Nieru iegurņa un urīnvada audzēji - Ārstēšana

Nieru iegurņa un urīnvada audzēju ķirurģiska ārstēšana

Alternatīva atvērtai ķirurģijai var būt laparoskopiska nefroureterektomija ar urīnpūšļa rezekciju. Laparoskopiskās intervencēs tiek izmantota transperitoneāla, retroperitoneāla pieeja, kā arī manuāla tehnika. Ķirurģiskā tehnika neatšķiras no atvērtās. Urīnpūšļa rezekciju var veikt endoskopiski pirms laparoskopijas vai laparotomiski pirms endoskopiski mobilizētās nieres un urīnvada izņemšanas. Laparoskopiskā nefroureterektomija ir saistīta ar operatīvā asins zuduma apjoma samazināšanos, nepieciešamību pēc sāpju mazināšanas, saīsinātu hospitalizācijas un rehabilitācijas periodu, kā arī labu kosmētisko efektu. Ar īsiem novērošanas periodiem laparoskopisko operāciju onkoloģiskie rezultāti atbilst tiem, kas veikti, izmantojot atvērto pieeju.

Pēdējos gados ir vērojama tendence palielināt orgānu saglabāšanas operāciju īpatsvaru pacientiem ar augšējo urīnceļu audzējiem. Nieru saglabāšana var būt ieteicama pacientiem ar maziem, ļoti diferencētiem virspusējiem audzējiem, kā arī pacientiem ar divpusējiem bojājumiem, vienu nieri un augstu nieru mazspējas terminālās stadijas risku pēc nefroureterektomijas.

Urētera rezekcija ar ureterocistoanastomozi ir indicēta pacientiem ar distālā urīnvada audzējiem. Lokālu recidīvu biežums pēc orgānu saglabāšanas nieru iegurņa un urīnvada audzēju ārstēšanas sasniedz 25%.

Ureteroskopiska iejaukšanās tiek uzskatīta par izvēles metodi mazu, ļoti diferencētu virspusēju audzēju gadījumā visās augšējo urīnceļu daļās. Operācijas apjoms var ietvert lāzera iztvaikošanu, transuretrālu rezekciju, koagulāciju un audzēja ablāciju. Vispārīgās prasības ureteroskopiskām intervencēm: obligāta audzēja audu savākšana histoloģiskai izmeklēšanai, rūpīga urīnceļu neskartas gļotādas apstrāde, lai izvairītos no striktūru attīstības (vēlams izmantot lāzeru, nevis elektroķirurģiskus instrumentus), urīnpūšļa un, ja nepieciešams, augšējo urīnceļu drenāža operācijas pusē, lai nodrošinātu atbilstošu urīna aizplūšanu.

Alternatīva nefroureterektomijai nieru iegurņa un proksimālā urīnvada audzēju gadījumā var būt perkutānas nefroskopiskas operācijas. Perkutāna pieeja ļauj izmantot ievērojama diametra endoskopus, kas uzlabo vizualizāciju. Tas ļauj noņemt lielākus audzējus, kā arī veikt dziļāku rezekciju nekā ar ureteropieloskopiju. Lai īstenotu perkutānu pieeju, tiek veikta nieru iegurņa un kausiņu punkcija, kam seko trakta paplašināšana. Caur izveidoto fistulu tiek ievietots nefroskops, tiek veikta pieloureteroskopija, audzēja biopsija un/vai rezekcija/ablācija redzeslokā. Metodes trūkums ir audzēja iesēšanās risks nefroskopiskajā traktā un recidīva attīstības risks. Recidīvu biežums ir atkarīgs no audzēja anaplāzijas pakāpes un ir 18% G1 pakāpē, 33% - G2 pakāpē, 50% - G3 pakāpē.

Kontrindikācijas nieru iegurņa un urīnvada audzēju ķirurģiskai ārstēšanai ir aktīva infekcijas slimība, nekoriģēts hemorāģiskais šoks, termināla nieru mazspēja, smagas vienlaicīgas slimības, kā arī audzēja procesa izplatīšanās.

Nieru iegurņa un urīnvada audzēju konservatīva ārstēšana

Randomizētos pētījumos pacientiem ar lokalizētiem un lokāli progresējošiem augšējo urīnceļu audzējiem nav pierādīta zāļu terapijas efektivitāte neoadjuvantā un adjuvantā režīmā progresēšanas laika un izdzīvošanas ziņā.

Pēc endoskopiskām operācijām vairāku, divpusēju un/vai vāji diferencētu virspusēju audzēju (Ta, T1) un augšējo urīnceļu karcinomas in situ gadījumā var veikt adjuvantu terapiju, kas sastāv no citostatisku līdzekļu (mitomicīna C, doksorubicīna) vai Mycobacterium tuberculosis vakcīnas (BCG) lokālas ievadīšanas. Šīs zāles var ievadīt caur nefrostomiju, urīnvada katetru vai urīnizvadkanāla katetru (pacientiem ar vezikoureterālu refluksu). Parasti instilācijām nepieciešama hospitalizācija, lai kontrolētu perfūzijas apjomu un ātrumu, lai novērstu zāļu sistēmisku uzsūkšanos.

BCG satur novājinātu Mycobacterium tuberculosis celmu. Nelielā daļā novērojumu BCG vakcīnas lietošana ir saistīta ar BCG sepses attīstības risku. Lai novērstu sistēmiskas komplikācijas, vakcīnas terapija hematūrijas gadījumā netiek nozīmēta. Lokālu recidīvu biežums pēc adjuvantas retrogrādas BCG instilācijas ir 12,5–28,5% ar novērošanas periodu 4–59 mēneši.

Adjuvanta intrakavitāra terapija ar mitomicīnu C (retrogrādas instilācijas pēc endoskopiskas rezekcijas) ir saistīta ar lokālas recidīva risku, sasniedzot 54% ar vidējo novērošanas periodu 30 mēneši. Lietojot doksorubicīnu, šis skaitlis ir 50% ar novērošanas periodu 4-53 mēneši.

Lai novērtētu rezultātus un noteiktu optimālas adjuvantas terapijas shēmas virspusējiem uroteliāliem audzējiem, ir nepieciešami randomizēti pētījumi.

Pacientiem ar lokāli progresējošiem augsta riska (T3-4, N+) augšējo urīnceļu audzējiem var saņemt adjuvantu ķīmijterapiju gemcitabīna (1000 mg/m2 1. un 8. ^dienā ), cisplatīna (70 mg/m2 2. dienā) (GC) vai ķīmijterapijas un staru terapijas (ķīmijterapija GC režīmā un rezektētās audzēja gultnes apstarošana) režīmā.

Masīvu audzēju gadījumos, kuru radikālas izņemšanas varbūtība ir zema, ir iespējams mēģināt veikt neoadjuvantu ķīmijterapiju tajā pašā shēmā. Neoadjuvantas un adjuvantas ķīmijterapijas efektivitāte nieru iegurņa un urīnvada audzēju gadījumā nav pierādīta.

Līdz nesenam laikam standarta ārstēšanas metode neoperējamiem lokāli progresējošiem un diseminētiem augšējo urīnceļu audzējiem bija MVAC (metotreksāts, vinblastīns, doksorubicīns, cisplatīns) ķīmijterapija, kas mēreni palielināja dzīvildzi ar ievērojamu toksicitāti. GC kombinācijas efektivitāte remisijas ātruma, progresēšanas laika un dzīvildzes ziņā ir salīdzināma ar MVAC, bet ar mazāku toksicitāti. Šajā ziņā GC pašlaik tiek uzskatīta par pirmās izvēles ķīmijterapijas standartu bieži sastopamiem augšējo urīnceļu uroteliāliem audzējiem. Tiek veikti pētījumi, lai izpētītu sorafeniba (mērķa līdzeklis, multikināžu inhibitors) efektivitāti nieru iegurņa un urīnvada audzēju ārstēšanā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nieru iegurņa un urīnvada audzēju ārstēšanas komplikācijas

Nieru iegurņa un urīnvada audzēju ķirurģiskas ārstēšanas komplikācijas nefroureterektomijas apjomā ir asiņošana, infekcijas komplikācijas, pēcoperācijas trūce. Ureteroskopiskas operācijas ir saistītas ar tādu specifisku komplikāciju risku kā urīnvada perforācija un striktūra. Perkutānas nefroskopiskas intervences var sarežģīt pneimotorakss, asiņošana un audzēja iesēšana nefroskopiskajā kanālā. Citostatisku līdzekļu intrakavitāras instilācijas komplikācijas var būt lokālas iekaisuma reakcijas, granulocitopēnija un sepse pārmērīga perfūzijas spiediena un zāļu absorbcijas rezultātā. Sistēmiska ķīmijterapija ir saistīta ar hematoloģisku (neitropēnija, trombocitopēnija, anēmija) un nehematoloģisku (paaugstināta slāpekļa atkritumu koncentrācija, slikta dūša, vemšana, alopēcija) toksicitāti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Turpmāka pārvaldība

Kontroles pārbaužu biežums var atšķirties atkarībā no slimības stadijas, audzēja anaplazijas pakāpes un nieru iegurņa un urīnvada audzēju ārstēšanas veida. Rūpīgāka uzraudzība nepieciešama nediferencētu audzēju gadījumā vēlīnās stadijās, kā arī pēc orgānus saglabājošas ārstēšanas nieru iegurņa un urīnvada audzēju gadījumā.

Standarta novērošanas režīmā ietilpst cistoskopija, urīna citoloģija, ekskrēcijas urogrāfija, vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ultraskaņa un krūškurvja rentgenogrāfija. Sakarā ar urīna citoloģijas zemo diagnostisko efektivitāti atkārtotu augšējo urīnceļu audzēju gadījumā var izmantot jaunus urotelālā vēža marķierus, piemēram, FDP (fibrinogēna degradācijas produkti), BTA (urīnpūšļa audzēja antigēns). Nieru iegurņa un urīnvada atkārtotu audzēju noteikšanas metožu jutība ir attiecīgi 29,100 un 50%, specifiskums ir attiecīgi 59,83 un 62%.

Pacientiem, kuriem veiktas orgānu saglabāšanas intervences, skartajā pusē tiek veikta arī ureteropieloskopija. Ja endoskopiska izmeklēšana nav iespējama, var veikt retrogrādo ureteropielogrāfiju. Recidīvu noteikšanas metožu jutība un specifiskums ir attiecīgi 93,4 un 71,7%. 65,2 un 84,7%.

Kontroles pārbaudes tiek veiktas ik pēc 3 mēnešiem pirmajā gadā, ik pēc 6 mēnešiem 2–5 gadus un pēc tam reizi gadā.