Niezejošas ādas patoģenēze

Nieze (pruritus) ir ādai (un blakus esošajām gļotādām) raksturīga maņu sajūta vai nocicepcija, kas fizioloģiski darbojas kā brīdinājuma signāla sistēma par kutinošu kairinājumu, zem sliekšņa sāpju sajūtām un dažādās kvalitatīvās un kvantitatīvās gradācijās pavada daudzas ādas slimības.

Nieze ir viena no biežākajām sūdzībām par ādu. Tā ir nepatīkama sajūta, ko pavada nepārtraukta nepieciešamība pēc mehāniskas ādas reakcijas. Hroniska nieze, tāpat kā sāpes, var būtiski ietekmēt pacienta vispārējo stāvokli un ekstremālos gadījumos izraisīt pašnāvības draudus. Tomēr nieze un sekojošā kasīšanās sociālā ziņā tiek uztverta negatīvi, tāpēc, īpaši anogenitālajā rajonā, pacienti to bieži raksturo kā dedzinošu sajūtu vai sausumu. Nieze, no vienas puses, ir funkcionāla nocicepcija, kas kalpo kaitīgu parazītu un augu atlieku izvadīšanai no ādas, no otras puses, tā ir slimības simptoms, kas var izraisīt ādas bojājumus.

Nieze ir cieši saistīta ar sāpēm, taču atšķiras no tām šādos punktos: abas sajūtas ir nepatīkamas, taču sāpes īsteno "izvairīšanās" refleksu, un nieze, gluži pretēji, ir gandrīz piespiedu "apstrādes" reflekss, kura īstenošana kasīšanās, berzēšanas laikā noved pie tūlītēja (pat ja īslaicīga) apmierinoša atvieglojuma. Šāda sajūtu maiņa no nepatīkamām uz patīkamām ir viens no iemesliem, kāpēc ādas slimības tiek uztvertas kā personiskas. Turklāt kasīšanās sekas niezes dēļ ir iekļautas vairāku dermatožu morfoloģiskajā ainā un savukārt var, atkal caur apburto loku, būt iesaistītas niezes un ādas slimību patogenezē.

Sāpju un niezes kopīgo strukturālo pamatu ilustrē daudzi novērojumi: šo sajūtu, gan iedzimtu, gan iegūtu, neesamība gandrīz vienmēr notiek pāros. Tomēr nieze nav identiska vieglām sāpēm, jo abām sajūtām ir sava kvalitāte un savs intensitātes spektrs, tās nepāriet viena otrā un ir disociējamas: ādas uzsildīšana līdz 40 °C bloķē niezi, bet pastiprina sāpju sajūtu; epidermas noņemšana noved pie niezes sajūtas zuduma, tomēr sāpju sajūta saglabājas; kairinājums ar augstfrekvences strāvām rada sāpes ar nelielu niezes kairinājumu.

Niezes un sāpju mediēšanā izšķiroša loma ir A tipa delta šķiedru un C tipa šķiedru brīvajiem galiem. Ja iepriekš to apstiprināja tikai klīniskie novērojumi, tagad ir arī neirofizioloģiski pētījumi, kas apstiprina teoriju, ka niezes un sāpju šķiedras ir vienots veselums ar atšķirīgiem aktivitātes sliekšņiem.

Niezes uztveres spektrs variē no vieglas kutināšanas, sildošas-dedzinājošas, griezošas līdz blāvai, sāpīgai sajūtai. Tāpēc refleksveida "apstrādes reakcijas" ir pilnīgi atšķirīgas: kasīšana, tāpat kā ekzēmas gadījumā, atbilst mēģinājumam noņemt niezes punktveida avotus no ādas (destruktīva darbība); maiga berzēšana, kā lichen planus gadījumā; slikti lokalizēta vai plaši izplatīta niezes avota gadījumā (piemēram, mikoze fungoides vai mehāniska nātrene) vai atdzesēšanas gadījumā (akūta nātrene). Tāpēc kasīšana nav pašsaprotamas niezes sekas. Iespējams, šo atšķirību niezes uztverē līdzsvaro cēloņsakarību mediatoru daudzveidība vai to izmaiņas.

Papildus ādas fizikālajām, ķīmiskajām, bioķīmiskajām, antimikrobiālajām un imunoloģiskajām barjeras funkcijām, pildot robežzonas lomu starp ķermeni un vidi, dermas un epidermas inervācijai ir izšķiroša loma sajūtu un atbilstošās reakcijas ziņā. Mūsdienās vairs nav pieņemami, ka dažādām sajūtām pastāv atsevišķi specifiski receptori. Tagad tiek pieņemts, ka pastāv jaukti receptori siltuma, aukstuma, sāpju, niezes un pieskāriena uztverei. Daži nociceptori reaģē uz ķīmiskiem stimuliem, taču arī to uzvedība pret dažādām ķīmiskām vielām ir acīmredzami atšķirīga. Pašlaik nav skaidri definētu ķīmisku vielu, kas izraisa tikai niezi vai tikai sāpes; pat histamīns atkarībā no devas izraisa vai nu niezi, vai sāpes.

Gan gaismas, gan elektronu mikroskopija nespēj pilnībā un nepārprotami diferencēt epidermas sensoros neironus. Un tikai imūnhistoķīmiskā metode kombinācijā ar imūnelektronu mikroskopiju un antivielu pret neiropeptīdiem izmantošanu ļāva veikt tālāku diferenciāciju. Ādas nervu šķiedrās bija iespējams lokalizēt tādas vielas kā P viela, kalcitonīna gēna peptīds, neirotrofīns un vazoaktīvais zarnu peptīds (VIP). Ir arī zināms, ka dažas šķiedras ir apgādātas ar šādu neiropeptīdu kombināciju.

No maņu fizioloģijas viedokļa niezes kā simptoma attīstības process ir atkarīgs no ādas inervācijas. Dažādi ādas receptori pārraida niezes sajūtu galvenokārt caur polimodālām C un A nervu šķiedrām. Starp ādas receptoriem izšķir šādus:

• Taktilie receptori: (Merkela diski, A-šķiedras, Meisnera taktilie ķermenīši, Vatera-Pačīni lamelārie ķermenīši un Goldži-Maconi ķermenīši).
• Temperatūras receptori: (dermas virspusējā nervu tīklā ir receptori aukstuma uztverei - Krause kolbas un siltuma uztverei - Ruffini asinsķermenīši).
• Sāpju receptorus attēlo brīvie nervu gali.

Nieze galvenokārt tiek pārnesta pa nemielinētām, lēni vadošām C šķiedrām uz centrālo nervu sistēmu. Niezi izraisa polimodālu C nervu šķiedru mehāniska, termiska, elektriska vai ķīmiska stimulācija. Šo nemielinēto nervu šķiedru brīvie nervu gali epidermas-dermas savienojumā kalpo kā nociceptori un tiek tieši vai netieši ierosināti, atbrīvojot dažādus mediatorus. Vielas, kas izraisa niezi, ir amīni (histamīns, serotonīns), proteāzes (eksogēnais papaiīns, kallikreīns, tripsīns) un dažādi peptīdi (bradikinīns, sekretīns), neiropeptīdi (viela P, vazoaktīvais zarnu polipeptīds), vairogdziedzera hormons kalcitonīns, kā arī arahidonskābes metabolīti, interleikīns-2, augšanas faktori un dažādas eozinofilu un trombocītu bioloģiski aktīvās vielas. Prostaglandīni un endorfīni darbojas kā perifērās un centrālās nervu sistēmas modulatori. Daudzas no šīm vielām ir potenciāli histamīna atbrīvotāji; citas, piemēram, papaiīns un kallikreīns, tieši izraisa niezi. Histamīns ir svarīgs, bet ne vienīgais niezes mediators, kas izskaidro dažkārt neapmierinošo terapeitisko reakciju uz antihistamīniem.

Nervu impulsi, kas nodrošina niezes sajūtu, pa aferentām nervu šķiedrām tiek pārraidīti uz muguras smadzeņu aizmugurējiem ragiem, kur tie tiek pārslēgti uz spinotalāma trakta neironiem, caur kuriem tie tiek pārvadīti uz talāmu un pēc tam uz smadzeņu garozas sensoro zonu.

Polimodālo C šķiedru krusteniskās uzbudināmības dēļ niezei piemīt dažādas īpašības. Piemēram, mukanīns, kas izolēts no auga Mycina pruriens pākstīm, izraisa tīru niezi, savukārt tipiskā histamīna sajūta sastāv no aptuveni 60% niezes un 40% sāpju. Turpretī sinepju eļļa izraisa tīras dedzinošas sāpes. Nociceptīvo receptoru stimulācija ar bradikinīnu un, iespējams, skābā audu vide iekaisuma dermatozēs noved pie tā, ka histamīna elektroforētiskā darbība tiek uztverta kā dedzinoša sajūta.

Atsevišķi mediatori vai to kombinācija spēj aktivizēt atsevišķus receptorus iepriekšminētajās C šķiedrās, kā rezultātā tiek pārsniegts noteikts kairinājuma slieksnis vai tiek uzsākta kaskāde, kas nervu stimulācijas laikā centrālajā nervu sistēmā tiek apstrādāta kā niezes interpretācijas signāls.

Tipiskais niezes centrs CNS vēl nav identificēts. Izmantojot funkcionālo pozitronu emisijas tomogrāfiju, ir pierādīts, ka palielināts asins plūsmas ātrums cingulārajā garozā liecina par neironu aktivāciju histamīna izraisītas niezes gadījumā. Daži pētnieki norāda, ka šis reģions varētu būt atbildīgs par histamīna izraisītas niezes sensorisko aspektu, savukārt premotorā zona, visticamāk, ir atbildīga par sagatavošanos kasīšanai.

Histamīns ir vislabāk zināmā viela, kas pētīta saistībā ar niezi. Tas ir tuklo šūnu sastāvdaļa, un, kad tas atbrīvojas, tām degranulējot un saistoties ar alfa receptoriem, saskaņā ar Lūisu (1927) rodas trīs parādības: plankumaina eritēma ar kapilāru paplašināšanos, apsārtums bez audu masas palielināšanās, nātrenes veidošanās pēc 60–90 sekundēm, kam seko nelielas anēmiskas zonas veidošanās, ko izraisa tūska un ar to saistīta kapilāru saspiešana.

Histamīna darbību var pilnībā vai daļēji apturēt, bloķējot histamīna receptorus, izmantojot H1-antihistamīnus. Tāpēc antihistamīni vienmēr ir lietoti, lai nomāktu niezi dažādu ādas slimību un dažādu iekšējo orgānu slimību gadījumā. Vienlaikus izrādījās, ka vairākas niezes formas nereaģē uz antihistamīniem, tāpēc citu mediatoru meklēšana ir kļuvusi vēl nepieciešamāka.

Vēl viens biogēns amīns, serotonīns, injekcijas vai elektroforēzes gadījumā arī spēj izraisīt niezi un izsitumus. Tomēr tas ir vājāks niezēšanas līdzeklis nekā histamīns. Serotonīns neuzkrājas tuklajās šūnās un var izraisīt gan pretsāpju, gan pretsāpju iedarbību. Tam var būt īpaša loma urēmiskas vai aknu niezes gadījumā. Pētījumi liecina, ka kapsaicīns, lai gan tas mazina serotonīna izraisītas izsitumus, nevar ietekmēt apkārtējo eritēmu. Proteināzes arī ir niezēšanas gēni. Tripsīns un himotripsīns izraisa niezi, tomēr to iedarbība tiek novērsta, lietojot antihistamīnus, jāatzīmē, ka modulācija notiek, atbrīvojot histamīnu. Turpretī papains un kallikreīns neizraisa savu histamīnatkarīgo iedarbību.

Nesen liela uzmanība ir pievērsta neiropeptīdu un niezes savstarpējai saistībai. Viela P izraisa intensīvu niezi, daļēji caur histamīnu. Kapsaicīna terapeitiska lietošana ir vēl vairāk noskaidrojusi šo jautājumu. Kapsaicīna lokāla lietošana uz ādas izraisa vielas P noplicināšanos ar neiropeptīdiem līdz vietai, kur tiek bojātas nemielinētās C tipa šķiedras. Sākotnēji rodas intensīva dedzināšana un sāpes, kā arī nieze, pēc tam vielas P uztvere vai ražošana tiek bloķēta.

Opioīdu iedarbība ir palīdzējusi noskaidrot niezes būtību. Morfīns mazina sāpes, bet, no otras puses, izraisa niezi. Lai gan opioīdi, piemēram, morfīns, izraisa niezi, atbrīvojot histamīnu no tuklajām šūnām, antihistamīni nespēj to pārtraukt, bloķējot receptorus.

Prostaglandīni un eikozanoīdi, kas lielos daudzumos atrodami ādā imunoloģisku un alerģisku reakciju rezultātā, acīmredzot arī spēlē lomu niezes attīstībā. Pēc injekcijas prostaglandīni var izraisīt vieglu niezi, kas tomēr ir daudz mazāka nekā histamīna izraisītā nieze, bet acīmredzot ir histamīna mediēta, vai arī histamīna niezi var pastiprināt prostaglandīns E2. Leikotriēni, piemēram, LTB4, izraisa eritēmu, bet pēc ādas injekcijas nerada pūslīšus. Prostaglandīnu sintēzes inhibitori, piemēram, acetilsalicilskābe vai indometacīns, nespēj regulēt šo niezi. Savukārt acetilsalicilskābei ir izšķiroša loma stipras niezes ārstēšanā grūtniecības trešajā trimestrī un tā ir efektīvāka par H1 antagonistu hlorfeniramīnu.

Tiek precizēta citokīnu un augšanas faktoru loma saistībā ar niezi. Šajā sakarā īpaši svarīgs ir pētījums, kurā izdevās pierādīt neirotropiskā faktora neirotrofīna-4 lomu niezes kontekstā atopiskā dermatīta gadījumā.

Nieze ir visizplatītākais simptoms dermatoloģijā, kas var rasties saistībā ar vairākām ādas slimībām vai bez klīniski redzamas ādas slimības: kseroderma (sausa āda), dermatozoonozes (kašķis, pedikuloze, kukaiņu kodumi), atopiskais dermatīts, kontaktdermatīts, zāļu izraisīta toksiderma, lichen planus, ekzēma, nātrene, prurigo, Dīringa herpetiformā dermatoze, saules dermatīts.

Dermatožu gadījumā nieze ir ādas slimības simptoms un sekas. Atbilstošo dermatozi diagnosticē tipiski izsitumi. Daudzas ādas slimības pavada nieze. Intensīva nieze, kas izraisa kasīšanos un tās sekas, novērojama ekzēmas, atopiskā dermatīta, dažu mikozes un parazitāru ādas slimību gadījumā. Daudzu dermatožu (plānā ķērpju, nātrenes) gadījumā, neskatoties uz niezes intensitāti, kasīšanas sekas nav, jo āda tiek berzēta, nevis kasīta. Šādiem pacientiem ir raksturīgas spīdīgas nagu plāksnes. Niezes krīzes ir raksturīgas atopiskajam dermatītam. Vienkāršas subakūtas niezes gadījumā kasīšana izraisa izsitumus, pēc kuriem nieze pēkšņi apstājas, paliek tikai hemorāģiskas kreveles, bet kasīšanas pēdas nav. Nieze ir arī nātrenes simptoms, un kasīšana to pastiprina, bet ekskoriācijas nerodas.

Bieža karsta vanna vai ikdienas karsta duša ar zema tauku satura ziepēm un īpaši vannas piedevām var sausināt ādu, bieži vien ar tikko redzamu lobīšanos, un āda reaģē ar intensīvu niezi. Gados vecākiem cilvēkiem niez ādas zonas, kurās ir maz tauku dziedzeru, īpaši apakšdelmi un apakšstilbi, īpaši ziemā, kad dzīvoklī apkures dēļ ir zems gaisa mitrums.

Katram pacientam, kurš cieš no niezes, jāpārbauda dermatozoonožu (kašķa, kukaiņu kodumu, pedikulozes) klātbūtne. Kašķis ir visizplatītākā parazitārā niezošā ādas slimība. Nieze kašķa gadījumā ir īpaši izplatīta naktī. Galvas ādas un ausu niezes gadījumā jāizslēdz utis; niezes gadījumā kaunuma apvidū, starpenē, krūtīs, padusēs - kaunuma pedikuloze; niezes gadījumā jostasvietā, lāpstiņās, kaklā - ķermeņa utu izraisīta pedikuloze.

Nieze ir pastāvīgs atopiskā dermatīta pavadonis. Tās intensitāte mainās; tā var būt difūza vai lokalizēta, dažreiz aprobežojoties ar atsevišķu izsitumu zonu. Pēdējais rodas gados vecākiem atopiskiem pacientiem ar niezošām izmaiņām. Nieze var būt pirms atopiskā dermatīta recidīva. Niezes izraisītas kasīšanās sekas noslēdz apburto loku, izraisot iekaisumu, kas noved pie stafilokoku infekcijas un līdz ar to atkal pie iekaisuma, kas veicina slimības pastāvēšanu.

Ādas niezi ar nātrenes veida izsitumiem, kā arī atopisko dermatītu izraisa klasiskais mediators histamīns. Arī daudzas citas ādas slimības var būt saistītas ar ādas niezi. Diagnozi "pruritus sine materia" var uzstādīt, ja visas diagnostikas iespējas ir izsmeltas un ilgstošas niezes somatiskais cēlonis nav noskaidrots. Neapzināta piespiedu kasīšana izraisa lineāras svītras uz ādas. Dažreiz dermatologi runā par "pruritus sine materia", ja, veicot pārbaudi, āda citādi ir vesela. Nieze kā simptoms mazāk ir atkarīga no histamīna, bet gan no citiem mediatoriem (serotonīna, prostaglandīna un citām vazoaktīvām vielām). Hroniska nieze bez acīmredzama iemesla biežāk skar vecāka gadagājuma cilvēkus, īpaši vīriešus. Diferenciāldiagnozē jāņem vērā nātrene senils vai vispārēja kseroze (sausa āda).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]