Pastāvīgas galaktorejas-amenorejas sindroma ārstēšana

Medikamentozā terapija ieņem nozīmīgu vietu visu hipotalāma-hipofīzes ģenēzes persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma formu ārstēšanā. Adenomu gadījumā tā tiek papildināta vai konkurē ar neiroķirurģisku iejaukšanos vai staru terapiju. Līdz 20. gs. 70. gadiem SPGA tika uzskatīta par neārstējamu. Tomēr šī ideja mainījās pēc daļēji sintētiskā ergota alkaloīda parlodela (bromokriptīna) ieviešanas medicīnas praksē, kam piemīt hipotalāma un hipofīzes dopamīna agonista (DA-mimetiķa) īpašības, kā arī tas spēj kavēt prolaktinomu augšanu dažiem pacientiem, ietekmējot prolaktotrofu ģenētisko aparātu.

Dažādu ārstēšanas metožu pielietošanas secība un to izvēle katrā konkrētajā gadījumā joprojām ir pretrunīga.

Pastāvīgas galaktorejas-amenorejas sindroma "idiopātiskās" formas gadījumā ārstēšana ar parlodelu ir indicēta auglības atjaunošanai, menstruālā cikla normalizēšanai un ar hiperprolaktinēmiju saistītu seksuālo, endokrīni-metabolisko un emocionāli-personisko traucējumu novēršanai. Ja koncepcija par slimības viendzimumu ar "idiopātisku" formu pāreju uz mikroadenomu ir pareiza, parlodela lietošanai var būt preventīva vērtība.

Parlodel lieto saskaņā ar shēmu, sākot ar 1,25 mg (0,5 tabletēm) zāļu 1-3 reizes dienā ēdienreižu laikā, turpinot palielināt līdz 2,5 mg (1 tabletei) 2-4 reizes dienā. Refraktāriem pacientiem ir pieņemamas ievērojami lielākas devas. Viena parlodel deva nomāc prolaktīna sekrēciju vidēji 12 stundas. Zāles pazemina prolaktīna līmeni līdz normai, mazina laktoreju un atjauno divfāžu menstruālo ciklu. Ovulācija notiek 4.-8. ārstēšanas nedēļā. Gadījumos, kad neauglību izraisa tikai hiperprolaktinēmija, auglības atjaunošana ir iespējama 75-90% gadījumu. Ārstēšanas laikā lielākā daļa pacientu zaudē svaru, un galvassāpes ir retāk sastopamas; daži atzīmē seksuālo traucējumu samazināšanos, emocionālā fona uzlabošanos, aknes, sialorejas samazināšanos un matu augšanas normalizēšanos. Zāles ir relatīvi labi panesamas, iespējamās blakusparādības ir slikta dūša, aizcietējums, deguna aizlikuma sajūta un reibonis. Ārstēšanas laikā tie samazinās vai apstājas, un dažreiz ir nepieciešams īslaicīgi samazināt zāļu devu. Pacientiem ar adenomām parlodels galvenokārt izraisa prolaktīna sekrēcijas traucējumus un audzēja šūnu lieluma samazināšanos, retāk - distrofiskas un deģeneratīvas izmaiņas audzēja šūnās līdz pat to nekrozei un galu galā - šūnu involūciju un lieluma samazināšanos, un dažreiz - pilnīgu audzēja izzušanu. Ārstēšanas efekts ir atkarīgs no audzēja diferenciācijas pakāpes - jo diferencētāks tas ir, jo spēcīgāks. Rezistence pret zālēm (t.i., prolaktīna līmenis nesamazinās pat palielinot zāļu devu līdz 25 mg dienā, 10 tabletes dienā) ir reta. Gadījumā, ja ārstēšana ar parlodelu, normalizējot prolaktīna līmeni, nav saistīta ar ovulāciju, tiek lietota šo zāļu kombinācija ar gonadotropīniem vai klomifēnu.

Attīstības anomālijas bērniem, kas dzimuši mātēm, kuras lietojušas parlodelu, nav biežāk sastopamas nekā vidēji populācijā. Zāles neizraisa abortīvu efektu. Daži pētnieki atzīmē zēnu pārsvaru un relatīvi paātrinātu garīgo attīstību "parlodel-baby" grupā. Nav vienprātības par parlodela nepārtrauktas lietošanas ilgumu sievietēm, kuras nevēlas grūtniecību. Visnopietnākā komplikācija, kas saistīta ar ilgstošu zāļu lietošanu, tiek uzskatīta par alveolārās fibrozes attīstību, kas patiesībā ir ārkārtīgi reta. Pieejamie eksperimentālie dati par proliferatīvo procesu aktivāciju žurku endometrijā, ilgstoši lietojot zāles, lai gan tos nevar nekritiski pārnest uz klīnisko praksi (parlodela lietošanas ilgums un deva eksperimentā nav salīdzināma ar klīniskajiem apstākļiem), tomēr diktē nepieciešamību ievērot piesardzību un periodiskus (3-4 mēnešus, pēc 12-16 mēnešu ārstēšanas) pārtraukumus parlodela lietošanā, kontrolējot prolaktīna līmeni. Ja pacientiem ar pastāvīgu galaktorejas-amenorejas sindromu, kuri nevēlas grūtniecību, nav endokrīnās sistēmas vielmaiņas traucējumu un seksuālās disfunkcijas, iespējams, ir iespējams aprobežoties ar novērošanu bez ārstēšanas ar parlodel, jo pastāv spontānas remisijas iespējamība.

Mikroprolaktinomas var ārstēt gan ar medikamentiem, gan ar saudzīgu ķirurģisku iejaukšanos – transsfenoidālu mikroķirurģisku rezekciju vai kriodestrukciju. Daži pētnieki dod priekšroku neiroķirurģiskai iejaukšanās metodei, citi, ņemot vērā mikroadenomu progresējošas augšanas ārkārtējo reto sastopamību grūtniecības laikā un parlodela antiproliferatīvo iedarbību, kā arī neizslēdzot hipofīzes nepietiekamības iespējamību ķirurģiskas ārstēšanas laikā, uzskata, ka sievietēm ar mikroprolaktinomām, kuras vēlas grūtniecību, pirms grūtniecības un grūtniecības laikā, ja parādās progresējošas audzēja augšanas pazīmes, jāārstē ar parlodelu.

Makroadenomu ar tendenci uz strauju augšanu gadījumā priekšroka tiek dota neiroķirurģiskai iejaukšanās. Vienlaikus preoperatīva ārstēšana ar parlodelu neoperējama audzēja invazīvas augšanas gadījumos var samazināt invāziju un padarīt audzēju operējamu. Parasti pat pēc operācijas pacientam ar makroadenomu nepieciešama ilgstoša terapija ar parlodelu. Zāļu augstā antimitotiska aktivitāte šajos audzējos nodrošina augšanas aizkavēšanos, šūnu tilpuma samazināšanos un prolaktinomu fibrozi.

Simptomātisku persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma formu gadījumā Parlodel lieto retāk, tikai tad, ja patogenētiskā terapija nav pietiekami efektīva, un kombinācijā ar pēdējo (vairogdziedzera hormoni primārās hipotireozes gadījumā, klomifēns Stein-Leventhal sindroma gadījumā). Indikācijas ārstēšanai ar šo medikamentu simptomātiska persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma gadījumā uz somatisko slimību fona nav izstrādātas, bet tā lietošana ir atļauta aknu un nieru mazspējas gadījumā, jo īpaši menometrorāģijas korekcijai.

No vietēji ražotajām zālēm abergīns (2-brom-alfa-beta-ergokriptīna mesilāts) tiek veiksmīgi lietots pacientu ar persistējošu galaktorejas-amenorejas sindromu ārstēšanai vidējā dienas devā 4-16 mg.

Jaunas zāles hiperprolaktinēmisku stāvokļu ārstēšanai ietver ilgstošas darbības dopamīna agonistus hinagolīdu un kabergolīnu.

Hinagolīds (norprolaks) ir dopamīna mimetiķis, kas nesatur ergotamīnus un pieder pie oktabenzohinolīnu klases. Zāļu selektivitāte pret D2 receptoriem ir saistīta ar dopamīna mimetiķa farmakofora piroleetilamīna klātbūtni. Hinagolīdam praktiski nav mijiedarbības ar cita veida CNS un asinsvadu receptoriem (D1-dopamīnu, serotonīnu un alfa adrenerģiskajiem receptoriem), kā dēļ blakusparādību biežums un smagums tā lietošanas laikā ir ievērojami mazāks nekā ārstēšanas laikā ar bromokriptīnu. Hinagolīda bioloģiskā aktivitāte ir aptuveni 35 reizes augstāka nekā bromokriptīnam; tas ir efektīvs aptuveni 50% pacientu, kuri ir rezistenti pret iepriekšēju terapiju. Vidējā zāļu terapeitiskā deva atkarībā no individuālās jutības ir no 50 līdz 150 mcg dienā un tiek izrakstīta vienu reizi, galvenokārt vakarā.

Kabergolīns (Dostinex) ir ergolīna atvasinājums, kam raksturīga augsta afinitāte un selektivitāte pret dopamīna D2 receptoriem. Pēc vienreizējas devas prolaktīna nomācošā iedarbība ilgst 21 dienu, kas ļauj zāles izrakstīt 1-2 reizes nedēļā 0,25-2 mg devā, vidēji - 1 mg, retos gadījumos līdz 4,5 mg. Panesamības un efektivitātes ziņā kabergolīns ir ievērojami pārāks par bromkriptīnu un dažos gadījumos par kvinagolīdu. Kabergolīns un kvinagolīds, tāpat kā bromkriptīns, izraisa prolaktīnu izdalošo hipofīzes adenomu regresiju (līdz pilnīgai izzušanai). Sākotnējie rezultāti, kas iegūti, novērtējot bērnu stāvokli, kas dzimuši selektīvo dopamīna mimētiķu lietošanas dēļ, liecina, ka šīm zālēm nav teratogēnas iedarbības. Tomēr hiperprolaktinēmijas izraisītas neauglības ārstēšanai, jo trūkst informācijas par ilgstošas darbības dopamīna agonistu ietekmi uz augli, pašlaik priekšroka tiek dota bromokriptīnam.

Prognoze

Ambulatorā novērošana. Izmantojot mūsdienīgas ārstēšanas metodes, dzīves un auglības saglabāšanas prognoze ir labvēlīga. Pacientiem ar persistējošu galaktorejas-amenorejas sindromu pastāvīgi jāatrodas endokrinologa uzraudzībā; prolaktinomu gadījumā indicēta arī neiroķirurga novērošana. Atkarībā no hipofīzes stāvokļa tiek veikta dinamiskā MRI (vēlams) vai datortomogrāfija (pēc 1-3 gadiem), prolaktīna līmeņa noteikšana (1-2 reizes gadā), kā arī oftalmologa un ginekologa apskate reizi sešos mēnešos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pastāvīgas galaktorejas-amenorejas sindroma profilakse

Tā kā dažādu persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma formu etioloģija un patogeneze nav pietiekami pētīta, šīs slimības profilakse nav izstrādāta līdz nesenam laikam. Kad kļuva zināma hiperprolaktinēmijas vadošā loma slimības ģenēzē, kā preventīvs pasākums pacientiem ar menstruālā cikla traucējumiem sāka ieteikt atteikšanos lietot zāles, kas palielina hipofīzes prolaktīna ražošanu. Pietiekama endokrīnu un neendokrīnu slimību, pret kurām var attīstīties hiperprolaktinēmija, aizstājterapija vai korektīva terapija ir arī persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma preventīvs pasākums.