Pastāvīgas galaktorejas-amenorejas sindroma diagnostika

Ja tipisku persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma formu diagnostika mūsdienās šķiet diezgan vienkārša, tad “dzēstu”, “nepilnīgu” formu diferenciāldiagnoze no persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma simptomātiskām formām, kā arī no dažādiem neskaidri definētiem un maz pētītiem klīniskiem sindromiem, kuros galaktoreja attīstās uz normāla seruma prolaktīna līmeņa fona un tās korekcija nemaina pamatslimības gaitu un neatvieglo pacienta stāvokli, ir ļoti sarežģīta.

Laboratoriskā un instrumentālā izmeklēšana, kas nepieciešama, lai apstiprinātu pastāvīgu galaktorejas-amenorejas sindromu, sastāv no 4 posmiem:

1. hiperprolaktinēmijas klātbūtnes apstiprināšana, nosakot prolaktīna līmeni serumā;
2. pastāvīga galaktorejas-amenorejas sindroma simptomātisku formu izslēgšana (vairogdziedzera funkcionālā stāvokļa noteikšana, Stein-Leventhal sindroma, aknu un nieru mazspējas, neirorefleksu un zāļu iedarbības izslēgšana utt.);
3. adenohipofīzes un hipotalāma stāvokļa precizēšana (galvaskausa rentgenogrāfija, galvas datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana, nepieciešamības gadījumā ar papildu kontrastvielu), miega artērijas angiogrāfija;
4. dažādu orgānu un sistēmu stāvokļa noskaidrošana hroniskas hiperprolaktinēmijas fonā (gonadotropīnu, estrogēnu, DHEA sulfāta līmeņa noteikšana, ogļhidrātu un tauku metabolisma stāvokļa, skeleta sistēmas uc izpēte).

Novērtējot prolaktīna līmeni nelielu noviržu no normas gadījumā, ieteicams veikt trīs līdz piecus pētījumus, lai izvairītos no kļūdainiem secinājumiem, jo pati asins paraugu ņemšanas manipulācija bieži vien ir mērenas hiperprolaktinēmijas cēlonis.

Īpašā grupā jāiekļauj pacientes ar galaktoreju uz normāla ovulācijas un menstruālā cikla fona, kurām ir astenoneirotiskā sindroma klīniskās izpausmes, dažreiz ar kancerofobijas elementiem, kuras pastāvīgi pārbauda izdalījumus no piena dziedzeriem un refleksīvi uztur galaktoreju ar šo pašpalpāciju. Šiem pacientiem, atšķirībā no pacientiem ar pastāvīgu galaktorejas-amenorejas sindromu ar augstu prolaktīna līmeni, galaktoreja ir galvenā sūdzība, kas pastāvīgi tiek iesniegta ārstam kombinācijā ar citām neirastēniskas dabas sūdzībām. Pašpalpācijas pārtraukšana daudziem no šiem pacientiem palīdz novērst galaktoreju.

Prolaktīna līmeņa noteikšanai serumā ir ne tikai diagnostiska, bet arī diferenciāldiagnostiska vērtība. Mērens paaugstinājums biežāk novērojams "idiopātisku" formu gadījumā, ievērojami paaugstināts hormona līmenis - prolaktinomu gadījumā. Ir vispārpieņemts, ka prolaktinēmija virs 200 mcg/l droši norāda uz prolaktinomas klātbūtni pat ar radioloģiski neskartu turku sēkli. Lai atklātu "latentu", "pārejošu" hiperprolaktinēmiju, tiek izmantota dinamiska prolaktīna noteikšana dienas laikā un dažādās menstruālā cikla fāzēs. Raksturīga ir "pārspīlēta", hipererģiska prolaktīna līmeņa paaugstināšanās naktī, kas pārsniedz normālo maksimumu, kā arī periovulatoriska hiperprolaktinēmija.

Vēl nesen speciālistus mulsināja neatbilstība, kas novērota vairākiem pacientiem starp diezgan augstu prolaktīna līmeni serumā un ārkārtīgi slikti izteiktiem HG klīniskajiem simptomiem, kā arī rezistenci pret terapiju ar dopamīna agonistiem. Jaunākie pētījumi, kuru mērķis bija pētīt prolaktīna izoformas, ir ļāvuši rast atbildi uz šo jautājumu. Izrādījās, ka kopējais imunoreaktīvā prolaktīna daudzums ietver formas ar dažādu molekulmasu. Pacientiem ar klasiskajiem HG simptomiem ar gēla filtrāciju asins serumā tiek noteikts prolaktīns ar molekulmasu 23 kDa, savukārt sievietēm bez tipiskā persistējošas galaktorejas-amenorejas simptomu kompleksa dominējošā forma (80–90% no kopējā daudzuma) ir prolaktīns ar molekulmasu virs 100 kDa (liels-liels-prolaktīns), kam ir zema bioloģiskā aktivitāte (makroprolaktinēmijas fenomens). Tiek pieņemts, ka lielmolekulārā prolaktīna izcelsme ir heterogēna. Šī hormona forma var būt monomēriskā prolaktīna agregācijas vai tā saistības ar citiem proteīniem, piemēram, imūnglobulīnu, rezultāts. Iespējams, ka big-big-prolaktin var tieši pārstāvēt specifisku imūnglobulīnu, kam piemīt spēja atdarināt prolaktīna klātbūtni imūnķīmiskās analīzes sistēmās. Makroprolaktinēmija veido līdz pat 20% no visiem hiperprolaktinēmijas gadījumiem.

Ir ierosināti vairāki testi, lai pētītu prolaktīna sekrēciju stimulācijas apstākļos (ar tireotropīnu atbrīvojošo hormonu, hlorpromazīnu, insulīnu, sulpirīdu, cerukālu, cimetidīnu, domperidonu). Mikro- un makroprolaktinomām raksturīga reakcijas uz stimulējošu iedarbību samazināšanās, kas lielākajai daļai pacientu ir tieši korelēta ar adenomas lielumu. Tomēr viltus pozitīva vai viltus negatīva secinājuma varbūtība par slimības formu, pamatojoties uz stimulācijas testu rezultātiem katram individuālam pacientam, ir līdz 20%.

Citu hormonu līmenis pastāvīgas galaktorejas-amenorejas sindroma gadījumā ir diezgan tipisks: nemainīgs vai samazināts LH un FSH līmenis ar labu reakciju uz luliberīnu, samazināts estrogēnu un progesterona līmenis, paaugstināts dehidroepiandrosterona (DHEA) sulfāta līmenis.

Neskatoties uz daudzajiem eksperimentālajiem datiem par prolaktīna ietekmi uz dažādiem metabolisma veidiem, nav konstatētas bioķīmiskas izmaiņas, kas raksturīgas pastāvīgam galaktorejas-amenorejas sindromam. Bieži vien ir tikai lipīdu metabolisma traucējumu pazīmes, paaugstināts NEFA un triglicerīdu līmenis.

Seruma elektrolītu līmenis parasti ir normāls. EKG var būt miokarda distrofijas pazīmes: negatīvs vai divfāzīgs T vilnis krūšu kurvja elektrodos. Hiperventilācija, ortostatiska un kālija vai obsidāna slodzes testi atklāj šo traucējumu nekoronāro raksturu. Hroniska nekoriģēta hiperprolaktinēmija noved pie osteoporozes attīstības. Vadošā loma osteoporozes patogenezē persistējošas galaktorejas-amenorejas sindroma gadījumā pieder kaulu veidošanās palēnināšanai, ko apstiprina osteokalcīna līmeņa samazināšanās asinīs.

Pacientiem ar šo sindromu ir paaugstināts insulīna līmenis serumā. Ņemot vērā viņu normālo glikozes līmeni, tiek uzskatīts, ka viņiem ir zināma insulīna rezistence.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]