Nakticeptīvo muguras sāpju ārstēšana

Nociceptīvā sāpju sindroma ārstēšana ietver trīs aspektus:

• nociceptīvās plūsmas ierobežošana centrālajā nervu sistēmā no traumas vietas,
• algogēnu sintēzes un sekrēcijas nomākšana,
• Antinocicepcijas aktivācija.

Nociceptīvo impulsu ierobežošana

No traumas vietas tiek izmantoti lokālie anestēzijas līdzekļi, no kuriem populārākie ir prokaīns (novokaīns), lidokaīns. To darbības mehānisms ir bloķēt neirona membrānas nātrija kanālus un to procesus. Bez nātrija sistēmas aktivācijas darbības potenciāla ģenerēšana un līdz ar to arī nociceptīvais impulss nav iespējams.

Lai pārtrauktu nociceptīvo aferentāciju, tiek izmantotas vadīšanas bloķēšanas metodes gar perifērajiem nerviem un muguras smadzenēm. Šajā rokasgrāmatā mēs necenšamies detalizēti prezentēt atbilstošās metodes; tās ir detalizēti aplūkotas specializētajā literatūrā par sāpju mazināšanas metodēm. Īsumā ziņosim par izmantotajām blokādes metodēm:

• Virsmas anestēzija
• Infiltrācijas anestēzija
• Reģionālā anestēzija (perifēro nervu blokāde)
• Centrālā blokāde

Virsmas anestēzijas mērķis ir bloķēt nociceptoru ierosmi, ja sāpju cēlonis ir lokalizēts virspusēji ādā. Vispārējā terapeitiskajā vai neiroloģiskajā praksē ir iespējams izmantot "citrona mizas" tipa infiltrāciju ar 0,5 - 0,25% novokaīna šķīdumu. Ir iespējams lietot lokālos anestēzijas līdzekļus ziedes un želejas veidā.

Infiltrācijas anestēziju izmanto, lai ievadītu anestēziju ādas un skeleta muskuļu dziļajos slāņos (piemēram, miogēnās satvērēja zonās). Priekšroka tiek dota prokaīnam.

Reģionālo anestēziju (perifēro nervu blokādi) jāveic speciālistiem ar specializētu apmācību. Smagas perifēro nervu blokādes komplikācijas ir apnoja, asinsrites nomākums un epilepsijas lēkmes. Lai agrīni diagnosticētu un veiksmīgi ārstētu smagas komplikācijas, jāievēro tādi paši pamata uzraudzības standarti kā vispārējās anestēzijas gadījumā. Pašlaik tiek izmantota pleča pinuma blokāde (supraklavikulāra un subatslēgas nerva), starpribu nervu blokāde, ādas-muskuļu nervu blokāde, radiālā, vidējā un elkoņa kaula nervu blokāde, augšējās ekstremitātes pirkstu nervu blokāde, Birou intravenoza augšējās ekstremitātes reģionālā anestēzija, augšstilba, obturatora un elkoņa kaula nervu blokāde. Paceles bedres nervu blokāde, pēdas reģionālā anestēzija, apakšējās ekstremitātes intravenoza reģionālā anestēzija saskaņā ar Bīru, starpribu nervu, kakla pinuma blokāde, parevertebrāla krūšu kurvja blokāde, ilioinguinālo, iliohipogastrisko, femorāli-ģenitālo nervu blokāde, dzimumlocekļa infiltrācijas anestēzija.

Mugurkaula, epidurālā un kaudālā anestēzija ietver lokālas anestēzijas līdzekļa ievadīšanu muguras smadzeņu tiešā tuvumā, tāpēc tās kopā sauc par "centrālo blokādi".

Spinālā anestēzija ietver lokāla anestēzijas šķīduma injicēšanu muguras smadzeņu subarahnoidālajā telpā. To izmanto operācijām apakšējās ekstremitātēs, gūžas locītavā, starpenē, vēdera lejasdaļā un jostas daļā. Spinālo anestēziju var veikt tikai operāciju zālē, kas ir pilnībā aprīkota monitorēšanai, vispārējai anestēzijai un reanimācijai.

Atšķirībā no spinālās anestēzijas, kuras rezultātā tiek panākta pilnīga blokāde, epidurālā anestēzija var piedāvāt dažādas iespējas, sākot no atsāpināšanas ar vāju motoro blokādi līdz dziļai anestēzijai ar pilnīgu motoro blokādi, kas ir atkarīga no anestēzijas līdzekļa izvēles, tā koncentrācijas un devas. Epidurālo anestēziju izmanto dažādās ķirurģiskās iejaukšanās gadījumos, pirmajā dzemdību periodā, pēcoperācijas sāpju ārstēšanai. Epidurālo anestēziju var veikt tikai tad, ja ir pilns aprīkojuma un medikamentu krājums iespējamo komplikāciju ārstēšanai - sākot no vieglas arteriālas hipotensijas līdz asinsrites apstāšanās brīdim.

Kaudālā anestēzija ietver anestēzijas līdzekļa ievadīšanu caur sakrālo atveri — viduslīnijas kaula defektu krustu kaula apakšējā daļā, ko sedz blīvā sakrokokigeālā saite. 5–10 % cilvēku sakrālā atveres nav, tāpēc viņiem kaudālā anestēzija nav iespējama. Tāpat kā jostas daļas epidurālā telpa, arī sakrālais kanāls ir piepildīts ar venozo pinumu un irdeniem saistaudiem.

Algogēnu sintēzes un sekrēcijas nomākšana

Viens no perifērās sensibilizācijas un primārās hiperalgēzijas mehānismiem ir algogēnu sintēze un sekrēcija bojājuma vietā. Kad audi ir bojāti, fosfolipāze A2 metabolizē šūnu membrānu fosfolipīdus par arahidonskābi, ko savukārt enzīms ciklooksigenāze (COX) oksidē par cikliskiem endoperoksīdiem, kurus enzīmi prostaglandīnu izomerāze, tromboksāna sintetāze un prostaciklīna sintetāze pārvērš attiecīgi par prostaglandīniem, tromboksānu A2 un prostaciklīniem. Prostaglandīni (PG) var gan tieši stimulēt perifēros nociceptorus (PGE2, PGI2), gan sensibilizēt tos (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Aferentās nociceptīvās plūsmas palielināšanās muguras smadzeņu un galvas smadzeņu struktūrās rezultātā rodas NMDA atkarīgs intracelulārā kalcija koncentrācijas pieaugums, izraisot fosfolipāzes A2 aktivāciju, kas stimulē brīvas arahidonskābes veidošanos un prostaglandīnu sintēzi neironos, kas savukārt palielina muguras smadzeņu nociceptīvo neironu uzbudināmību. COX inhibē zāles, kas pieder pie nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) grupas.

Neskatoties uz plašo nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu klāstu, visiem šīs zāļu klases "standarta" medikamentiem ir kopīgas pozitīvas un negatīvas īpašības. Tas ir saistīts ar to farmakoloģiskās aktivitātes universālo molekulāro mehānismu, proti, COX inhibīciju. Pastāv divas COX izoformas: "strukturālais" enzīms COX-1, kas regulē PG ražošanu, nodrošinot šūnu fizioloģisko aktivitāti, un inducējamais izoenzīms COX-2, kas piedalās PG sintēzē iekaisuma perēklī. Ir pierādīts, ka NPL pretsāpju iedarbību nosaka COX-2 inhibīcija, bet blakusparādības (kuņģa-zarnu trakta bojājumi, nieru darbības traucējumi un trombocītu agregācija) - COX-1 inhibīcija. Ir dati par citiem NPL pretsāpju iedarbības mehānismiem. Tie ietver: centrālo opioīdiem līdzīgo antinociceptīvo iedarbību, NMDA receptoru blokādi (kinurēnskābes sintēzes palielināšanos), G-proteīnu apakšvienību konformācijas izmaiņas, aferentu sāpju signālu (neirokinīnu, glutamāta) nomākšanu, serotonīna satura palielināšanos, pretkrampju aktivitāti.

Pašlaik klīniskajā praksē tiek izmantoti neselektīvi COX inhibitori, kas bloķē abas enzīma izoformas, gan "selektīvie" COX-2 inhibitori. Saskaņā ar Pārtikas un zāļu pārvaldes (FDA) ieteikumiem (2005), COX-2 selektīvie NPL ir koksibi; COX-2 neselektīvie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir diklofenaks, diflunizāls, etodolaks, fenoprofēns, flurbiprofēns, ibuprofēns, indometacīns, ketoprofēns, ketorolaks, mefenāmskābe, meloksikāms, nabumetons, naproksēns, oksaprozīns, lornoksikāms, piroksikāms, salsalāts, sulindaks, tolmetīns.

Saskaņā ar ieteikumiem par nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu (2009), selektīvo COX-2 inhibitoru vidū ir koksibi un daži citi NPL (meloksikāms, nimesulīds, nabumetons, etololaks).

Tradicionālo NPL vidū "zelta standarts" joprojām ir nātrija diklofenaks, kam ir visas nepieciešamās zāļu formas - injekcijas, tabletes un svecītes. Runājot par "riska un ieguvuma" attiecību, diklofenaks ieņem starpposmu starp koksibiem un citiem tradicionālajiem NPL.

Neskatoties uz atšķirībām zāļu selektivitātes ziņā, Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) ir izstrādājusi vispārīgus ieteikumus COX inhibitoru lietošanai:

• Lietojot visu NPL klasi (izņemot mazas aspirīna devas), ir atzīts par iespējamu sirds un asinsvadu komplikāciju pieaugumu.
• Visu NPL, gan selektīvo, gan tradicionālo, tostarp bezrecepšu zāļu formu, lietošanas instrukcijās ieteicams pievienot papildu brīdinājumus par sirds un asinsvadu un kuņģa-zarnu trakta komplikāciju attīstības iespējamību.
• Izrakstot visus NPL, ieteicams lietot minimālo efektīvo devu pēc iespējas īsākā laika periodā.
• Visiem tradicionālo NPL ražotājiem ir jāsniedz klīnisko pētījumu pārskats un rezultāti, lai varētu veikt turpmāku analīzi un novērtēt ar NPL lietošanu saistītos sirds un asinsvadu riskus.
• Šie lēmumi attiecas arī uz bezrecepšu NPL formām.

2002. gadā DLSimmons et al. ziņoja par trešās ciklooksigenāzes izoformas COX-3 atklāšanu, kas galvenokārt tiek ekspresēta neironos un nav tieši iesaistīta audu iekaisumā, bet tai ir nozīme sāpju modulācijā un drudža veidošanā, un specifisks COX-3 inhibitors ir acetaminofēns.

Acetaminofēnam piemīt pretsāpju iedarbība bez būtiskas lokālas pretiekaisuma komponentes, un tas ir viens no neopioīdu pretsāpju līdzekļiem, ko PVO iesaka hronisku sāpju, tostarp vēža sāpju, ārstēšanai. Kā pretsāpju līdzeklis tas ir nedaudz sliktāks par NPL un metilsulfazolu, bet to var lietot kombinācijā ar kādu no tiem, iegūstot labāku rezultātu.

Nātrija metamizolam piemīt laba pretsāpju iedarbība, kas salīdzināma ar NPL, taču tā atšķiras no pēdējiem ar vāji izteiktu pretiekaisuma iedarbību. Daudzās ārvalstīs metamizola klīniska lietošana ir aizliegta iespējamo letālo hematotoksisko reakciju dēļ ilgstošas terapijas laikā (agranulocitoze). Tomēr, lietojot NPL (NPL izraisīta asiņošana, nieru mazspēja, inafilaktiskais šoks) un paracetamolu (aknu mazspēja, anafilakse), ir iespējamas arī smagas komplikācijas, tostarp letālas. Atteikšanās no metamizola klīniskās lietošanas šajā posmā jāuzskata par pāragru, jo tas paplašina neopioīdu terapijas iespējas akūtu un hronisku sāpju gadījumā, īpaši gadījumos, kad NPL un paracetamola lietošana ir kontrindicēta. Metamizola blakusparādības var izpausties kā dažādas smaguma pakāpes sklerģiskas reakcijas, hematopoēzes nomākums (agranulocitoze) un nieru darbības traucējumi (īpaši dehidratētiem pacientiem). Metamizolu un NPL nedrīkst ordinēt vienlaikus kombinētas nefrotoksiskas iedarbības riska dēļ.

Pašlaik ne-narkotisko pretsāpju līdzekļu klasifikācija attiecībā uz COX izoformām ir šāda

Narkotiku grupas	Piemērs
Neselektīvie COX inhibitori	NPL, acetilsalicilskābe lielās devās
Selektīvie COX-2 inhibitori	Koksibi, meloksikāms, nimesulīds, nabumetons, etodolaks
NOG-3 selektīvie inhibitori	Acetaminofēns, metamizols
Selektīvie COX-1 inhibitori	Zemas acetilsalicilskābes devas (bloķē COX-1 atkarīgu agregāciju Trombocīti, bet tam nav pretiekaisuma un pretsāpju iedarbības)

Antinocicepcijas aktivācija

Līdzsvara maiņa starp nociceptīvās un antinociceptīvās sistēmas aktivitāti pēdējās virzienā ir iespējama ar dažādu klašu farmaceitiskajiem līdzekļiem, vai nu kavējot ierosinošo aminoskābju (glutamāta, aspartāta) sekrēciju, vai aktivizējot inhibējošo aminoskābju (GABA) sekrēciju.

Somatogēnu sāpju terapijā plaši tiek izmantoti _{α2-adrenoreceptoru agonisti. Viens no efektīvākajiem un drošākajiem šīs sērijas medikamentiem ir tizanidīns. Tā pretsāpju efekts ir saistīts ar mugurkaula presinaptiskoα2-} adrenoreceptoru aktivāciju, kas ierobežo ierosinošo aminoskābju sekrēciju no nociceptoru centrālajiem galiem. Neapšaubāma tizanidīna pozitīva īpašība ir sedatīvā iedarbība, kas ir svarīga miega normalizēšanai pacientiem ar akūtām un hroniskām sāpēm. Turklāt medikamentam piemīt gastroprotektīva iedarbība, pateicoties kuņģa sekrēcijas inhibīcijai. Nesen Krievijā tika reģistrēta tizanidīna forma ar lēnu (modificētu atbrīvošanos) - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Kapsula satur 6 mg tizanidīna, kas lēni atbrīvojas 24 stundu laikā. Zāļu farmakokinētika ir labvēlīgāka nekā parastajam sirdaludam, jo tas ļauj ilgāk uzturēt optimālu zāļu koncentrāciju asinīs, bez augstas maksimālās koncentrācijas, kas izraisa miegainību.

Tādējādi, lai vienlaikus nomāktu perifēro un centrālo sensibilizāciju, ieteicams vienlaikus izrakstīt NPL un tizanidīnu, kas vienlaikus neitralizē gastrotoksicitāti un kam piemīt sedatīva un muskuļu relaksējoša iedarbība.

Antinocicepcijas aktivācija ir iespējama arī, pastiprinot GABA-erģisko pārraidi ar benzodiazepīniem. Ir konstatēta divu veidu benzodiazepīnu receptoru klātbūtne: 1. tipa receptori dominē smadzenītēs, globus pallidus un smadzeņu garozā, bet 2. tipa receptori - astes kodolā un putamenā. 1. tipa receptori piedalās anksiolītiskās aktivitātes īstenošanā, bet 2. tips mediē benzodiazepīnu pretkrampju efektu. Benzodiazepīnu receptori ir lokalizēti centrālās nervu sistēmas GABA-erģisko sistēmu postsinaptiskajās membrānās. GABA receptora aktivācija ar atbrīvoto neirotransmiteru noved pie šī kanāla atvēršanas, membrānas caurlaidības palielināšanās hloram un līdz ar to postsinaptiskās membrānas hiperpolarizācijas, kā rezultātā palielinās šūnas rezistence pret ierosinošajiem signāliem. Benzodiazepīni pagarina atvērto jonu kanālu dzīves ilgumu, reaģējot uz GABA, neietekmējot kanālu skaitu vai hlorīda jonu kustību.

Pēdējā laikā liela uzmanība tiek pievērsta magnija deficītam neiroloģisku traucējumu ģenēzē. Magnija jons ir fizioloģisks kalcija kanālu bloķētājs, kas saistīts ar NMDA receptoriem. Magnija deficīts izpaužas kā receptoru, tostarp nociceptoru, sensibilizācija, kas var izpausties parestēzijās, CNS neironu sensibilizācijā (nemierīgo kāju sindroms, pastiprināta muskuļu kontraktilitāte, krampji, muskuļu un skeleta sistēmas nulles sindroms). Efektīvs magnija deficīta korektors ir zāles, kas satur organiskos magnija sāļus, piemēram, magnija laktāts (Magnelis B6). Organiskajiem magnija sāļiem ir augsta biopieejamība bez blakusparādībām. Klīniskā pieredze liecina par nepieciešamību korektēt magnija deficītu hronisku sāpju gadījumā.