātu. Kad cilvēks tiek sakosts, kāpuri aktīvi pārplēš knišļa apakšlūpas membrānu, pazūd uz ādas un iekļūst tajā, migrē uz limfātisko sistēmu, pēc tam uz zemādas taukiem, kur tie sasniedz dzimumbriedumu. Pieaugušie helminti atrodas zemādas mezgliņos (onhocerkomās), kuru izmērs variē no zirņa līdz baloža olai. Onkocerkomas ir mezgliņi, kas pārklāti ar saistaudu kapsulu un kuros ir dzīvi un miruši dzimumnobrieduši helminti. Visbiežāk mezgliņi atrodas padusē, locītavu (ceļa, gūžas) tuvumā, uz ribām, mugurkaula tuvumā. Katrā mezglā ir vairākas mātītes un tēviņi, kas savijušies kamoliņā. Mātīte gadā ražo līdz 1 miljonam kāpuru. Pirmās mikrofilārijas veidojas 10–15 mēnešus pēc inficēšanās. Kāpuru dzīves ilgums ir no 6 līdz 30 mēnešiem. Mikrofilārijas atrodas limfmezglu perifērijā. Tās var aktīvi iekļūt ādas, limfmezglu un acu virsējos slāņos. Pieauguši helminti dzīvo 10–15 gadus.

Onhocerciāzes epidemioloģija

Endēmiski onhocerciāzes perēkļi atrodas Āfrikas valstīs (Angola, Benina, Kotdivuāra, Gabona, Gambija, Gana, Gvineja, Zaira, Jemena, Kamerūna, Kongo, Kenija, Libērija, Mali, Nigēra, Nigērija, Senegāla, Sudāna, Sjerraleone, Tanzānija, Togo, Uganda, Čada, Etiopija), Latīņamerikā (Venecuēla, Gvatemala, Kolumbija, Meksika, Ekvadora). Saskaņā ar PVO datiem 34 endēmiskās valstīs ar onhocerciāzi slimo aptuveni 18 miljoni cilvēku, 326 tūkstoši šīs slimības rezultātā ir zaudējuši redzi.

Onkocerciāzes perēkļi parasti veidojas apdzīvotās vietās upju tuvumā, tāpēc slimību sauc par upes aklumu. No vairošanās vietas knišļi var aizlidot 2 līdz 15 km attālumā. Knišļi neielido dzīvojamās telpās.

Invāzijas izplatības avots ir inficēti cilvēki. Rietumāfrikas endēmiskajos onhocerciāzes apgabalos slimība galvenokārt skar lauku iedzīvotājus. Parasti tiek skarti visi ciema iedzīvotāji, sākot no maziem bērniem līdz veciem cilvēkiem. Āfrikā ir divu veidu perēkļi: meža un savannas tipa. Meža perēkļi šajā apgabalā ir izkliedēti. Knišļu inficēšanās indekss nepārsniedz 1,5%. Inficēto populācija šajos perēkļos ir 20–50%, starp tiem neredzīgo cilvēku īpatsvars ir 1–5%.

Savannas tipa perēkļi ir intensīvāki. Tie aizņem teritorijas, kas robežojas ar strauji plūstošām upēm akmeņainās plakankalnēs. Visintensīvākie onhocerciāzes perēkļi pasaulē atrodas Rietumāfrikas savannās, Voltas upes baseinā. Knišļu inficēšanās līmenis sasniedz 6%. Onhocerciāzes sastopamība iedzīvotāju vidū ir 80–90%. Neredzīgo cilvēku īpatsvars pieaugušo iedzīvotāju vidū svārstās no 30 līdz 50%. Meža tipa perēkļi mežu izciršanas dēļ var pārvērsties par savannām.

Amerikā onhocerkozes uzliesmojumi ir reti un ne tik intensīvi kā Āfrikā. Tie rodas kalnainos apvidos 600–1200 m augstumā virs jūras līmeņa, kur šīs teritorijas aizņem kafijas plantācijas. Visbiežāk onhocerkoze skar strādniekus šajās plantācijās. Acu bojājumu sastopamība ir mazāka nekā Āfrikā.

Onhocercioze skar aptuveni 50 miljonus cilvēku visā pasaulē. Onhocerciozei ir liela sociālekonomiskā nozīme: cilvēki pamet endēmiskos apgabalus ar auglīgām zemēm, baidoties inficēties ar onhocerciozi.

Ukrainā ir atsevišķi ievesti onhocerkozes gadījumi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kas izraisa onhocerciozi?

Onhocerciozi izraisa Onchocerca volvulus, balta diegveida nematode. Mātītes ir 350–700 mm garas un 0,27–35 mm platas, savukārt tēviņi ir 19–42 mm un 0,13–0,21 mm plati. Kāpuri (mikrofilārijas) ir 0,2–0,3 mm gari un 0,006–0,009 mm plati, un tiem nav apvalka.

Onhocerciāzes patoģenēze

Patogēna darbība ir saistīta ar cilvēka organisma sensibilizāciju ar parazītu metabolisma un sabrukšanas produktiem. Organisms reaģē ar alerģiskām reakcijām uz parazītu izdalītajām vielām. Visspilgtākās ādas un acu izpausmes rodas, reaģējot uz mirušām mikrofilārijām, nevis uz dzīvām. Ap pieaugušiem parazītiem veidojas šķiedraina kapsula, ko ieskauj eozinofili, limfocīti un neitrofili. Helminti pakāpeniski iet bojā, kas samazina invāzijas intensitāti.

Nobriedušu mātīšu dzimušās mikrofilārijas migrē uz saistaudiem, ādu, limfmezgliem un acīm. Slimības izpausmes ir saistītas ar parazītu lokalizāciju. Helmintu parazitēšana ādā izraisa onhocerkāla dermatīta attīstību, kas savukārt izraisa hiper- un depigmentētu plankumu attīstību, ādas retināšanos un atrofiju, kā arī onhocerkomu veidošanos. Kad kāpuri iekļūst acīs, tiek skarta acs asinsvadu membrāna, tīklene un redzes nervs, kas var izraisīt redzes zudumu.

Onhocerciāzes simptomi

Onhocerciāzes inkubācijas periods ilgst aptuveni 12 mēnešus, dažos gadījumos līdz 20–27 mēnešiem. Dažreiz pirmās slimības pazīmes var parādīties 1,5–2 mēnešus pēc inficēšanās.

Onhocerciāzes simptomi ir atkarīgi no pacienta inficēšanās pakāpes. Personām ar zemu inficēšanās līmeni vienīgā slimības izpausme var būt ādas nieze. Šajā periodā var parādīties subfebrīla temperatūra un eozinofilija asinīs. Agrīna onhocerciāzes pazīme ir ādas hiperpigmentācija. Plankumu diametrs ir no vairākiem milimetriem līdz vairākiem centimetriem.

Nieze ir intensīva augšstilbos un apakšstilbos, un tā pastiprinās naktī ("filariālā kašķis"). To izraisa helmintu kāpuru antigēnu iekļūšana ādas audos to spalvu mešanas laikā, un tā var būt tik spēcīga, ka cilvēki izdara pašnāvību. Papildus niezei onhocerciāzes simptomi ir papulāri izsitumi. Papulas var čūloties, lēni dzīt un veidot rētas. Bieži rodas sekundāra infekcija. Āda sabiezē, pārklājas ar grumbām un atgādina apelsīna miziņu. Dažiem pacientiem attīstās progresējoša ādas hipertrofija ar tās elastības zudumu ("krokodila āda" vai "ziloņa āda"). Bieži rodas kseroderma - ādas sausums un lobīšanās ar mozaīkas rakstu ("ķirzakas āda").

Ar ilgstošu dermatītu parādās pastāvīga plankumaina ādas depigmentācija ("leoparda āda"). Šis simptoms visbiežāk tiek novērots apakšējās ekstremitātēs, dzimumorgānos, cirkšņos un padušu zonās.

Dermatīta vēlīnākajās stadijās rodas ādas atrofija. Dažas vietas atgādina saburzītu papīra salveti ("saplacināta papīra āda", senils dermatīts). Matu folikuli un sviedru dziedzeri pilnībā atrofējas. Parādās lielas ādas krokas, kas atgādina piekārtus maisiņus. Jauni pacienti ar šādām ādas izmaiņām izskatās kā novārguši veci vīrieši. Kad bojājumi ir lokalizēti sejas zonā, tie iegūst raksturīgu izskatu, kas atgādina lauvas purnu ar lepru ("lauvas seja").

Vēlīnā onhodermatīta stadijā ar ādas atrofiju attīstās pseidoadenocistas. Tās rodas vīriešiem un ir lieli karājoši maisiņi, kas satur zemādas audus un limfmezglus. Vietējie iedzīvotāji tos sauc par "Hotentotu priekšautu" vai "karājošo cirksni", ja tie lokalizējas padušu rajonā - par "karājošo padusi". Bieži attīstās cirkšņa un augšstilba trūces, kas ir ļoti izplatītas Āfrikas apgabalos, kur onhocercioze ir endēmiska.

Limfātiskās sistēmas bojājumi izpaužas kā limfostāze un ādas limfātiskā tūska. Limfmezgli ir palielināti, saspiesti un nesāpīgi. Var attīstīties limfangīts, limfadenīts, orhīts un hidrocēle.

Centrālamerikā un Meksikā pacientiem līdz 20 gadu vecumam attīstās smaga onhocerciāzes dermatīta forma, kas izpaužas kā recidivējoša roze. Uz galvas, kakla, krūtīm un augšējām ekstremitātēm parādās tumši bordo, sablīvēti un tūskaini ādas laukumi. Dermā attīstās rupji deformējoši procesi, ko pavada nieze, plakstiņu tūska, fotofobija, konjunktivīts, irīts, vispārēja intoksikācija un drudzis.

Onkocerciozi raksturo onkocerkomu attīstība - blīvi, nesāpīgi, apaļi vai ovāli veidojumi, kas redzami ar aci vai nosakāmi tikai ar palpāciju. To izmēri svārstās no 0,5 līdz 10 cm.

Āfrikāņiem onhocerkomas visbiežāk atrodas iegurņa rajonā, īpaši virs gūžas kaula cekulas, ap gurniem, virs astes kaula un krustu kaula, ap ceļa locītavu un krūškurvja sānu sienā.

Centrālamerikā onhocerkomas visbiežāk novēro ķermeņa augšdaļā, elkoņu locītavu tuvumā un vairāk nekā 50% gadījumu uz galvas. Ja onhocerkomas ir lokalizētas locītavu apvidū, var attīstīties artrīts un tendovaginīts.

Onkocerkomas veidojas tikai endēmisko apgabalu pamatiedzīvotājiem, kuriem jau ir izveidojies imūnās atbildes mehānisms pret parazītu antigēniem. Neimūniem indivīdiem ar ilgu slimības gaitu ir sastopamas pieaugušas onhocerkas, kas brīvi atrodas zemādas audos.

Visbīstamākā vieta mikrofilāriju iekļūšanai ir acs. Tās var iekļūt visās tās membrānās un vidē. Toksiski alerģiska un mehāniska iedarbība izraisa asarošanu, acu kairinājumu, fotofobiju, hiperēmiju, tūsku un konjunktīvas pigmentāciju. Visbiežāk bojājumi novērojami acs priekšējā kamerā. Bojājumu smagums ir tieši proporcionāls mikrofilāriju skaitam radzenē. Agrīni radzenes bojājumi izpaužas kā punktveida keratīts, tā sauktā sniega apduļķošanās, jo tas līdzinās sniegpārslām. Keratīts izplatās no perifērijas uz centru, un pēc kāda laika visa radzenes apakšējā puse ir pilnībā pārklāta ar asinsvadu tīklu - "sklerotisku konjunktivītu". Onkocerciāzes gadījumā radzenes augšējais segments paliek dzidrs līdz slimības pēdējai stadijai. Uz radzenes veidojas čūlas un cistas. Saaugumi, kas veidojas iekaisuma reakcijas rezultātā ap mirstošajām mikrofilārijām, izraisa zīlītes formas izmaiņas, kas kļūst bumbierveida. Lēca kļūst duļķaina. Patoloģiskie procesi acī attīstās daudzu gadu gaitā un noved pie redzes asuma samazināšanās un dažreiz līdz pilnīgai aklumam.

Dziļo acu bojājumu dēļ slimības prognoze ir nopietna.

Onhocerciāzes komplikācijas

Onhocerciozei var būt nopietnas komplikācijas: katarakta, glaukoma, horioretinīts, redzes nerva atrofija, aklums.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Onhocerciāzes diagnoze

Onhocerciāzes diferenciāldiagnostika tiek veikta ar lepru, ādas sēnīšu slimībām , A un B hipovitaminozi un citām filariāzēm. Ievestie onhocerciāzes gadījumi neendēmiskās zonās tiek konstatēti ar aizkavēšanos. Laiks no atgriešanās no tropiem līdz diagnozes noteikšanai var būt 2 gadi vai ilgāks.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko simptomu un epidemioloģiskās vēstures kompleksu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Onhocerozes laboratoriskā diagnostika

Uzticama diagnostikas metode ir mikrofilāriju noteikšana bezasiņainās ādas atgriezumos un pieaugušo formu noteikšana izņemtās onkocerkomās. Maczotti reakcija var diagnosticēt onhocerciozi gadījumos, kad citas metodes ir izrādījušās neefektīvas.

Kā novērst onhocerciozi?

Lai mazinātu onhocerciāzes uzliesmojumu intensitāti, knišļu kāpuru iznīcināšanai to vairošanās vietās tiek izmantoti larvicīdi. Ūdens apstrāde ar insekticīdiem 20–30 minūšu laikā izraisa kāpuru bojāeju vairāk nekā 200 km attālumā lejpus straumes no to ieviešanas vietas. Apstrāde tiek atkārtota ik pēc 7 dienām. Individuālo aizsardzību nodrošina apģērbs, kas jāapstrādā ar repelentiem.

Ja nepieciešams dzīvot endēmiskos perēkļos, jāizvairās atrasties ārpus apdzīvotas vietas vai dzīvojamām telpām agrās rīta un vakara stundās. Onhocerciozi var novērst ar ķīmijprofilaksi ar ivermektīnu 0,2 mg/kg iekšķīgi reizi 6 mēnešos.