Oligoartrīts

Oligoartrīts - 2-3 locītavu iekaisums - ir raksturīgs lielam skaitam slimību. Lai apstiprinātu oligoartrīta iekaisuma raksturu, ir svarīgi izmeklēt cerebrospinālo šķidrumu, nosakot augstu citozi (>1000 1 μl), kā arī neesot radiogrāfiskām izmaiņām, kas raksturīgas dažādām neiekaisīgām locītavu slimībām (osteoartrītam, išēmiskai kaulu nekrozei). Oligoartrītam raksturīgās radiogrāfiskās izmaiņas attīstās lēni, mēnešu laikā, no kurām pirmā ir periartikulāra osteoporoze. Vienīgais izņēmums ir strutains artrīts (periartikulāra osteoporoze un skrimšļa bojāejas pazīmes locītavas spraugas sašaurināšanās veidā var parādīties dažu dienu laikā).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas izraisa oligoartrītu?

Oligoartrīts, ko pavada drudzis (>38 °C)

Oligoartrīta septiskā rakstura apspriešana ir nepieciešama tikai retos gadījumos (sepse gadījumā dominē monoartrīts). Oligoartrīts var rasties stafilokoku sepses, gonorejas un brucelozes gadījumā. Galvenā diagnostiskā vērtība ir anamnēze, vispārēji intoksikācijas simptomi (drudzis ar drebuļiem, smags vājums, galvassāpes), ļoti stipras sāpes skartajās locītavās (arī miera stāvoklī), infekcijas iekļūšanas porta noteikšana un raksturīgie "ekstraartikulārie" simptomi (gonorejas gadījumā - vezikulāri vai papulāri izsitumi ar hemorāģisku saturu). Izšķiroša nozīme diagnozes noteikšanā ir cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanas rezultātiem (citoze > 50 000 ar neitrofilu pārsvaru); bakterioskopijai ar Grama krāsošanu un pozitīvam kultūras rezultātam.

Neinfekciozas slimības, kurām vienmēr vai dažos gadījumos pievienojas drudzis, ir Stilla slimība, reaktīvs oligoartrīts, mikrokristālisks artrīts (podagras un kalcija pirofosfāta kristālu nogulsnēšanās slimība), RA, ARF, kā arī onkoloģiskas slimības, kas rodas ar paraneoplastiskām izpausmēm oligoartrīta veidā.

Pieaugušo Stilla slimība

Galvenā diferenciāldiagnostiskā vērtība ir savdabīgi izsitumi (nekiepes, pārsvarā plankumaini, laškrāsas, parādās drudža kulminācijā), ievērojama leikocitoze gan perifērajās asinīs, gan cerebrospinālajā šķidrumā, augsta feritīna koncentrācija un normāls prokalcitonīna līmenis asinīs.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktīvs oligoartrīts

Raksturīga skaidra hronoloģiska saistība (1–3 nedēļu laikā) ar klīniski izteiktu akūtu zarnu vai uroģenitālu infekciju (galvenokārt Chlmydia trachomatis izraisītu); asimetrisks kāju lielo un vidējo locītavu oligoartrīts; entezīts; daktilīts; dažreiz arī sakroilīts, spondilīts, keratoderma, konjunktivīts. Dažos gadījumos oligoartrītu, kas attīstās kopā ar citiem seronegatīviem spondiloartritiem (psoriātiskais artrīts, AS, oligoartrīts hronisku iekaisīgu zarnu slimību gadījumā), var pavadīt arī drudzis.

Podagra

Oligoartrīts (galvenokārt apakšējo ekstremitāšu locītavās) parasti nav pirmā podagras izpausme. Šādiem pacientiem parasti ir atkārtots akūts monoartrīts anamnēzē. Galvenā diagnostiskā vērtība ir urātu kristālu noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā.

Kalcija pirofosfāta kristālu nogulsnēšanās slimība

Pirofosfāta podagra, pseidopodagra, hondrokalcinoze. Attīstās galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem. Var provocēt interkurenta infekcija, trauma, operācija. Parasti tiek skartas ceļa locītavas. Hondrokalcinoze raksturīga gan klīniski skartajām, gan citām locītavām (meniska un locītavu skrimšļa pārkaļķošanās). Diagnozi apstiprina pirofosfāta kalcina dihidrāta kristālu noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā.

Reimatoīdais artrīts

Oligoartrīts, ko pavada drudzis, ir raksturīgāks slimības seronegatīvajam variantam.

Akūts reimatiskais drudzis

Diagnostiski nozīmīga ir hronoloģiskā saistība ar akūtu tonsilītu, faringītu un/vai skarlatīnu, ļoti stipras locītavu sāpes, artrīta migrējošais raksturs, sirds iesaistes pazīmes un akūtas streptokoku infekcijas seroloģisko marķieru noteikšana. Iespējams arī poststreptokoku oligoartrīts bez sirds iesaistes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Onkoloģiskās slimības

Pieaugušajiem oligoartrīts regulāri tiek novērots akūtas leikēmijas, hroniskas limfoleikozes un dažu limfomu veidu (angioimmunoblastiskas limfadenopātijas) gadījumā. Šādiem simptomiem jābūt satraucošiem saistībā ar hematoloģiskiem un limfātiskiem audzējiem: vispārēja limfmezglu, aknu un liesas palielināšanās, pastāvīgas izmaiņas perifērajās asinīs (anēmija, hiperleikocitoze ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi uz nenobriedušām formām, leikopēnija, pancitopēnija).

Vērtīgi, lai gan ne absolūti vērtīgi, lai atšķirtu bakteriālas infekcijas, kas rodas oligoartrīta (izņemot tuberkulozi) gadījumā, no neinfekcioza artrīta, ko pavada drudzis, ir prokalcitonīna un asiņu noteikšanas rezultāti; prokalcitonīna līmeņa paaugstināšanās virs 0,5 pg/ml, visticamāk, norāda uz bakteriālu infekciju. Negatīvs šī testa rezultāts neizslēdz infekcijas diagnozi.

Pastāvīgs oligoartrīts bez drudža

Lielākajai daļai pacientu galu galā tiek diagnosticēta slimība no seronegatīvā spondiloartrīta vai reimatoīdā artrīta grupas.

Seronegatīvā spondiloartrīta grupas slimībām raksturīgi galvenokārt asimetriski kāju lielo un vidējo locītavu bojājumi, kā arī papildu pazīmes, piemēram, entezīts (īpaši papēža zonā), roku distālo starpfalangu locītavu artrīts, daktilīts (oligoartrīts kombinācijā ar tenosinovītu), sternocostālo locītavu bojājumi, sakroilīts, spondilīts, priekšējais uveīts, aortīts, aortas vārstuļa nepietiekamība, atrioventrikulāras vadīšanas traucējumi, ādas un nagu psoriāze, HLA-B27 noteikšana, Krona slimības vai nespecifiska čūlainā kolīta pazīmes, šīs grupas slimību klātbūtne tiešajos radiniekos. Visbiežāk hronisks šīs slimību grupas oligoartrīts tiek novērots pacientiem ar psoriāzi. Ja ir aizdomas par spondiloartrītu, neatkarīgi no klīniskajām izpausmēm, ir indicēts sakroiliālo locītavu rentgena izmeklējums.

Reimatoīdā artrīta gadījumā 1–3 locītavu iesaistīšanās parasti ir tikai relatīvi īslaicīga slimības fāze. Laika gaitā (parasti slimības pirmajā gadā) pievienojas citu locītavu iekaisums, tostarp roku un kāju mazās locītavas.

Kā atpazīt oligoartrītu?

Lai precizētu oligoartrīta nozoloģisko diagnozi, primāra nozīme ir anamnēzes ievākšanai un citu orgānu un sistēmu izmaiņu identificēšanai, kas raksturīgas dažādām reimatiskām, endokrīnām, vielmaiņas un citām slimībām.

Sinoviālās biopsijas loma

Kopumā sinoviālās membrānas biopsijas diagnostiskā vērtība ir maza. Parasti regulāra morfoloģiskā izmeklēšana nesniedz vairāk informācijas nekā pilnīga cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana. Tikai retos gadījumos un dažreiz tikai izmantojot speciālas krāsvielas, sinoviālā membrānas biopsija var noteikt iepriekš neskaidru diagnozi, piemēram, granulomatozu slimību (sarkoidozes, tuberkulozes), hemohromatozes (dzelzs krāsošana pēc Perla metodes), Vipla slimības (krāsošana ar joda reaģentu - Šifa metodi), amiloidozes (krāsošana ar Kongo sarkano) gadījumā. Kā pierādīts, cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana ir informatīvāka mikrokristāliskā artrīta, osteoartrīta gadījumā, bet sinoviālā biopsija (artroskopijas laikā) - sinoviālās hondromatozes un sinoviālās membrānas hemangiomas gadījumā. Tomēr jāatzīmē, ka sinoviālā biopsija vienmēr ir vēlama, ja ir aizdomas par locītavu slimībām, kurām raksturīgas specifiskas morfoloģiskas izmaiņas (tuberkuloze, sarkoidoze, amiloidoze), ja diagnozi nav iespējams apstiprināt ar mazāk invazīvām metodēm. Turklāt sinoviālā biopsija ar sekojošu mikrobioloģisko izmeklēšanu ir indicēta arī gadījumos, kad ir aizdomas par locītavas infekciozu bojājumu gan akūta strutaina, gan hroniska nestrutojoša artrīta gadījumā, piemēram, Vipla slimības, sēnīšu oligoartrīta utt. gadījumā.

Rentgena un citas attēlveidošanas metodes

Lai noteiktu oligoartrīta cēloņus un precizētu skarto locītavu stāvokli, obligāta ir radiogrāfija. Nav radiogrāfisku pazīmju, kas būtu patognomoniskas atsevišķām locītavu slimībām, bet gan izmaiņas, kas nav pretrunā vai ir pretrunā ar iekaisuma locītavu bojājumiem vai kas var noteikt diagnostiku pareizajā virzienā.

• Strutains oligoartrīts: strauja (pirmajās nedēļās) periartikulāras osteoporozes attīstība un locītavas telpas sašaurināšanās.
• Hronisks nestrutojošs oligoartrīts: RA raksturīga šāda radiogrāfisko izmaiņu attīstības secība: periartikulāra osteoporoze -> telpas sašaurināšanās -> marginālas cistas un erozijas. Novirzes no šīs secības (piemēram, periartikulāras osteoporozes neesamība locītavas telpas sašaurināšanās gadījumā) jāuzskata par pretrunu šai diagnozei.
• Perifēro locītavu oligoartrīts spondiloartrīta gadījumā: periartikulāra osteoporoze var nebūt, var novērot osteoporotisko audu fokālu proliferāciju (ap erozijām, kapsulas un cīpslu piestiprināšanās vietās), metafīzes vai diafīzes periostītu.
• Psoriātisks oligoartrīts: tipiska intraartikulāra un ekstraartikulāra osteolīze, daudzvirzienu kaulu subluksācijas; raksturīga roku distālo starpfalangu locītavu destruktīva darbība.
• Podagras oligoartrīts: hroniska artrīta gadījumā iespējamas intraosezālas cistas un marginālas erozijas gan kaulu locītavu daļās, gan ap locītavu; periartikulāra osteoporoze ir reta; izmaiņas visbiežāk konstatējamas lielo pirkstu locītavās.
• Kalcija pirofosfāta kristālu nogulsnēšanās slimība: tipiska hondrokalcinoze (meniski, locītavu skrimšļi), sekundāras osteoartrīta pazīmes kombinācijā ar periartikulāru osteoporozi; hondrokalcinoze visbiežāk lokalizējas ceļa locītavās, trīsstūrveida skrimšļos plaukstas locītavās un kaunuma simfizes skrimšļos.

Locītavu ultraskaņas galvenā loma oligoartrīta diagnostikā un diferenciāldiagnostikā ir precizēt grūti tieši izmeklējamo locītavu (pleca un gūžas) stāvokli. Metode ļauj novērtēt izsvīduma klātbūtni locītavas dobumā, identificēt locītavas zonai piestiprināto cīpslu patoloģiju (plīsumi, tenosinovīts) un dziļi iesakņojušās bursas (bursīts).

Rentgena datortomogrāfija ļauj noskaidrot galvenokārt locītavu kaulu struktūru stāvokli. Šis pētījums ir īpaši vērtīgs to locītavu slimību diagnostikā, kurās primārās izmaiņas lokalizējas kaulu audos (tuberkuloze, septisks oligoartrīts osteomielīta dēļ), kā arī oligoartrīta diferenciāldiagnostikā ar kaulu audzējiem (piemēram, ar osteoīdu osteomu).

MRI, atšķirībā no rentgena datortomogrāfijas, ir visinformatīvākā mīksto audu (skrimšļa, meniska, intraartikulāro saišu, sinoviālā membrānas, cīpslu, sinoviālo maisiņu) stāvokļa vizualizēšanai. Turklāt MRI ļauj noteikt kaulu smadzeņu tūsku. Šajā sakarā to izmanto osteoartrīta, citu slimību, kuru pamatā ir locītavu skrimšļa patoloģija, išēmiska kaulu nekroze, slēpti kaulu lūzumi (stresa lūzumi), sakroilīts agrīnai diagnostikai, ceļa locītavas meniska un krustenisko saišu traumatiskas patoloģijas, periartikulāro mīksto audu patoloģijas noteikšanai.

Skeleta scintigrāfija, izmantojot ar tehneciju-99m iezīmētus bisfosfonātus, ļauj identificēt kaulu audu zonas, kurās ir pastiprināta vielmaiņa (palielināta radionuklīdu uzkrāšanās). Turklāt šis radiofarmaceitisks preparāts uzkrājas tajos locītavu audos, kur ir pastiprināta asins plūsma (piemēram, sinoviālajā membrānā artrīta gadījumā). Pateicoties ļoti augstajai jutībai un zemajai specifiskumam, šo metodi galvenokārt izmanto, lai iegūtu iepriekšēju informāciju par patoloģiskā procesa lokalizāciju. Atklāto izmaiņu raksturs parasti prasa papildu precizēšanu, izmantojot tomogrāfiskās pētījumu metodes.