Periarterīts mezgliņš

Reta patoloģija – periarterīts nodoza – ir saistīta ar vidēja un maza kalibra artēriju bojājumiem. Asinsvadu sieniņās notiek saistaudu dezorganizācijas procesi, iekaisuma infiltrācija un sklerotiskas izmaiņas, kā rezultātā rodas skaidri definētas aneirismas. [ 1 ]

Citi slimības nosaukumi: poliarterīts, nekrotiskais arterīts, panarterīts.

Epidemioloģija

Nodulārais periarterīts ir sistēmiska patoloģija, nekrotizējošs vaskulīts, kas bojā vidējos un mazos muskuļu tipa artēriju asinsvadus. Visbiežāk slimība izplatās uz ādu, nierēm, muskuļiem, locītavām, perifēro nervu sistēmu, gremošanas traktu un citiem orgāniem, retāk - plaušām. Patoloģija parasti sākotnēji izpaužas ar vispārīgiem simptomiem (drudzi, vispārēju veselības pasliktināšanos), pēc tam pievienojas specifiskākas pazīmes.

Visizplatītākās slimības diagnosticēšanas metodes ir biopsija un arteriogrāfija.

Vispieņemamākās zāles ārstēšanai ir glikokortikoīdi un imūnsupresanti.

Periarterīta nodosa sastopamība ir no diviem līdz trīsdesmit gadījumiem uz 1 miljonu pacientu.

Saslimušo vidējais vecums ir 45–60 gadi. Vīrieši tiek skarti biežāk (6:1). Sievietēm slimība bieži rodas atbilstoši astmatiskajam tipam, attīstoties bronhiālajai astmai un hipereozinofīlijai.

Aptuveni 20 % gadījumu, kad tiek diagnosticēts periarterīts nodoza, pacientiem tiek atklāts hepatīts (B vai C). [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi mezglainais periarterīts

Zinātnieki vēl nav atklājuši skaidru mezglainā periarterīta attīstības cēloni. Tomēr tiek identificēti šādi galvenie slimības izraisītāji:

• reakcija uz medikamentu lietošanu;
• vīrusu infekcijas (B hepatīta) noturība.

Eksperti ir apkopojuši diezgan iespaidīgu zāļu sarakstu, kas iesaistītas mezglainā periarterīta attīstībā. Starp šīm zālēm ir:

• beta-laktāma antibiotikas;
• makrolīdu grupas zāles;
• sulfonamīda zāles;
• hinoloni;
• pretvīrusu līdzekļi;
• serumi un vakcīnas;
• selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (fluoksetīns);
• pretkrampju līdzekļi (fenitoīns);
• Levodopa un karbidopa;
• tiazīdi un cilpas diurētiskie līdzekļi;
• Hidralazīns, propiltiouracils, minociklīns utt.

Katram trešajam vai ceturtajam pacientam ar periarterītu nodoza bija B hepatīta virsmas antigēns (HBsAg) vai imūnkompleksi ar to. Tika atklāti arī citi B hepatīta antigēni (HBeAg) un antivielas pret HBcAg antigēnu, kas veidojas vīrusa replikācijas laikā. Jāatzīmē, ka periarterīta nodoza sastopamība Francijā pēdējās desmitgadēs ir ievērojami samazinājusies, pateicoties plaši izplatītajai vakcinācijai pret B hepatītu.

Tāpat aptuveni katram desmitajam pacientam tiek konstatēts C hepatīta vīruss, taču zinātnieki vēl nav pierādījuši sīkāku informāciju par saistību. Arī citas vīrusu infekcijas ir “aizdomu” pakļautas: cilvēka imūndeficīta vīruss, citomegalovīruss, masaliņu un Epšteina-Barra vīrusi, I tipa T-limfotropais vīruss, parvovīruss B-19 utt.

Ir pamats uzskatīt, ka vakcinācija pret B hepatītu un gripu ir saistīta ar periarterīta nodosa attīstību.

Papildu iespējamais faktors ir ģenētiskā predispozīcija, kas arī prasa pierādījumus un turpmākus pētījumus. [ 4 ]

Riska faktori

Nodulārais periarterīts ir maz izpētīta slimība, taču speciālisti to jau uzskata par polietioloģisku, jo tās attīstībā var būt iesaistīti daudzi cēloņi un faktori. Bieži vien tiek konstatēta saistība ar fokālajām infekcijām: streptokoku, stafilokoku, mikobaktēriju, sēnīšu, vīrusu u.c. Nozīmīga loma ir cilvēka paaugstinātai jutībai pret noteiktiem medikamentiem, piemēram, antibiotikām un sulfonamīdiem. Tomēr daudzos gadījumos pat ar rūpīgu diagnostiku etioloģisko faktoru nevar noteikt.

Šeit ir riska faktori, par kuriem ārsti šodien zina:

• vecuma kategorija virs 45 gadiem, kā arī bērni no 0 līdz 7 gadiem (ģenētiskais faktors);
• pēkšņas temperatūras izmaiņas, hipotermija;
• pārmērīga ultravioletā starojuma iedarbība, pārmērīga sauļošanās;
• pārmērīgs fiziskais un garīgais stress;
• jebkādas kaitīgas sekas, tostarp traumas vai ķirurģiskas iejaukšanās;
• hepatīts un citas aknu slimības;
• vielmaiņas traucējumi, cukura diabēts;
• hipertensija;
• vakcīnu ieviešana un HbsAg noturība asins serumā.

Pathogenesis

Nodulārā periarterīta rašanās patogeneze sastāv no organisma hiperalerģiskas reakcijas veidošanās uz etioloģisko faktoru ietekmi, antigēna-antivielu tipa autoimūnas reakcijas attīstībā (īpaši pret asinsvadu sieniņām), imūnkompleksu veidošanās procesā.

Tā kā endotēlija šūnas ir aprīkotas ar receptoriem IgG Fc fragmentam ar komplementa Clq pirmo frakciju, tiek veicināti imūnkompleksu un asinsvadu sieniņu mijiedarbības mehānismi. Tiek novērota imūnkompleksu nogulsnēšanās asinsvadu sieniņās, kas izraisa imūna iekaisuma procesa attīstību.

Izveidojušies imūnkompleksi stimulē komplementu, kas noved pie sieniņu bojājumiem un hemotaktisko komponentu veidošanās, kas piesaista neitrofilus bojātajai zonai. [ 5 ]

Neitrofili veic fagocītu funkciju attiecībā pret imūnkompleksiem, bet vienlaikus tiek izdalīti lizosomu proteolītiskie enzīmi, kas bojā asinsvadu sieniņas. Turklāt neitrofili "pielīp" pie endotēlija un komplementa klātbūtnē atbrīvo aktīvos skābekļa radikāļus, kas izraisa asinsvadu bojājumus. Vienlaikus tiek pastiprināta tādu faktoru endotēlija izdalīšanās, kas veicina paaugstinātu asins recēšanu un trombu veidošanos skartajos asinsvados.

Simptomi mezglainais periarterīts

Nodulārais periarterīts izpaužas ar vispārējiem nespecifiskiem simptomiem: cilvēkam ir pastāvīgi paaugstināta temperatūra, viņš pakāpeniski zaudē svaru, un viņu traucē sāpes muskuļos un locītavās.

Temperatūras paaugstināšanās pastāvīga drudža veidā ir raksturīga 98–100% gadījumu: temperatūras līkne ir neregulāra, nav atbildes reakcijas uz antibiotiku terapiju, bet kortikosteroīdu terapija ir efektīva. Temperatūra vēlāk var normalizēties, attīstoties vairāku orgānu patoloģijai.

Pacientu novājēšana ir patognomiska. Dažu pacientu svars dažu mēnešu laikā samazinās par 35–40 kg. Novājēšanas pakāpe pārsniedz onkopatoloģiju līmeni.

Muskuļu un locītavu sāpes ir īpaši raksturīgas periarterīta nodoza sākotnējai stadijai. Sāpes visbiežāk skar lielās locītavas un ikru muskuļus. [ 6 ]

Poliorganiskās patoloģijas ir iedalītas vairākos veidos, kas nosaka slimības simptomus:

• Ja tiek skarti nieru asinsvadi (un tas notiek vairumam pacientu), paaugstinās asinsspiediens. Hipertensija ir pastāvīga, stabila, izraisot smagu retinopātiju. Iespējams redzes funkciju zudums. Urīna analīzē atklājas proteinūrija (līdz 3 g/dienā), mikro- vai makrohematūrija. Dažos gadījumos aneirismas paplašinātais asinsvads plīst, veidojot perirenalu asiņošanu. Nieru mazspēja attīstās pirmajos trīs slimības gados.
• Ja ir bojāti vēdera dobumā esošie asinsvadi, mezglainā periarterīta simptomi parādās jau agrīnā stadijā. Galvenie simptomi ir difūzas sāpes vēderā, pastāvīgas un progresējošas. Tiek novēroti dispepsijas traucējumi: caureja ar asinīm līdz pat desmit reizēm dienā, svara zudums, slikta dūša un vemšana. Ja rodas čūlaina perforācija, attīstās akūta peritonīta pazīmes. Pastāv kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risks.
• Sāpes sirdī nav raksturīgas, ja tiek skarti koronārie asinsvadi. Rodas sirdslēkmes, pārsvarā neliela fokāla rakstura. Kardiosklerozes parādības strauji pieaug, kas izraisa aritmiju parādīšanos un sirds mazspējas pazīmes.
• Ja tiek skarta elpošanas sistēma, tiek konstatētas bronhu spazmas, hipereozinofīlija un eozinofīli infiltrāti plaušās. Raksturīga ir plaušu asinsvadu iekaisuma veidošanās: slimību pavada klepus, niecīga krēpu izdalīšanās, retāk - hemoptīze, pastiprinās nepietiekamas elpošanas funkcijas simptomi. Rentgenogrammā vizualizē strauji pastiprinātu sastrēguma plaušu tipa asinsvadu modeli, plaušu audu infiltrāciju (galvenokārt sakņu rajonā).
• Ja tiek iesaistīta perifērā nervu sistēma, tiek novērots asimetrisks poli- un mononeirīts. Pacients cieš no stiprām sāpēm, nejutīguma un dažreiz muskuļu vājuma. Visbiežāk tiek skartas kājas, retāk rokas. Dažiem pacientiem attīstās polimieloradikuloneurīts, pēdu un roku parēze. Bieži tiek konstatēti savdabīgi mezgliņi gar asinsvadu stumbriem, čūlas un nekrotiski perēkļi uz ādas. Iespējama mīksto audu nekroze un gangrēnas komplikāciju attīstība.

Pirmās pazīmes

Periarterīta nodoza sākotnējā klīniskā aina izpaužas kā drudzis, ārkārtēja noguruma sajūta, pastiprināta svīšana naktī, apetītes zudums un novājēšana, muskuļu vājums (īpaši jūtams ekstremitātēs). Daudziem pacientiem rodas muskuļu sāpes, ko pavada fokāls išēmisks miozīts un locītavu sāpes. Skartie muskuļi zaudē spēku, un locītavās var attīstīties iekaisuma procesi. [ 7 ]

Pirmo pazīmju smagums ir atkarīgs no tā, kurš orgāns vai orgānu sistēma ir skarta:

• perifērās nervu sistēmas bojājumi izpaužas kā elkoņa, vidējā un peroneālā nerva motoriskie un maņu traucējumi; iespējama arī distālās simetriskās polineiropātijas attīstība;
• centrālā nervu sistēma reaģē uz patoloģiju ar galvassāpēm; insulti (išēmiski un hemorāģiski) ir retāk sastopami uz augsta asinsspiediena fona;
• nieru bojājumi izpaužas kā arteriāla hipertensija, urīna dienas daudzuma samazināšanās, urēmija, vispārējas izmaiņas urīna nogulumos, asiņu un olbaltumvielu parādīšanās urīnā bez šūnu apmetumiem, sāpes muguras lejasdaļā un smagos gadījumos nieru mazspējas pazīmes;
• gremošanas trakts izpaužas ar sāpēm aknās un vēderā, sliktu dūšu, vemšanu, caureju, malabsorbcijas simptomiem, zarnu perforāciju un peritonītu;
• no sirds puses var nebūt patoloģisku pazīmju vai var parādīties sirds mazspējas simptomi;
• uz ādas ir retikulārs livedo, apsārtuši sāpīgi mezgliņi, izsitumi burbuļu vai pūslīšu veidā, nekrozes un čūlaino bojājumu zonas;
• Orhīts ietekmē dzimumorgānus, sēklinieki kļūst sāpīgi.

Nieru bojājumi mezgla periarterīta gadījumā

Nieres tiek skartas vairāk nekā 60% pacientu ar periarterītu nodoza. Vairāk nekā 40% gadījumu bojājums ir nieru mazspēja.

Nieru slimību attīstības iespējamība ir atkarīga no pacientu dzimuma un vecuma kategorijas, skeleta muskuļu patoloģiju klātbūtnes, sirds vārstuļu sistēmas un perifērās nervu sistēmas, slimības progresēšanas veida un fāzes, vīrusu hepatīta antigēna klātbūtnes un sirds un asinsvadu vērtībām.

Nefropātijas attīstības ātrumu tieši nosaka C-reaktīvā proteīna un reimatoīdā faktora līmenis asinīs.

Nieru darbības traucējumi periarterīta nodosa gadījumā rodas nieru asinsvadu stenozes un mikroaneirismu parādīšanās dēļ. Patoloģisko izmaiņu pakāpe ir saistīta ar nervu sistēmas traucējumu smagumu. Ir jāsaprot, ka nieru bojājumi ievērojami samazina pacienta izdzīvošanas iespējas. Tomēr šis jautājums par noteiktu nieru darbības traucējumu ietekmi uz periarterīta nodosa gaitu nav pietiekami pētīts.

Iekaisuma process parasti izplatās uz starplobārajiem artēriju asinsvadiem un retāk uz arteriolām. Domājams, ka glomerulonefrīts nav tipisks mezglainajam periarteritam un tiek novērots galvenokārt mikroskopiskā angiīta fonā.

Vairāki nieru infarkti izraisa strauju nieru mazspējas pasliktināšanos. [ 8 ]

Sirds mazspēja

Sirds un asinsvadu bojājumu aina novērojama katrā otrajā gadījumā no desmit. Patoloģija izpaužas kā hipertrofiskas izmaiņas kreisajā kambarī, paātrināta sirdsdarbība un sirds aritmija. Koronāro asinsvadu iekaisums mezglainā periarterītā var izraisīt stenokardijas parādīšanos un miokarda infarkta attīstību.

Makroskopiskos preparātos rožukroņa tipa mezglaini sabiezējumi ir sastopami vairāk nekā 10% gadījumu, sākot no vairākiem milimetriem līdz pāris centimetriem diametrā (līdz 5,5 cm lielu asinsvadu stumbru bojājumu gadījumā). Griezumā redzama aneirisma, bieži ar trombotisku pildījumu. Histoloģijai ir pēdējā diagnostiskā loma. Tipiska mezglaina periarterīta pazīme ir polimorfs asinsvadu bojājums. Tiek atzīmēta dažādu saistaudu dezorganizācijas veidu kombinācija: [ 9 ]

• gļotaina pietūkums, fibrinoīdu izmaiņas ar sekojošu sklerozi;
• asinsvadu lūmena sašaurināšanās (līdz obliterācijai), asins recekļu veidošanās, aneirismas un smagos gadījumos – asinsvadu plīsums.

Asinsvadu izmaiņas kļūst par nekrozes, atrofisku un sklerotisku procesu, asiņošanas attīstības ierosinātāju. Dažiem pacientiem rodas flebīts.

Sirdī tiek konstatēta epikardiālā tauku slāņa atrofija, brūnā miokarda distrofija un hipertensijas gadījumā kreisā kambara hipertrofija. Koronāro bojājumu gadījumā attīstās fokāla miokarda nekroze, distrofija un muskuļu šķiedru atrofija. Miokarda infarkti ir relatīvi reti, galvenokārt kolaterālās asinsrites veidošanās dēļ. Trombovaskulīts tiek konstatēts koronāro artēriju stumbros. [ 10 ]

Nodosa periarterīta ādas izpausmes

Slimības ādas pazīmes novērojamas katram otrajam pacientam ar nodulāru periarterītu. Bieži vien izsitumu parādīšanās ir pirmā vai viena no pirmajām slimības pazīmēm. Raksturīgi ir šādi simptomi:

• vezikulāri un bullozi izsitumi;
• asinsvadu papulopetehiskā purpura;
• dažreiz – zemādas mezglainu elementu parādīšanās.

Kopumā periarterīta nodoza ādas izpausmes ir neviendabīgas un dažādas. Biežākās pazīmes var būt:

• izsitumu raksturs ir iekaisīgs;
• izsitumi ir simetriski;
• ir tendence uz pietūkumu, nekrotiskajām izmaiņām un asiņošanu;
• sākotnējā stadijā izsitumi ir lokalizēti apakšējo ekstremitāšu rajonā;
• tiek atzīmēts evolūcijas polimorfisms;
• Saikni var izsekot ar iepriekš esošām infekcijām, medikamentu lietošanu, temperatūras izmaiņām, alerģiskiem procesiem, autoimūnām patoloģijām un venozās asinsrites traucējumiem.

Ādas bojājumi ir ļoti dažādi, sākot no plankumiem, mezgliņiem un purpuras līdz nekrozei, čūlām un erozijām.

Nodosa periarterīts bērniem

Juvenīls poliarterīts ir mezglaina poliarterīta forma, kas galvenokārt sastopama bērniem. Šim slimības variantam raksturīga hipererģiska komponente, galvenokārt tiek bojāti perifērie asinsvadi, pastāv ievērojams tromboangiotisko komplikāciju attīstības risks sausu audu nekrozes, gangrēnas procesu veidā. Viscerālie traucējumi ir relatīvi vāji un neietekmē patoloģijas iznākumu, taču pastāv tendence uz ilgstošu gaitu ar periodiskiem recidīviem.

Klasiskajai juvenīlā poliarterīta formai ir smaga gaita: tiek novēroti nieru bojājumi, paaugstināts asinsspiediens, vēdera išēmija, smadzeņu asinsvadu krīzes, koronāro asinsvadu iekaisums, plaušu vaskulīts un multipls mononeurīts.

Starp slimības cēloņiem galvenokārt tiek ņemti vērā alerģiskie un infekcijas faktori. Klasiskā mezglainā periarterīta forma ir saistīta ar vīrusu infekciju B hepatītu. Bieži vien slimības sākums tiek atzīmēts līdz ar akūtām elpceļu vīrusu infekcijām, otītu un tonsilītu, nedaudz retāk - ieviešot vakcīnas vai medikamentozo terapiju. Nav izslēgta arī ģenētiskā predispozīcija: bieži vien reimatoloģiskas, alerģiskas vai asinsvadu patoloģijas tiek konstatētas slima bērna tiešajiem radiniekiem.

Periarterīta nodosa sastopamība bērnībā nav zināma: slimība tiek diagnosticēta ļoti reti.

Patoģenēzi bieži izraisa imūnkompleksu procesi ar paaugstinātu komplementa aktivitāti un leikocītu uzkrāšanos imūnkompleksu fiksācijas zonā. Maza un vidēja kalibra artēriju stumbru sieniņās rodas iekaisuma reakcija. Rezultātā attīstās proliferatīvi-destruktīvs vaskulīts, deformējas asinsvadu gultne, tiek kavēta asinsrite, tiek traucētas asins reoloģiskās un koagulācijas īpašības, tiek novērota tromboze un audu išēmija. Pakāpeniski attīstās sienas fibroze, veidojas aneirismas ar diametru līdz 10 mm.

Posmi

Nodulārais periarterīts var rasties akūtā, subakūtā un hroniskā recidivējošā stadijā.

• Akūtajai stadijai raksturīgs īss sākotnējais periods ar intensīvu asinsvadu bojājumu ģeneralizāciju. Slimības gaita ir smaga jau no tās sākuma brīža. Pacientam ir augsta temperatūra, remitējoša drudža tipa, spēcīga svīšana, stipras locītavu sāpes, mialģija, sāpes vēderā. Ja tiek skarta perifērā asinsrite, notiek strauja plašu ādas nekrozes perēkļu veidošanās un attīstās distāls gangrēnas process. Ja tiek skarti iekšējie orgāni, tiek novērotas intensīvas asinsvadu-smadzeņu krīzes, miokarda infarkts, polineirīts, zarnu nekroze. Akūto periodu var novērot 2-3 mēnešus vai ilgāk, līdz vienam gadam.
• Subakūtā stadija sākas pakāpeniski, galvenokārt pacientiem ar patoloģiskā procesa dominējošu lokalizāciju iekšējo orgānu rajonā. Vairākus mēnešus pacientiem ir subfebrīla temperatūra vai arī temperatūra periodiski paaugstinās līdz augstām vērtībām. Novērojama progresējoša novājēšana, locītavu un galvassāpes. Pēc tam tiek atzīmēta akūta cerebrovaskulāras krīzes jeb vēdera sindroma vai polineirīta attīstība. Patoloģija saglabājas aktīva līdz pat trim gadiem.
• Hronisko stadiju var novērot gan akūtos, gan subakūtos slimības procesos. Pacientiem sāk mainīties simptomu saasināšanās un izzušanas periodi. Pirmajos gados recidīvi tiek novēroti ik pēc sešiem mēnešiem, pēc tam remisijas var kļūt ilgākas.

Nodosa periarterīta akūta gaita

Periarterīta nodoza akūtā fāze parasti ir smaga, jo tiek skarti noteikti dzīvībai svarīgi orgāni. Papildus klīniskajām izpausmēm slimības aktivitātes novērtējumu ietekmē arī laboratorisko izmeklējumu izmaiņas, lai gan tās nav pietiekami specifiskas. Var novērot paaugstinātu ESR, eozinofiliju, leikocitozi, paaugstinātu gamma globulīnu un CIC skaitu, kā arī pazeminātu komplementa līmeni.

Periarterītu nodoza raksturo vai nu zibensveida gaita, vai periodiskas akūtas fāzes uz pastāvīgas patoloģijas progresēšanas fona. Nāvējoša iznākuma gadījumā var rasties gandrīz jebkurā laikā, attīstoties nieru vai sirds un asinsvadu mazspējai, gremošanas trakta bojājumiem (zarnu perforācija ir īpaši dzīvībai bīstama). Nieru, sirds un centrālās nervu sistēmas traucējumus bieži vien pastiprina pastāvīga arteriāla hipertensija, kas izraisa nopietnas vēlīnas komplikācijas, kas var izraisīt arī pacienta nāvi. Bez ārstēšanas piecu gadu izdzīvošanas rādītājs tiek lēsts aptuveni 13% apmērā [ 11 ].

Komplikācijas un sekas

Pacientu stāvokļa smagums un komplikāciju iespējamība ir saistīta ar pastāvīgu asinsspiediena paaugstināšanos līdz 220/110-240/170 mm Hg.

Slimības aktīvā stadija bieži beidzas ar smadzeņu asinsrites traucējumiem. Patoloģijas progresēšana noved pie tā, ka hipertensija kļūst ļaundabīga, rodas smadzeņu tūska, un dažiem pacientiem attīstās hroniska nieru mazspēja, smadzeņu asiņošana un nieru plīsums.

Bieži vien attīstās nieru sindroms, attīstās jukstaglomerulārā nieru aparāta išēmija un tiek traucēts renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas mehānisms.

No gremošanas trakta puses novēro lokālas un difūzas čūlas, zarnu nekrozes un gangrēnas perēkļus, kā arī apendicītu. Pacientiem rodas intensīvs vēdera sāpju sindroms, var attīstīties zarnu asiņošana un parādās peritoneālās kairinājuma pazīmes. Intraintestināliem iekaisuma traucējumiem nav čūlainā kolīta histoloģisku pazīmju. Var rasties iekšēja asiņošana, pankreatīts ar pankreatītisku nekrozi, liesas un aknu infarkts.

Nervu sistēmas bojājumus var sarežģīt smadzeņu asinsvadu krīzes attīstība, kas izpaužas pēkšņi ar galvassāpēm un vemšanu. Tad pacients zaudē samaņu, tiek atzīmēti kloniski un toniski krampji, pēkšņa hipertensija. Pēc lēkmes smadzenēs bieži parādās bojājumi, ko pavada skatiena paralīze, diplopija, nistagms, sejas asimetrija un redzes traucējumi.

Kopumā periarterīts nodoza ir dzīvībai bīstama patoloģija, un tai nepieciešama pēc iespējas agrāka diagnostika un agresīva pastāvīga ārstēšana. Tikai šādos apstākļos var panākt stabilu remisiju un izvairīties no smagu bīstamu seku attīstības.

Nodosa periarterīta iznākums

Vairāk nekā 70% pacientu ar mezglainu periarterītu pirmajās 60 dienās pēc slimības sākuma novēro paaugstinātu asinsspiedienu un pieaugošas nieru mazspējas pazīmes.Ir iespējams nervu sistēmas bojājums, saglabājas jutība, bet motoriskā aktivitāte ir ierobežota.

Vēdera dobuma asinsvadi var iekaist, izraisot stipras sāpes vēderā. Bīstamas komplikācijas bieži vien ir kuņģa un zarnu čūlas, žultspūšļa nekroze, perforācija un peritonīts.

Koronārie asinsvadi tiek skarti retāk, taču ir iespējams arī šāds iznākums: pacientiem attīstās miokarda infarkts. Kad smadzeņu asinsvadi ir bojāti, rodas insulti.

Bez ārstēšanas gandrīz visi pacienti mirst pirmajos dažos gados pēc patoloģijas sākuma. Visbiežākās problēmas, kas izraisa nāvi, ir: plašs arterīts, infekcijas procesi, sirdslēkme, insults.

Diagnostika mezglainais periarterīts

Diagnostikas pasākumi sākas ar pacienta sūdzību apkopošanu. Īpaša uzmanība tiek pievērsta izsitumu klātbūtnei, nekrotisku perēkļu un čūlainu ādas bojājumu veidošanās, sāpēm izsitumu zonā, locītavās, ķermenī, ekstremitātēs, muskuļos, kā arī vispārējam vājumam.

Obligāti jāveic ārēja ādas un locītavu pārbaude, tiek novērtēta izsitumu atrašanās vieta un sāpīgās vietas. Bojājumi tiek rūpīgi palpēti.

Lai novērtētu slimības aktivitātes līmeni, tiek veiktas laboratorijas pārbaudes:

• vispārēja klīniskā asins analīze;
• vispārēja terapeitiskā bioķīmiskā asins analīze;
• seruma imūnglobulīnu līmeņa novērtējums asinīs;
• komplementa līmeņa izpēte ar tā frakcijām asinīs;
• C-reaktīvā proteīna koncentrācijas novērtējums asins plazmā;
• reimatoīdā faktora noteikšana;
• Vispārēja urīna šķidruma pārbaude.

Nodulāra periarterīta gadījumā urīnā tiek konstatēta hematūrija, cilindrūrija un proteinūrija. Asins analīze atklāj neitrofilo leikocitozi, anēmiju, trombocitozi. Bioķīmisko ainu atspoguļo γ un α2-globulīnu, fibrīna, siālskābju, seromukoīda un C-reaktīvā proteīna frakciju palielināšanās.

Lai precizētu diagnozi, tiek veikta instrumentālā diagnostika. Jo īpaši tiek veikta ādas-muskuļu biopsija: biomateriālā, kas ņemts no apakšstilba kaula vai priekšējās vēdera sienas, tiek konstatēti iekaisuma infiltrāti un nekrotiskās zonas asinsvadu sieniņās.

Nodulāru periarterītu bieži pavada aneirismatiskas asinsvadu izmaiņas, kas redzamas fundusa izmeklēšanas laikā.

Nieru asinsvadu ultraskaņas doplerogrāfija palīdz noteikt to stenozi. Krūškurvja rentgenogramma vizualizē plaušu raksta palielināšanos un tā konfigurācijas traucējumus. Elektrokardiogramma un sirds ultraskaņas izmeklēšana palīdz identificēt kardiopātijas.

Pētījumā izmantojamais mikroskopiskais paraugs ir mezentērija artērija arterīta eksudatīvajā vai proliferatīvajā stadijā, zemādas audi, sāļu nervs un muskuļi. No aknām un nierēm ņemtie paraugi var dot viltus negatīvu rezultātu, ko izraisa atlases kļūda. Turklāt šāda biopsija var izraisīt asiņošanu no nediagnosticētām mikroaneirismām.

Makroskopisks paraugs izgrieztu patoloģiski izmainītu audu veidā tiek fiksēts etanola, hlorheksidīna un formalīna šķīdumā tālākai histoloģiskai izmeklēšanai.

Patoloģijas neskartu audu biopsija nav piemērota, jo mezglainajam periarterītam ir fokāls raksturs. Tāpēc biopsijai tiek ņemti audi, kuru bojājumu apstiprina klīniskā izmeklēšana.

Ja klīniskā aina ir minimāla vai tās vispār nav, tad elektromiogrāfija un nervu vadītspējas testēšana var noteikt ierosinātās biopsijas laukumu. Ādas bojājumu gadījumā vēlams izņemt biomateriālu no dziļajiem slāņiem vai zemādas taukiem, izslēdzot virspusējos slāņus (tie uzrāda kļūdainus rādītājus). Arī sēklinieku biopsija bieži vien ir nepiemērota.

Diagnostikas kritēriji

Nodulārā periarterīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzes datiem, raksturīgajiem simptomiem un laboratorijas diagnostikas rezultātiem. Jāatzīmē, ka laboratorisko parametru izmaiņas nav specifiskas, jo tās galvenokārt atspoguļo patoloģijas aktivitātes stadiju. Ņemot to vērā, speciālisti izšķir šādus slimības diagnostikas kritērijus:

• Muskuļu sāpes (īpaši apakšējās ekstremitātēs), vispārējs vājums. Izplatīta mialģija, kas neskar jostasvietu un plecus.
• Sāpju sindroms sēkliniekos, kas nav saistīts ar infekcijas procesiem vai traumatiskiem ievainojumiem.
• Nevienmērīga cianoze uz ekstremitāšu un ķermeņa ādas, līdzīga livedo reticularis.
• Svara zudums vairāk nekā 4 kg, kas nav saistīts ar diētām un citām uztura izmaiņām.
• Polineiropātija vai mononeurīts ar visām neiroloģiskām pazīmēm.
• Diastoliskā asinsspiediena paaugstināšanās virs 90 mm Hg.
• Paaugstināts urīnvielas līmenis asinīs (vairāk nekā 14,4 mmol/litrā – 40 mg%) un kreatinīna līmenis asinīs (vairāk nekā 133 μmol/litrā – 1,5 mg%), kas nav saistīts ar dehidratāciju vai urīnceļu obstrukciju.
• HBsAg vai atbilstošu antivielu klātbūtne asinīs (vīrusu B hepatīts).
• Asinsvadu izmaiņas arteriogrammā aneirismu un viscerālo artēriju asinsvadu nosprostojumu veidā, kas nav saistīti ar aterosklerotiskām izmaiņām, fibromuskulāriem displāzijas procesiem un citām neiekaisīgām patoloģijām.
• Granulocītu un mononukleāro šūnu infiltrācijas noteikšana asinsvadu sieniņās, veicot no maziem un vidējiem artēriju asinsvadiem ņemta biomateriāla morfoloģisko diagnostiku.

Vismaz trīs kritēriju apstiprināšana ļauj noteikt periarterīta nodosa diagnozi.

Klasifikācija

Nav vispārpieņemtas periarterīta nodoza klasifikācijas. Speciālisti parasti sistematizē slimību pēc etioloģiskām un patogenētiskām pazīmēm, histoloģiskajām īpašībām, gaitas smaguma pakāpes, klīniskās ainas. Lielākā daļa praktizējošo ārstu izmanto morfoloģisko klasifikāciju, kuras pamatā ir klīniskās izmaiņas audos, lokalizācijas dziļums un bojāto asinsvadu kalibrs.

Izšķir šādus slimības klīniskos veidus:

• Klasisko variantu (nieru-viscerālo, nieru-polineirītisko) raksturo nieru, centrālās nervu sistēmas, perifērās nervu sistēmas, sirds un gremošanas trakta bojājumi.
• Monoorgan-nodulārais variants ir viegls patoloģijas veids, kas izpaužas kā visceropātijas.
• Dermatotrombangiskais variants ir lēni progresējoša forma, ko pavada asinsspiediena paaugstināšanās, neirīta attīstība un perifērās asinsrites traucējumi, ko izraisa mezgliņu veidojumu parādīšanās gar asinsvadu lūmenu.
• Plaušu (astmatiskais) variants – izpaužas kā izmaiņas plaušās, bronhiālā astma.

Saskaņā ar starptautisko klasifikāciju ICD-10, mezglains asinsvadu iekaisums ieņem M30 klasi ar šādu sadalījumu:

• M30.1 – alerģisks tips ar plaušu bojājumiem.
• M30.2 – juvenīls tips.
• M30.3 – izmaiņas gļotādā un nierēs (Kavasaki sindroms).
• M30.8 – citi stāvokļi.

Atkarībā no nodulārā periarterīta gaitas rakstura izšķir šādas patoloģijas formas:

• Fulminantā forma ir ļaundabīgs process, kurā tiek skartas nieres, rodas zarnu asinsvadu tromboze un zarnu cilpu nekroze. Prognoze ir īpaši negatīva, pacients mirst viena gada laikā no slimības sākuma.
• Ātrā forma neprogresē ļoti strauji, bet citādi tai ir daudz kopīga ar fulminantu formu. Izdzīvošana ir slikta, un pacienti bieži mirst no pēkšņa nieru artērijas asinsvada plīsuma.
• Recidivējošo formu raksturo slimības procesa apturēšana ārstēšanas rezultātā. Tomēr patoloģijas augšana atsākas, samazinot zāļu devu vai citu provocējošu faktoru ietekmē, piemēram, infekcijas un iekaisuma procesa attīstības fonā.
• Lēnā forma visbiežāk ir tromboangītiska. Tā izplatās uz perifērajiem nerviem un asinsvadu tīklu. Slimība var pakāpeniski palielināt savu intensitāti desmit gadu laikā vai pat ilgāk, ja vien nav nopietnu komplikāciju. Pacients kļūst invalīds un viņam nepieciešama pastāvīga, nepārtraukta ārstēšana.
• Labdabīgā forma tiek uzskatīta par vieglāko mezglainā periarterīta variantu. Slimība rodas izolēti, galvenās izpausmes ir atrodamas tikai uz ādas, tiek novēroti ilgi remisijas periodi. Pacientu izdzīvošanas rādītājs ir relatīvi augsts - ievērojot kompetentu un regulāru terapiju.

Klīniskās vadlīnijas

Periarterīta nodoza diagnozei jābalstās uz attiecīgajām klīniskajām izpausmēm un laboratorijas diagnostikas datiem. Pozitīviem biopsijas rezultātiem ir liela nozīme slimības apstiprināšanā. Nepieciešama pēc iespējas agrāka diagnoze: pirms patoloģijas izplatīšanās uz dzīvībai svarīgiem orgāniem jāsāk neatliekama-agresīva terapija.

Nodulārā periarterīta klīniskajiem simptomiem raksturīgs izteikts polimorfisms. Slimības pazīmes ar un bez HBV klātbūtnes ir līdzīgas. Visakūtākā attīstība ir raksturīga zāļu ģenēzes patoloģijai.

Pacientiem ar aizdomām par periarterītu nodoza ieteicams veikt histoloģisko izmeklēšanu, kas atklāj tipisku fokālā nekrotizējošā arterīta ainu ar jaukta tipa šūnu infiltrāciju asinsvada sienā. Visinformatīvākā tiek uzskatīta skeleta muskuļu biopsija. Iekšējo orgānu biopsijas laikā ievērojami palielinās iekšējās asiņošanas risks.

Lai noteiktu ārstēšanas taktiku, pacienti ar nodulāru periarterītu jāsadala atkarībā no patoloģijas smaguma pakāpes, kā arī jānosaka slimības refraktārais veids, kam nav raksturīga apgriezta simptomu attīstība vai pat klīniskās aktivitātes palielināšanās, reaģējot uz pusotru mēnesi ilgu klasisko patogenētisko terapiju.

Diferenciālā diagnoze

Nodulārais periarterīts galvenokārt tiek diferencēts no citām zināmām sistēmiskām patoloģijām, kas ietekmē saistaudus.

• Mikroskopiskais poliarterīts ir nekrotizējoša vaskulīta forma, kas skar kapilāros asinsvadus, kā arī venulas un arteriolas, veidojot antineitrofilo antivielas. Slimību raksturo glomerulonefrīta parādīšanās, vēlāk pakāpeniska asinsspiediena paaugstināšanās, strauji progresējoša nieru mazspēja, nekrotizējoša alveolīta attīstība un plaušu asiņošana.
• Vegenera granulomatozi pavada audu destruktīvu izmaiņu attīstība. Uz deguna dobuma gļotādas audiem parādās čūlas, deguna starpsiena ir perforēta, un plaušu audi sadalās. Bieži tiek atklātas antineitrofilo antivielas.
• Reimatoīdo vaskulītu raksturo trofisku čūlainu bojājumu parādīšanās uz kājām, polineiropātijas attīstība. Diagnozes laikā obligāti tiek novērtēta locītavu sindroma pakāpe (erozīva poliartrīta klātbūtne ar locītavu konfigurācijas pārkāpumu) un tiek atklāts reimatoīdais faktors.

Turklāt ādas izpausmes, kas līdzīgas mezglainajam periarterītam, parādās uz septiskas embolijas, kreisā atriuma miksomas fona. Ir svarīgi izslēgt septiskus stāvokļus pat pirms imūnsupresantu lietošanas mezglainajam periarterīta ārstēšanai.

Pacientiem ar Laima slimību (cits nosaukums ir borelioze) tiek konstatēta tādu simptomu kombinācija kā polineiropātija, drudzis, poliartrīts. Lai izslēgtu slimību, ir jāizseko epidemioloģiskā anamnēze. Momenti, kas ļauj aizdomām par boreliozi, ir šādi:

• ērču kodumi;
• apmeklējot dabiskās perēkļu zonas īpašas ērču aktivitātes periodos (vēls pavasaris – agrs rudens).

Lai noteiktu diagnozi, tiek veikta asins analīze, lai noteiktu antivielu klātbūtni pret borrelijām.

Profilakse

Nav skaidras koncepcijas par mezglainā periarterīta profilaksi, jo slimības patiesie cēloņi nav pilnībā zināmi. Noteikti jāizvairās no saskares ar faktoriem, kas var izraisīt patoloģijas attīstību: jāizvairās no hipotermijas, fiziskas un psihoemocionālas pārslodzes, jāievēro veselīgs dzīvesveids, jāēd pareizi, jāsargās no baktēriju un vīrusu infekcijām.

Kad parādās pirmās aizdomīgās slimības pazīmes, pēc iespējas ātrāk jāapmeklē ārsts: šajā gadījumā palielinās iespēja diagnosticēt un ārstēt mezglaino periarterītu tā attīstības sākumposmā.

Slimības paasinājumu profilakse pacientiem ar nodulārā periarterīta remisiju ietver regulāru ambulatoro uzraudzību, sistemātisku ārstēšanas uzturēšanu un pastiprināšanu, alergēnu izvadīšanu, pašārstēšanās un nekontrolētas zāļu lietošanas novēršanu. Pacientiem ar vaskulītu vai nodulāro periarterītu nedrīkst ievadīt nekādus serumus vai vakcinēties.

Prognoze

Bez nodulārā periarterīta ārstēšanas nāve iestājas piecu gadu laikā 95 pacientiem no simts. Turklāt lielākā daļa nāves gadījumu notiek slimības pirmajās 90 dienās. Tas var notikt, ja patoloģija tiek diagnosticēta nepareizi vai nelaikā.

Galvenie nāves cēloņi periarterīta nodoza gadījumā ir plašs asinsvadu iekaisums, infekcijas patoloģiju palielināšanās, sirdslēkme un insults. [ 12 ]

Savlaicīga glikokortikoīdu zāļu lietošana palielina piecu gadu izdzīvošanas procentuālo daļu vairāk nekā uz pusi. Vēl optimālāku efektu var panākt, kombinējot glikokortikosteroīdus ar citostatiskiem līdzekļiem. Ja ir iespējams panākt pilnīgu slimības simptomu izzušanu, tad tās saasināšanās varbūtība tiek lēsta aptuveni 56–58 %. Par nelabvēlīgu faktoru prognozei tiek uzskatīti muguras smadzeņu struktūru un galvas smadzeņu bojājumi. [ 13 ]

Ģenētiski noteikts mezglains periarterīts bērnībā tiek pilnībā izārstēts aptuveni katrā otrajā gadījumā. 30% bērnu slimība uzrāda pastāvīgu simptomu izzušanu uz pastāvīgas medikamentozas atbalsta fona. Mirstība agrā bērnībā ir 4%: nāvi izraisa smadzeņu struktūru, galvaskausa nervu bojājumi. [ 14 ]

Pat labvēlīga iznākuma gadījumā periarterīta nodoza gadījumā nepieciešama regulāra reimatoloģiska uzraudzība. [ 15 ] Lai izvairītos no recidīviem, pacientam jāizvairās no infekcijas slimībām, pēkšņām temperatūras izmaiņām un jebkādas pašārstēšanās. Dažos gadījumos recidīvus var provocēt grūtniecība vai aborts.