Normāla plaušu rentgena anatomija

Vispārējā rentgenogrammā tiešā projekcijā gandrīz visā garumā ir redzami augšējie 5-6 ribu pāri. Katru no tiem var atšķirt pēc ķermeņa, priekšējiem un aizmugurējiem galiem. Apakšējās ribas daļēji vai pilnībā paslēptas aiz mediastīna un orgānu ēnas, kas atrodas subdiafragmas telpā. Ribu priekšējo galu attēls pārtrūkst 2-5 cm attālumā no krūšu kaula, jo ribu skrimšļi attēlos nedod izteiktu ēnu. Cilvēkiem, kas vecāki par 17-20 gadiem, šajos skrimšļos parādās kaļķa nogulsnes šauru svītru veidā gar ribas malu un saliņām skrimšļa centrā. Tās, protams, nedrīkst sajaukt ar plaušu audu sablīvēšanos. Plaušu rentgenogrammās ir redzams arī plecu joslas kaulu (atslēgas kaulu un lāpstiņu), krūškurvja sienas mīksto audu, piena dziedzeru un krūškurvja dobumā esošo orgānu (plaušu, mediastīna orgānu) attēls.

Vienkāršā rentgenuzņēmumā abas plaušas ir redzamas atsevišķi; tās veido tā sauktos plaušu laukus, kurus šķērso ribu ēnas. Starp plaušu laukiem ir intensīva mediastīna ēna. Vesela cilvēka plaušas ir piepildītas ar gaisu, tāpēc rentgenuzņēmumā tās izskatās ļoti gaišas. Plaušu laukiem ir noteikta struktūra, ko sauc par plaušu modeli. To veido plaušu artēriju un vēnu ēnas un mazākā mērā tās ieskaujošie saistaudi. Plaušu lauku mediālajās daļās, starp 2. un 4. ribas priekšējiem galiem, ir iezīmēta plaušu saknīšu ēna. Galvenā normālas saknītes pazīme ir tās attēla neviendabīgums: var atšķirt atsevišķu lielo artēriju un bronhu ēnas. Kreisās plaušu sakne atrodas nedaudz virs labās plaušu saknes, tās apakšējā (astes) daļa ir paslēpta aiz sirds ēnas.

Plaušu lauki un to struktūra ir redzami tikai tāpēc, ka alveolas un bronhi satur gaisu. Auglim vai nedzīvi dzimušam bērnam attēlā netiek atspoguļoti ne plaušu lauki, ne to raksts. Tikai ar pirmo elpas vilcienu pēc dzimšanas gaiss nonāk plaušās, pēc kā parādās plaušu lauku attēls un to raksts.

Plaušu lauki ir sadalīti virsotnēs - apgabalos, kas atrodas virs atslēgas kauliem, augšējās sekcijas - no virsotnes līdz 2. ribas priekšējā gala līmenim, vidējā - starp 2. un 4. ribu, apakšējā - no 4. ribas līdz diafragmai. No apakšas plaušu laukus ierobežo diafragmas ēna. Katra tās puse, skatoties tiešā projekcijā, veido plakanu loku, kas stiepjas no krūškurvja sienas sānu daļas līdz mediastīnam. Šī loka ārējā daļa veido asu kostofrenisku leņķi ar ribu attēlu, kas atbilst pleiras kostofreniskā sinusa ārējai daļai. Diafragmas labās puses augstākais punkts ir izvirzīts 5.-6. ribu priekšējo galu līmenī (kreisajā pusē - 1-2 cm zemāk).

Sānu attēlā abu krūškurvja pusīšu un abu plaušu attēli ir uzlikti viens virs otra, bet plaušu struktūra, kas atrodas vistuvāk filmai, ir izteikta asāk nekā pretējā. Skaidri izšķir plaušu virsotnes attēlu, krūšu kaula ēnu, abu lāpstiņu kontūras un ThIII-ThIX ēnas ar to lokiem un izaugumiem. No mugurkaula līdz krūšu kaulam ribas iet slīpi uz leju un uz priekšu.

Sānu attēlā plaušu laukā izceļas divas gaišas zonas: retrosternālā telpa - zona starp krūšu kaulu un sirds ēnu un augšupejošo aortu, un retrokardiālā telpa - starp sirdi un mugurkaulu. Uz plaušu lauka fona var saskatīt rakstu, ko veido artērijas un vēnas, kas ved uz atbilstošajām plaušu daivām. Abas diafragmas pusītes sānu attēlā izskatās kā lokveida līnijas, kas stiepjas no krūškurvja priekšējās sienas uz aizmugurējo. Katra loka augstākais punkts atrodas aptuveni uz tās priekšējās un vidējās trešdaļas robežas. Šajā punktā ventrāli atrodas diafragmas īsais priekšējais slīpums, bet aizmugurē - garais aizmugurējais slīpums. Abi slīpumi veido asus leņķus ar krūškurvja sienām, kas atbilst kostofreniskajam sinusam.

Plaušas iedala daivās ar starpdaivu plaisām: kreiso divās - augšējā un apakšējā, labo - trijās - augšējā, vidējā un apakšējā. Augšējo daivu no pārējās plaušu daļas atdala slīpa starpdaivu plaisa. Zināšanas par starpdaivu plaisu projekciju ir ļoti svarīgas radiologam, jo tas ļauj noteikt intrapulmonālo perēkļu topogrāfiju, bet daivu robežas attēlos nav tieši redzamas. Slīpās plaisas ir vērstas no Tīna dzeloņizauguma līmeņa līdz IV ribas kaula un skrimšļa daļu savienojuma vietai. Horizontālās plaisas projekcija iet no labās slīpās plaisas un vidējās padušu līnijas krustpunkta līdz IV ribas piestiprināšanās vietai pie krūšu kaula.

Mazāka plaušu struktūrvienība ir bronhopulmonālais segments. Tā ir plaušu daļa, ko ventilē atsevišķs (segmentāls) bronhs un apgādā atsevišķs plaušu artērijas atzars. Saskaņā ar pieņemto nomenklatūru plaušas ir sadalītas 10 segmentos (kreisajā plaušā mediālā bazālā segmenta bieži nav).

Plaušu elementārā morfoloģiskā vienība ir acinus - vienas terminālās bronhiolas zaru kopums ar alveolāriem ejām un alveolām. Vairāki acini veido plaušu daivu. Normālu daivu robežas attēlos nav diferencētas, bet to attēls ir redzams rentgenogrammās un īpaši datortomogrammās ar plaušu venozo sastrēgumu un plaušu intersticiālā audu sablīvēšanos.

Vispārējās rentgenogrammas rada summatīvu attēlu par visu krūškurvja audu un orgānu biezumu - dažu daļu ēna daļēji vai pilnībā pārklājas ar citu ēnu. Rentgena tomogrāfija tiek izmantota padziļinātākai plaušu struktūras izpētei.

Kā jau minēts, pastāv divu veidu rentgentomogrāfija: lineārā un datortomogrāfija (DT). Lineāro tomogrāfiju var veikt daudzās rentgena telpās. Pateicoties tās pieejamībai un zemajām izmaksām, tā joprojām tiek plaši izmantota.

Lineārās tomogrammas rada asu attēlu no tiem veidojumiem, kas atrodas pētāmajā slānī. Struktūru ēnas, kas atrodas citā dziļumā, attēlā nav asas ("izsmērētas"). Galvenās lineārās tomogrāfijas indikācijas ir šādas: lielo bronhu stāvokļa izpēte, sabrukšanas vai kaļķa nogulšņu zonu noteikšana plaušu infiltrātos un audzēja veidojumos, plaušu saknes struktūras analīze, īpaši saknes limfmezglu un videnes stāvokļa noteikšana.

Vērtīgāku informāciju par krūškurvja orgānu morfoloģiju var iegūt ar datortomogrāfiju. Atkarībā no pētījuma mērķa ārsts, analizējot attēlu, izvēlas "loga platumu". Tādējādi viņš koncentrējas uz plaušu vai videnes orgānu struktūras izpēti.

Normālos apstākļos plaušu audu blīvums, saskaņā ar densitometrijas datiem, svārstās no -650 līdz -850 N. Tik zemu blīvumu izskaidro fakts, ka 92% plaušu parenhīmas ir gaiss un tikai 8% ir mīkstie audi un asinis kapilāros. Datortomogrammās tiek noteiktas plaušu artērijas un vēnu ēnas, skaidri diferencējas galvenie lobariskie un segmentālie bronhi, kā arī starpsegmentālās un starplobarās starpsienas.

Mediastinālos orgānus ieskauj mediastinālie tauki. To blīvums svārstās no -70 līdz -120 HU. Tajos var būt redzami limfmezgli. Parasti tie ir apaļi, ovāli vai trīsstūrveida. Ja limfmezgla izmērs pārsniedz 1 cm, tas tiek uzskatīts par patoloģiski izmainītu. Izmantojot griezumus dažādos dziļumos, varam attēlot pre- un paratraheālos limfmezglus, mezglus aortopulmonālajā "logā", plaušu saknēs un zem trahejas bifurkācijas. Datortomogrāfijai ir svarīga loma mediastinālo orgānu stāvokļa novērtēšanā: tā ļauj izpētīt plaušu audu morfoloģijas smalkās detaļas (novērtējot daivu un perilobulāro audu stāvokli, identificējot bronhektāzes, bronhiolāras emfizēmas zonas, nelielus iekaisuma perēkļus un audzēja mezgliņus). Datortomogrāfija bieži ir nepieciešama, lai noteiktu plaušās konstatētā veidojuma saistību ar parietālo pleiru, perikardu, ribām un lielajiem asinsvadiem.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana plaušu izmeklēšanā tiek izmantota retāk, jo plaušu audi rada vāju signālu. MRI priekšrocība ir spēja izolēt slāņus dažādās plaknēs (aksiālā, sagitālā, frontālā utt.).

Ultraskaņas izmeklēšana ir kļuvusi ļoti svarīga sirds un krūšu dobuma lielo asinsvadu izmeklēšanā, taču tā sniedz arī svarīgu informāciju par pleiras un plaušu virsējā slāņa stāvokli. Ar tās palīdzību neliels pleiras eksudāta daudzums tiek atklāts agrāk nekā ar rentgenu.

Attīstoties datortomogrāfijai un bronhoskopijai, indikācijas speciālai bronhu rentgenoloģiskai izmeklēšanai - bronhogrāfijai - ir ievērojami sašaurinājušās. Bronhogrāfija ietver mākslīgu bronhu koka kontrastēšanu ar rentgenkontrastējošām vielām. Klīniskajā praksē indikācija tās veikšanai ir aizdomas par bronhu attīstības anomāliju, kā arī iekšēja bronhu vai bronhopleirāla fistula. Kā kontrastvielu izmanto propiliodonu eļļas suspensijas vai ūdenī šķīstoša joda preparāta veidā. Pētījums galvenokārt tiek veikts elpceļu lokālā anestēzijā, izmantojot 1% dikaīna vai lidokaīna šķīdumu, bet dažos gadījumos, galvenokārt veicot bronhogrāfiju maziem bērniem, tiek izmantota intravenoza vai inhalācijas anestēzija. Kontrastvielu ievada caur rentgenkontrastējošiem katetriem, kas ir skaidri redzami fluoroskopijā. Dažiem katetru veidiem ir vadības sistēma gala daļai, kas ļauj ievietot katetru jebkurā bronhu koka daļā.

Analizējot bronhogrammas, tiek identificēts katrs kontrastētais bronhs, noteikts visu bronhu novietojums, forma, izmērs un kontūras. Normālam bronham ir koniska forma, tas atzarojas no lielāka stumbra akūtā leņķī un atdala vairākus nākamos zarus vienādos leņķos. Otrās un trešās kārtas bronhu sākotnējā daļā bieži tiek atzīmēti sekli apļveida sašaurinājumi, kas atbilst fizioloģisko sfinkteru atrašanās vietām. Bronhu ēnas kontūras ir gludas vai nedaudz viļņotas.

Asins piegādi plaušām nodrošina plaušu un bronhu artērijas. Pirmās veido plaušu asinsriti; tās veic gāzu apmaiņas funkciju starp gaisu un asinīm. Bronhu artēriju sistēma pieder pie sistēmiskās asinsrites un nodrošina plaušu barošanu. Bronhu artērijas nesniedz attēlu rentgenogrammās un tomogrammās, bet plaušu artērijas un plaušu vēnu zari ir diezgan labi iezīmēti. Plaušu saknē izceļas plaušu artērijas zara (attiecīgi labā vai kreisā) ēna, un no tās to lobarais un tālākie segmentālie zari izstaro plaušu laukos. Plaušu vēnas neizriet no saknes, bet gan šķērso tās attēlu, virzoties uz kreiso priekškambari.

Radiācijas metodes ļauj pētīt plaušu asinsvadu morfoloģiju un funkcijas. Spirālveida rentgenogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu var izmantot, lai iegūtu plaušu stumbra sākotnējās un proksimālās daļas, tā labā un kreisā zara attēlu un noteiktu to saistību ar augšupejošo aortu, augšējo dobo vēnu un galvenajiem bronhiem, izsekotu plaušu artērijas atzarojumu plaušu audos līdz sīkākajām apakšnodaļām un atklātu asinsvadu aizpildījuma defektus plaušu artērijas zaru trombembolijas gadījumā.

Saskaņā ar īpašām indikācijām tiek veiktas rentgena pārbaudes, kas ietver kontrastvielas ievadīšanu asinsvadu gultnē - angiopulmonogrāfija, bronhiālā arteriogrāfija, venokavogrāfija.

Angiopulmonogrāfija ir plaušu artēriju sistēmas izpēte. Pēc elkoņa vēnas vai augšstilba vēnas kateterizācijas katetra gals caur labo priekškambari un labo kambari tiek ievadīts plaušu stumbrā. Tālākā procedūras gaita ir atkarīga no konkrētajiem uzdevumiem: ja nepieciešams kontrastēt lielus plaušu artērijas zarus, tad kontrastviela tiek ielejama tieši plaušu stumbrā vai tā galvenajos zaros, bet, ja jāpēta mazi asinsvadi, tad katetru virza distālā virzienā līdz vēlamajam līmenim.

Bronhiālā arteriogrāfija ir bronhiālo artēriju kontrastēšana. Šim nolūkam caur augšstilba artēriju aortā un no turienes vienā no bronhiālajām artērijām (kā zināms, katrā pusē ir vairākas) tiek ievietots plāns rentgenkontrastains katetrs.

Angiopulmonogrāfijas un bronhiālās arteriogrāfijas indikācijas klīniskajā praksē nav īpaši plašas. Angiopulmonogrāfija tiek veikta, ja ir aizdomas par artēriju attīstības anomāliju (aneirismu, stenozi, arteriovenozu fistulu) vai plaušu emboliju. Bronhiālā arteriogrāfija ir nepieciešama plaušu asiņošanas (hemoptīzes) gadījumā, kuras raksturu nevarēja noteikt ar citiem pētījumiem, tostarp fibrobronhoskopiju.

Termins "kavogrāfija" attiecas uz mākslīgu augšējās dobās vēnas kontrastēšanu. Zematslēgas kaula, neminētās un augšējās dobās vēnas izpēte atvieglo venozās pieejas izvēli, katetru racionālu izvietošanu, filtra uzstādīšanu dobajā vēnā, venozās asinsrites obstrukcijas līmeņa un cēloņa noteikšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]